การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39

การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39

      

การตรวจร่างกาย ตอนที่ 39
การตรวจตามระบบ
การตรวจทรวงอก(ต่อ)
การตรวจทรวงอกด้วยการฟัง นอกจากจะใช้ฟังเสียงที่เกิดจากการหายใจแล้ว ยังใช้ฟังเสียงที่เกิด
จาการหัวใจเต้นได้ด้วย

           

เสียงที่เกิดจากหัวใจเต้นอาจจะแบ่งออกเป็น
ก. เสียงหัวใจ ( heart sounds )
ข. เสียงฟู่ ( heart sounds )
ค. เสียงอื่นๆ
ฉบับที่แล้วได้กล่าวถึง ก.เสียงหัวใจ โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับตำแหน่งที่จะได้ยินเสียงและการเกิดเสียงของลิ้นหัวใจ 4 ตำแหน่ง คือ ตำแหน่งเสียง 1 , เสียง 2 ,เสียง 3 , เสียง 4
ฉบับนี้จะเกี่ยวกับการฟังเสียงหัวใจต่อ ..........
พยายามฝึกฟังเสียงหัวใจในตำแหน่งต่างๆบนหน้าอกของตนเอง และของญาติมิตรเป็นประจำจะทำให้คุ้นเคยกับเสียงหัวใจในภาวะปกติ เมื่อได้ยินเสียงหัวใจที่ผิดไปจากที่เคยได้ยิน จะได้รู้ว่าเป็นเสียงผิดปกติ เช่น

1. เสียงหัวใจที่ดังเกินไป :
ได้ยินในคนที่ผนังหน้าอกบาง คนที่ออกกำลังกาย ตื่นเต้น ตกใจ ไข้สูง คอพอกเป็นพิษ หรือในกรณีที่หัวใจเต้นแรงขึ้นจากสาเหตุอื่นเช่น กินหรือฉีดยาแก้หอบหืดที่กระตุ้นหัวใจมากเสียงหัวใจที่ดังขึ้นในกรณีเหล่านี้ จะดังขึ้นทั้งเสียงหนึ่งและเสียงสอง

ถ้าเสียงหนึ่งดังขึ้นมาก จนเสียงค่อนข้างสั้นและก้อง และไม่มีสาเหตุต่างๆดังกล่าวข้างต้น จะทำให้นึกถึงลิ้นไมตรัล ( ลิ้นหัวใจที่ 3 ) ตีบ ( mitralstenosis )
ถ้าเสียงสองดังขึ้นมาก ในตำแหน่งที่ 2 แรงดันในหลอดเลือดปอดสูง ( pulmonary hypertension ) ซึ่งเกิดจากสาเหตุต่างๆเช่น ลิ้นไมตรัลตีบหัวใจซีกซ้ายล้ม( left heart failure ) โรคหัวใจแต่กำเนิดที่เลือดไหลลัดทางจากซ้ายไปขวามากๆ ( conqenital heart disease with left – to- right shut )

ถ้าเสียงสองดังขึ้นมากในตำแหน่งที่ 4 แสดงว่าเป็นโรคความดันเลือดสูง( systemic hypertension ) หรือหลอดเลือดใหญ่ในอก ( aorta ) แข็งตัว
ถ้าเสียงสามและสี่ดังขึ้นมากแสดงว่า หัวใจห้องล่างหนาหรือแข็งดังได้กล่าวไว้ข้างต้นแล้ว


2.เสียงหัวใจที่ค่อยเกินไป :
ได้ยินในคนที่ผนังหน้าอกหนา ในคนชรา ในโรคนี้กล้ามเนื้อหัวใจตาย ( myocardial infarction ) หัวใจถูกบีบอัด ( cardiac tamponade ) ภาวะชอค(shock ) ซึ่งเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงร่างกายไม่พอเพียง ภาวะที่มีลม น้ำ หนอง เลือดในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายมากๆภาวะปอดโป่งพอง ( pulmonary emphysema ) โรคปอดหรือหลอดลมเรื้อรังและอื่นๆ เสียงหัวใจที่ค่อยลงในกรณีเหล่านี้ จะค่อยลงทั้งเสียงหนึ่งและเสียงสอง
ถ้าเสียงหนึ่งค่อยลงมากเพียงเสียงเดียว ( เสียงสองยังดัง )จะทำให้นึก ถึงภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงมาก เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ พิการหรือตาย เป็นต้น

ถ้าเสียงสองค่อยลงมากเพียงเสียงเดียว ( เสียงหนึ่งยังดัง ) จะทำให้นึกถึงลิ้นหัวใจที่ 2 หรือ 4 ตีบ มากหรือรั่วมาก ( severe pulmonic or aortic stenosis or insufficiency )
ส่วนเสียงสามและสี่ โดยปกติไม่ค่อยได้ยินอยู่แล้ว จึงไม่เป็นการผิดปกติแต่อย่างใดถ้าไม่ได้ยินเสียงสามและสี่ การได้ยินเสียงอีก อาจจะเป็นสิ่งผิดปกติได้ ( ดูตอนท้าย )

      

3. เสียงหัวใจที่ดังบ้างค่อยบ้าง :
อาจเกิดจากการหายใจ โดยเสียงหายใจและปอดที่โป่งขึ้น ทำให้เสียงหัวใจค่อยหรือฟังได้ไม่ชัด
ถ้าคนไข้หยุดหายใจ แล้วยังฟังเสียงหัวใจได้ดังบ้างค่อยบ้างมักแสดงว่า

3.1 หัวใจเต้นผิดปกติ หรือผิดจังหวะ  ซึ่งรู้ได้เพราะหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอหรือเต้นผิดจังหวะ
ถ้าหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ก็จะสังเกตเห็นว่า หลอดเลือดดำที่คอเต้นผิดปกติ นั่นคือ หลอดเลือดดำที่คอ ที่เคยเต้นระริกๆเป็นสองจังหวะ ( ดูหมอชาวบ้าน ฉบับที่ 34 เดือนกุมภาพันธ์ 2525 หน้า 83-86 )
จะมีบางขณะที่เต้นเร็ว และแรงเหมือนฟ้าแลบ ( เร็วกว่าการเต้นของหลอดเลือดแดง ) ซึ่งบางคนเรียกว่า “ คลื่นปืนใหญ่ “( cannon wave ) เกิดจากหัวใจห้องบนและห้องล่างบีบตัวพร้อมกันในบางขณะ ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดปกติแบบหัวใจห้องบนและห้องล่างต่างคนต่างเต้นไม่สัมพันธ์กัน ( atrio – ventricular dissociation ) ซึ่งถ้าหัวใจเต้นช้ากว่า 50 ครั้งต่อนาที มักจะเป็นภาวะที่การนำกระแสประสาทจากหัวใจห้องบนถูกกั้นจากหัวใจห้องล่างอย่างสมบูรณ์( complete atrio – ventricular block) หรือ (complete heart block )

3.2 กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแอมาก เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ พิการ หรือ ตาย ทำให้บางครั้งบีบตัวได้แรง บางครั้งบีบตัวได้เบา ถ้าเป็นมาก อาจจะได้ยินเสียงหัวใจดังหนึ่งครั้งเบาหนึ่งครั้งสลับกันไปเรื่อยๆ

   

4. เสียงหัวใจที่แตกหรือแยก :
ในคนปกติบางคน เราจะฟังได้เสียงหนึ่งแตกหรือแยกเป็นสองเสียงซึ่งเราต้องจำแนกว่า นั้นเป็นเสียงสี่กับเสียงหนึ่ง เสียงหนึ่งแตกเป็นสอง ( split first sound ) หรือเป็นสียงหนึ่งกับเสียงสะบัดพุ่ง ( ejection sounds ) หรือ ( ejection cliclx ) ซึ่งได้กล่าวไว้ในตอนต้นแล้ว

เสียงสี่กับเสียงหนึ่ง อาจพบในคนปกติบางราย โดยเฉพาะในเด็ก และคนที่ผนังอกบาง ถ้าพบคนในคนที่ผนังอกหนา หรือในคนอายุมากมักจะทำให้นึกถึงภาวะหัวใจทำงานมากหรือหนาแข็งจากโรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หรืออื่นๆ

เสียงหนึ่งแตกเป็นสอง พบในคนปกติได้ และไม่ค่อยมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค
เสียงหนึ่งกับเสียงสะบัดพุ่ง ก็อาจพบในคนปกติได้ แต่ถ้าพบร่วมกับเสียงฟู่ มักแสดงถึงภาวะลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วแต่กำเนิด

ในคนปกติส่วนใหญ่ เราจะฟังได้เสียงสองแยกเป็นสองเสียง ( split second sound ) ในช่วงหลังของการหายใจ เข้า และได้ยินเสียงสองเป็นเสียงเดียวในช่วงหลังของการหายใจออก ซึ่งเรียกว่า เสียงสองแยกตามปกติ ( physiological splitting of second sound )( ดูรูปที่ 4 )

              

เสียงสองที่แยก มีลักษณะเป็นเสียงกล้ำ ผิดกับเสียงสามซึ่งเป็นเสียงแยกออกไป และผิดกับเสียงสะบัดเดี่ยว ( opening snap ) ซึ่งคมและสั้นกว่า ( ดูรูปที่ 4 ) ทั้งเสียงสามและเสียงสะบัดเดี่ยว ฟังได้ชัดในตำแหน่งที่ 1 และ 3 ในขณะที่เสียงสองแยกฟังได้ชัดเจนในตำแหน่งที่สอง นอกจากนั้น เสียงสามฟังได้ชัดได้ด้วยกรวยรับเสียง ส่วนเสียงสองและเสียงสะบัดเดี่ยว ฟังได้ชัดด้วยตลับรับเสียงถ้าได้ยิน

เสียวสองเป็นเสียวเดียวตลอดเวลาที่หายใจเข้าและหายใจออกอาจจะพบได้ในตนปกติบางคน แต่ถ้าคนไข้เขียวแต่กำเนิด และได้ยินเสียงสองเป็นเสียงเดียว ให้นึกถึงโรคหัวใจแต่กำเนิดแบบฟัลโล ( Teralogy of Fallot )ถ้าคนไข้ไม่เขียว และได้ยินเสียงสองเพียงเสียงเดียวร่วมกับเสียงฟู่ อาจนึกถึงโรคลิ้นหัวใจที่ สอง หรือสี่ ตีบหรือรั่วมาก

ถ้าได้ยินเสียงแตกเป็นสองเสียงที่ห่างกันมากและคงที่ตลอดเวลา ที่หายใจเข้าและออก ( wide and fixed splitting of second sound )ซึ่งมักร่วมด้วยเสียงฟู่ในตำแหน่งที่ 1 และ 2 มักแสดงว่า เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด แบบมีรูต่อระหว่างหัวใจห้องบนทั้งสอง( ผนังกั้นหัวใจห้องบนรั่ว artrial septal detect )

    

ถ้าได้ยินเสียงสองแตกเป็นสองเสียงที่ห่างกันมาก เวลาหายใจเข้า แต่ห่างกันเล็กน้อย หรือเป็นเสียงเดียวเวลาหายใจออก อาจพบได้ในคนปกติ หรือในคนที่เส้นประสาทหัวใจขวาถูกกั้น ( right bundle branch block ) ( ดูรูปที่ 5 )

ถ้าได้ยินเสียงสองแตกออกเป็นสองเสียงที่ห่างออกขณะหายใจออก และเป็นเสียงเดียวขณะหายใจเข้า หรือเสียงสองแยกกลับ ( paradoxical splitting of second sound ) ซึ่งมักพบในเส้นประสาทหัวใจซ้ายถูกกั้น ( left bundle branch block ) ลิ้นหัวใจที่สี่ตีบ ( aortic) stenosis ), ท่อหลอดเลือดใหญ่ในอกเปิด (Patentductus asteriosus ) ,โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เป็นต้น

ถ้าได้ยินเสียงสาม อาจจะพบในคนปกติที่ผนังหน้าอกบาง เช่น ในเด็ก คนผอม ถ้าฟังได้ในคนอายุมากและผนังหน้าอกหนา อาจแสดงว่าหัวใจโตและทำงานไม่ค่อยไหว ( หัวใจล้ม ) ซึ่งจะร่วมด้วยอาการเหนื่อย หอบ และบวม
ถ้าได้ยินเสียงสะบัดเดี่ยว ( opening snap ) ซึ่งจะได้ยินบริเวณยอดหัวใจหรือในตำแหน่งที่ 3 และมักจะได้ยินร่วมกับเสียงฟู่ แสดงว่า ลิ้นหัวใจที่ 3ตีบ ( mitral stenosis )

การฟังเสียงหัวใจให้ชำนาญจึงทำให้สามารถบอกความผิดปกติของโรคหัวใจหลายชนิดได้

( อ่านต่อฉบับหน้า )