การตรวจร่างกายต่อ (ตอนที่ 14 )

การตรวจร่างกายต่อ (ตอนที่ 14 )


ข. การตรวจสิ่งแสดงชีพ
การตรวจสิ่งแสดงชีพ ซึ่งประกอบด้วย การตรวจชีพจร การหายใจ อุณหภูมิ (ความร้อนเย็น) ของร่างกาย และความดันเลือดได้กล่าวไว้ในฉบับก่อน ๆ ที่ยังขาดและต่อเนื่อง จากฉบับที่แล้ว คือ ความดันเลือด
                 

การวัดความดันเลือดด้วยการฟัง (ต่อ) เมื่อเลือกเครื่องฟังได้แล้ว ซึ่งจะใช้เครื่องฟังแบบรูปกรวย หรือ แบบใช้ฟังสองหู (ดูรูปที่ 1) ก็ได้

1. ให้พันผ้า วัดความดันรอบต้นแขนข้างใดข้างหนึ่งโดยวิธีการที่ได้กล่าวไว้ในฉบับก่อน (ถุงยาง
ใน ส่วนแรกของผ้า จะต้องกว้างอย่างน้อย 2 ใน 3 ของความยาวต้นแขน แต่ไม่กว้างจนปิดข้อศอก และถุงยางนั้น จะต้องยาวอย่างน้อย 2 ใน 3 ของเส้นรอบต้นแขน ถ้าถุงยางยาวจนซ้อนทับกันได้ก็ยิ่งดี

2. คลำหาตำแหน่งของหลอดเลือดแดง ที่บริเวณ ข้อพับ ของข้อศอก ซึ่งรู้ได้ เพราะมีการเต้นตุบ ๆ
ในบริเวณ (ดูรูปที่ 2) หมุนปุ่มเกลียวปิดรูกลม

3. แล้วบีบรูปยางของเคลื่อนวัดความดัน ให้ความดันเพิ่มขึ้นจนคลำชีพจรไม่ได้ แล้วบีบต่อให้
ความดันเพิ่มขึ้นไปจากจุดที่คลำชีพจรไม่ได้อีกประมาณ 20 ถึง 30 มิลลิเมตรปรอท

4. ใส่เครื่องฟังและว่างตลับหรือกรวยรับเสียงลงตรงตำแหน่ง ที่เคยคลำชีพจรได้ (ดูรูปที่ 2 )

5. หมุนปุ่มเกลียวให้ลมออกที่ละน้อย ๆ จนความดันค่อย ๆลดลงอย่างช้า ๆ ประมาณ 2-3 มิลลิ
เมตรปรอท ต่อ 1 วินาที

6. ฟังเสียงเต้น ของชีพจรในระยะแรกจะไม่มีเสียงเลย ต่อมาจะเกิดเป็นเสียงตุ้บ ๆ ๆ เป็นจังหวะ
(ถ้าชีพจรของคนที่เราวัด เป็นจังหวะสม่ำเสมอ และเสียบตุ้บๆๆ ๆ นี้ก็จะเป็นจังหวะสม่ำเสมอ ถ้าชีพจรไม่สม่ำเสมอเสียงเหล่านี้ก็จะไม่สม่ำเสมอ

ในครั้งแรกที่ได้ยินเสียงตุ้บ (หรือตุ้บแรกนั้น) ให้อ่านระดับความดันทันที ความดันตัวนี้เป็นความดันเลือดตัวบน หรือความดันเลือด ซิสโตลิค (systolic blood pressure)
แล้วให้ฟังต่อไป เสียงตุ้บๆๆๆๆ ที่ได้ยินจะดังไปเรื่อย ๆ แล้วในที่สุดจะหายไป ในทันทีที่เสียงหาย ให้อ่านระดับความดันทันทีความดันตัวนี้ เป็นความดันเลือดตัวล่าง หรือความดันเลือดไดแอสโตลิค (Diastolic blood pressure) การวัดความดันเลือดด้วยการฟัง จึงทำให้เราได้ความดันเลือดทั้งตัวบนและตัวล่าง ผิดกับการวัดความดันเลือดด้วยการคลำ ซึ่งมักจะทำให้วัดได้แต่ ค่าความดันเลือดตัวบนเท่านั้น

การวัดความดันเลือดด้วยการฟังจึงเป็นวิธีที่นิยมกันทั่วไปมากกว่าวิธีคลำชีพจร ซึ่งไม่แน่นอน และมากกว่าวิธีการใช้เข็มหรือสายยางใส่เข้าไปในหลอดเลือดแดงซึ่งทำได้ยาก
ความดันเลือดที่วัดได้ จึงนิยมเขียนกันทั้งตัวบนและตัวล่าง เช่น 120/80 โดยที่ 120 เป็นค่าความดันเลือดตัวบน และ 80 เป็นค่าความดันเลือดตัวล่าง
ในบางครั้ง จะมีผู้เขียน ถึง 3 ตัวเลข 120/85/80 ในกรณีเช่นนี้ ค่า 120 จะเป็นค่าความดันเลือดตัวบน (ตรงที่เริ่มได้ยินเสียง) ส่วนค่า 85 และ80 เป็นค่าความดันเลือดตัวล่าง โดยที่ค่า 85 เป็นค่าความดันเลือดตรงที่เสียงเปลี่ยน (คือเสียงตุ้บๆๆๆ ที่ดังอยู่จะเปลี่ยนลักษณะไปก่อน ที่เสียงจะหาย) ส่วนค่า 80 เป็นค่าความดันเลือดตรงที่เสียงหาย บางคนจะถือตรงที่เสียงเปลี่ยน เป็นความดันเลือดตัวล่าง แต่โดยทั่วไปในปัจจุบัน นิยมใช้ค่าความดันตรงที่เสียงหายเป็นค่าความดันเลือดตัวล่าง และองค์การอนามัยโลกก็แนะนำให้ใช้เช่นนี้ยกเว้นในเด็กและหญิงตั้งครรภ์ ค่าความดันเลือดตรงที่เสียงเปลี่ยน อาจจะเป็นค่าความดันเลือดตัวล่างที่ถูกต้องกว่าตรงที่เสียงหายค่าความดันเลือดตัวบน เป็นค่าความดันเลือดในขณะที่หัวใจห้องล่างบีบตัว เพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกายส่วนค่าความดันเลือดตัวล่าง เป็นค่าความดันเลือดในขณะที่หัวใจห้องล่างคลายตัว เพื่อรับเลือดกลับเข้าไปในห้องหัวใจ

ความดันเลือดในคนปกติในคนไทยปกติทั่วไปจะอยู่ระหว่าง 80/50-140/90
ถ้าความดันเลือดในขณะนั่งพักหรือนอนพักสูงกว่า 160/95 ในการวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ที่ห่างกันครั้งละ 2-3 สัปดาห์ ให้ถือว่าคน ๆ นั้นเป็น “โรคความดันเลือดสูง” ไม่ว่าคน ๆ นั้นจะอายุมากเพียงใดก็ตาม (ความเชื่อเก่า ๆ ที่ว่า ให้เอาอายุบวกกับ 100 เป็นค่าความดันเลือดตัวบนของคนปกตินั้น ไม่เป็นที่เชื่อกันแล้ว เพราะความดันเลือดในผู้ใหญ่ปกติ ไม่เพิ่มขึ้นตามอายุ)ถ้าความดันเลือดอยู่ระหว่าง 140/90-160-95 ให้ถือว่าบุคคลผู้นั้นอาจจะเกิดเป็นโรคความดันเลือดสูงได้ ให้คอยวัดความดันเลือดเป็นประจำ อย่างน้อยทุก 6 เดือนถ้าความดันเลือดอยู่ระหว่าง 80/50-140/90 ให้ถือว่าความดันเลือดปกติ ยกเว้นแต่ว่าถ้าคนคนนั้นมีอาการผิดปกติ เช่นถ้าคนคนหนึ่งมีความดันเลือด 80/50 และมีอาการหน้าซีดมือเท้าเย็นซีด เหงื่อเย็น ๆ ออกตามหน้า มือ และเท้า อาจจะมีอาการกระสับกระส่าย กระวนกระวาย ทุรนทุราย พูดจาหลง ๆ เลอะ ๆ หรือสับสนร่วมด้วย ให้ถือว่าคนคนนั้นอยู่ใน “ภาวะช็อค” หรือภาวะที่เลือดไปเลี้ยงร่างกายไม่พอเพียง ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นได้แม้ว่าความดันเลือดของคนคนนั้นจะยังวัดไข้สูงเช่น140/90 อยู่

ดังนั้น การจะใช้ความดันเลือดเพียงอย่างเดียว บ่งบอกว่าคนคนหนึ่งมี “ภาวะความดันเลือดต่ำ” จึงไม่เพียงพอ จะต้องใช้อาการดังกล่าวข้างต้นประกอบด้วย จึงจะเป็น “ภาวะความดันเลือดต่ำ” ที่มีอันตรายเพราะเป็น “ภาวะช็อค”
ส่วน “ภาวะความดันเลือดต่ำ” ที่มีคนคิดกันว่าเป็น “โรคความดันเลือดต่ำ” นั้นหาได้เป็น “โรค” ของความดันเลือดไม่ แต่เป็น “โรคประสาท โรคเครียด โรคขาดการพักผ่อน และขาดการออกกำลังตามควร” นั่นเอง นั่นคือ คนที่ถูกบอกว่าเป็น “โรคความดันเลือดต่ำ” เป็นคนที่มีความดันเลือดปกติ แต่ความดันเลือดของคน ๆ นั้นอยู่ในเกณฑ์ต่ำ เช่น อยู่ระหว่าง 80/50-100/70 ซึ่งเป็นปกติสำหรับคน ๆ นั้น โดยทั่วไป คนที่มีความดันเลือดอยู่ในเกณฑ์ต่ำจะมีอายุยืนกว่าผู้ที่มีความดันเลือดอยู่ในเกณฑ์สูง
ส่วนอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น หายใจไม่เต็มปอดหายใจไม่อิ่ม กินไม่ได้ นอนไม่หลับ ฯลฯ เป็นอาการที่เกิดจากความเครียดหรือขาดการพักผ่อนและการออกกำลังตามควร ไม่ได้เกิดจาก “โรคความดันเลือดต่ำ” เพราะไม่มีโรคนี้อยู่ในโลก

ดังนั้น เมื่อให้ยาแก้ความเครียดความกังวล จนคนไข้ได้พักผ่อนนอนหลับ และออกกำลังเพิ่มขึ้นแล้ว อาการเหล่านี้จะหายไป แต่ความดันเลือดก็จะยังคงเท่าเดิมอยู่เพราะอาการที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้เกิดจากความดันเลือดต่ำ เนื่องจากความดันเลือดต่ำจะไม่ทำให้เกิดอาการ ยกเว้นแต่
1. ความดันเลือดต่ำนั้นเป็นส่วนหนึ่งของ “ภาวะช็อค” ที่เลือดไปเลี้ยวร่างกายไม่เพียงพอ

2. ความดันเลือดต่ำนั้นเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน เช่น
ก. ความดันเลือดต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic hypotension) โดยเฉพาะเมื่อเวลาลุกจากเตียง
( เปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่ายืน) ทันทีแล้วความดันเลือดตกทันที จะทำให้เกิดอาการหน้ามืดเป็นลมได้ ภาวะนี้มักเกิดในคนที่เพิ่งฟื้นไข้ คนที่เป็นโรคเรื้อรัง คนผอมแห้งแรงน้อย คนที่ใช้ยาลดความดันเลือดอยู่ เป็นต้น

ข. การใช้ยางหรืออุบัติเหตุที่ทำให้ความดันเลือดตกมาก ๆ ทันทีก็จะเกิดอาการของภาวะช็อคขึ้นได้แม้ว่าความดันเลือดที่ตกลงมานั้นจะยังไม่ต่ำมาก เช่น
ถ้าคน ๆ หนึ่งมีความดันเลือดสูง 250/150 แล้ว เราใช้ยาลดความดันเลือดของเขาลงทันที เหลือ 130/90 คน ๆ นั้นอาจจะเกิดอาการของ “ภาวะช็อค” คือ หน้าซีด มือเท้าเย็นซีด เหงื่อเย็น ๆ ออกตามมือและเท้า หน้ามืดเป็นลม กระสับกระส่าย หรือ ซึมลงจนหมดสติได้ จึงเห็นได้ว่า แม้ความดันเลือดจะปกติ แต่คนไข้ก็มีอาการ “ช็อค” ซึ่งเดิมเรียกเป็น “อาการของความดันของเลือดต่ำ”
ในทำนองเดียวกัน คนที่มีความดันเลือดต่ำกว่า 80/50 แต่ถ้าไม่มีอาการของภาวะช็อค ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ง่วงซึมหรือทำงานไม่ได้ ให้ถือว่าความดันเลือดนั้นไม่ได้ก่อให้เกิดอาการแก่คน ๆ นั้น และอาจจะเป็นความดันเลือดปกติของคน ๆ นั้นในขณะนั้น

เพราะคนเราปกติ เวลาร่างกายพักผ่อนดี เช่น ในขณะหลับสนิท ในขณะที่ร่างกายและจิตใจสงบ
( ไม่เครียด) ความดันเลือดอาจจะต่ำกว่า 80/50 ได้ในคนบางคน
ในด้านตรงกันข้าม คนปกติที่ออกกำลังกายหนัก ๆ หรือโกรธ กลัว ตื่นเต้น หรือ มีอารมณ์รุนแรงอื่น ๆ ความดันเลือดอาจจะขึ้นสูงอย่างมาก ๆ เช่น ขึ้นไปถึง 200/120 ได้
ดังนั้น การวัดความดันเลือด ควรจะวัดดังนี้
1. วัดในขณะที่คนไข้ได้พัก (จะนั่งพักหรือนอนพักก็ได้) หายเครียด หายตื่นเต้น หายหวาดกลัว ฯลฯ แล้ว และจะวัดในท่านั่งหรือท่านอนก็ได้

2. วัดในสิ่งแวดล้อมที่สงบไม่หนวกหู ไม่ร้อนหรือหนาวเกินไป และไม่วุ่นวาย

3. วัดในขณะผู้ป่วยไม่ได้กินอาหาร ดื่มสุรา ชา กาแฟ หรือสูบบุหรี่มาใหม่ ๆ และในขณะที่ผู้ป่วยกำลังสงบ ไม่ใช่กำลังพูดคุย ไอ จาม หัวเราะ ร้องไห้ หรืออื่น ๆ

4. วัดหลาย ๆ ครั้ง ถ้าทำได้ เช่น วัดครั้งแรกได้เท่าใดแล้วจดไว้ หลังให้คนไข้พักหรือตรวจร่างกาย คนไข้สักพักแล้วจึงวัดใหม่ ถ้าได้ค่าใกล้เคียงกัน ก็แสดงว่าใช้ได้ แต่ถ้าได้ค่าความดันเลือด 2 ครั้ง ต่างกันมาก จะต้องรออีก 3-5 นาที แล้วจึงวัดใหม่ เมื่อใดที่ได้ค่า 2 ค่า ใกล้เคียงกันแล้ว จึงจะใช้ค่านั้น

ถ้าเป็นไปได้ ควรจะวัดใหม่ หลังจากคนไข้ได้คุ้นเคยกับสถานที่ และคนที่วัดความดันให้แล้ว นั่นคือ อาจจะต้องวัดใหม่หลังจากที่วัดครั้งแรกแล้วประมาณ 2-3 สัปดาห์ โดยเฉพาะในกรณีที่วัดครั้งแรก แล้วพบว่าความดันเลือดสูงการตรวจความดันเลือด จึงมีประโยชน์มากที่สุดสำหรับในกรณีที่เป็น “ความดันเลือดสูง” เพราะการตรวจความดันเลือดเป็นวิธีเดียวที่จะทำให้วินิจฉัยโรคหรือภาวะนี้ได้ และทำให้การรักษาโรคหรือภาวะนี้เป็นไปอย่างถูกต้อง

ภาวะความดันเลือดสูงแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ
1. ความดันเลือดตัวบนสูง แต่ตัวล่างไม่สูง เช่น 190/80.220/90 เป็นต้น ภาวะเช่นนี้เกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่ในอกและท้องแข็งตัว มักพบในคนสูงอายุ ไม่มีอันตรายมากนัก และยังไม่มียาที่ใช้ลดความดันเลือดตัวบนได้ผลดี จึงให้ระวังรักษาตนเอง โดยการงดของเค็มและหลีกเลี่ยงจากความเครียดทางกายและใจ ภาวะความดันเลือดตัวบนสูงนี้ อาจพบได้ในคนที่หัวใจเต้นช้าด้วย

2. ความดันเลือดตัวล่างสูง (ตัวบนมักจะสูงด้วย) เช่น 160/110, 190/110 เป็นต้น ภาวะเช่นนี้เกิดจากหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ ทั่วร่างกายแข็งตัว พบได้ตั้งแต่เด็กถึงคนแก่ นอกจากระวังรักษาตนเองดังกล่าวข้างต้นแล้ว ยังมียาที่ใช้ลดความดันเลือดตัวล่างสูงนี้อยู่หลายชนิดที่ให้ผลดี โดยทั่วไปเมื่อพูดถึง “โรคความดันเลือดสูง” ให้หมายถึงความดันเลือด (ตัวล่าง) สูง แต่ถ้าจะพูดถึง “ความดันเลือดตัวบนสูง” ให้พูดเต็ม ไม่ให้ตัดคำว่า “ตัวบน” ออก

ในกรณีที่มีความดันเลือดสูงควรวัดความดันเลือดในท่านอนและยืน ถ้าความดันเลือดทั้ง 2 ท่า ต่างกันมาก ให้ใช้ความดันเลือดท่ายืนเป็นเกณฑ์ในการใช้ยาลดความดันเลือด มิฉะนั้น คนไข้จะเกิดอาการหน้ามืด เป็นลมได้ง่ายเมื่อเปลี่ยนท่า
ในคนที่มีอาการหน้ามืดเป็นลมง่าย ควรจะวัดความดันเลือดในท่านอนและท่ายืนด้วย เพื่อดูว่าผู้ป่วยมีภาวะความดันเลือดต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าหรือไม่
ส่วนในกรณี “ความดันเลือดปกติ” และ “ความดันเลือดต่ำ” การตรวจความดันเลือดไม่ค่อยให้ประโยชน์นัก เพราะไม่ช่วยในการวินิจฉัยหรือการรักษาโรค ยกเว้นแต่ว่าถ้าคนไข้มีอาการหน้ามืดเป็นลมเมื่อเปลี่ยนท่า หรือมีอาการหน้าซีด มือเท้าเย็น เหงื่อเย็น ๆ ออกหรือหมดสติ หรือเมื่อความดันเลือดตัวบนใกล้กับหรือห่างจากความดันเลือดตัวล่างมาก
ความแตกต่างระหว่างความดันเลือดตัวบนกับตัวล่าง เราเรียกว่า “แรงชีพจร” (pulse pressure) เช่น ถ้าความดันเลือดเท่ากับ 120/80 แรงชีพจรก็จะเท่ากับ 120-80 = 40 มิลลิเมตรปรอท
แรงชีพจรในคนปกติจะอยู่ระหว่าง 30-50 มิลลิเมตรปรอท ถ้าน้อยกว่า 30 มักจะถือว่า “แรงชีพจรแคบ” เช่น 90/80,120/100 เป็นต้น ถ้ามากกว่า 50 มักจะถือว่า “แรงชีพจรกว้าง” เช่น 200/90,130/40 เป็นต้น

แรงชีพจรแคบ มักจะพบในภาวะช็อค ภาวะความดันเลือดต่ำ คนผอมแห้งแรงน้อย คนที่ต่อมหมวกไตทำงานน้อยกว่าปกติ หรือในคนปกติบางคน
แรงชีพจรกว้าง อาจจะแบ่งออกได้เป็น 3 ประเภทจากลักษณะการกว้างของมัน คือ ถ้ากว้างเพราะ
1. ความดันเลือดตัวบนสูงแต่ตัวล่างปกติ เช่น 160/80,200/90 มักเกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องอกและช่องท้องแข็งตัว ซึ่งพบได้ในคนสูงอายุ หรือเกิดจากภาวะหัวใจเต้นช้า หรือในคนปกติที่กำลังโกรธ ตื่นเต้น ออกกำลังหรืออื่น ๆ

2. ความดันเลือดตัวบนสูง แต่ตัวล่างก็สูงด้วย เช่น 190/110,250/120 เป็นต้น ซึ่งเป็น “โรคความดันเลือดสูง”

3. ความดันเลือดตัวบนปกติหรือสูงเพียงเล็กน้อย แต่ตัวล่างต่ำ เช่น 130/40,180/0 เป็นต้น ซึ่งพบได้ในโรคหรือภาวะหลายชนิด เช่น โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติครั่ว ภาวะซีดมาก ๆ ภาวะไข้ตัวร้อนมาก โรคคอพอกเป็นพิษ โรคหัวใจแต่กำเนิดบางชนิด โรคเหน็บชาของหัวใจหรือแม้แต่ในคนปกติ เช่น ในหญิงตั้งครรภ์ ในคนที่กำลังโกรธ ตื่นเต้น ออกกำลัง หรืออื่น ๆ

การวัดความดันเลือด จึงใช้ในการวินิจฉัยและติดตามโรคความดันเลือดสูง ภาวะความดันเลือดต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า และความผิดปกติของแรงชีพจร นอกจากนั้นยังช่วยติดตามการดูแลรักษาภาวะช็อคและภาวะอื่นที่เกี่ยวข้องกับความดันเลือดด้วย