การซักประวัติ (ต่อ)

ตอน 4 : การซักประวัติ (ต่อ)

“ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การรักษาตนเอง และญาติมิตร โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อยๆ ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 70-80) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง “มาเป็นหมอกันเถิด” จะชี้แจงวิธีเรียนรู้ด้วยตนจนเป็นหมอเพราะเสนอเป็นประจำ”

ตัวอย่างการซักประวัติคนไข้ หรือการถามเรื่องราวของการเจ็บไข้ที่ได้กล่าวไว้ในฉบับก่อน ย่อมจะแสดงให้เห็นแล้วว่า แม้แต่ในขณะถามเรื่องราวของการเจ็บไข้ หมอก็จะต้องแสดงความรัก ความเมตตา สงสาร และความอดทน มิฉะนั้นก็จะไม่ทราบว่าคนไข้มีปัญหาอะไรแน่ และปัญหานั้นมีสาเหตุมาจากอะไร

ความรัก ความเมตตาสงสาร และความอดทน จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องฝึกให้เกิดขึ้นให้ได้ในดวงใจของผู้ที่จะเป็นหมอทุกคน เพื่อที่จะสามารถแสดงออกได้ตลอดเวลา โดยไม่ต้องเสแสร้งแกล้งทำ ซึ่งจะทำให้คนไข้เกิดความศรัทธา เชื่อใจ ไว้วางใจ จนสามารถเล่าประวัติทุกอย่างให้หมอฟังได้ ประวัติเหล่านี้แหละที่จะช่วยให้เรารู้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไรหรือมีปัญหาอะไรและอะไรเป็นสาเหตุ

นอกจากอาการสำคัญ และประวัติปัจจุบัน จะเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยให้เรารู้ปัญหาของคนไข้แล้วประวัติอื่นๆ ก็อาจจะช่วยให้เรารู้จักคนไข้ดีขึ้น โดยเฉพาะคนไข้ที่เป็นโรคเรื้อรัง หรือมีปัญหาที่ยุ่งยาก หรือเมื่อเราถามอาการสำคัญและประวัติปัจจุบันแล้ว เรายังไม่รู้ว่าคนไข้เป็นอะไร เราจะต้องถามประวัติอื่นๆ ต่อไป คือ

3. ประวัติอดีต คือ ประวัติความเจ็บป่วยครั้งก่อนๆ ของคนไข้ เมื่อเราถามประวัติปัจจุบันของคนไข้เสร็จแล้ว เราอาจจะถามต่อเลยว่า

“แต่ก่อนนี้ คุณเคยเจ็บป่วยร้ายแรงอะไรบ้างหรือเปล่า”

“คุณเคยเข้าโรงพยาบาลไหม”

“คุณเคยผ่าตัดไหม” เป็นต้น

ถ้าคนไข้ตอบว่า “เคย” ก็จะต้องถามต่อว่า “เคยไม่สบายหรือต้องเข้าโรงพยาบาล หรือต้องผ่าตัดด้วยโรคอะไรบ้าง หรือด้วยปัญหาอะไร มีอาการอย่างไร ป่วยอยู่นานเท่าไร รักษาอย่างไร หมอบอกว่าเป็นโรคอะไร เมื่อหายจากโรค หายอย่างสมบูรณ์ หรือยังมีอาการไม่สบายหลงเหลือ และอื่นๆ”

ในบางครั้ง ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับอาการไม่สบายในปัจจุบัน ทำให้เราสังหรณ์ หรือคิดถึงโรคที่คนไข้น่าจะเป็นได้ เช่น

คนไข้ชายอายุ 38 ปี มาหาหมอด้วยอาการเหนื่อยหอบ และบวมที่เท้ามา 6 เดือน อาการเป็นๆ หายๆ ถ้าไปทำงานหนักก็จะเหนื่อยและบวม ถ้าพัก ก็จะหาย แต่ระยะ 2-3 อาทิตย์นี้ เหนื่อยหอบและบวมมาก พักแล้วก็ไม่หาย จึงมาหาหมอ

จะเห็นว่าประวัติปัจจุบันของคนไข้รายนี้ ที่สำคัญคือ เหนื่อยหอบและบวม คนไข้ที่มีอาการเหนื่อยและบวม ส่วนใหญ่เกิดจากหัวใจทำงานไม่ไหว (ภาวะหัวใจล้ม) แม้ว่าตัวหัวใจเองอาจจะไม่ได้เป็นโรคอะไรอยู่ก่อนก็ตาม

ดังนั้น ถ้าเห็นคนไข้คนใดมีลักษณะเหนื่อยหอบ และบวมที่เท้า (อาจจะบวมที่ท้อง บวมหน้าด้วย แต่ต้องบวมที่เท้าก่อนเสมอ) คนไข้คนนั้น มักจะอยู่ในภาวะหัวใจล้ม เพราะหัวใจทำงานไม่ไหว จะจากสาเหตุที่ตัวหัวใจเอง หรือ จากสาเหตุที่ไต (ไตพิการ) ที่เลือด (เลือดจางหรือซีดมาก) หรืออื่นๆ

ในกรณี เช่นนี้ ถ้าเราถามว่า

ก. “แต่ก่อนนี้ คุณเคยปัสสาวะ (เยี่ยว) ลำบาก หรือปัสสาวะเป็นสีน้ำล้างเนื้อหรือมีกรวดมีทรายในปัสสาวะหรือปัสสาวะขุ่น หรือเป็นหนองบ้างไหมครับ”

ถ้าคนไข้ตอบว่า เคย คนไข้อาจจะมีภาวะหัวใจล้ม (หอบเหนื่อยบวม) เพราะโรคไตได้ เมื่อไตพิการ ไตจะขับน้ำและเกลือออกไม่ได้ดี ทำให้น้ำและเกลือคั่งอยู่ในร่างกาย พอคั่งอยู่มากๆ หัวใจก็จะทำงานไม่ไหว ทำให้หอบเหนื่อยบวมได้

ถ้าคนไข้ ตอบว่าไม่เคยมีอาการทางปัสสาวะ แล้วเราถามว่า

ข. “แต่ก่อนนี้ คุณเคยเป็นไข้และเจ็บคอบ่อยๆ แล้วมีอาการปวดบวมตามข้อ เช่น ข้อมือ ข้อศอก ข้อเท้า ข้อเข่า บ้างไหม”

ถ้าคนไข้ตอบว่า เคย ถึงแม้ว่าจะมีอาการเหล่านี้ตั้งแต่สมัยเมื่อยังเป็นเด็กๆ (20-30 ปีก่อน) ประวัติอดีตอย่างนี้ ก็จะทำให้เราคิดว่า “คนไข้หอบเหนื่อยบวม จากโรคหัวใจเอง เพราะอาการไข้ เจ็บคอและปวดข้อ ทำให้นึกถึง โรครูมาติด ซึ่งอาจจะไปทำให้ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว เมื่อลิ้นหัวใจค่อยๆ ตีบ หรือรั่วมากขึ้นๆ หัวใจก็จะทำงานมากขึ้นๆ จนในที่สุดก็จะทำงานไม่ไหว ทำให้เกิดอาการเหนื่อยหอบบวม ที่เรียกว่าภาวะหัวใจล้มได้ (ดูเรื่อง “ไข้รูมาติด” : เจ็บในคอ-ปวดในข้อ-หัวใจรั่ว” ในหมอชาวบ้าน ฉบับที่ 2)

ตัวอย่างที่ให้ไว้ในข้างต้น แสดงให้เห็นว่า ประวัติอดีตจะช่วยให้เราคิดถึงโรค หรือสาเหตุของโรคได้โดยง่าย ประวัติอดีตหรืออาการเจ็บป่วยในอดีตที่เป็นผลทำให้เกิดโรค หรืออาการเจ็บป่วยขึ้นมาใหม่อีก บางคนก็รวมไว้ในประวัติปัจจุบัน เพราะถือว่าเป็นเรื่องราวของการเจ็บป่วยอันเดียวกันที่ต่อเนื่องกันมา แม้จะกินเวลาหลายแล้วปีก็ตาม เพราะโรคบางอย่างจะเป็นเช่นนั้น เช่น โรคหัวใจรูมาติดที่ได้กล่าวถึงข้างต้น หรือโรคซีพีลิส (กามโรคชนิดหนึ่ง ซึ่งเริ่มด้วยแผลริมแข็ง ซึ่งเป็นแล้วก็หายเองได้ แต่อีกหลายอาทิตย์ต่อมา อาจเกิดไข้และผื่นทั่วตัว หรือ “ออกดอก” ซึ่งจะหายไปเองอีก และจะไม่มีอาการอะไรอีกเลย จนอีกหลายปีหรือหลายสิบปีต่อมาจึงเกิดอาการทางสมอง ทางหัวใจ และอื่นๆ ดูเรื่อง “โรคน่ารู้ :กามโรค”ในหมอชาวบ้าน ฉบับที่ 3)

ถ้าผู้ป่วยอายุมากโดยเฉพาะผู้ชายที่มาหาเราด้วยอาการเหนื่อยหอบและบวม เหมือนตัวอย่างข้างต้น และเราสังเกตเห็นว่า ด้านหน้าของคอทั้ง 2 ข้าง มีการเต้นเป็นจังหวะอย่างชัดเจน ซึ่งมักจะแสดงถึงอาการรั่วของลิ้นหัวใจ เอออร์ติด (ดูชื่อต่างๆ ของลื้นหัวใจในคอลัมน์ “ร่างกายของเรา” ในหมอชาวบ้าน ฉบับที่ 2) ก็ควรจะถามประวัติอดีตว่า

“ตอนหนุ่มๆ เคยไปเที่ยวผู้หญิงไหม” ถ้าผู้ป่วยตอบว่า “เคย” ก็ควรจะถามว่า “เคยเป็นแผลแถวอวัยวะเพศหรือไม่ เคยเป็นผื่นตามตัว (ออกดอก) หรือไม่”

ถ้าผู้ป่วยตอบว่า “เคย” ก็จะทำให้นึกถึงโรคซีฟิลิส ที่เป็นตั้งแต่ตอนเป็นหนุ่ม แล้วซ่อนตัวอยู่จนกระทั่งแก่ ทำให้เกิดลิ้นหัวใจรั่ว ลิ้นหัวใจรั่วอยู่นานๆ ทำให้หัวใจทำงานต่อไปไม่ไหว จึงเกิดอาการหอบเหนื่อยบวมขึ้น

ดังนั้น คนไข้หรือผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง หรือโรคยังหาสาเหตุไม่ได้ จะต้องถามประวัติอดีตไว้ด้วยเสมอ ถึงแม้ว่าประวัติอดีตจะไม่ช่วยให้เรารู้ถึงสาเหตุของโรคในขณะนั้น แต่ก็อาจจะช่วยให้เราได้รู้จักคนไข้ดีขึ้น เช่น ถามว่า

ก. “เมื่อก่อนนี้ คุณเคยแพ้ยาหรือแพ้อะไรไหม”

ถ้าผู้ป่วยหรือแพ้อาหารจนแน่นหายใจไม่ออก หรือเป็นผื่นคัน เป็นลมพิษ หรืออื่นๆ การให้ยาแก่ผู้ป่วยก็จะต้องระมัดระวัง อย่าให้ยาที่ผู้ป่วยแพ้ หรือยาที่ชอบมีคนแพ้กันมาก

ถ้าแต่ก่อนนี้ผู้ป่วย ชอบแพ้อากาศ แพ้ฝุ่นละออง หรือแพ้เกสรดอกไม้ จนเกิดอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล จามบ่อยๆ หรือแสบๆ คันๆ ที่ตาจนน้ำตาไหล ก็ต้องระวังการให้ยาเช่นเดียวกัน เพราะผู้ป่วยเป็นคนที่แพ้ง่าย

นอกจากนั้น คนที่มีประวัติอดีตว่าแพ้ง่ายเช่นนี้ ถ้ามาหาเราด้วยอาการเหนื่อย หอบ และมีเสียงวื๊ดเวลาหายใจ ก็ให้สงสัยได้เลยว่า คนไข้คงจะเกิดอาการหอบหืด หรือโรคหอบหืดขึ้นแล้ว

ข. “เมื่อก่อนนี้ เคยเป็นอะไรบ้าง”

ถ้าผู้ป่วยบอกว่าเคยเป็นแผลในกระเพาะอาหาร การให้ยาก็จะต้องระวัง ไม่ให้ยาที่ไประคายกระเพาะอาหาร เช่น แอสไพริน เอพีชี ยาทัมใจ ยาประสระนอแรด หรืออื่นๆ เพราะอาจจะทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารขึ้นมาใหม่

การถามประวัติอดีตจึงทำให้เรารู้จักผู้ป่วยดีขึ้น เพราะรู้ว่าควรจะให้ยาหรือวิธีการรักษาแบบใดกับผู้ป่วยจึงเหมาะสมที่สุด

นอกจากประวัติปัจจุบัน และประวัติอดีตแล้ว ก็อาจจะต้องซักประวัติอื่นๆ ด้วย ถ้าต้องการที่จะรู้จักผู้ป่วย และเข้าใจสภาพแวดล้อมที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สบายได้ดีขึ้น ประวัติที่อาจจะถามเพิ่มเติม คือ

4. ประวัติตามระบบ คือ การถามอาการของส่วนต่างๆ ตั้งแต่หัวไปจรดเท้า ที่คนไข้ยังไม่ได้เล่าให้ฟัง เช่น

ทั่วไป : ให้ถามว่า อ้วนหรือผอมลง กินข้าวกินปลาได้ไหม ขี้เยี่ยวได้ตามปกติไหม นอนได้ไหม ฯลฯ

หัว : ให้ถามว่าผมร่วงไหม ปวดหัวไหม ฯลฯ

ตา : ให้ถามว่า ยังเห็นได้ดีไหม ใช้แว่นตาหรือเปล่า ตาอักเสบ (ตาแดง) บ่อยไหม ปวดตาไหม ฯลฯ

หู : ให้ถามว่าได้ยินดีไหม มีน้ำหรือหนองไหลจากหูไหม ปวดหูไหม ฯลฯ

จมูก : ให้ถามว่า ได้กลิ่นดีไหม น้ำมูกไหลบ่อยไหม คัดจมูกบ่อยไหม จามไหม เจ็บหรือคันในจมูกไหม ฯลฯ

ปากและฟัน : ให้ถามว่า ปากเจ็บ หรือเป็นแผลบ่อยไหม ฟันผุไหม ปวดฟันบ่อยไหม เหงือกบวมหรือเจ็บบ่อยไหม ลิ้นเป็นฝ้าไหม ลิ้นได้รับรสเป็นปกติหรือ ฝ่าๆ เฝื่อนๆ หรือผิดไปจากปกติไหม ฯลฯ

คอ : ให้ถามว่า คอเจ็บบ่อยไหม กลืนอาหารหรือน้ำแล้วสำลักบ่อยไหม เคยมีก้อนคลำได้แถวคอด้านนอกไหม เคยเป็นคอพอกไหม เวลาหันไปมา เคย เจ็บ เสียว แถวคอไหมหรือแถวไหล่ไหม ฯลฯ

อก : ให้ถามว่า หน้าอกเคยถูกกระแทกหรือเกิดอันตรายไหม กระดูกซี่โครงเคยหักไหม เต้านมเคยเป็นฝีไหม เป็นแผลไหม หรือมีก้อนไหม ฯลฯ

ปอดและหลอดลม : ให้ถามว่า เคยเป็นโรคปอดหรือโรคหลอดลมไหม เคยไอบ่อยๆ ไหม มีเสลด (เสมหะ) สีอะไร มีเสมหะเป็นหนองหรือเสมหะปนเลือด (ไอเป็นเลือด) ไหม เคยเจ็บข้างในอกไหม ฯลฯ

หัวใจ : ให้ถามว่า เคยเป็นโรคหัวใจไหม เคยหอบเหนื่อยและบวมไหม เวลาทำงานเหนื่อยจะมีอาการเจ็บแน่นกลางอกไหม เคยสะดุ้งตกใจตื่นเวลากลางดึกแล้วหายใจไม่ออก ต้องรีบลุกขึ้นมานั่งหรือขึ้นมาเดินในที่โปร่ง หรือใช้พัดลมเป่า จึงจะหายใจได้โล่งขึ้นไหม ฯลฯ

ท้อง : ให้ถามว่า เคยบวมไหม เคยเป็นแผล หรือเป็นลายที่หน้าท้องไหม ปวดท้องบ่อยไหม ฯลฯ

กระเพาะลำไส้ : ให้ถามว่ากินข้าวกินปลาได้ไหม เวลาหิวปวดท้องไหม (ถ้าเวลาหิวชอบปวดท้อง มักแสดงว่าเป็นแผลในกระเพาะอาหาร หรือลำไส้เล็กส่วนต้น เวลาอิ่มปวดท้องไหม (ถ้าชอบปวดท้องเวลาอิ่มหรือตะกละเกินไปหรือเป็นแผลในกระเพาะอาหารหรือกระเพาะอาหารอุดตัน ทำให้อาหารผ่านไปสู่ลำไส้ ไม่ได้หรืออื่นๆ) ขี้เป็นอย่างไร ท้องเดิน ท้องผูก ขี้มีมูกเลือดไหม เคยมีพยาธิออกมากับอุจจาระ (ขี้) ไหม ฯลฯ

ตับและดี : ให้ถามว่า เคยตัวเหลืองตาเหลืองไหม เคยปวดท้องแล้วตาเหลืองตัวเหลืองไหม เคยกินอาหารมันๆ แล้วอึดอัดแน่นท้องปวดท้องไหม (ถ้าเคยมีอาการดังกล่าว ก็ให้นึกถึงโรคตับอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ เป็นนิ่วในถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดีได้) ฯลฯ

ไต กระเพาะปัสสาวะ และทางเดินปัสสาวะ : ให้ถามว่าปัสสาวะ (เยี่ยวหรือเบา) ปกติไหม กลางวันเยี่ยวหรือเบากี่ครั้ง กลางคืนกี่ครั้ง (ถ้ากลางวันน้อยและกลางคืนเยี่ยวบ่อย ไตอาจจะผิดปกติได้ เช่น ผิดปกติ เพราะโรคไตอักเสบ โรคเบาหวาน โรคต่อมลูกหมาก แต่บางครั้งก็เกิดจากโรคประสาท คือ กลางคืนนอนไม่หลับ เลยลุกมาเยี่ยวบ่อยๆ เป็นต้น) ปัสสาวะเคยมีกรวดหรือทรายไหม (ถ้าเคย ก็เป็นนิ่วในไตหรือในกระเพาะปัสสาวะ) ปัสสาวะลำบากไหม ปัสสาวะขุ่น เป็นหนองไหม ฯลฯ

กระดูกและข้อ : ให้ถามว่าเคยปวดบวมตามข้อไหม เคยกระดูกหักไหม เคยปวดกระดูกที่ใดบ้าง ใช้แขนขาได้สะดวกไหม หมุนแขน (ไหล่) ได้รอบไหม ฯลฯ

ประสาท : ให้ถามว่า ปวดหัวไหม นอนหลับไหม เคยชักหรือเป็นอัมพาตไหม สติปัญญาและความจำยังดีเหมือนเดิมหรือเปล่า เคยเป็นลมหมดสติไหม มือสั่นไหม ฯลฯ

กล้ามเนื้อ : ให้ถามว่า กล้ามเนื้อเคยปวดบวมไหม หรือร้อน หรือกดเจ็บไหม เคยเป็นตะคริวไหม แขนขาเคยกระตุกไหม ออกกำลังกายได้หรือเปล่า ลุกออกจากเตียงนอนได้เองหรือเปล่า ขึ้นบันไดไหวไหม ฯลฯ

ผิวหนัง : เคยเป็นโรคผิวหนังไหม เคยมีผื่นคัน หรือเป็นไฝเป็นปานเป็นตุ่มเป็นก้อนไหม เคยมีผิวหนังอักเสบ เป็นฝีเป็นแผลไหม

เพศ : ในผู้หญิงให้ถามว่า ประจำเดือนมาปกติไหม มีตกขาวไหม มีเลือดหรือน้ำคาวปลาออกมาไหม เป็นผื่นคันหรืออักเสบไหม ฯลฯ

ในผู้ชายให้ถามว่า มีแผลผื่นคันหรือสิ่งผิดปกติอะไรไหมในอวัยวะเพศ เยี่ยวได้สะดวกดีไหม เวลาเยียวเจ็บแสบหรือคันลำกล้อง (ลึงค์) ไหม ฯลฯ

อื่นๆ : เช่น เรื่องของขน ของเล็บ หรือของส่วนอื่นๆ ในร่างกายก็อาจจะถามให้ได้รายละเอียด ถ้ามีความจำเป็นที่จะต้องรู้เรื่องเหล่านั้น เช่น ยังไม่รู้ว่าคนไข้เป็นอะไร หรือรู้ว่าเป็นอะไรแล้ว แต่ไม่รู้ว่าเกิดจากอะไร หรือไม่รู้ว่าจะรักษาอย่างไร หรือรักษาไปแล้วคนไข้ไม่ดีขึ้นสักที ก็อาจจะต้องถามอาการของอวัยวะต่างๆ (ประวัติตามระบบ) เพื่อทบทวนดูว่า เราลืมถามอาการไม่สบายอย่างอื่นของคนไข้ไปหรือเปล่า ซึ่งคนไข้อาจจะลืมเล่าให้เราฟัง เพราะคิดว่าไม่สำคัญ เช่น

คนไข้มาหาเราด้วยอาการผอมลงๆ และไม่มีอาการอื่น ประวัติอดีตไม่เคยเป็นอะไร เราตรวจร่างกายแล้วก็ไม่พบสิ่งปกติ ถ้าเราถามอาการตามระบบ เราอาจจะวินิจฉัยโรคได้ เช่น ถ้าเราถามว่า เยี่ยว (เบา) บ่อยไหม คนไข้อาจจะบอกว่า เบาบ่อยมาก และคอแห้งบ่อย กลางคืนดึกๆ ยังต้องลุกขึ้นมากินน้ำ ถ้าประวัติแบบนี้ละก็ คนไข้มักจะเป็นโรคเบาหวาน ให้เอาปัสสาวะของคนไข้มาตรวจดูว่ามีน้ำตามไหม

จะเห็นได้ว่า ประวัติตามระบบหรืออาการของส่วนต่างๆ ที่คนไข้อาจจะเห็นว่าไม่สำคัญ และไม่ได้เล่นให้เราฟัง จนเราต้องซักไซ้ไล่เรียงไปตามระบบนั้น บางครั้งก็ให้ประโยชน์ได้อย่างมากๆ

แต่ขอให้ใช่ เฉพาะในรายที่จำเป็นเท่านั้น มิฉะนั้น คนไข้จะเบื่อหน่ายและขี้เกียจตอบ (เลยตอบไปอย่างเสียไม่ได้ ถูกข้อเท็จจริงบ้าง ไม่ถูกข้อเท็จจริงบ้าง) แล้วยังทำให้หมอ (ที่ซัก) เบื่อคำถามของตนเอง จนลืมคำตอบของคนไข้ไปด้วย