การตรวจร่างกายตอนที่ 28

การตรวจตามระบบ
การตรวจคอ (ต่อ)
ในการตรวจลำคอ นอกจากจะตรวจภาวะคอแข็ง คออ่อน คอเล็ก คอโต คอเป็นก้อนจากฝีจากต่อมน้ำเหลือง จากต่อมน้ำลาย จากต่อมคอพอก หรือจากก้อนอื่นๆ ซึ่งไม่พบในคนปกติแล้ว การตรวจลำคอยังรวมถึงการตรวจ

5.ลักษณะของผิวหนัง : ผิวหนังบริเวณลำคอก็เช่นเดียวกับผิวหนังในบริเวณอื่น อาจจะเกิดเป็นโรคผิวหนังต่างๆ ได้ ที่พบบ่อย เช่น

5.1 ผดผื่นคัน ซึ่งถ้า แคะ แกะ เกา ถู หรือขูดอยู่เป็นประจำ จะทำให้ผิวหนังตรงส่วนที่ แคะ แกะ เกา ถู หรือขูดอยู่เป็นประจำ เกิดลักษณะเป็นผิวด้าน หนา ดำ อาจมีรอยถลอกเลือดซิบๆ ผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่เรียกว่า เรื้อนกวาง หรือผิวหนังอักเสบเรื้อรังเพราะโรคประสาท (neurodermatitis)
รักษาโดยหยุดการ แคะ แกะ เกา ถู หรือขูด ถ้าคันมากอาจใช้น้ำเย็นๆ หรือน้ำอุ่นๆ ราด หรือประคบ อาจใช้ยา เช่น ขี้ผึ้งเพร็ดนิโซโลนทาบางๆ เบาๆ (ห้ามถูหรือขัด) วันละ 2-3 ครั้ง

5.2 กลากเกลื้อน ซึ่งจะเป็นในคนบางคนมากกว่าคนอื่น โดยเฉพาะเมื่อเกิดการหมักหมมของเหงื่อในบริเวณนั้น จะเห็นเป็นวงๆ หรือเป็นดวงๆ
ถ้าเป็นกลาก วงหรือดวงจะมีขอบค่อนข้างแดงและเป็นขุยเห็นชัดเจน ส่วนตรงกลางอาจจะราบเรียบเหมือนผิวปกติ (ดูรูปที่ 1)

ถ้าเป็นเกลื้อน มักจะเป็นวงหรือดวงเล็กๆ ลักษณะขอบและส่วนตรงกลางจะเป็นลักษณะเดียวกันมักจะเป็นวงหรือดวงที่มีสีจางหรือสีเข้มกว่าสีของผิวปกติ (ดูรูปที่ 2)
รักษาได้โดยการอาบน้ำฟอกสบู่บริเวณที่เป็นให้สะอาด และให้บริเวณที่เป็นแห้งและไม่อับเหงื่ออยู่เสมอ อาจใช้ยารักษากลากเกลื้อนขององค์การเภสัชกรรมฯ ทาวันละ 2-3 ครั้ง อาการก็จะดีขึ้นได้

5.3 ตุ่มหรือติ่งเนื้อเล็กๆ ซึ่งมักจะเป็นในคนบางคนตั้งแต่วัยกลางคนขึ้นไปมักจะเป็นกรรมพันธุ์ตุ่มหรือติ่งเนื้อเล็กๆ เหล่านี้ทำให้รู้สึกว่าไม่สวย แต่ไม่มีอันตรายอะไรเลย มันจะเกิดเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามอายุ ไม่จำเป็นต้องรักษา (ดูรูปที่ 3)

6. เส้นเลือดที่คอ : ในคนบางคน เราอาจจะเห็นเส้นเลือดสีเขียวๆ อยู่ใต้ผิวหนัง และอาจจะทำให้ผิวหนังตรงที่เห็นนั้นโป่งนูนเป็นเส้นเลือดที่เห็นนั้นเป็นเส้นเลือดดำ หรือหลอดเลือดดำที่อยู่ใต้ผิวหนังตื้นๆ (superficial vein) จะเห็นได้ในท่านอน หรือในขณะร้องเพลง หรือออกกำลังเบ่ง เป็นต้น

แต่ในคนส่วนใหญ่ เราจะไม่เห็นเส้นเลือดหรือหลอดเลือดในบริเวณลำคอ โดยเฉพาะในขณะทีไม่ได้ออกกำลังเบ่ง (เราจะออกกำลังเบ่ง เมื่อยกของหนักๆ ตะโกนเสียงดังๆ ไอ ร้องเพลง เบ่งอุจจาระ เป็นต้น)
อย่างไรก็ตาม แม้ว่าเราจะไม่เห็นหลอดเลือดในบริเวณลำคอโป่งนูนเป็นเส้น แต่เราจะเห็นการเต้นของมันได้ แม้ว่ามันจะอยู่ลึกลงไปใต้ผิวหนัง (ลึกกว่าหลอดเลือดดำที่มองเห็นเป็นเส้นขณะที่ออกกำลังเบ่ง)หลอดเลือดที่เรามองเห็นการเต้นของมันได้ แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ

6.1 หลอดเลือดดำใหญ่ (jugular vein) อันที่จริง หลอดเลือดดำที่เห็นเป็นเส้นเขียวๆ ใต้ผิวหนัง (external jugularvein) ก็เต้นได้ แต่การเต้นของมันจะเห็นชัดและไม่แน่นอน (ไว้ใจไม่ค่อยได้) ในส่วนใหญ่ จึงควรหัดสังเกตการเต้นของหลอดเลือดดำใหญ่ที่อยู่ลึกลงไป (internal jugular vein) ซึ่งจะไม่เห็นเป็นเส้นแต่จะเห็นเป็นการเต้นเป็นจังหวะๆ ได้

ในคนปกติทั่วไป จะเห็นการเต้นของหลอดเลือดดำใหญ่ในบริเวณลำคอได้ในท่านอนหงายราบลงกับพื้น หนุนหมอนแบนๆ หรือไม่หนุนหมอนก็ได้

 

การเต้นของหลอดเลือดที่คอ จะเห็นได้ตั้งแต่แอ่งไหปลาร้าจนถึงบริเวณใต้มุมขากรรไกรล่างทั้ง 2 ข้าง (ดูรูปที่ 4) จะเห็นตรงส่วนใดส่วนหนึ่งก็ได้ จะเห็นชัดที่ข้างขวา หรือข้างซ้ายเพียงข้างเดียวก็ได้
วิธีดูให้เห็นชัด ต้องพยายามดูในทิศหรือในแนวที่การเต้นขอหลอดเลือดตั้งฉากกับสายตาของเรา อย่าดูในทิศหรือในแนวที่หลอดเลือดเต้นเข้าหาและออกจากตาของเรา (ดูรูปที่ 5)

 

ในคนปกติ การเต้นของหลอดเลือดดำ จะเห็นเป็นการเต้นสองหรือสามจังหวะ ซึ่งจะพริ้วติดกันเหมือนคลื่นผิวน้ำยามลมโชยอ่อน (ดูรูปที่ 6) คลื่นแต่ละลูกที่มีสองหรือสามจังหวะนี้จะอยู่ชิดกับคลื่นลูกต่อๆ ไปที่มีสองหรือสามจังหวะเช่นเดียวกันจนบางครั้ง ทำให้แยกคลื่นแต่ละลูกออกจากกันไม่ได้ โดนเฉพาะในขณะที่หัวใจเต้นเร็ว ทำให้เห็นผิวหนังบริเวณแอ่งไหปลาร้าจนถึงใต้มุมขากรรไกรล่าง ส่วนใดส่วนหนึ่งเต้นพริ้วอยู่ตลอดเวลา

ถ้าเราพยายามจะคลำดูการเต้นที่เรามองเห็นได้นี้ จะพบว่าเราคลำไม่ได้ เพราะการเต้นแผ่วเบามาก จึงเห็นได้แต่คลำไม่ได้
ถ้าเราให้คนที่เราตรวจลุกขึ้นนั่งตัวตรง การเต้นของหลอดเลือดดำที่เราเห็นนั้นอาจจะหายไป หรือถ้ายังเห็นอยู่ ก็จะเห็นเพียงเล็กน้อยในบริเวณแอ่งไหปลาร้าเท่านั้น
ถ้าเราเห็นการเต้นของหลอดเลือดดำสูงกว่าแอ่งไหปลาร้าในท่านั่งพัก (ตัวตรง) ในคนคนใด แสดงว่าคนนั้นกำลังอยู่ในภาวะหัวใจล้ม (หัวใจทำงานไม่ไหว) โดยเฉพาะหัวใจซีกขวา ซึ่งถ้าเป็นมากและนานจะมีอาการบวมที่เท้าทั้ง 2 ข้างร่วมด้วย ในกรณีเช่นนี้ จำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะและอาจต้องใช้ยาหัวใจช่วยในการรักษา ห้ามให้น้ำเกลือเด็ดขาด

ถ้าเราไม่เห็นการเต้นของหลอดเลือดดำที่ลำคอเลยในคนคนใด แม้ในคนท่านอนหงายราบลงกับพื้น และคนคนนั้นมีอาการมือเท้าเย็น เหงื่อออกและไม่ค่อยรู้สึกตัว แสดงว่าคนคนนั้นกำลังอยู่ในภาวะช็อคเพราะเสียเลือดหรือเสียน้ำไปมาก จากการตกเลือด ท้องเดิน หรืออื่นๆ ต้องรีบให้น้ำเกลือ หรือเลือดเข้าเส้น แล้วพาไปส่งสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ๆ

การเต้นของหลอดเลือดดำที่คอ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องหัดสังเกต เพราะจะทำให้การรักษาผิดกันอย่างมากๆ ดังในตัวอย่างข้างต้น ที่ถ้าเห็นการเต้นของหลอดเลือดดำเหนือแอ่งไหปลาร้าท่านั่ง ห้ามให้น้ำเกลือเด็ดขาด เพราะจะทำให้หัวใจทำงานไม่ไหวมากขึ้น แต่ถ้าไม่เห็นการเต้นของหลอดเลือดดำ แม้แต่ในท่านอน (ถ้าไม่เห็นในท่านอนแล้ว ท่านั่งและท่ายืน ยิ่งไม่เห็นเลย) อาจจะต้องให้น้ำเกลือ เป็นต้น

นอกจากนั้น ถ้าหัดสังเกตจนชำนาญโดยผู้รู้ชี้แนะให้ดูได้โดยถูกต้อง การเต้นของหลอดเลือดดำที่คอ อาจใช้บอกภาวะหัวใจเต้นผิดปกติแบบต่างๆ ภาวะลิ้นหัวใจลิ้นที่ 1 (ลิ้นไตรคัสปิด)รั่วหรือตีบ ภาวะบีบอัดหัวใจ (cardiac tumponade) และอื่นๆ ได้

แต่ที่น่าจะหัดให้เป็นในระยะแรก คือ หัดสังเกตว่าลักษณะการเต้นของหลอดเลือดดำเป็นอย่างไร และหัดสังเกตระดับการเต้นของมันว่าสูงจากแอ่งไหปลาร้าในท่านอนและท่านั่งเพียงใดในคนปกติ
ในท่านอนระดับการเต้นอาจสูงได้ถึงใต้มุมขากรรไกรล่างในคนปกติ
ในท่านั่ง หรือท่ายืน (ตัวตรง) อาจไม่เห็นการเต้นของหลอดเลือดดำเลย ถ้าเห็นก็จะไม่สูงเกินแอ่งไหปลาร้าหรือไม่เกิน 1 นิ้วมือจากกระดูกไหปลาร้า

6.2 หลอดเลือดแดงใหญ่ (carotid artery) ในคนปกติส่วนใหญ่จะมองไม่เห็นการเต้นของหลอดเลือดแดงใหญ่ แต่จะคลำการเต้นของมันได้ตั้งแต่ส่วนล่างสุดที่อยู่ข้างๆ หลอดลมคอจนถึงใต้มุมขากรรไกรล่างทั้งสองข้าง มันจะเต้นตุบๆ เหมือนกับเวลาคลำชีพจรที่ข้อมือหรือที่ขาหนีบ (ดูหมอชาวบ้าน ประจำเดือนสิงหาคม 2523)
ให้เปรียบเทียบความแรงของชีพจรทั้งสองข้าง โดยทั่วไป จะคลำได้เท่ากันตั้งแต่ส่วนล่างสุดจนถึงส่วนบนสุด
ถ้าข้างใดข้างหนึ่งอ่อนแรงไปมากเมื่อเทียบกับอีกข้างหนึ่ง ให้นึกถึงภาวะการตีบตัวของหลอดเลือดแดงข้างที่คลำได้อ่อนแรงนั้น (ถ้าหลอดเลือดแดงที่ลำคอข้างหนึ่งตีบตันทันที จะทำให้ผู้ป่วยหมดสติและเกิดอัมพาตของหน้าและแขนขาซีกตรงข้ามได้)
ถ้าเมื่อใดเห็นการเต้นของหลอดเลือดแดงที่คอได้ชัดเจน (ในคนปกติส่วนใหญ่จะมองไม่เห็น ถ้าเห็นได้ ก็ไม่ชัดเจน) แสดงว่าการเต้นนั้นแรงมากซึ่งอาจพบได้ในภาวะหรือโรคต่างๆ เช่น

1.คนปกติที่ออกกำลังหนักๆ หรือกำลังมีอารมณ์รุนแรง เช่น โกรธจัด

2.คนตั้งครรภ์บางคน

3.คนสูงอายุ (คนแก่) ที่หลอดเลือดแดงเริ่มแข็งตัว

4.คนที่เป็นโรคความดันเลือดสูง

5.คนที่ลิ้นหัวใจลิ้นที่ 4 (ลิ้นเอออร์ติค) รั่วมาก

6.คนที่เป็นโรคเลือดจาง (โลหิตจาง) มาก

7.คนที่เป็นโรคคอพอกเป็นพิษ

8.คนที่หลอดเลือดแดงที่คอโป่งพอง (aneurysm) โดยไม่รู้สาเหตุ หรือเพราะมีการตีบตันในหลอดเลือดแดงใหญ่ในกลางอกตั้งแต่เกิด (coarctation of aorta) หรือ เกิดขึ้นทีหลังเพราะหลอดเลือดแดงใหญ่ในกลางอกอักเสบ (Takayasu’s aortitis) หรืออื่นๆ

การเต้นของหลอดเลือดแดงที่คอ จะแยกจากการเต้นของหลอดเลือดดำที่คอได้ เพราะการเต้นของหลอดเลือดแดงจะเห็นเป็นจังหวะเดียว (ดูรูปที่ 6) และเต้นแรง จึงไม่เห็นพริ้วเป็นลูกคลื่น แต่จะเห็นเต้นตุบๆ ชัดเจน และคลำได้ (ดูตารางเปรียบเทียบการเต้นของหลอดเลือดดำและแดง) 

ให้สังเกตเปรียบเทียบการเต้นที่คอในคนปกติขณะนอนพักและนั่งพัก (ดูการเต้นของหลอดเลือดดำ) และหลังจากที่เขาออกกำลังกายหนักๆ มาทันที (จะเห็นแต่การเต้นของหลอดเลือดแดง โดยเฉพาะในท่านั่ง)

7. หลอดลมคอ (trachea) : หลอดลมคอจะคลำได้ตั้งแต่บริเวณลูกกระเดือก (กระดูกอ่อนธัยรอยด์, thyroid cartilage) ซึ่งเป็นที่อยู่ของกล่องเสียง ลงไปจนถึงรอยบุ๋มเหนือกระดูกกลางหน้าอก (sternum)ต่ำลงจากลูกกระเดือก (ซึ่งคลำได้เป็นจงอยแหลมตรงกลาง) ลงมาจะเป็นช่องว่าง แล้วจะเป็นวงแหวนของกระดูกอ่อนไครครอย (cricoid cartilage) ต่ำลงมาอีก จะเป็นวงแหวนของกระดูกอ่อนหลอดลม (tracheal cartilage) ซึ่งจะคลำได้เป็นปล้องๆ ลงไปตลอด (ดูรูปที่ 7)

 

หลอดลมคอโดยปกติ จะมีตำแหน่งอยู่ตรงกลางพอดี วิธีคลำง่ายๆ คือ ให้ใช้ปลายนิ้วชี้หรือปลายนิ้วกลางวางลงบนรอยบุ๋มของกระดูกกลางหน้าอกแล้วดันเข้าไปตรงๆ (ดูรูปที่ 8) อย่าดันแรงเพราะจะทำให้คนถูกตรวจเจ็บหรือไอ

ถ้าหลอดลมคออยู่ตรงกลาง จะรู้สึกว่าปลายนิ้วที่ดันเข้าไปจะไปกระทบตรงกลางแนวท่อแข็งๆ ซึ่งเป็นหลอดลมคอ

ถ้าหลอดลมคอเบี้ยวหรือเอียงไปทางหนึ่งทางใด ไม่อยู่ตรงกลาง จะรู้สึกว่าปลายนิ้วที่ดันเข้าไปจะไปอยู่ข้างๆ หรือด้านข้างของท่อแข็งๆ ซึ่งเป็นหลอดลมคอนั้น

หลอดลมคอ จะเบี้ยวหรือเอียงไปด้านหนึ่ง เพราะถูกดึงจากด้านนั้นหรือถูกดันจากด้านตรงกันข้าม
สาเหตุที่ดึงหลอดลมคอ ให้เอียงไปด้านหนึ่ง เช่น วัณโรคปอดเรื้อรังในด้านใน ปอดด้านนั้นแฟบ (atelectasis) เป็นต้น

สาเหตุที่ดันหลอดลมคอให้เอียงไปอีกด้านหนึ่ง เช่น มีลม น้ำ หนอง หรือ เลือดในช่องเยื้อหุ้มปอดด้านตรงข้ามเป็นจำนวนมาก, ต่อมคอพอกโตด้านเดียวจนดันหลอดลมคอให้เอียงไปด้านตรงข้าม, หลอดเลือดแดงใหญ่กลางอกโป่งพองมาก (aortic aneurysm) จนดันหลอดลมคอให้เอียงไป เป็นต้น

โดยปกติแล้วหลอดลมคอจะไม่มีการเคลื่อนไหว นอกจากเวลากลืนน้ำลาย หลอดลมคอจะถูกยกขึ้นแล้วก็กลับลงสู่ที่เดิม แต่ในความที่หลอดเลือดแดงใหญ่กลางอกโป่งพองมากอาจจะคลำพบหลอดลมคอ
กระตุก (trachealtug) เป็นจังหวะพร้อมกับการเต้นของชีพจรได้ หลอดลมคอกระตุกนี้พบได้น้อยมาก ที่มักจะพบคือ หลอดลมคอเต้น ซึ่งเป็นการเต้นของหลอดเลือดแดงที่อยู่ข้างๆ หลอกลมคอ ถ่ายทอดการเต้นนั้นมาที่หลอดลมคอทำให้เวลาคลำรู้สึกเหมือนว่าหลอดลมคอเต้น ซึ่งพบได้ในคนปกติ
ส่วนที่หลอดลมคอกระตุกนั้น หมายถึงการเคลื่อนที่ของหลอดลมคอ แบบยกขึ้นแล้วกลับลงสู่ที่เดิมเหมือนเวลากลืนน้ำลาย แต่เกิดขึ้นเป็นจังหวะสั้นๆ พร้อมกับการเต้นของชีพจรโดยที่ผู้ถูกตรวจไม่ได้กลืนน้ำลายเลย คลำได้โดยใช้ปลายนิ้วหัวแม่มือและปลายนิ้วชี้จับหลอดลมคอไว้ค่อนข้างแน่น ในขณะที่ผู้ถูกตรวจเงยหน้า (เงยคอ) ไว้ ถ้าหลอดลมคอกระตุกขึ้นลงๆ ก็จะคลำได้

(อ่านต่อฉบับหน้า)