การตรวจรักษา (6) อาการปวดหัว (ต่อ)

ฉบับที่แล้วผู้เขียนได้กล่าวถึงอาการปวดหัวของคนไข้แบบฉุกเฉิน หรือหนัก คือคนไข้ปวดหัวที่มีอาการอื่นร่วมด้วยเพียงอย่างหนึ่งอย่างใด คือ
1.อาการเจ็บหนักและการรักษา
2.เพิ่งปวดหัวเป็นครั้งแรก และปวดรุนแรง (ปวดมาก ) และการรักษา

3.อาเจียนพุ่งและการรักษา
และได้กล่าวถึงข้อ 4.ปวดหัวร่วมด้วยกับตาผิดปกติ โดยแยกอาการตาแดงออกเป็นตารางที่ 1 “ตาแดงแบบธรรมดา และแบบอันตราย” พร้อมกับการรักษาที่ให้ไปหาหมอตา สำหรับในกรณีที่ไม่มีหมอหรือไม่สามารถไปหาหมอได้ทันทีก็ให้แยกอาการตามตารางที่ 2 “อาการตาแดงเป็นต้อหินแบบเฉียบพลัน หรือเป็นการอักเสบในลูกตาแบบเฉียบพลัน”
เมื่อแยกได้แล้วว่าเป็นต้อหินแบบเฉียบพลัน หรือเป็นการอักเสบในลูกตาแบบเฉียบพลัน ให้การรักษาดังนี้

การรักษาต้อหินแบบเฉียบพลัน
1.หยอดตาด้วย 1% พีโลคาร์ปีน (1% pilocarpine eye-drop)หรือ 1% อีซีรีนในน้ำมัน (1% eserine salicylate in oil eye -drop) เพื่อให้รูม่านตาเล็กลง
ในชั่วโมงแรกให้หยอดตานี้ 1 หยดในตาแต่ละข้าง (หยอดทั้ง 2 ตา เพราะตาข้างที่ยังไม่มีอาการมักจะเกิดอาการตามมาด้วย) ทุก 5 นาที
ในชั่วโมงที่ 2 ถึง ชั่วโมงที่ 5 ให้หยอดยานี้ 1 หยด ในตาแต่ละข้างทุก 1 ชั่วโมง
ในชั่วโมงต่อ ๆไป ในหยอดยานี้ทุก 4 ชั่วโมง

2.ประคบตาข้างที่ปวดด้วยความร้อนเช่นเอาน้ำร้อนใส่ถุงพลาสติก ผูกปากถุงให้แน่น ใช้ผ้าหนา ๆ หุ้มหรือห่อถุงพลาสติก แล้วจึงใช้ประคบตาข้างที่ปวดนั้น จะช่วยทุเลาอาการปวดและอาการตาแดงลง

3.ให้ยาอะเซตาโซลาไมด์ (acetazolamide) หรือไดอะมอกซ์ (diamox) 2 เม็ด (เม็ดละ 250 มิลลิ
กรัม) ทันที ต่อไปให้ซ้ำ 1 เม็ดทุก 6 ชม.

4.แล้วไปหาหมอตา เพื่อผ่าตัดม่านตา (peripheral iridectomy) จะได้ไม่เกิดอาการและป้องกันการเกิดอาการตาบอดได้ 

การรักษาอาการอักเสบในลูกตาแบบเฉียบพลัน
1.ให้พัก ถ้าเป็นมากควรให้นอนพักและให้ลูกตาพักด้วย โดยการหลับตา หรือใช้ผ้าปิดตาข้างที่ปวดนั้น

2.หยอดตาหรือป้ายตาด้วย 1% อะโทรปีน (1% atropine eye-drop or ointment) วันละ 3 ครั้ง เพื่อให้รูม่านตาขยาย (รูม่านตาโตเต็มที่) เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตากับกระจกตา และทำให้เลือดไหลเวียนสะดวกขึ้น

3.ประคบตาข้างที่ปวดด้วยความร้อนเพื่อบรรเทาอาการปวด

4.ให้ยาสเตียรอยด์

ในกรณีที่เป็นการอักเสบในห้องหน้า (anterior uveitis) ควรหยอดตาด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์ ด้วย เช่น 1% ไฮโดรคอร์ติดโซน (1% hydrocortisone acetate) หยอดตา เช้า กลางวัน และเย็น และใช้
0.5%ขี้ผึ้งไฮโดรคอร์ติโซน (0.5% hydrocortisone ointment) ป้ายตาก่อนนอน

ในกรณีที่เป็นการอักเสบในห้องหลัง (posterior uveitis) ควรให้กินยาสเตียรอยด์ ด้วยเช่นกินยาเพร็ดนิโซโลน(เม็ดละ 5 มิลลิกรัม) ครั้งละ 2-3 เม็ด หลังอาหารเช้า กลางวัน และเย็น โดยให้ยาลดกรด 2 ช้อนโต๊ะ หรือ 2 เม็ด 1-2 ชั่วโมงหลังอาหารแต่ละมื้อควบไปด้วย เพื่อป้องกันไม่ให้ยาเพร็ดนิโซโลนกัดกระเพาะจนเป็นแผลหรือตกเลือด ให้ใช้ยานี้ประมาณ 1 สัปดาห์ แล้วค่อย ๆ ลดยาลงจนหยุดยาได้ภายใน 3 สัปดาห์

ในกรณีที่แยกไม่ได้ว่าเป็นการอักเสบในลูกตาห้องหน้า หรือห้องหลัง ให้ใช้ทั้งยาหยอดตาและยากินควบไปด้วยกัน

5.ถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 1-2 วัน ต้องไปหาหมอตาทันที หรือถ้ามีโอกาสไปหาหมอตาได้ ควรไปหาหมอตาเพื่อการตรวจหาสาเหตุ และให้การรักษาสาเหตุด้วย

5.คอแข็ง (stiff neck)

คือคนไข้ก้มศีรษะไม่ได้ แต่ยังแหงนคอ (แหงนศีรษะ) และเอี้ยวคอ (หันศีรษะไปทางซ้ายทางขวา)ได้บ้าง
ตรวจได้โดยให้คนไข้นอนหงายไม่หนุนหมอน ผู้ตรวจใช้มือช้อนศีรษะของคนไข้แล้วยกขึ้น (ดูรูป) ถ้าคอของคนไข้งอได้ (ก้มได้) ก็แสดงว่าไม่มีอาการคอแข็ง แต่ถ้าคอของคนไข้งอไม่ได้ (ก้มไม่ได้) ก็แสดงว่ามีอาการคอแข็ง
อาการคอแข็ง ที่คนไข้ยังเงย (แหงน) คอและเอี้ยวคอได้และไม่มีอาการปวดเสียวลงมาที่ไหล่และแขน จะต้องนึกถึงภาวะเยื่อหุ้มสมองถูกรบกวน (meningeal irritation) เยื่อหุ้มสมองถูกกวน หรือถูกระคายเคืองในโรคหลายอย่าง เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) เลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มสมอง (subarachoid hemorrhage) เป็นต้น

อาการคอแข็งที่คนไข้ไม่สามารถเงยหรือเอี้ยวคอไปทางหนึ่งทางใด เพราะมีอาการปวดที่คอ หรือมีอาการปวดเสียวลงมาที่ไหล่และแขน ให้นึกโรคของกระดูกคอ (cervical spine disordrs) เช่นโรคกระดูกคอทับเส้น(เส้นประสาท) ซึ่งอาจจะเป็นเพราะกระดูกงอกไปทับเส้น (osteoarthritis) หรือหมอนรองกระดูกเคลื่อนไปทับเส้น (prolapsed cervical disc) หรือกระดูกคอเคลื่อนไปทับเส้น (cervical spine displacement) เป็นต้น

อาการคอแข็งที่เกิดจากโรคกระดูกคอ อาจทำให้เกิดอาการปวดหัวได้ แต่ไม่ปวดหัวมาก จะปวดที่กล้ามเนื้อคอ ไหล่ และแขนมากกว่า และส่วนใหญ่แล้วไม่ใช้ภาวะฉุกเฉินนอกจากในรายที่กระดูกคอหักจนกระแทกไขสันหลัง (spinal cord injury from fracture cervical spine) ซึ่งในกรณีเช่นนั้นคนไข้ 

มักจะไม่ปวดหัว แต่ขยับเขยื้อนคอไม่ได้แขนขาทั้ง 4 อาจขยับเขยื้อนไม่ได้ และอาจจะหายใจเองไม่ได้ด้วย ต้องให้คนไข้นอนหงาย หน้าตรง ไม่หนุนหมอน แต่ใช้หมอนหรือถุงทรายประกบสองข้างของศีรษะ หน้า และคอแล้วใช้ผ้ารัดศีรษะไว้ (ดูรูป) ไม่ให้ศีรษะตะแคงหรือเคลื่อนไหวได้ กระดูกคอที่หักจะได้อยู่นิ่ง ๆ มิฉะนั้นจะทิ่มแทงหรือกระแทกไขสันหลังมากขึ้น ช่วยการหายใจ ถ้าคนไข้หยุดหายใจ แล้วรีบนำตัวส่งโรงพยาบาล
 

ส่วนอาการคอแข็งที่เกิดจากเยื่อหุ้มสมองถูกกวนให้การรักษา เช่นเดียวกับข้อ2 (เพิ่งปวดหัวเป็นครั้งแรกและปวดรุนแรง)

6.ความดันเลือดสูงมาก
คือ ความดันเลือดตัวล่างสูงกว่า 130 มิลลิเมตรปรอท ส่วนความดันเลือดตัวบนจะสูงเท่าใดก็ได้ (ดูวิธีวัดความดันเลือดในหมอชาวบ้าน ฉบับที่ 19,20)
คนที่ปวดหัวและมีความดันเลือดสูงมากให้การรักษาดังนี้

1.ให้นอนพักในทางหัวสูง หรือนั่งพิงหมอนหลาย ๆ ใบก็ได้

2.ใช้น้ำเย็นประคบบริเวณศีรษะ

3.ให้ยาแก้ปวด เช่นพาราเซตามอล 1-2 เม็ด

4.ให้ยาขับปัสสาวะ เช่น ฟูโรเซไมด็ (furosemide หรือชื่อการค้า เช่น Lasix, Fusid, Impugan) เม็ดละ 40 มิลลิกรัม 1-2 เม็ด

5.ให้ยาคลายเครียด เช่น ไดอะซีแพม (diazepam) เม็ดละ 5 มิลลิกรัม 2-4 เม็ด

6.ให้ยาลดความดันเลือด เช่น เมฮิลโดปา (methyl dopa หรือชื่อการค้า เช่น Aldomet , Dopamet) เม็ดละ 250 มิลลิกรัม 1-2 เม็ด

7.แล้วนำตัวไปหาหมอ

7.มีการกดเจ็บบริเวณกะโหลกศีรษะ
คือมีการอักเสบ (ปวด บวม แดง ร้อน และกดเจ็บ)ในบริเวณหน้าหรือส่วนหนึ่งส่วนใดของศีรษะ ถ้าไม่มีอาการปวด บวม แดงและร้อนให้เห็น แต่มีอาการกดเจ็บเพียงอย่างเดียว หรือเคาะด้วยปลายนิ้วแล้วเจ็บลึกๆ อยู่ข้างใน ก็ให้อนุโลมว่ามีการอักเสบในบริเวณนั้นได้
คนไข้ที่ปวดหัวมาก และมีการกดเจ็บในบริเวณกะโหลกศีรษะ มักแสดงว่าอาจมีการลุกลามของการอักเสบในบริเวณกะโหลกศีรษะ เข้าสู่สมอง (เยื่อหุ้มสมองหลอดเลือดสมอง หรืออื่นๆ )

การรักษา
เช่นเดียวกับข้อ 2

คนไข้ปวดหัวฉุกเฉินทุกราย ควรได้รับการตรวจรักษาเพิ่มเติมจากหมอ หลังให้การปฐมพยาบาลแล้ว ยกเว้นเสียแต่ว่าหลังให้การปฐมพยาบาลดังกล่าวแล้ว คนไข้กลับเป็นปกติ ไม่มีอาการอะไรอีกเลย

(อ่านต่อฉบับหน้า)