รักษาไมเกรน ยา 2 ขนานดีกว่าขนานเดียว

Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็นสัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับ แต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน.

รักษาไมเกรน ยา 2 ขนานดีกว่าขนานเดียว
Brandes JL, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine : a randomized trial. JAMA April 4, 2007;297:1443-54.

ยารักษาไมเกรนมีหลายขนาน แต่การรักษาอาการปวดยังไม่ได้ผลดีในผู้ป่วยบางราย บางรายอาการปวดกลับมาใหม่หลังได้ยา 24 ชั่วโมง. Brandes จึงศึกษาว่าถ้าผู้ป่วยได้ยาร่วมกันหลายขนานน่าจะดีกว่าขนานเดียว. ยา 2 ขนานที่มีกลไกการออกฤทธิ์ ที่แตกต่างกัน คือ NSAIDs และ triptan การใช้ทั้ง 2 ขนานร่วมกันน่าจะช่วยรักษาอาการปวดและช่วยป้องกันการเกิดขึ้นซ้ำอีกหรือไม่.

งานวิจัยนี้ได้การทดลองสองการศึกษา เปรียบเทียบระหว่าง sumatriptan (85 มก.) ร่วมกับ napro-xen (500 มก.) เทียบกับยาแต่ละขนานเดี่ยวๆ และยาหลอก ในผู้ป่วยไมเกรนที่เป็นมานาน 6 เดือนขึ้น ไป อายุระหว่าง 18-65 ปี. การทดลองแรก ผู้ป่วยเป็นอาสาสมัคร 1677 คนเปรียบเทียบกลุ่ม suma-triptan + naproxen, กลุ่ม sumatriptan ขนานเดียว และ naproxen ขนานเดียว และกลุ่มยาหลอก. การทดลองที่สอง มีอาสาสมัคร 1736 คน แบ่งเป็น 4 กลุ่ม เช่นกัน ตัวชี้วัดผลคือ ร้อยละของผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้น หลังได้ยา 2 ชั่วโมง ไม่มีอาการกลัวแสง กลัวเสียง คลื่นไส้.

ผลการศึกษา พบว่าในการทดลองทั้งสอง ยา ร่วม sumatriptan ร่วมกับ naproxen ได้ผลในการรักษาอาการปวดศีรษะหลังจากกินยา 2 ชั่วโมง ได้ดีกว่ายาหลอก. โดยการศึกษาแรกพบว่า เมื่อยา 2 ขนานร่วมกัน ได้ผลลดปวดไมเกรนได้ร้อยละ 65 ส่วน sumatriptan ได้ผลร้อยละ 55, naproxen ได้ผลร้อยละ 44 ส่วนยาหลอกได้ผลร้อยละ 26. ส่วนการศึกษาสองได้ผลว่า การรักษาด้วยยา 2 ขนานร่วมกันได้ผลลดปวดศีรษะได้ร้อยละ 57, ส่วน sumatriptan ได้ผลร้อยละ 50, naproxen ได้ผลร้อยละ 43 ส่วนยาหลอกได้ผลร้อยละ 24.

สำหรับอาการหลังกินยา 24 ชั่วโมง พบว่ากลุ่มใช้ยา 2 ขนานร่วมกันได้ผลดีกว่าการใช้ยาขนานเดียวเช่นกัน. โดยร้อยละ 25 ในกลุ่มได้ยา 2 ขนาน ที่ยังคงไม่ปวดศีรษะหลังได้ยา 24 ชั่วโมง. ส่วนกลุ่ม sumatriptan มีร้อยละ 16, กลุ่ม naproxen ร้อยละ 10 และกลุ่มยาหลอกร้อยละ 8. การศึกษาที่ 2 ก็ได้ผลแบบเดียวกับการศึกษาแรก สำหรับอาการข้างเคียงนั้นไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่ม.

สรุปแล้วการใช้ยา sumatriptan ร่วมกับ naproxen ได้ผลเฉียบพลันในการรักษาการปวดศีรษะไมเกรนได้ดีกว่ายาเดี่ยว และผลการรักษาคงอยู่นานเกิน 24 ชั่วโมงได้ดีกว่าด้วย.

รังสีจาก CT อันตรายที่เรามองข้าม
Brenner DJ, et al. Computer Tomography-An Increasing Sourvce of Raiation Exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84.

CT เริ่มมีการใช้เมื่อปี พ.ศ. 2513 หลังจากนั้นมีการใช้มากขึ้นอย่างรวดเร็ว. มีการประมาณว่าในสหรัฐอเมริกา แต่ละปีมีการฉาย CT ในผู้ป่วยรวมกว่า 64 ล้านครั้งต่อปี ในจำนวนนี้เป็นการถ่ายในเด็กกว่า 4 ล้านครั้ง. การที่ใช้ในเด็กมากขึ้นเพราะความก้าว หน้าทางเทคโนโลยีทำให้สามารถถ่ายภาพได้เร็วขึ้น ใช้เวลาในการถ่ายภาพน้อยกว่า 1 วินาที จึงมีการสั่งตรวจในเด็กมากขึ้น เพราะไม่ต้องกังวลว่าเด็กไม่อยู่นิ่ง. สำหรับโรคที่มีการสั่งตรวจโดย CT ในเด็ก เป็นสัดส่วนมากคือในการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบ แม้ว่ายังมีข้อแย้งกันอยู่ว่าผลจาก CT ไม่ได้ดีกว่าการทำอัลตราซาวนด์.

                                         

สำหรับในผู้ใหญ่ที่มีการใช้มากที่สุด 4 อันดับคือ การตรวจลำไส้ใหญ่ มะเร็งปอด โรคหัวใจ และการฉาย CT ตรวจทั้งตัว.

สำหรับรังสีจาก CT แต่ละครั้งนั้นมากว่าการฉายรังสีเอกซเรย์หลายเท่า เช่น การฉายเอกซเรย์ abdomen นั้นร่างกายได้รับรังสี 0.25 mGy ซึ่งน้อยกว่าการได้รับรังสีจากถ่ายภาพ abdomen ด้วย CT อย่างน้อย 50 เท่า.

กลไกการทำลายของรังสีต่อร่างกายคือพลังงานจากรังสีนั้น แรงพอที่จะกระแทกให้อิเล็กตรอนหลุดวงโคจรรอบอะตอมเกิดอิออนอิสระ ซึ่งจะเป็นตัวทำให้ DNA เสียหาย. ตัวรังสีเองก็ทำให้ DNA เสียหายได้โดยตรง ถ้าการทำลายมีเล็กน้อย เซลล์จะซ่อมแซมได้เองแต่ถ้าเสียหายมากก็จะซ่อมแซมได้ยาก ทำให้กลายพันธุ์แปรเปลี่ยนไปเป็นเซลล์มะเร็ง.

ปัจจุบันข้อมูลการเกิดมะเร็งจากกัมมันตภาพรังสีนั้นได้มาจากการศึกษาในผู้ที่รอดชีวิตจากรังสีปรมาณู. ยังไม่มีข้อมูลที่ได้จากการศึกษาทางระบาดวิทยาขนาด ใหญ่ที่รายงานเกี่ยวกับผลของ CT ต่อการเกิดมะเร็ง เพราะการศึกษานี้ต้องใช้ระยะเวลานานและจำนวนตัวอย่างมาก. แต่จากการคาดประมาณรังสีที่ร่างกายได้รับนั้นประมาณได้ว่าการฉาย CT 2- 3 ครั้งขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเพิ่มขึ้น จึงคาดว่าปัจจุบัน ร้อยละ 1.5-2 ของมะเร็งในสหรัฐอเมริกานั้น น่าจะเกี่ยวข้องกับการได้รับสีจาก CT และสัดส่วนนี้อาจมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เมื่อจำนวนการฉาย CT มีจำนวนเพิ่มขึ้น.

ความมหัศจรรย์ของภาพถ่าย CT ทำให้แพทย์และผู้ป่วยได้ประโยชน์อย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรคที่ภายนอกมองไม่เห็น. แต่ข้อดีนี้ก็ต้องแลกด้วยความเสี่ยงต่อภัยที่แฝงอยู่เช่นกัน. และการเสี่ยงภัยนี้คงไม่คุ้มถ้าเกิดจากการใช้ CT เกินความจำเป็น.
 
วิชัย เอกพลากร พ.บ., Ph.D.
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล