คำถาม การใช้ยา "โรคไขมันในเลือดสูง" อย่างพอเพียง
โรคไขมันในเลือดสูง
โรคไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia) หรือบางครั้งจะเรียกว่าโรคไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia) เป็นภาวะที่ร่างกายของเรามีระดับของไขมันในเลือดที่ผิดปกติ หรือสูงเกินไป ซึ่งนับวันจำนวนผู้ป่วยโรคนี้จะมากขึ้นเรื่อยๆทั่วโลก โดยเฉพาะสังคมเมืองที่มีรูปแบบการดำเนินชีวิตแบบตะวันตก มีสิ่งอำนวยความสะดวกมากมาย จนไม่ค่อยได้ทำอะไรด้วยตนเอง ได้แต่นั่งๆนอนๆ กินอยู่หน้าจอโทรทัศน์ หรือหน้าจอคอมพิวเตอร์ ทำให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายน้อย มีการใช้พลังงานน้อย และออกกำลังกายน้อย
นอกจากนี้ โรคไขมันในเลือดสูงเป็นโรคที่ไม่แสดง อาการอะไรให้ปรากฏได้อย่างเห็นได้ชัด จะรู้ตัวก็ต่อเมื่อได้เจาะเลือดเพื่อหาระดับไขมันในเลือดเท่านั้น จึงเหมือนเป็น "เพชฌฆาตเงียบ" อีกโรคหนึ่ง เพราะถ้าไม่ควบคุมดูแลให้ดี จะส่งผลเสียอย่างรุนแรงกับร่างกายได้
ยาลดไขมันในเลือดมูลค่ามหาศาล
ยาลดไขมันในเลือดมีมูลค่ามหาศาล ติดอันดับ 1-3 ของยาที่มีอัตราการใช้สูงสุด
จำนวนผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มากขึ้นเรื่อยๆ และเมื่อเป็นแล้วมีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจที่มี อันตรายถึงชีวิต จึงส่งผลต่อการใช้ยาลดไขมันในเลือด ที่มีแนวโน้มมากขึ้นเป็นเงาตามตัวเช่นกัน
คาดว่าทั่วโลกมูลค่าของการใช้ยาลดไขมันในเลือดมหาศาลมาก ติดอันดับ 1-3 ของยาที่มีอัตราการใช้สูงสุดอย่างแน่นอน
บทความนี้ขอเน้น "การใช้ยาพอเพียง" เรื่อง "ยาลดไขมันในเลือด" มีผู้ป่วยจำนวนมากที่ใช้ยากลุ่มนี้อยู่เป็นประจำ ซึ่งถ้าศึกษาข้อมูลประสิทธิภาพการรักษา ผลเสีย และราคายา นำมาพิจารณาประกอบกัน ก็จะช่วยให้มีการเลือกใช้ยาได้อย่างพอเพียง มีประสิทธิภาพดี มีผลข้างเคียงน้อย และประหยัดคุ้มค่า
ยารักษา "โรคไขมันในเลือดสูง"
ยาที่มีฤทธิ์ลดระดับไขมันในเลือดมีหลายกลุ่ม แต่กลุ่มที่ได้รับความนิยมและมีมูลค่าการใช้มากที่สุดคือ ยากลุ่ม HMGCoA Reductase ซึ่งเป็นกลุ่มยาที่มีประสิทธิภาพการรักษาได้ผลดีสำหรับลดไขมันในเลือด และมีผลข้างเคียงน้อย ตัวอย่างยากลุ่มนี้ ได้แก่ atorvastatin, fluvastatin, pravastatin และ simvastatin เป็นต้น
จากชื่อของยากลุ่มนี้ทุกตัวมีเอกลักษณ์ร่วมกัน คือ มักลงท้ายด้วยคำว่า "statin" จึงทำให้นิยมเรียกยากลุ่มนี้อีกชื่อหนึ่งว่ายากลุ่มสแตติน (statin)
การเลือกใช้ยาควรจะต้องพิจารณาคุณสมบัติด้านต่างๆ ของยามาประกอบกัน เช่น ประสิทธิภาพการรักษา ผลเสียหรือผลข้างเคียง อันตรายอื่นๆ และค่าใช้จ่ายหรือราคายา เป็นต้น เรียกว่า "พิจารณาให้ครบถ้วน" ก่อนตัดสินใจ
ประสิทธิภาพของยากลุ่มสแตติน
เนื่องจากไขมันในเลือดที่สำคัญมี 2 ชนิดคือคอเลสเตอรอล และไตรกลีเซอไรด์ แต่ตัวที่เป็นปัญหามากที่สุดคือคอเลสเตอรอล เพราะถ้าระดับคอเลสเตอรอลสูง จะส่งผลทำให้เสี่ยงต่อความผิดปกติของหลอดเลือด เกิดการสะสมคราบไขมันในรูของหลอดเลือด ซึ่งเป็นท่อไหลเดินทางของเลือด ทำให้หลอดเลือดตีบตัน และเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายได้น้อยลง ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองได้
การเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาลดระดับไขมัน ในเลือดส่วนใหญ่พิจารณาผลของยาที่มีต่อคอเลสเตอรอล ซึ่งแยกย่อยเป็นองค์ประกอบของคอเลสเตอรอลได้เป็น 3 ชนิดคือ
1. ระดับคอเลสเตอรอลรวม (total cholesterol หรือย่อว่า TC)
2. ระดับแอลดีแอล (low density lipoprotein หรือย่อว่า LDL-C)
3. ระดับเอชดีแอล (high density lipoprotein หรือย่อว่า HDL-C)
ผู้ที่มีระดับคอเลสเตอรอลปกติ ควรมีค่า TC น้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มก./ดล.) มีค่าแอล-ดีแอล-คอเลสเตอรอล (LDL-C) น้อยกว่า 100 มก./ดล. และมีค่าเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล (HDL-C) ตั้งแต่ 40 มก./ดล.ขึ้นไป
ถึงตอนนี้ขอตั้งข้อสังเกตว่าคนปกติควรรักษาระดับ TC ให้ไม่เกิน 200 มก./ดล. และ LDL-C ให้ไม่เกิน 100 มก./ดล. ยิ่งมีค่าทั้ง 2 นี้ยิ่งน้อยยิ่งดี บางครั้งจึงเรียก แอลดีแอล-คอเลสเตอรอลว่า "ไขมันไม่ดี" แต่ตรงกันข้ามควรเพิ่มระดับเอชดีแอล-คอเลสเตอรอลให้มีค่าตั้งแต่ 40 มก./ดล.ขึ้นไป ยิ่งมีค่านี้ยิ่งมากยิ่งดี จึงเรียกเอชดีแอล-คอเลสเตอรอลว่า "ไขมันดี"
ผลของยากลุ่มสแตตินต่อระดับแอลดีแอล-คอเลสเตอรอลและเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล
พบว่ายากลุ่มนี้ลดระดับแอลดีแอล-คอเลสเตอรอล หรือไขมันไม่ดี ได้ร้อยละ 15-50 และยังสามารถเพิ่มระดับเอชดีแอล-คอเลสเตอรอลหรือไขมันดี ได้ร้อยละ 3-16 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดและขนาดของยา
ตัวอย่าง เช่น atorvastatin ขนาดวันละ 10 และ 20 มก. จะลดระดับแอลดีแอล-คอเลสเตอรอลลงได้ร้อยละ 37 และ 44 ตามลำดับ ในขณะที่ simvastatin ขนาดวันละ 40 มก. จะลดระดับแอลดีแอล-คอเลสเตอรอลลงได้ร้อยละ 40
แต่ผลของยาที่มีต่อระดับเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล หรือไขมันดี กลับพบว่า atorvastatin ขนาดวันละ 10 และ 20 มก. จะเพิ่มระดับเอชดีแอล-คอเลสเตอรอลลงได้ร้อยละ 5.9 และ 4.9 ตามลำดับ (สังเกตได้ว่าขนาดของยาที่เพิ่มขึ้น แต่เพิ่มระดับของเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล หรือไขมันดีได้ลดลง) ขณะที่ simvastatin ขนาดวันละ 40 มก. จะเพิ่มระดับเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล ลงได้ร้อยละ 6.4
สรุปได้ว่าประสิทธิภาพนี้เมื่อเทียบยา atorvastatin ขนาดวันละ 10 และ 20 มก. และ simvastatin ขนาดวันละ 40 มก. มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันมากคือสามารถช่วย ลดระดับคอเลสเตอรอลให้อยู่ในระดับที่น่าพอใจได้ดี
ผลของยากลุ่มสแตตินที่ช่วยป้องกันการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
เนื่องจากไขมันในเลือดสูง จะทำให้เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ จึงมีการศึกษาแบบ meta-analysis ซึ่งเป็นการศึกษาที่น่าเชื่อถือ เปรียบเทียบผลของการใช้ยา atorvastatin ขนาดวันละ 10 มก. และ simvastatin ขนาดวันละ 40 มก.
การป้องกันการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ พบว่ายาทั้ง 2 ชนิดนี้ส่งผลลดอัตราการตายของผู้ป่วยจากโรคหลอดเลือดหัวใจของทั้ง 2 ได้และมีค่าใกล้เคียงกัน
ผลข้างเคียงของยากลุ่มสแตติน
เรื่องผลข้างเคียงหรือผลเสียของยากลุ่มนี้ ขนาดที่ใช้ทั่วไปคือ atorvastatin ขนาดวันละ 10 และ 20 มก. และ simvastatin ขนาดวันละ 40 มก. มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้น้อย ที่พบได้บ้าง เช่น ท้องผูก ท้องเสีย มึนงง ปวดหัว จุกเสียดแน่นท้อง เป็นต้น ซึ่งอาการข้างเคียงเล็กๆ น้อยๆ และไม่เป็นปัญหาจนผู้ป่วยต้องหยุดยา ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะทนหรือปรับตัวกับอาการเหล่านี้ได้ดี
ส่วนผลข้างเคียงอีกชนิดหนึ่งคือ อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง และกล้ามเนื้ออักเสบ บางคนอาจปวดเมื่อยกล้ามเนื้อเพียงเล็กน้อย แต่บางคนอาจปวดเมื่อยกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง จนทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและเดินไม่ไหว ซึ่งผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มสแตตินนี้ควรสังเกตตนเอง และรายงานให้กับแพทย์หรือเภสัชกรทราบ ถ้ามีอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อดังกล่าว ซึ่งเรื่องนี้ยังไม่มีรายงานการศึกษาเปรียบเทียบยากลุ่มนี้ว่ายาชนิดใดปลอดภัยที่สุด
ผู้ที่มีประวัติเคยเป็นโรคตับ และผู้ที่ดื่มจัด จะต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ เพราะยาอาจกระตุ้นให้โรคตับกำเริบหรือทำให้เกิดโรคตับ ผู้ที่ใช้ยาเหล่านี้ 1 ใน 100 คนเกิดภาวะเอนไซม์ตับเพิ่มสูง และมีความเสี่ยงสูงสุดเมื่อใช้ยาโลวาสแตติน ต่ำสุดสำหรับอะทอร์วาสแตตินและเซอริวาสแตติน ผู้ขายยาต้องตรวจสมรรถภาพของตับจากเลือดทุกๆเดือน ภายในช่วงปีกแรกของการรักษา
การตีกันของยากลุ่มสแตติน
การตีกันของยาหรือยาตีกัน ซึ่งแปลมาจากภาษาอังกฤษว่า drug interaction หมายถึง ผลกระทบของยาชนิดหนึ่งไปมีผลต่อยาอีกชนิดหนึ่ง เมื่อมีการใช้ยามากกว่า 1 ชนิด
เรื่องยาตีกันของยากลุ่มสแตติน พบได้ทั้งในยา atorvastatin fluvastatin และ simvastatin เพราะยาทั้ง 3 ชนิดนี้เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้ว จะถูกเอนไซม์ของตับมาทำลายยา ขณะที่ยา pravastatin ซึ่งเป็นยาชนิดเดียวเท่านั้นที่ไม่ถูกทำลายโดยเอนไซม์ของตับเหมือนยาชนิดอื่น
ถ้ามีการรบกวนการทำงานของเอนไซม์ที่ตับ ก็จะส่งผลต่อยาทั้ง 3 ชนิดได้
เนื่องจากมียาบางประเภทที่มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ของตับนี้ เมื่อใช้ร่วมกับยา atorvastatin, fluvastatin และ simvastatin จึงส่งผลให้การทำลายยาทั้ง 3 ชนิดนี้ลดลง ทำให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้นกว่าปกติ และอาจเกิดอาการข้างเคียงเกี่ยวกับการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อได้
นอกจากนี้ ผู้ที่การทำงานของตับผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยโรคตับ ดีซ่าน เป็นต้น ก็จะส่งผลต่อยาทั้ง 3 ชนิดลักษณะเดียวกันคือส่งผลให้การทำลายยาทั้ง 3 ชนิดนี้ลดลง ทำให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้นกว่าปกติ และอาจเกิดอาการข้างเคียงได้
ดังนั้น การระมัดระวังการใช้ยาทั้ง 3 ชนิดนี้กับผู้ป่วยโรคตับ หรือผู้ป่วยที่ใช้ยาที่มีฤทธิ์ต้านการทำงานของเอนไซม์ของตับ เพราะอาจจะทำให้เกิดผลข้างเคียงดังกล่าวได้
อนึ่ง ยา pravastatin เป็นยาชนิดเดียวในกลุ่มนี้ที่ไม่ถูกทำลายโดยเอนไซม์ของตับ จึงแนะนำให้ใช้ได้ในผู้ป่วยโรคตับ หรือเกิดการตีกันของยา
ราคายากลุ่มสแตติน
ประเด็นสุดท้ายและเป็นประเด็นหนึ่งที่สำคัญคือราคายา โดยเฉพาะเมื่อต้องจ่ายเงินค่ายาด้วยตนเอง หรือเมื่อมีงบประมาณอย่างจำกัด หรือต้องการใช้จ่ายอย่างคุ้มค่า
ขอยกตัวอย่างประเทศอังกฤษที่รัฐบาลสนับสนุนให้ประชาชนได้ใช้ "ยาดีราคาย่อมเยา" คือยา simvastatin เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาผู้ป่วยคอเลสเตอรอลในเลือดสูง ทั้งนี้เพราะ
1. ประสิทธิภาพการรักษาระดับแอลดีแอล-คอเลสเตอรอล และเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล ใกล้เคียงกัน
2. ผลการลดอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ใกล้เคียงกัน
3. ผลข้างเคียงและการตีกันของยา ใกล้เคียงกัน
โดยเปรียบเทียบระหว่าง atorvastatin ขนาดวันละ 10 และ 20 มก. และ simvastatin ขนาดวันละ 40 มก. แล้ว พบว่าประเด็นข้อ 1-3 ของยาทั้ง 2 ชนิดมีคุณสมบัติใกล้เคียงกัน
แต่เมื่อพิจารณาเรื่องราคายา พบว่าประเทศอังกฤษ ราคายา atorvastatin ขนาดวันละ 10 และ 20 มก. จะมีราคาประมาณ 20-30 เท่าของยา simvastatin ขนาดวันละ 40 มก. เหตุผลสนับสนุนเรื่องนี้คือ ปัจจุบันยาชนิดนี้หมดสิทธิบัตร จึงมีผู้ผลิตยา simvastatin ออกมาสู่ตลาดจำนวนมาก ทำให้ราคาลดต่ำลงมาก
รัฐบาลประเทศอังกฤษจึงสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้ใช้ "ยาดีราคาย่อมเยา" คือใช้ยา simvastatin ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาและผลเสียของยาพอๆกัน แต่ราคาถูกกว่ามาก จากการใช้ยา simvastatin เป็นตัวเลือกแรก ทำให้ พ.ศ.2547 ประเทศอังกฤษประหยัดงบประมาณได้ถึง 500 ล้านปอนด์ หรือประมาณ 10,000 ล้านบาทต่อปี ซึ่งเป็นการประหยัดเงินหลวงได้อย่างมหาศาล
เรื่องลักษณะทำนองเดียวกันนี้ก็เกิดขึ้นในประเทศของเราเช่นกัน พบว่า ต้นทุนของราคายา simvastatin ขนาด 40 มก. มีราคาตั้งแต่เม็ดละ 3.50 บาท จนถึง 35 บาท (เพราะมีผู้ผลิตหลายรายและยาหมดสิทธิบัตร) ขณะที่ยา atorvastatin ขนาด 10 มก. มีราคาต้นทุนประมาณ 40 บาทต่อเม็ด (เพราะมีผู้ผลิตรายเดียว และยายังไม่หมดสิทธิบัตร)
ความคุ้มค่าของยากลุ่มสแตติน
"ในเรื่องนี้จึงเป็นเรื่องน่าคิดว่ายาที่ให้ผลการรักษาใกล้เคียงกัน แต่ราคาต่างกัน ผู้ป่วยหรือผู้บริโภค เราควรเลือกใช้ยาใด"
ยิ่งไปกว่านั้นยังมีข้อมูลเพิ่มเติมว่า "โรงพยาบาลเอกชนไทยที่มีชื่อเสียงระดับนานาชาติก็ได้สั่งซื้อยา ทั้งที่มีราคาต้นทุนเม็ดละ 3.50 บาท 35 บาท และ 40 บาท เพื่อจ่ายให้กับผู้ป่วยโรคดังกล่าวนี้ด้วย"
ถึงตอนนี้ผู้อ่านคงได้รับข้อมูลด้านต่างๆ ของยากลุ่มสแตติน ซึ่งเป็นยาที่มีมูลค่าการใช้สูงมากในการลดไขมันในเลือด ทั้งทางด้านประสิทธิภาพการรักษาที่มีผลต่อระดับแอลดีแอล-คอเลสเตอรอล และเอชดีแอล-คอเลสเตอรอล ผลการลดอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ผลข้างเคียง การตีกันของยา และราคายา มาประกอบการตัดสินใจ และเลือกใช้ยาอย่างพอเพียง ให้ได้ผลดี คุ้มค่า และปลอดภัย
หากมีข้อสงสัยเรื่องยาลดไขมันในเลือด เชิญปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรโรงพยาบาลหรือเภสัชกรชุมชนที่ประจำอยู่ที่ร้านยาใกล้บ้านของท่าน ทั้งนี้เพื่อผลการรักษาที่ดี บนพื้นฐานของความพอเพียง และใช้ยาเท่าที่จำเป็นเท่านั้น