Metabolic syndrome คือกลุ่มความผิดปกติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งพบร่วมกันได้บ่อย ความผิดปกติดังกล่าวได้แก่ความผิดปกติของไขมันในเลือด ความดันโลหิต ระดับน้ำตาล ตลอดจนปัจจัยที่เป็น prothrombotic และ proinflammatory. ผู้ที่เป็น metabolic syndrome จะเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคหัวใจและหลอดเลือด. สาเหตุของ metabolic syndrome ในปัจจุบันเชื่อว่าเป็นผลจากโรคอ้วนและภาวะดื้อต่ออินซูลิน. การรักษา metabolic syndrome มุ่งเน้นไปที่การเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิตเป็นอันดับแรก การลดน้ำหนัก การออกกำลังกายและปรับเปลี่ยนอาหารที่รับประทาน. การใช้ยาในผู้ป่วย metabolic syndrome ขึ้นอยู่กับว่าความผิดปกติดังกล่าวถึงระดับที่ต้องใช้ยาหรือไม่ตามแนวทางเวชปฏิบัติต่างๆที่มีอยู่เช่นยาลดระดับไขมันในเลือด ยาลดความดันโลหิต ยาลดระดับน้ำตาล ตลอดจนการใช้ aspirin. แม้ว่าในปัจจุบันจะมีข้อมูลว่าการใช้ยาลดภาวะดื้อต่ออินซูลินเช่น metformin และ thiazolidinedione ว่าสามารถป้องกันการเกิดโรคเบาหวานได้ในผู้ป่วยที่เป็น metabolic syndrome แต่ผลในระยะยาวต่อการลดโรคหัวใจและหลอดเลือดนั้นยังไม่ทราบ.
คำจำกัดความและเกณฑ์การวินิจฉัยของ metabolic syndrome
Metabolic syndrome คือกลุ่มความผิดปกติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งพบร่วมกันได้บ่อยซึ่งความผิดปกติดังกล่าวมีสาเหตุมาจากภาวะดื้อต่ออินซูลินและหรือภาวะ อ้วนลงพุง ความผิดปกติดังกล่าวได้แก่ความผิดปกติของไขมันในเลือด ความดันโลหิต ระดับน้ำตาล ตลอดจนปัจจัยที่เป็น prothrombotic และ proinflammatory.1 metabolic syndromeนี้มีชื่อเรียกพ้องกันหลายชื่อด้วยกันเช่น insulin resistance syndrome2, deadly quartet3, syndrome X4, Reaven syndrome เป็นต้น.
ปัจจุบันมีเกณฑ์ในการวินิจฉัย metabolic syndrome อยู่หลายเกณฑ์ด้วยกันเช่น WHO 19995, European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)19996, National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII 2001)7 และ American College of Endocrinology (ACE) 20028 เป็นต้น. อย่างไรก็ตาม เกณฑ์ที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ NCEP ATPIII และเมื่อเดือนกันยายนและตุลาคม พ.ศ. 2548 ได้มีเกณฑ์ในการวินิจฉัย metabolic syndrome เพิ่มขึ้นใหม่อีก 2 เกณฑ์คือเกณฑ์ของ International Diabetes Federation (IDF)9 และ เกณฑ์ของ American Heart Association (AHA) ร่วมกับ National Heart Lung and Blood Institutes (NHLBI)10 ของประเทศสหรัฐอเมริกา.
เกณฑ์ของ NCEP ATPIII ในการวินิจฉัย metabolic syndrome จะต้องมีความผิดปกติอย่างน้อย 3 ข้อใน 5 ข้อต่อไปนี้ ได้แก่
1. อ้วนลงพุง (เส้นรอบเอว > 102 ซม.หรือ 40 นิ้วในผู้ชาย หรือ > 88 ซม.หรือ 35 นิ้วในผู้หญิง).
2. ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ≥ 150 มก./ดล.
3. ระดับ เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล ≤ 40 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ ≤ 50 มก./ดล.ในผู้หญิง
4. ความดันโลหิต ≥ 130/85 มม.ปรอท หรือ รับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่.
5. ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร ≥ 110 มก./ดล.
เกณฑ์ของ WHO 1999 ในการวินิจฉัย metabolic syndrome ต้องประกอบด้วยภาวะดื้อ ต่ออินซูลิน (วินิจฉัยได้โดยมีความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร ≥ 110 มก./ดล. หรือ น้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส ≥ 140 มก./ดล. หรือ วัดระดับดื้อต่ออินซูลินได้มากกว่าร้อยละ 75 ของประชากรทั่วไป) ร่วมกับความผิดปกติอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้
1. อ้วน (BMI ≥ 30 กก./ม.2 หรือ อัตราส่วนระหว่างเส้นรอบวงเอวต่อสะโพก, W/H ratio, > 0.9 ในผู้ชาย หรือ > 0.85 ในผู้หญิง).
2. ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ≥ 150 มก./ดล. หรือ ระดับ เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล < 35 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ < 39 มก./ดล.ในผู้หญิง.
3. ความดันโลหิต ≥ 140/90 มม.ปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่.
4. ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ ≥ 20 ไมโครกรัม/นาที หรืออัตราส่วนของอัลบูมิน/ครีตินิน ≥ 30 มก./กรัม
คำจำกัดความของโรคอ้วนและภาวะน้ำหนักเกิน ในคนเอเชียพบว่าต่างจากในคนซีกโลกตะวันตกเนื่อง จากดัชนีมวลกาย (BMI) ในการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเริ่มตั้งแต่ 23 กก./ม.2 และจะเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อค่ามากกว่า 25 กก./มม.2,11-14 ซึ่ง คำจำกัดความของน้ำหนักเกินและโรคอ้วนในคนเอเชียจะใช้เกณฑ์ ≥ 23 และ 25 กก./ม.2 ตามลำดับ และเส้นรอบวงเอวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจะถือเกณฑ์ ≥ 90 ซม.หรือ 36 นิ้วในผู้ชาย และ ≥ 80 ซม.หรือ 32 นิ้วในผู้หญิง15 ดังนั้นค่า BMI และเส้นรอบวงเอวในการวินิจฉัย metabolic syndrome ใน คนเอเชียจึงควรใช้ค่า 25 กก./มม.2 และ 90 ซม.ในผู้ชายหรือ 80 ซม.ในผู้หญิง.16
สหพันธ์เบาหวานโลก (International Diabetes Federation)9 ได้ให้เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome ดังนี้คือผู้ที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มโรคดังกล่าวจะต้องมีภาวะอ้วนลงพุง ทุกรายร่วมกับความผิดปกติทางเมตะบอลิสมอีกอย่างน้อยสองข้อในสี่ข้อ. คำจำกัดความของอ้วนลงพุงให้ ใช้เส้นรอบเอวที่เป็นเกณฑ์ในแต่ละเชื้อชาติและประเทศเป็นหลัก ในคนไทยจะใช้เกณฑ์ของประชากรที่ศึกษาในประเทศทางเอเชียคือเส้นรอบเอวตั้งแต่ 90 ซม.ขึ้นไปในผู้ชาย และตั้งแต่ 80 ซม.ขึ้นไปในผู้หญิง. ความผิดปกติทางเมตะบอลิสมสี่ประการดังกล่าวประกอบด้วยระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ≥ 150 มก./ดล. ระดับเอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล ≤ 40 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ ≤ 50 มก./ดล.ในผู้หญิงความดันโลหิต ≥ 130/85 มม.ปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่ ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร ≥ 100 มก./ดล. การที่ มีการปรับเกณฑ์ของน้ำตาลในเลือดลดลงเนื่องจากเกณฑ์ใหม่ในการวินิจฉัยภาวะ impaired fasting glucose หรือ prediabetes ถือระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร ≥ 100 มก.ดล.17
เกณฑ์ใหม่ของ American Heart Association ( AHA ) ร่วมกับ National Heart Lung and Blood Institutes (NHLBI) ของประเทศสหรัฐอเมริกา10 คล้ายคลึงกับเกณฑ์ของ IDF แตกต่างตรงที่ผู้ที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น metabolic syndrome ไม่จำเป็นต้องมีอ้วนลงพุงทุกราย แต่ต้องมีความผิดปกติอย่างน้อยสามข้อขึ้นไปในห้าข้อที่เป็นเกณฑ์ของ IDF (คล้ายคลึงกับเกณฑ์ NCEP ATPIII เดิมเพียงแต่เปลี่ยนค่าเส้นรอบเอวตามเชื้อชาติและระดับน้ำตาล ในเลือดตามเกณฑ์ของ IDF).
อย่างไรก็ตาม American Diabetes Association และ European Association of Study of Diabetes18 ได้ให้ความเห็นว่าการวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome อาจจะไม่เหมาะสมนักเนื่องจากสาเหตุของกลุ่มโรคนี้ยังไม่ทราบชัดเจนและการรักษาในขณะนี้แนะนำให้มุ่งเน้นไปที่การแก้ไขในแต่ละปัจจัยเสี่ยงมากกว่า.
ระบาดวิทยาของ metabolic syndrome
ความชุกของ metabolic syndrome ขึ้นอยู่กับอายุ เชื้อชาติและเพศ อายุมากขึ้นจะมีความชุกเพิ่มขึ้น. การศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าความชุกของโรคนี้พบได้ประมาณร้อยละ 25 ของประชากรทั้งประเทศ19 เชื้อชาติ Mexican-American จะมีความชุกมากกว่า African-American ในคน Caucasians ด้วยกันเองชาวอเมริกันจะพบว่าความชุกของภาวะนี้มากกว่าชาวยุโรป เนื่องจากโรคอ้วนพบในชาวอเมริกันมากกว่าชาวยุโรป ข้อมูลของประเทศสิงคโปร์พบ metabolic syndrome โดยเกณฑ์ของ NCEP ATPIII ร้อยละ 12.2 ของประชากรอายุระหว่าง 18-69 ปี แต่ถ้าใช้เกณฑ์เส้นรอบเอวของคนเอเชียใน NCEP ATPIII (≥ 90 ซม.หรือ 36 นิ้วในผู้ชาย และ ≥ 80 ซม.หรือ 32 นิ้วในผู้หญิง) ความชุกจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 17.9 คนสิงคโปร์เชื้อสายอินเดียจะมีความ ชุกสูงกว่าคนเชื้อสายมาเลย์และเชื้อสายจีนจีนตามลำดับ.12
ข้อมูลความชุกของกลุ่มโรคนี้ในประเทศไทยจากการศึกษา Interasia20 โดยศึกษาในประชากรไทยทั่วประเทศที่อายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไปจำนวน 5,091 ราย พบความชุกร้อยละ 21.9 โดยใช้เกณฑ์ของ NCEP ATPIII ถ้าใช้เกณฑ์เส้นรอบเอวของคนเอเชียใน NCEP ATPIII ความชุกจะเพิ่มเป็นร้อยละ 29.3 ถ้าใช้เกณฑ์ของ AHA/NHLBI ในการวินิจฉัยความชุกเท่ากับร้อยละ 33.3 แต่ถ้าใช้เกณฑ์ของ IDF ในการวินิจฉัยความชุกจะลดเหลือร้อยละ 24.6 ภาวะ ดังกล่าวจะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ. ความผิดปกติในแต่ละข้อของ metabolic syndrome ที่พบได้บ่อยมากที่สุดคือ ภาวะที่ระดับเอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอลต่ำ ซึ่งพบได้มากกว่าร้อยละ 50 ในขณะที่ความชุกของเส้นรอบเอวมากกว่าเกณฑ์ของ NCEP พบเพียงร้อยละ 14.2 และเพิ่มเป็นร้อยละ 35.8 ถ้าใช้เกณฑ์ของเส้นรอบเอวในคนเอเชีย.
การศึกษาในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานที่อายุมากกว่า 20 ปีขึ้นไปจำนวน 1623 คนทั่วประเทศ อายุเฉลี่ย 43 ปี พบภาวะนี้ร้อยละ 24.121 (เพศชาย 22.2 และเพศหญิง 24.7) ถ้าใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ NCEP ATPIII และร้อยละ 33.3 (เพศชาย 36.0 และเพศหญิง 32.6) ถ้าใช้เกณฑ์ของเส้นรอบเอวของคนเอเชียใน NCEP ATPIII. การศึกษาดังกล่าวยังพบความชุกของ metabolic syndrome ในโรคและผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงดังนี้ โรคอ้วน (BMI ≥ 30 กก./ม.2) ร้อยละ 38.2 โรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 34.2 ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (ไตรกลีเซอไรด์มากกว่า 200 มก./ดล. หรือเอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอลน้อยกว่า 40 มก./ดล.) ร้อยละ 29.4 ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรมีน้ำหนักเกิน 4 กิโลกรัม ร้อยละ 17.9 ผู้ที่มีประวัติครอบครัวสายตรงเป็นโรคเบาหวานร้อยละ 14.1.
การศึกษาที่เป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรพนักงาน การไฟฟ้าฝ่ายผลิตในกรุงเทพฯ เมื่อปี พ.ศ. 283822 อายุระหว่าง 35-54 ปีจำนวน 3,499 รายพบความชุกของ metabolic syndrome ร้อยละ 16.4 (เพศชาย 18.2 และเพศหญิง 9.4) ถ้าใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ NCEP ATPIII และร้อยละ 21.5 (เพศชาย 23.6 และเพศหญิง 13.7) ถ้าใช้เกณฑ์ของเส้นรอบวงเอวของคนเอเชียใน NCEP ATPIII.
การศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ของประเทศไทยจำนวน 2,252 ราย พบภาวะ metabolic syndrome โดยเกณฑ์การวินิจฉัยของ NCEP ATPIII ร้อยละ 59.23
ปัจจุบันยังมีความผิดปกติอื่นๆอีกที่พบร่วมกับภาวะ metabolic syndrome ได้แก่ภาวะ proinflammatory state คือพบว่ามีระดับ CRP ในเลือดสูง24 และ prothrombotic state คือพบว่าระดับ plasminogen activator inhibitor (PAI-1) และ fibrinogen สูง25 ซึ่งทั้งสองภาวะดังกล่าวเป็นปัจจัยเสี่ยงใน การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นกัน.26 นอกจากนี้ภาวะ metabolic syndrome ยังพบร่วมกับภาวะ fatty liver และ nonalcoholic statohepatitis (NASH) เชื่อว่าความอ้วนและภาวะดื้อต่ออินซูลินเป็นสาเหตุของการสะสมไขมันในเนื้อตับและกรดไขมันที่สะสมภายในตับร่วมกับภาวะ oxidative stress จะก่อให้เกิดการอักเสบของตับตามมา.27
สาเหตุของ metabolic syndrome
สาเหตุหลักของภาวะ metabolic syndrome มีอยู่ 2 ประการใหญ่ๆคือ ความอ้วน และภาวะดื้อต่ออินซูลิน.1 โรคอ้วนโดยเฉพาะอ้วนบริเวณพุงเป็นเหตุ ให้เกิดความดันโลหิตสูง ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอลในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลิอดสูงรวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือดได้. การที่มีเซลล์ไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้นจะทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนต่างๆจากเซลล์ไขมันออกมาสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้นเช่น nonesterified fatty acids (NEFA), cytokines และ PAI-1 เป็นผลให้เกิดความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น. นอกจากนี้ในคนอ้วนจะพบว่ามีระดับฮอร์โมน adiponectin ในกระแสเลือดลดลง ฮอร์โมน adiponecitin เป็นฮอร์โมนที่พบในเซลล์ไขมันเท่านั้น ระดับ adi-ponectin ในเลือดที่ต่ำจะสัมพันธ์กับภาวะดื้อต่ออินซูลิน และเป็นตัวทำนายการเกิดโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือดได้. ภาวะดื้อต่ออินซูลินเกิดจากสาเหตุ ทางพันธุกรรมและสาเหตุภายนอกเช่นความอ้วน อายุที่มากขึ้นและยาบางชนิด คนที่อ้วนลงพุงจะมีภาวะดื้อ ต่ออินซูลินมากกว่าคนที่อ้วนบริเวณสะโพก เนื่องจากไขมันบริเวณพุงจะสลายตัวเป็น NEFA ได้มากกว่าไขมันบริเวณสะโพก.28 NEFA ที่เพิ่มขึ้นในกระแสเลือดจะยับยั้งเมตะบอลิสมของกลูโคสที่กล้ามเนื้อได้29 และ NEFA ที่ออกมาจากไขมันบริเวณพุงจะเข้าสู่ตับโดยตรงได้มากกว่าไขมันบริเวณสะโพก.
การรักษา metabolic syndrome
การรักษา metabolic syndrome ประกอบด้วยการแก้ไขปัจจัยที่เป็นสาเหตุได้แก่โรคอ้วนและภาวะดื้อต่ออินซูลิน. นอกจากนี้การรักษาแต่ละปัจจัยเสี่ยงเพื่อให้ได้ตามเป้าหมายก็เป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างมากเช่นกัน ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต (lifestyle modification) จึงเป็นการรักษาหลักอันดับแรกที่ต้องปฏิบัติ.30
หลักการรักษาโรคอ้วนหรือน้ำหนักเกินทำได้โดยเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคอาหารและการออกกำลังโดยให้ลดพลังงานจากอาหารที่รับประทานและเพิ่มการออกกำลังกาย31 การลดอาหารเพื่อการลดน้ำหนักที่ได้ผลมากที่สุดในระยะยาวคือการลดพลังงานจากอาหารที่ควรได้รับประมาณวันละ 500-1,000 แคลอรี่.31 เป้าหมายที่เหมาะสมในการลดน้ำหนักคือการลดน้ำหนักให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 5-10 ในช่วง 6-12 เดือน การลดน้ำหนักในระยะยาวที่จะได้ผลดีนั้นจำเป็นที่จะต้องมีการออกกำลังกายร่วมด้วย การลดน้ำหนักโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้น้ำหนักลดลงอย่าง น้อยร้อยละ 5-10 ของน้ำหนักตัวเริ่มต้น พบว่าทำให้ปัจจัยเสี่ยงต่างๆของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้แก่ระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต ระดับไตรกลีเซอไรด์ลดลง และระดับเอช-ดี-แอลโคเลสเตอรอลเพิ่มขึ้น.31 การศึกษาในผู้ป่วย metabolic syndrome ที่มีเบาหวาน แฝงพบว่าการลดน้ำหนักโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ดังกล่าวเป็นเวลาประมาณ 3 ปีสามารถป้องกันการเกิดโรคเบาหวานได้.32
การออกกำลังกายนอกจากจะมีผลดีต่อการลดน้ำหนักตัวแล้ว ยังพบว่าทำให้ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดีขึ้นด้วย. การออกกำลังกายควรจะทำทุกวันอย่างน้อยวันละ 30 นาทีด้วยความแรงของการออกกำลังกายที่เหมาะสม (moderate intensity). นอกจากนี้การออกกำลังกายในระยะเวลาสั้นๆครั้งละ 10-15 นาทีเช่นการเดินเร็วๆ การทำงานบ้าน แต่ทำบ่อยๆวันละหลายครั้งก็พบว่ามีประโยชน์เช่นกัน.33
การรักษาปัจจัยเสี่ยงต่างๆของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้แก่ การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ การรักษาความดันโลหิตสูงและการรักษาน้ำตาลในเลือดสูง.30
การรักษาไขมันในเลือดผิดปกติในผู้ป่วย metabolic syndrome ตามแนวทางปฏิบัติของ NCEP ATPIII แนะนำให้ยึดตามความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วยเป็นเกณฑ์34 โดยแบ่ง ผู้ป่วยเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก (very high risk) ได้แก่ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้วและ ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (high risk) ได้แก่ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยสองข้อ (ปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวได้แก่ 1. ผู้ชายอายุตั้งแต่ 45 ปีหรือ ผู้หญิงอายุตั้งแต่ 55 ปีขึ้นไป 2. มีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายก่อนอายุ 55 ปีในผู้ชาย หรือก่อนอายุ 65 ปีในผู้หญิง 3. สูบบุหรี่ 4. เป็นโรคความดันโลหิตสูง 5. ระดับเอช-ดี-แอล โคเลส-เตอรอลในเลือดต่ำกว่า 40 มก./ดล.) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อย (low risk) ได้แก่ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงน้อยกว่าสองข้อ. ไขมันที่ต้องพิจารณาตัวแรกคือ แอล-ดี-แอล โคเลสเตอรอลหรือไขมันตัวร้าย โดยเกณฑ์ที่เหมาะสมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากคือน้อยกว่า 100 มก./ดล. (ในผู้ป่วยบางรายเช่นผู้ป่วย acute coronary syndrome เกณฑ์ที่เหมาะสมอาจจะต้องน้อยกว่า 70 มก./ดล.) ในกลุ่มผู้ป่วยที่ความเสี่ยงสูงเป้าหมายของแอล-ดี-แอล โคเลสเตอรอลควรมีระดับน้อยกว่า 130 มก./ดล. ส่วนกลุ่มที่มีความเสี่ยงน้อยเป้าหมายของแอล-ดี-แอล โคเลสเตอรอลควรมีระดับน้อยกว่า 160 มก./ดล. การรักษาประกอบด้วยการควบคุมและหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง. ยาที่ควรใช้เป็นอันดับแรกในการลดแอล-ดี-แอล โคเลสเตอรอลคือยาในกลุ่ม statin หลังจากที่แอล-ดี-แอล โคเลสเตอรอลได้ตามเป้าหมายแล้วให้พิจารณาที่ระดับไตรกลีเซอไรด์ ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 400 มก./ดล.หลังจากที่ควบคุมอาหารและออกกำลังกายแล้วควรพิจารณาให้ยาในกลุ่ม fibrates เพื่อป้องกันการเกิดโรคตับอ่อนอักเสบจากการที่ระดับไตรกลีเซอไรด์สูงมาก ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ระหว่าง 200-400 มก./ดล.ให้พิจารณาค่า non-HDL โคเลสเตอรอลเป็นเกณฑ์ (ค่า non-HDL โคเลสเตอรอล คำนวณได้จากระดับ โคเลสเตอรอลรวมลบด้วยเอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล) เป้าหมายของ non-HDLโคเลสเตอรอลในผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุด กลุ่มความเสี่ยงสูงและกลุ่มความเสี่ยงน้อยเท่ากับ 130, 160 และ 190 มก./ดล. ตามลำดับ. ยาที่ใช้ลดระดับ non-HDLโคเลสเตอรอล ให้ได้ตามเป้าหมายอาจจะใช้ยาในกลุ่ม statins หรือ กลุ่ม fibrates ก็ได้. ในผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องได้รับยาในกลุ่ม statins และ fibrates ร่วมกันเพื่อที่ทำให้ระดับแอล-ดี-แอลโคเลสเตอรอลและ non-HDL โคเลสเตอรอลตามเป้าหมาย. การรักษาภาวะเอช-ดี-แอลโคเลสเตอรอลต่ำ (น้อยกว่า 40 มก./ดล.) มุ่งเน้น ไปที่การออกกำลังกายเป็นหลัก ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดอาจจะพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม fibrates เพื่อเพิ่มระดับเอช-ดี-แอลโคเลสเตอรอลได้.
การลดความดันโลหิตในผู้ป่วย metabolic syndrome เป้าหมายของความดันโลหิตในผู้ป่วย metabolic syndrome คือน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท ยกเว้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานซึ่งเป้าหมายของความดันโลหิตควรน้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท การลดน้ำหนักโดยการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้แก่การควบคุมอาหารและการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอเป็นการรักษาอันดับแรกที่ต้องทำในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วยที่เป็น metabolic syndrome.30 การลดน้ำหนักลงร้อยละ 10 ของน้ำหนักเดิมหรือลดน้ำหนักลงประมาณ 10 กิโลกรัม สามารถลดความดันโลหิตซิสโตลิกได้ประมาณ 7 มม.ปรอท และความดันได-แอสโตลิกได้ประมาณ 3 มม.ปรอท.35 ในกรณีที่ความดันโลหิตยังลดลงมาไม่ได้ถึงเกณฑ์ที่ต้องการหลังจากการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมแล้วก็ควรจะพิจารณาใช้ยาลดความดันโลหิตร่วมด้วย.36 หลักในการเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยที่เป็น metabolic syndrome มีวัตถุประสงค์ในการลดการเกิดโรคแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดจากความดันโลหิตสูง. ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบยาลดความดันโลหิตชนิดต่างๆในผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ แม้ว่ายาลดความดันโลหิตในกลุ่ม alpha-1- blocker จะเป็นยาที่มีผลดีในแง่การลดภาวะดื้อต่ออินซูลินมากกว่ายาลดความดันโลหิตตัวอื่น.37 แต่จากการศึกษา ALLHAT พบว่าการใช้ยาในกลุ่ม alpha-1-blocker เป็นยาตัวแรกในการลดความดันโลหิตจะทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวมากกว่ายาขับปัสสาวะ.38 ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในการลดความดันโลหิต. ในทางทฤษฎียากลุ่มที่น่าจะมีผลดีที่สุดในการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วย metabolic syndrome คือ ACE-Inhibitors และ angiotensin receptor blockers เนื่องจากยาดังกล่าวมีผลลดการกระตุ้นของระบบเรนิน และแองจิโอเทนซิน และทำให้ลด proteinuria. นอก จากนี้ยาในกลุ่มดังกล่าวเมื่อเทียบกับยากลุ่มอื่นพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ในการเกิดโรคเบาหวานได้.38-41 ยาขับปัสสาวะหรือ thiazide ถ้าใช้ในขนาดที่เหมาะสมคือ 12.5-25 มก./ดล. ก็ได้ผลดีในคนไข้กลุ่มนี้เนื่องจากมีผลต่อเมตะบอลิกน้อยมาก ยาในกลุ่ม calcium channel blocker ก็ใช้ได้ดีเช่นกันเนื่องจากไม่มีต่อเมตะบอลิกเลย. ส่วนยาในกลุ่ม beta blocker น่าจะเป็นกลุ่มที่ควรหลีกเลี่ยงเนื่องจากผลข้างเคียงทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ระดับไตรกลีเซอไรด์ และโคเลสเตอรอลเพิ่มขึ้น และอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานถ้าเทียบกับยาในกลุ่ม ACE- Inhibitors และ angiotensin receptor blockers.40,42
การรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในผู้ป่วย metabolic syndrome ขึ้นอยู่ว่าระดับน้ำตาลที่สูงถึงระดับ ที่เป็นโรคเบาหวานหรือไม่ ในกรณีที่ระดับน้ำตาลไม่ถึงขั้นที่วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน (น้อยกว่า 126 มก./ดล.) การรักษาหลักได้แก่การลดน้ำหนักโดยการ ควบคุมอาหารและออกกำลังกาย. แม้ว่าจะมีการศึกษาว่าการใช้ยา metformin43 และ acarbose44 สามารถป้องกันการเกิดโรคเบาหวานได้ก็ตามแต่ผลที่ได้น้อยกว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการควบคุมอาหารและออกกำลังกาย. ในผู้ป่วย metabolic syndrome ที่เป็นโรคเบาหวานและมีระดับน้ำตาลในเลือดเกิน เป้าหมาย (ระดับน้ำตาลขณะงดอาหารมากกว่า 120 มก./ดล., HbA1c มากกว่า 6.5%)45 หลังจากที่ได้รับการควบคุมอาหารและออกกำลังกายเป็นเวลา 1-3 เดือน ควรพิจารณาใช้ยา metformin เป็นยาอันดับแรก. ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยา metformin ได้เนื่องจากเกิดอาการข้างเคียงของยาทางระบบทางเดินอาหารเช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หรือมีภาวะไตเสื่อมร่วมด้วย อาจจะพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม thiazolidinediones แทน ได้. ในกรณีที่เพิ่มขนาดยา metformin ถึงระดับสูงสุดแล้ว (2,550-3,000 มก./วัน) ระดับน้ำตาลในเลือดยังเกินเป้าหมาย ควรพิจารณาเสริมยาในกลุ่ม thiazolidinedione หรือ sulfonylurea ร่วมกับยา metformin.
Metabolic syndrome ในเด็กและวัยรุ่น
ปัจจุบันเกณฑ์ในการวินิจฉัย metabolic syndrome ในวัยรุ่นยังไม่มีหลักเกณฑ์อย่างชัดเจน อาจจะใช้เกณฑ์ของ NCEP ATPIII โดยที่เปลี่ยนเกณฑ์ของเส้นรอบเอวเป็น BMI โดยใช้จุดตัด ≥ 95 เปอร์เซ็นไทล์ของเพศและอายุเป็นจุดตัด.46 จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริการะหว่างปี ค.ศ.1999-2000 โดยใช้เกณฑ์ดังกล่าวพบความชุกของ metabolic syndrome ในวัยรุ่น (อายุ12-19 ปี) ร้อยละ 6.447 ซึ่งเพิ่มขึ้นจากการศึกษาเมื่อ 10 ปีก่อน (ค.ศ. 1988-1992) ที่พบเพียงร้อยละ 4.248 metabolic syndrome ในวัยรุ่นอเมริกันพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย (ร้อยละ 9.1 และ 3.7 ตามลำดับ)47 การศึกษาดังกล่าวพบว่าร้อยละ 32.1 ของวัยรุ่นที่อ้วน (BMI ≥ 95 เปอร์เซ็นไทล์ของเพศและอายุ) มีภาวะ metabolic syndrome ร่วมด้วย ในขณะที่ร้อยละ 7.1 ของวัยรุ่นที่เริ่มมีน้ำหนักเกิน (BMI 85-94 เปอร์เซ็นไทล์ของเพศและอายุ) และร้อยละ 0.1 ของวัยรุ่นที่มีน้ำหนักปกติพบว่ามีภาวะ metabolic syndrome.
อีกการศึกษาหนึ่งใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัย metabolic syndrome อย่างน้อยสามข้อในห้าข้อต่อไปนี้คือ BMI มากกว่า 97 เปอร์เซ็นไทล์ (z score ≥ 2.0) ความดันโลหิตซิสโตลิก ไดแอสโตลิก ระดับไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลในเลือดมากกว่า 95 เปอร์เซ็นไทล์ และเอชดีแอล-โคเลสเตอรอลน้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นไทล์ ในเด็กและวัยรุ่นชาวอเมริกัน พบว่าความชุกของ metabolic syndrome พบเพิ่มขึ้นตามความอ้วน ซึ่งในวัยรุ่นที่อ้วนมากพบว่ามีภาวะ metabolic syndrome ร่วมด้วยถึงเกือบร้อยละ 5049 นอกจากนี้ยังพบว่าความชุกของภาวะ metabolic syndrome เพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของภาวะดื้อต่ออินซูลินด้วยแม้ว่าจะปรับตามเชื้อชาติและ BMI ก็ตาม.
การศึกษาเส้นรอบเอวในเด็กและวัยรุ่นพบว่ามีความสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะดื้อต่ออินซูลิน โดยไม่ขึ้นกับค่า BMI ความดันโลหิตและระดับเอชดีแอล โคเลสเตอรอล50 ซึ่งขนาดเส้นรอบเอวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะดื้อต่ออินซูลินถือเกณฑ์ที่มากกว่า 90 เปอร์เซ็นไทล์ของเพศและอายุเดียวกัน. นอกจากนี้ยังการศึกษาที่ติดตามเด็กผู้หญิงอายุระหว่าง 9-10 ปีนานสิบปีพบว่าความชุกของ metabolic syndrome ในเด็กหญิงชาวอเมริกันอายุระหว่าง 9-10 ปีเท่ากับร้อยละ 0.2 และเพิ่มเป็นร้อยละ 3.5 และ 2.3 เมื่อสิบปีต่อมาในวัยรุ่นหญิงผิวดำและผิวขาวตามลำดับ และตัวทำนายการเกิด metabolic syndrome ในวัยรุ่นที่สำคัญที่สุดคือเส้นรอบเอวและระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงในเด็กผู้หญิง 51 ซึ่งเป็นการยืนยันว่าภาวะอ้วนลงพุงเป็นตัวกำหนดความผิดปกติต่างๆของ metabolic syndrome.
การดูแลรักษา metabolic syndromeในเด็กและวัยรุ่นมุ่งควรมุ่งเน้นไปที่การป้องกันเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก โดยการค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ เด็กและวัยรุ่นที่อ้วนหรือเส้นรอบเอวใหญ่กว่าเด็กหรือวัยรุ่นทั่วไป และให้คำแนะนำในการควบคุมน้ำหนักและออกกำลังกายที่เหมาะสม. นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic syndrome แล้วนอกจากการควบคุมน้ำหนักอย่างเข้มงวดแล้วควรติดตามปัจจัยต่างๆของภาวะ metabolic syndrome ตลอดจนปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแดงตีบตันได้แก่ ความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือดและให้การรักษาให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดมากกว่าคนปกติในอนาคต.
เอกสารอ้างอิง
1. Grundy SM, Brewer Jr B, Cleeman JI, et al. Definition of metabolic syndrome : report of the National Heart, Lung and Blood Institute/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433-8.
2. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance : a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991;014:173-94.
3. Kaplan NM. The deadly quartet : upper body obesity, glucose intolerance, hypertrigly-ceridemia and hypertension. Arch Intern Med 1989;149:1514-20.
4. Reaven GM. Banting Leture 1988: role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607.
5. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO Consultaiton. Part1 : diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland : World Health Organization,1999.
6. Balkau B, Charles MA. Comment of the provisional report from the WHO consultation : European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999;16:442-3.
7. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults ( Adult Treatment Panel III) : Final report. JAMA 2001;285:2486-97.
8. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position statement of the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2002; 9:237-52.
9. Alberti KGMM, Zimmet, Shaw J for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome-a new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059-62.
10. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Satement. Executive Summary. Circulation 2005;112:2735-52
11. Ko GTC, Chan JCN, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypertension, diabetes, dyslipidemia or albuminuria using simple anthropometric indexes in Hong Kong Chinese. Int J Obes 1999;23:1136-42.
12. Deurenberg-Yap M, Yian TB, Kai CS, Deurenberg P, van Staveren WA. Manifestation of cardiovascular risk factors at low levels of body mass index and waist-to-hip ratio in Singaporean Chinese. Asia Pacific J Clin Nutr 1999;8:177-83.
13. Snehalatha C, Viswanathan V, Ramachandran A. Cutoff values for normal anthropometric variables in Asian Indian adults. Diabetes Care 2004;26:1380-4.
14. Choo V. WHO reassesses appropriate body- mass index for Asian populations. Lancet 2002;360:235.
15. Mckeigue PM, Shah B, Marmott MG. Relationship of central obesity and insulin resistance with high diabetes prevalence and cardiovascular risk in South Asians. Lancet 1991;337:382-6.
16. Tan CE, Ma S, Wai D, Chew SK, Tai ES. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care 2004;27:1728-34.
17. Genuth S, Alberti KGMM, Bennett P, et al. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7.
18. Kahn R, Ferrannini E, Buse J, Stern M. The metabolic syndrome : Time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28:2289-304.
19. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabolic syndrome : prevalence and associated risk factor findings in the US population from the national health and nutrition exami-nation survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2003;163:427-36.
20. Cheepudomwit S. Personnel communication
21. Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Nittiyanant W, et al. Metabolic syndrome, diabetes and impaired glucose regulation in Thai high risk population. Abstract in Metabolic syndrome, type 2 diabetes and atherosclerosis congress at Marrakesh, Morocco. May 19-23, 2004.
22. Sritara P. Personal comminucation
23. Nittiyanant W for the Diabetes Study Group of Thailand. Metabolic syndrome, ischemic heart disease and stroke in Thais with type 2 diabetes. Int Med J Thai 2005;21:785-91.
24. Ford ES. The metabolic syndorme and C-reactive protein, fibrinogen, and leukocyte count : findings from the third national health and nutrition examination survey. Atherosclerosis 2003 ;168:351-8.
25. Anand SS, Yi Q, Gerstein H, et al. Relationship of metabolic syndrome and fibrinolytic dys-function to cardiovascular disease. Circulation 2003;108:420-5.
26. Abbasi F, Brown BW, Lamendola C, et al. Relationship between obesity, insulin resistance and coronary heart disesase risk. J Am Coll Cardiol 2002;40:937-43.
27. Sanyal AJ, American Gastroenterological Association. AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002;123:1705-25.
28. Reichelsen B, Pedersen SB, Moller-Pederson T, Bak JF. Regional differences in triglyceride breakdown in human adipose tissue: effects of catecholamines, insulin and prostaglandin E2. Metabolism 1991;40:990-6.
29. Ferrannini E, Barrett EJ, Bevilacqua S, DeFronzo R. Effects of fatty acids on glucose production and utilization in man. J Clin Invest 1983;72: 1737-47.
30. Grundy SM, Hansen B, Smith SC, et al. Clinical management of metabolic syndrome : Report of the National Heart, Lung and Blood Institute/American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/ American Diabetes Association conference on scientific issues related to management. Circulation 2004;109:551-6.
31. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report, Notional Institutes of Health. Obes Res. 1998;2(supp 6):51S-209S.
32. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, for the Finnish Diabetes Prevention Study Group. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) : lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26: 3160-3167.
33. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association council on clinical cardiology and the council on nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation 2003;107:3109-16.
34. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults ( Adult Treatment Panel III) : Final report. JAMA 2001;285:2486-97.
35. He J, Whelton PK, Appel U, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000;35:544-9.
36. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7th Report. JAMA 2003;289:2560-72.
37. Giordano M, Matsuda M, Sanders L, Canessa ML, DeFronzo RA. Effects of angiotensin- converting enzyme inhibitors, calcium antagonists and alpha-adrenergic blockers on glucose and lipid metabolism in NIDDM patients with hypertension. Diabetes 1995;44:665-71.
38. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Reserch Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981-87.
39. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Eng J Med 2000;342:145-53.
40. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) : a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;362:1527-35.
41. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine : the VALUE randomized trial. Lancet 2004;363:2022-31.
42. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihyper-tensive drugs in elderly patients : cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with hypertensio-2 study. Lancet 1999;1751-6.
43. The Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metfor-min. N Eng J Med 2002;346:393-403.
44. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus : the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002;359:2072-7.
45. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in paitents with type 2 diabetes. N Eng J Med 2003;348:383-93.
46. Dietz WH, Robinson TN. Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents. J Pediatr 1008;132: 191-3.
47. Duncan GE, Li SM, Zhou XH. Prevalence and trends of a metabolic syndrome phenotype amoung U.S. adolescents, 1999-2000. Diabetes Care 2004;27:2438-43.
48. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: Findings from the third national health and nutrition examina- tion survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-7.
49. Weiss R, Dziura J, Burgert T, Tamborlane WV, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-74.
50. Hirschler V, Aranda C, Calcagno Mde L, Maccalini G, Jadzinsky M. Can waist circumference identify children with the metabolic syndrome? Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:740-4.
51. Morrison JA, Friedman LA, Harlan WR, Harlan LC et al. Development of the metabolic syndrome in black and white adolescent girls : A longitudinal assessment. Pediatrics 2005; 116:1178-82.
ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ พ.บ.
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสึม
กลุ่มงานอายุรศาสตร์
โรงพยาบาลราชวิถี
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
- อ่าน 30,074 ครั้ง
- พิมพ์หน้านี้