สรุปผลงานวิจัยเกี่ยวกับนิ่วไต

"อีสานรวมมิตร"
สรุปผลงานวิจัยเกี่ยวกับ นิ่วไต การรักษา และความสัมพันธ์กับการเสื่อมของไต

เมื่อ 6 ปีที่ผ่านมาผู้เขียนได้นำเสนอเรื่อง กลุ่มอาการอีสานรวมมิตร ลงในวารสารคลินิก1 หลังจากนั้นก็ได้ทำการวิจัยเรื่องอีสานรวมมิตร นิ่วไต อีก 6-7 เรื่อง บางเรื่องก็ได้ตีพิมพ์แล้ว บางเรื่องก็ยังไม่ได้ตีพิมพ์ บางเรื่องเป็นประสบการณ์ทางคลินิก แต่เมื่อนำมาประกอบกันเป็นชิ้นส่วนของ Jig saw จะทำให้เห็นภาพความสัมพันธ์ของปัญหาอีสานรวมมิตรกับ อาหาร นิ่วไต และภาวะไตวาย ความร้ายแรงของปัญหา และความสูญเสียที่น่าจะป้องกันได้ชัดเจนยิ่งขึ้น.

1. กลุ่มอาการอีสานรวมมิตรเป็นอย่างไร?
อีสานรวมมิตรเป็นกลุ่มอาการที่เกิดในคนอีสาน ที่มีลักษณะอย่างน้อย 4 อย่างใน 8 อย่าง ซึ่งประกอบด้วยอาการเรื้อรัง 6 อย่างและมีประวัติ 2 อย่าง¹ อาการเรื้อรัง หมายถึง อาการที่เป็นๆ หายๆ ในระยะเวลาไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ได้แก่ ปวดหลังปวดเอว จุกแน่นท้อง ปวดข้อหลายๆ ข้อ ปวดเส้นหรือกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะข้างเดียวหรือสองข้าง อ่อนเพลียเรื้อรัง.

ประวัติความผิดปกติอีก 2 ประการ ได้แก่
1) มีปัสสาวะแสบขัดอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง และ/หรือมีตะกอนขุ่นขาวเมื่อตั้งทิ้งไว้.
2) บริโภคหน่อไม้แล้วทำให้อาการเพิ่มขึ้น.

นิยามนี้ปรับปรุงจากที่เคยรายงานไว้ว่าอีสานรวมมิตรมีลักษณะ 10 ประการ แต่เมื่อมีข้อมูลมากขึ้น ผู้เขียนจึงตัดออกไป 2 ประการ² ได้แก่
1) อาการออกร้อนสีข้างเนื่องจากพบได้ไม่ถึงร้อยละ 1 ในประชากรที่อยู่ในหมู่บ้านและ
2) ประวัติการมีญาติกินหน่อไม้แล้วเกิดอาการผิดปกติ เนื่องจากเมื่อทำการวิเคราะห์ปัจจัย (factor analysis) พบว่าตัวแปรนี้จะมีความเกี่ยวข้องกับประวัติผู้ป่วยกินหน่อไม้แล้วมีอาการผิดปกติ ตัวแปร อีกอันหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับการเป็นอีสานรวมมิตรก็คือ การตรวจเคาะสีข้างแบบใหม่หรือ (MFT) โดย มีค่า adjusted odds ratio (95% CI) เป็น 2.32 (1.76, 3.04).³
 
การเคาะที่สีข้างแบบใหม่ (modified fist test, MFT) เป็นการใช้กำปั้นเคาะที่บริเวณสีข้างบริเวณกระดูกซี่โครงซี่สุดท้าย โดยหากเคาะที่ตราชั่ง ให้ได้น้ำหนักที่ตกกระทบ ณ ตัวตราชั่งประมาณ 0.8-1.2 กิโลกรัม ทำการเคาะซ้ำๆ กัน 4-5 ครั้ง สำหรับด้านแรก และสลับไปด้านที่สอง 4-5 ครั้ง แล้วกลับเริ่มที่ด้านแรก แล้วกลับไปด้านที่สองใหม่ ทำเช่นนี้ไม่ต่ำกว่า 4-5 รอบ จึงให้ผู้ป่วยสรุปว่า รู้สึกเท่ากันหรือมีด้าน ใดจุกหรือเจ็บมากกว่า ถ้าแตกต่างระหว่างซ้าย ขวา ถือว่าการทดสอบให้ผลบวก. หากผู้รับการตรวจอยู่ในท่านั่งหรือยืนควรให้ยกมือทั้งสองกอดอก หากอยู่ท่านอนให้นอนราบ ห้ามการยันด้วยศอกและไม่ให้ตัวเอียง ทั้งนี้เป็นการป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อทั้งสองข้างมีการเกร็งที่แตกต่างกัน. MFT จะแตกต่างจากการเคาะที่สีข้างแบบเดิม (Fist Test) ตรงที่การเจ็บในผู้ป่วยอีสานรวมมิตรจะไม่รุนแรงหรือแตกต่างกันมากนัก จึงจำเป็นต้องมีการเคาะหลายครั้งและหลายรอบ.

2. ความชุกของอีสานรวมมิตรและปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
ความชุกของอีสานรวมมิตร จากการสำรวจในประชากรชนบทของ จังหวัดขอนแก่น² พบว่า 1 ใน 3 ของประชากรจะผิดปกติเมื่อกินหน่อไม้ และประมาณ 3 ใน 10 ของประชากรเป็นอีสานรวมมิตร และผู้วิจัยได้สำรวจหาความชุกของอีสานรวมมิตรของคนในชุมชนเขตชนบทของจังหวัดขอนแก่น โดยทำการสุ่มตัวอย่าง โดยวิธีการสุ่มแบบหลายชั้น ในผู้ที่มีอายุ 15-65 ปี จาก 16 หมู่บ้าน 8 ตำบล ใน 4 อำเภอของจังหวัดขอนแก่น. ผู้เข้ารับการตรวจจำนวน 1,128 ราย เป็นเพศชายร้อยละ 38 อาชีพเกษตรกรรมร้อยละ 71 ความชุกของอาการอีสานรวมมิตรปรับมาตรฐานตามกลุ่มอายุและเพศของประชากรไทย ในปี พ.ศ. 2545 เป็นร้อยละ 29.4 [95%CI : 26.8, 32.1%] อาการปวดเอว/หลัง/ท้องน้อยร้อยละ 37.7 จุกแน่นท้องร้อยละ 29.9 ปวดข้อร้อยละ 11.4 ปวดเส้น/ปวดกล้ามเนื้อร้อยละ 33.7 ปวดศีรษะร้อยละ 39.8 อ่อนเพลีย ร้อยละ 30.9 ปัสสาวะแสบขัดไม่ต่ำกว่า 1 ครั้งใน 1 ปีร้อยละ 18.5 และมีอาการเพิ่มขึ้นเมื่อกินหน่อไม้ ร้อยละ 33.5 หรือประมาณ 1 ใน 3 ของประชากร.

2.1 ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับโรคอีสานรวมมิตร ผู้ที่เป็นและไม่เป็นอีสานรวมมิตร มีภาระหนี้สิน [30,000 (95,000) และ 20,000 (600,000) บาท] ค่า creatinine [0.9 (0.3) และ 0.8 (0.3) มก./ดล.] และจำนวนครั้งในการรับบริการในระดับสถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชน สูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นอีสาน รวมมิตรอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และเมื่อทำการวิเคราะห์ความถดถอยโลจิสติกก็พบความสัมพันธ์อย่าง มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างการเป็นอีสานรวมมิตรกับความผิดปกติ ที่เพิ่มขึ้นเมื่อกินหน่อไม้ [adjusted OR, (95%CI) = 3.44 (2.55, 6.65)], ขนมจีน [1.55 (1.09, 2.18)] และเนื้อสัตว์หรือแมลง [1.96 (1.31, 2.93)] (ตารางที่ 1).²

ตารางที่ 1. ความสัมพันธ์ระหว่างอีสานรวมมิตรและตัวแปรด้านประชากร ผลปัสสาวะ การตรวจร่างกาย ประวัติการเจ็บป่วย.


2.2 หน่อไม้กับความรู้สึกไม่สบายของคนอีสาน (subjective health complaints, SHC) ผู้ที่มีความรู้สึกไม่สบายแบบ SHC มีการผิดปกติเมื่อบริโภคหน่อไม้มากกว่าผู้ที่ไม่รู้สึกป่วยราว 4 เท่าตัว.⁴

ความรู้สึกว่าไม่สบายที่รับรู้ว่าผิดปกติโดยผู้ป่วย SHC เป็นอาการที่รับรู้ว่ามีความผิดปกติจากความรู้สึกของผู้ป่วยเอง โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบ ความผิดปกติหรือสิ่งที่ตรวจพบอาจไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย^3,4 ผู้ที่ผิดปกติอย่างน้อย 1 อาการใน 29 อาการจะถูกนับว่าผิดปกติ โดยไม่จำเป็นต้องนับจำนวนของอาการที่ผิดปกติ. อาการเหล่านี้ได้แก่ ปวดศีรษะ ปวดที่คอ ปวดหลัง ปวดเอว ปวดแขน ปวดไหล่ ปวดศีรษะข้างเดียว ปวดขา หัวใจเต้นผิดปกติ รู้สึกร้อนๆ หนาวๆ มีปัญหาในการนอน/นอนไม่หลับ เหนื่อยอ่อนเพลีย หน้ามืด ตาลาย วิงเวียนศีรษะ กังวล หดหู่ ซึมเศร้า แสบๆท้อง ไม่สบายท้อง มวนท้อง กระเพาะอักเสบ ปวดท้อง มีลมแน่นท้อง ท้องร่วง ท้องผูก หอบ หายใจ ขัด ผิวหนังคันอักเสบ เป็นลมพิษ เจ็บหน้าอก เป็นหวัด ไข้หวัด ไอ หลอดลมอักเสบ.

ผลการสำรวจพบว่าใน 1 เดือนชาวชนบท มีผู้ไม่สบายตามเกณฑ์ของ SHC คิดเป็น 87.4 % (95%CI : 87.1%, 87.7%) มีการบริโภคอาหารที่มีพิวรีนสูง (หน่อไม้, ขนมจีน เนื้อวัวหรือแมลง) ร้อยละ 93.5 ใน 1 สัปดาห์ และร้อยละ 33.5 มีอาการผิดปกติ. ผู้ที่บริโภคอาหารที่มีพิวรีนสูงแล้วผิดปกติจะมีโอกาสไม่สบาย (SHC) มากกว่าผู้คนปกติที่ไม่มีการผิดปกติอาหาร [adjusted OR 3.8, 95%CI (2.2, 6.9]⁴ จึงสรุปว่าหน่อไม้ (และอาหารที่มีพิวรีนสูง) เป็นอาหารยอดนิยม มีความสัมพันธ์กับการเจ็บป่วยที่พบบ่อยในคนอีสานเป็นอย่างมาก การเจ็บป่วยแต่ละอย่างถือว่าอยู่ในอันดับต้นๆ ของผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาลชุมชนทีเดียว.

2.3 หน่อไม้กับอาการจุกแน่นท้อง ผู้เขียนได้ทำการศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับผู้มีอาการจุกแน่นท้องกับผู้ที่ไม่จุกแน่นท้อง⁵ โดยเป็นการศึกษาแบบ case-control study โดยกลุ่มศึกษา (case) เป็นผู้ป่วย ที่มาด้วยอาการจุกแน่นท้องตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปในโรงพยาบาลชุมชน 3 แห่ง. ส่วนกลุ่มเปรียบเทียบ (control) เป็นผู้ที่อาศัยอยู่ในชุมชนแต่ไม่มีอาการจุกแน่นท้อง แต่ละกลุ่มมีจำนวน 489 ราย รวมทั้งสิ้น 978 ราย เมื่อทำการวิเคราะห์ความถดถอยโลจิสติกก็พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างอาการจุกแน่นท้องกับการมีอาการผิดปกติจากอาหารที่มีพิวรีน สูง (หน่อไม้, ขนมจีน เนื้อวัวหรือแมลง) และการมีเม็ดเลือดขาวและ/หรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โดยมีค่า odds ratio (95%CI) เป็น [7.1 (5.0, 10.1)] และ [2.5 (1.8, 3.5)] ตามลำดับ (ตารางที่ 2). ผู้ที่มีอาการจุกแน่นท้องในโรงพยาบาลชุมชนผิดปกติจากอาหารที่มีพิวรีนสูงเป็นร้อยละ 85.5 ในขณะที่กลุ่มเปรียบเทียบซึ่งไม่มีอาการจุกแน่นท้อง ผิดปกติเพียงร้อยละ 35.4 ถ้าคิดเฉพาะหน่อไม้อย่างเดียว ผู้ที่จุกแน่นท้องผิดปกติจากหน่อไม้เป็นร้อยละ 72.6 โดยกลุ่มเปรียบเทียบผิดปกติเพียงร้อยละ 29 ส่วนความผิดปกติจากขนมจีนในกลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุมจะเป็นร้อยละ 68.1 และร้อยละ 13.5 ตามลำดับ.

ตารางที่ 2. การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการจุกแน่นท้องกับตัวแปรต่างๆโดยใช้ multiple logistic regression.
 

3. ทำไมจึงเกิดโรคอีสานรวมมิตร
สาเหตุสำคัญที่สุดน่าจะมาจากความจำกัดของเทคโนโลยีการวินิจฉัยนิ่วขนาดเล็กโดยเฉพาะเมื่อมีขนาดเล็กกว่า 5 มม. และปัญหาส่วนหนึ่งเกิดจากมุมมองของแพทย์ที่อาจมองข้ามความสำคัญของนิ่วขนาดเล็ก โดยมองว่าไม่มีความสำคัญทางคลินิก. แต่ในทางความเป็นจริงเมื่อมีการติดเชื้อในไต นิ่วขนาดเล็กหรือแม้แต่เป็นเพียงตะกอน (sludge) ก็จะกลายเป็นรังโรคหรือที่หลบภัยของเชื้อโรคได้ไม่ต่างจากนิ่วขนาดใหญ่มากนัก เนื่องจากแม้จะเม็ดเล็กแต่ก็อาจเป็นที่อยู่ของเชื้อจำนวนหนึ่งที่จะออกมาแบ่งตัวเพิ่มจำนวนใหม่และอาจมีความต้านทานต่อยามากขึ้น.

3.1 การตรวจวินิจฉัยนิ่วไต โดยทั่วไปแพทย์จะเลือกส่งตรวจ plain KUB เพราะยังเชื่อว่านิ่วอีสาน เป็นนิ่วแคลเซียม แต่ plain KUB จะพบได้เฉพาะนิ่วทึบแสงเท่านั้น โดยจะไม่เห็นนิ่วกรดยูริกซึ่งไม่ทึบแสง มีการตรวจอีกวิธีหนึ่งที่ยังไม่ได้ใช้กันมากทั้งที่มีอยู่ในเกือบทุกโรงพยาบาลคือ อัลตราซาวนด์ ซึ่งจะตรวจพบนิ่วทุกชนิดถ้ามีขนาดใหญ่ (เส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 5 มม.) กรณีที่นิ่วมีขนาดเล็กกว่านี้ ยังไม่เป็นที่ยอมรับว่าจะใช้วินิจฉัยได้แม้จะมีผู้รายงานว่าสามารถตรวจพบได้ถ้าใช้วิธีดูรอบทิศ (multiple anatomical approach)^6,7 ก็ตาม. อนึ่งแม้ในนิ่วแคลเซียมเองก็มีปัญหาในการวินิจฉัยเช่นเดียวกันถ้าขนาดเล็ก เนื่องจากพบว่าในผู้ป่วยนิ่วท่อไตที่เข้าไปในห้องฉุกเฉิน อัตราการตรวจพบนิ่วไตโดย plain KUB ก็อยู่ที่ประมาณร้อยละ 50-60 เท่านั้น เมื่อเปรียบเทียบกับ Unenhanced Helical/Spiral Computer Tomo-graphy (UHCT).⁸

ตารางที่ 3. การวิเคราะห์จำนวนอาการเรื้อรังเปรียบเทียบระหว่างผู้ที่มีและไม่มี hyperechoic foci และพบหรือไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ.

3.2 การตรวจยืนยัน ที่ยังใช้กันมากคือ intravenous pyelography ซึ่งจะช่วยวินิจฉัยได้ในกรณีที่เป็นนิ่วที่ไม่ทึบแสง แต่ถ้าเป็นนิ่วขนาดเล็กกว่า 5-6 มม. ก็จะมีผลลบเทียมได้ เพราะจะถูกบดบังโดย contrast และการตรวจชนิดนี้ยังมีข้อห้ามใช้ในกรณีที่มีค่า creatinine เกิน 2 มก./ดล.

ปัจจุบันมีการตรวจยืนยันที่สามารถพบนิ่วที่มีขนาดไม่เกิน 5 มม. ได้นั่นคือ UHCT แต่มีค่าใช้จ่ายสูง และมีใช้เฉพาะในโรงพยาบาลระดับเหนือตติยภูมิจำนวนไม่กี่แห่ง.

3.3 จุดขาว (hyperechoicfoci, HPF) ในไตในผู้ที่รับการตรวจอัลตราซาวนด์ในชุมชน ประสบการณ์ของผู้เขียนที่จะถือว่าจุดขาวว่าเป็น HPF ที่มีความสำคัญ เมื่อมีลักษณะครบทุกประการดังต่อไปนี้คือ
1) ขาวกว่าเนื้อเยื่อของหลอดเลือดเล็กน้อยแต่จางกว่ากระดูก.
2) ไม่อยู่ในตำแหน่งของหลอดเลือด.
3) มีลักษณะผิดปกติของเนื้อเยื่อที่อยู่รอบ.
4) อาจมีหรือไม่มี acoustic shadow ก็ได้ โดยเฉพาะเมื่อมีขนาดเล็กกว่า 7 มม.

HPF ที่พบจะมีขนาดต่างๆ กัน และหากมีขนาดเกิน 7-8 มม. ก็มักเห็น acoustic shadow ซึ่งจะเป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันว่าเป็นนิ่วไต. ผู้เขียนได้สุ่มตัวอย่างผู้ที่ตรวจพบ HPF ในชุมชนขนาดต่างๆ จำนวน 100 ราย และที่ตรวจแล้วไม่พบอีก 60 ราย และส่งไปทำ UHCT⁹ พบว่าการทำอัลตราซาวนด์เพื่อค้นหานิ่วไตขนาดเล็กในชุมชน มีความไว (sensitivity) ความจำเพาะ (specificity) เป็นร้อยละ 81 และร้อยละ 72 ตามลำดับ และมีค่าพยากรณ์เมื่ออัลตราซาวนด์ พบ HPF (positive predictive value) เป็นร้อยละ 36 หรือไม่ต่ำกว่า 1 ใน 3 ของ HPF ก็คือนิ่วไตขนาดเล็กนั่นเอง. ส่วนที่เหลืออีก 2 ใน 3 อาจเป็นความ ผิดพลาดในการอ่าน เช่นเป็น artifact หรืออาจเป็นตะกอนที่อยู่รวมแบบหลวมๆ.

3.4 ความสัมพันธ์ระหว่างอีสานรวมมิตรกับ HPF (ตารางที่ 3) พบว่าจำนวนอาการที่พบในผู้ที่ตรวจอัลตราซาวนด์พบ HPF จะมากกว่ากลุ่มที่ไม่พบ HPF อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p < 0.001) [โดยมีค่า mean (SD) เป็น 5.1 (2.2) และ 3.9 (2.0) อาการ ตามลำดับ] ในขณะที่กลุ่มที่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ ก็จะมีอาการมากกว่ากลุ่มที่ไม่พบเม็ดเลือดขาว [โดยมีค่า mean (SD) เป็น 4.9 (2.1) และ 4.2 (2.1) อาการ ตามลำดับ] เช่นเดียวกัน³ จึงทำให้เห็นว่า HPF ที่พบนั้นอาจเป็นเม็ดนิ่วหรือตะกอนในไตซึ่งอาจเป“นรังโรคที่ก่อให้เกิดการอักเสบอันนำไปสู่อาการต่างๆ นั่นเอง.

  
    ภาพที่ 1. การกระจายของนิ่วขนาดต่างๆในชุมชน โดยปรับจากผลของการตรวจของอัลตราซาวนด์
                     ด้วย Unenhanced Helical Computed Tomography.

4. การกระจายของขนาดนิ่วไตในชนบทอีสาน
ผู้เขียนได้ทำการศึกษาการกระจายขนาดของนิ่วไตในชุมชน³ (ภาพที่ 1) โดยนำอัตราการยืนยันว่าเป็นนิ่วไตจาก HPF ในขนาดต่างๆ มาปรับโดยตัวเลขที่ได้จากการตรวจยืนยันโดย UHCT แล้วพบว่านิ่วไตขนาดโตกว่า 10 มม. จะมีไม่เกิน 1 ใน 10 ของนิ่วที่ตรวจพบในชุมชนอีสาน และนิ่วที่มีขนาดเล็กกว่า 5 มม. มีประมาณครึ่งหนึ่ง จึงเห็นได้ว่านิ่วที่มารับการผ่าตัดในโรงพยาบาลนั้นเป็นเพียงยอดแห่งภูเขาน้ำแข็งเท่านั้น.

แต่การวินิจฉัยนิ่วขนาดเล็กถูกมองข้ามไปทั้งไทยและเทศเนื่องจากสาเหตุสำคัญคือ
1. การวินิจฉัยยุ่งยาก โดยมีเครื่องทำ UHCT ไม่กี่แห่งและราคาแพงมาก.
2. สนใจเฉพาะนิ่วที่ต้องผ่าตัดหรือสลายซึ่ง มีขนาดใหญ่กว่า 10 มม. และเชื่อว่านิ่วขนาดเล็กกว่า 5 มม. หลุดได้เอง.
3. ความเอนเอียงของผู้ให้การรักษาที่มักทุ่มเททรัพยากรให้กับการตั้งรับมากกว่าการรุก เพราะมุ่งแก้ปัญหาเฉพาะหน้า.

จะเห็นได้ว่านิ่วขนาดเล็กยังมีเป็นจำนวนมากซึ่งถ้าเร่งดื่มน้ำหรือใช้สมุนไพรขับออก ย่อมง่ายกว่าการผ่าตัดหรือการสลาย แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ทราบว่าตนเองเป็นโรคก็ย่อมไม่ได้หาทางช่วยตนเอง หากมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะขึ้นแล้ว ก็อาจก่อให้เกิดการอักเสบเรื้อรังอันนำไปสู่ภาวะไตวายได้.

สรุปได้ว่าความจำกัดในการวินิจฉัยนิ่วขนาดเล็ก และนิ่วที่เกิดจากกรดยูริก ทำให้การวินิจฉัยผิดพลาด ทำให้การรักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะไม่ได้รับการรักษาที่ยาวนานเพียงพอที่จะขจัดเชื้อให้สิ้นไป เนื่องจากการหลบซ่อนอยู่ในเม็ดนิ่ว. ดังนั้น เชื้อโรคก็จะพัฒนาตัวเองไปสู่การดื้อยา และเมื่อได้โอกาสที่เหมาะสมก็จะขยายตัวทำให้เกิดการอักเสบแบบเรื้อรัง เกิดการทำลายเนื้อไต กลายเป็นแผลเป็นเพิ่มขึ้นทีละน้อยๆ เมื่อร่วมกับการอุดกั้นของผลึกยูริกจะทำให้เกิดการทำลายเนื้อไต ย่อมทำให้การทำงานของไตลดลง ภาวะที่ปัสสาวะเป็นกรด (pH < 5.5) ภาวะขาดซิเทรต (hypocitraturia) ภาวะกรดยูริกในปัสสาวะ มาก (hyperuricosuria) และภาวะขาดน้ำ ล้วนเป็นการเร่งให้เกิดผลึกยูริกซึ่งสามารถเป็นแกนกลาง (nidus) ของนิ่วไตได้.

การติดเชื้อที่เรื้อรัง เป็นๆ หายๆ และหากไม่ได้รับการวินิจฉัยและการเยียวยาที่ถูกต้อง อาการก็จะเพิ่มขึ้นทั้งปริมาณ (จำนวน) และคุณภาพ (ความรุนแรง). อาการที่พบบ่อย ได้แก่ ปวดหลัง ปวดเอว ปวดข้อ ปวดขา แน่นท้อง ไข้ต่ำๆ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ รู้สึกร้อนที่สีข้างอ่อนเพลีย ความรู้สึกทางเพศลดลง บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยถูกขนานนามว่า "แกล้งป่วย" (ภาษา อีสานเรียกว่าพีตี๋) ทั้งที่เขาป่วยจริง แต่เนื่องจากการมีอาการหลายอย่างและรักษาเท่าใดก็ไม่ดีขึ้นถ้าไม่ได้หาต้นเหตุของโรค. ผู้เขียนเคยตั้งชื่อว่า "ศูนย์รวมโรค" แต่ผู้ป่วยบอกว่าไม่ไพเราะขอให้เรียกว่า โรครวมมิตร ผู้เขียนจึงขอเรียกโรคนี้ว่า "อีสานรวมมิตร".

5. ความสัมพันธ์ระหว่างยูริกกับไตวาย
5.1 การศึกษา Cohort พนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิต จำนวน 3,499 คน เป็นเวลา 12 ปี¹⁰ ตั้งแต่ พ.ศ. 2528-2540 พบว่าภาวะ hyperuricemia [ระดับ serum uric acid level > 6.3 มก./ดล.] เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการลดการทำงานของไต โดยกำหนดให้การลดการทำงานของไต คือการมี GFR < 60 มล./นาที ต่อ 1.73 ม.² (คำนวณโดยสูตร modified MDRD). โดยมีค่า adjusted odds ratio (95% CI) เป็น 1.82 (1.12 to 2.98). ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่มีนัยสำคัญได้แก่ systolic BP > 159 มม.ปรอทและการมี BMI > 24.9 กก./ม.²
 
5.2 กรณีศึกษา แม่บุญภา บ้านอยู่ตำบล โคกสี อำเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น อาชีพเกษตรกร เมื่อวันที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2547 ได้มาพบผู้เขียน ที่คลินิกด้วยเรื่องเป็นไข้ทุกวันมาประมาณ 2 เดือน. ผู้ป่วยไม่ค่อยจะกินอาหารและน้ำ มีอาการบวม และซีด. ซักประวัติได้ว่า เมื่อ 5 ปีก่อนมีอาการเอวตึง ปวดเส้น กินหน่อไม้ ของดอง เนื้อวัวแล้วอาการกำเริบ จึงไปโรงพยาบาล ประมาณ 1 ปีมีอาการจุกแน่นท้องตลอดเวลากินยากระเพาะประจำแต่ก็ไม่ดีขึ้น. ประมาณ 3 เดือนก่อนหน้านั้น พบว่าซีด และได้รับการวินิจฉัยจาก nephrologists ว่าเป็น ESRD ค่า creatinine ประมาณ 15 มก./ดล. แพทย์แนะนำให้ล้างไต แต่ครอบครัวผู้ป่วยไม่สามารถแบกรับค่ารักษาได้.

ผลการตรวจเลือดในวันที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2547 โดยเครื่อง Reflotron : ค่า creatinine > 10 มก./ดล. uric acid 13.9 มก./ดล. อัลตราซาวนด์พบไตมีขนาดเล็ก ผิวขรุขระ มี hyperechoic foci จำนวน มากในทั้ง 2 ข้าง ผลปัสสาวะพบ sp.gr 1.020, pH 5, WBC 500 เซลล์/ดล., RBC 250 เซลล์/ดล., protein 150 มก./ดล.

ให้การรักษาด้วยหญ้าหนวดแมว เห็ดหลินจือสกัด ยาปฏิชีวนะ Enapril^® และยาแก้ไข้สมุนไพร และขอให้ผู้ป่วยงดหน่อไม้ ของหมักดอง เนื้อสัตว์ และแมลงทุกชนิด ให้กินปลาได้แต่จำกัดปริมาณ.

วันที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2547 เจาะเลือดพบ creatinine 8.47 มก./ดล., วันที่ 31 ตุลาคม พ.ศ. 2547 creatinine 6.87 มก./ดล., uric acid 13.1 มก./ดล. เดินได้ แต่มีอาการเจ็บตามเนื้อตัว ปวดข้อ กินอาหารได้ ไปไหนมาไหนได้.

ผู้ป่วยอาการดีขึ้นเรื่อยๆ แต่บางครั้งขาดยา ค่า creatinine จะอยู่ที่ประมาณ 7-8 มก./ดล.
เดือนกุมภาพันธ์-1 พฤษภาคม พ.ศ. 2548 ผู้ป่วยไม่มาตามนัด ผู้เขียนได้โทรศัพท์สอบถามและบอกให้ผู้ป่วยมารับการรักษาให้ตรงตามนัด.

เดือนกันยายน พ.ศ. 2548 ผู้ป่วยมีอาการปวดและบวม พบว่ากินขนมจีน หน่อไม้ และเนื้อ creatinine 9.65 มก./ดล. หลังให้การรักษาอาการเริ่มดีขึ้น ต่อจากนั้นผู้ป่วยมาตามนัดหมายตลอด ดูแข็งแรง สามารถไปไหนมาไหนได้ด้วยตนเอง วันที่ 9 ตุลาคม พ.ศ. 2548 ค่า creatinine 9.44 มก./ดล.

วันที่ 15 พฤศจิกายน พ.ศ. 2548 ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ญาติแจ้งว่าแม่บุญภา ไปงานบุญ และกินปูดอง เนื้อวัวแห้ง เต็มอิ่ม ผู้ป่วยคิดว่าตนเองหายแล้ว น่าจะกินได้. อีกเพียง 2 วัน คือวันที่ 17 พฤศจิกายน พ.ศ. 2548 ผู้ป่วยเสียชีวิต.

5.3 ปัญหาในการติดตามผู้ป่วยไตเริ่มเสื่อมที่รับการรักษาในระยะยาว นอกจากกรณีของแม่บุญภาที่มีปัญหาไตเสื่อม ไตวายแล้ว จะมีผู้ป่วยที่มีระดับ creatinine 3-6 มก./ดล. อีกหลายๆ ราย เมื่ออาการดีขึ้นแล้วมักจะหยุดการรักษาเนื่องจาก ปัญหาค่าใช้จ่าย แต่เมื่อมีอาการใหม่ก็กลับมา. ในช่วงที่มีอาการจะยอมงดของแสลงทุกชนิด แต่เมื่ออาการหายไปผู้ป่วยจำนวนมากจะมีความอยากอาหารและอดใจไว้ไม่ได้เมื่อมีคนในบ้านกินอาหารแสลงที่ตนชอบ หรือไปงานบุญ.

6. การวิจัย RCT ในการรักษาอีสานรวมมิตร
การวิจัยเชิงทดลองเพื่อรักษาผู้ป่วยอีสานรวมมิตร ผู้เขียนและทีมงานทำการศึกษาแบบ double-blinded randomized control trial ใช้เวลาในการติดตามผลการรักษา 2 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยอีสานรวมมิตรที่กำลังมีอาการกำเริบ. โดยชุดที่ 1 ทำในกลุ่มที่ตรวจไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ11เปรียบเทียบผลการลดอาการที่กำลังกำเริบระหว่าง placebo กับหญ้าหนวดแมวสกัด ส่วนชุดที่ 2 เป็นกลุ่มที่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ เปรียบเทียบระหว่างยาปฏิชีวนะอย่างเดียวบวกกับ placebo กับยาปฏิชีวนะบวกกับหญ้าหนวดแมวสกัด.¹² สรุปได้ว่าในทั้ง 4 กลุ่ม เมื่อควบคุมอาหารก็สามารถลดอาการที่กำลังกำเริบได้ประมาณร้อยละ 50 ในการรักษา 2 สัปดาห์ แม้ได้ยาต่างกัน. อย่างไรก็ตาม กลุ่มที่ได้รับหญ้าหนวดแมวจะพบความแตกต่างจากกลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ ไม่มีการกำเริบใหม่ๆ ของอาการอื่นๆของกลุ่มอาการอีสานรวมมิตร ในช่วงของการติดตามในสัปดาห์ที่ 2 ในขณะที่กลุ่มเปรียบเทียบยังมีอาการบางอาการในอีสานรวมมิตรกำเริบขึ้นใหม่ทั้งในสัปดาห์ที่ 1 และ 2.

ผู้วิจัยเองได้วิเคราะห์ว่าที่ผลการประเมินในส่วนของอาการหลักที่เป็นตัววัดหลักในกลุ่มที่ได้หญ้าหนวดแมวไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม แต่เห็นแนวโน้มที่แตกต่างในส่วนของ อาการที่เพิ่งกำเริบภายหลังการได้ยา ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะขนาด. ในยาสกัด 1 แคปซูล มีความแรงเท่ากับ 1.6-1.8 กรัม ซึ่งต่ำกว่าขนาดที่ใช้แบบชาชงแบบซอง ที่ปกติใช้ 2.7-3.5 กรัม/ซอง ดังนั้นขนาดที่เหมาะสมควรได้แบบแคปซูล เป็น 1X3 หรือ 2X2 จึงจะเท่ากับยาชงหญ้าหนวดแมวที่ให้ครั้งละ 1 ซอง 2 เวลา (เช้า เย็น).

อาหารต้องห้าม 25 รายการ ที่ได้งดในงานวิจัยในช่วงสั้นๆ ผู้เข้าร่วมสามารถลดจำนวนครั้งได้ 9 ใน 10 ส่วน^11,12 แต่ในวิถีชีวิตปกติ การงดอาหารโปรดหลายๆ ชนิดนั้นอาจจะทำไม่ได้ ถ้างดไม่ได้การแก้ไขโดยใช้สมุนไพรป้องกันจะได้ผลเพียงใด ก็ยังเป็นคำถาม ที่น่าสนใจและควรจะมีการศึกษาต่อไป.

อาหาร 25 รายการนี้ถ้าจัดให้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
1) อาหารจากหน่อต่างๆ (ประกอบด้วย หน่อไม้ ยอดหวาย ยอดมะพร้าว ผักขา และเห็ดทุกชนิด).
2) ของดองทุกชนิด (ประกอบด้วย ขนมจีน ผลไม้ดอง ผักดอง).
3) แมลงหรือตัวอ่อนทุกชนิด (ประกอบด้วย ตั๊กแตน ไข่มดแดง ดักแด้ จิ้งหรีด ขี้โป่ม หนอนรถไฟ).
4) เนื้อสัตว์และเครื่องใน (ประกอบด้วย เนื้อวัว ควาย ไก่ เป็ด กบ เขียด ลูกอ๊อด หนู กุ้ง ปลาซิว หอย ปลาหมึก).

7. กลไกของหญ้าหนวดแมวในการลดขนาดนิ่วไต
7.1 การวิจัย RCT ในการลดขนาดนิ่วไต¹² พบว่าหญ้าหนวดแมวขนาด 2.7 กรัม x 2 สามารถลดขนาดนิ่วไตขนาดใหญ่ในชนบทอีสานได้ โดยมีอัตราลดขนาดของนิ่วไต [mean (SD)] ประมาณ 29% (16%)/ปี. เดิมนั้นผู้เขียนเชื่อว่า หญ้าหนวดแมวจะทำให้เกิดการแตกสลายของก้อนนิ่วที่มียูริกเป็นส่วนผสม โดยกลไกการเพิ่ม pH โพแทสเซียม หรือซิเตรต ดังมีรายงานการใช้หญ้าหนวดแมวในอาสาสมัครที่ปกติที่ไม่เป็นนิ่วในช่วงเวลา 1 วัน พบว่ามี pH เพิ่ม และซิเตรตเพิ่ม.¹³ แต่เมื่อทำการศึกษาในผู้ป่วยที่พบนิ่วไตในภาคอีสานเป็นระยะเวลา 14 วัน¹⁴ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของปริมาตรปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญ โดย ค่า pH โพแทสเซียมและซิเตรตไม่เปลี่ยนแปลง และเมื่อวิเคราะห์น้ำชาหญ้าหนวดแมวพบว่ามีโพแทสเซียม 5.7(0.2) มก./ล. และซิเตรต 0.0 มก./ล. ซึ่งต่ำกว่าที่พบในปัสสาวะของผู้ป่วยที่ดื่มน้ำชาหญ้าหนวดแมว ที่มีโพแทสเซียม (>= 1000 มก./วัน) และซิเตรต (> 300 มก./วัน). ดังนั้นการที่เชื่อว่าการดื่มชาหญ้าหนวดแมวจะทำให้โพแทสเซียมในร่างกายผู้ป่วยนิ่วมีระดับสูงขึ้นจึงไม่น่าจะเป็นความจริง อีกทั้งยังควรกินผักผลไม้เพื่อเพิ่มโพแทสเซียมและซิเทรตอีกด้วย เพราะการขับปัสสาวะมากๆจะทำให้ขับถ่ายเกลือแร่เพิ่มตามปริมาตรของปัสสาวะ.

กลไกของการขับปัสสาวะอาจจะเกิดจากสาร methylripariochromene A, (MRC) โดย Matsubara และคณะเป็นผู้รายงานไว้.¹⁵ MRC มี vasodilatting action ช่วยขับปัสสาวะ ขยายหลอดเลือด และลดความดันเลือด ลดอัตราเต้นของหัวใจ. อีกกลไกหนึ่งที่ช่วยป้องกันการเติบโตของก้อนนิ่วหรือลดขนาดนิ่วก็คือ มีการพบสาร glycoaminoglycan (GAG) เพิ่มสูงขึ้นหลังให้สมุนไพรบางชนิดแก่หนูทดลอง. GAG นั้นเป็นสารที่ยับยั้งการรวมตัว (aggregation) ของผลึกที่จะเกิดเป็นนิ่ว16 โดยจะทำให้เกิดผลึกขนาดเล็กจำนวนมาก ในการวิจัยของไทยก็พบว่าชาหญ้าหนวดแมวสามารถเร่งการตกผลึกของ calcium oxalate crystal แบบ dose related กับความเข้มข้นของน้ำชาหญ้าหนวดแมว แต่ crystal นี้จะมีขนาดเล็กและไม่รวมตัว (aggregation) เป็นก้อนใหญ่ และยังพบว่าชาหญ้าหนวดแมวทำให้โปรตีนขนาด 16 KDa ที่พบได้ใน crystal หายไป.¹⁷
 
7.2 ผลข้างเคียงของหญ้าหนวดแมว ในตำราเภสัชกรรมแผนไทยที่ระบุไว้ว่า ให้ระวังในคนเป็นโรคหัวใจ. อย่างไรก็ตาม จากประสบการณ์ที่ใช้มานั้นการเกิดผลข้างเคียงอาจไม่เกี่ยวกับการเป็นโรคหัวใจ คนปกติที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจก็สามารถเกิดอาการใจสั่นได้ ซึ่งไม่น่าจะเป็นผลจากการได้รับโพแทสเซียมจากหญ้าหนวดแมวแต่อย่างใด แต่อาจเกิดจากสารอื่นๆ เช่น MRC ก็ได้. แต่ก็พบผลข้างเคียงไม่บ่อย และถ้าพบก็ควรหยุดใช้ทันที. ในต่างประเทศระบุให้ระวัง ผลข้างเคียงหญ้าหนวดแมว คือ แน่นหน้าอกหายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ผิวหนังผื่นหรือบวมแดง. อย่างไรก็ตาม ควรใช้หญ้าหนวดแมวหลังอาหารและค่อยๆ จิบกินในกรณีที่ใช้ครั้งแรกๆ เพราะหญ้าหนวดแมวมีฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดได้ หากผู้ใช้กำลังหิวและดื่มทั้งแก้วอาจทำให้น้ำตาลลดและเกิดอาการใจสั่นเพราะหิวได้.

7.3 ทำไมหญ้าหนวดแมวจึงได้รับความนิยม เพราะเราสามารถดูแลง่าย ขยายพันธุ์ง่ายโดยการปักชำ สามารถปลูกได้แม้ในกระถางแถมมีชีวิตข้ามปีได้หลายปี. ใช้เวลาไม่กี่เดือนก็นำมาใช้ได้แล้วโดยต้นเดิมยังแตกกิ่งก้านต่อไปได้ อาจมียาอื่นๆอีกมากในตำราเภสัชกรรมแผนไทยสำหรับขับนิ่วไต หรือ บำรุงไต เช่น รากหญ้าคา รากหญ้าชันกาด (หญ้าหวาย) หรือยาตำรับเบญจผลธาตุ (ซึ่งประกอบด้วย รากกกลังกา แห้วหมู หัวหญ้าชันกาด หัวเปราะ หัวเต่าเกียด) ฯลฯ เพียงแต่ว่ายังไม่มีงานวิจัยทางคลินิกแบบ RCT.

8. สรุป
พันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมและธรรมชาติของอาหารประจำถิ่นในอีสานทำให้คนอีสานประมาณ 1 ใน 3 เกิดอาการผิดปกติเมื่อกินหน่อไม้ เช่น ปวดข้อ ปวดขา และเกิดมีตะกอนในไต ซึ่งเมื่อดื่มน้ำไม่เพียงพอก็ทำให้ตะกอนตกค้างนี้จะค่อยๆ พอกพูน. ส่วนน้อยอาจมีผลึกของแคลเซียมออกซาเลต หรือฟอสเฟต มาจับกันและกลายเป็นนิ่วก้อนใหญ่ๆ (ไม่เกิน 1 ใน 10 ของนิ่วทั้งหมด) ซึ่งวินิจฉัยได้ง่าย แต่โดยส่วนใหญ่จะคงอยู่ในรูปของตะกอนหรือนิ่วขนาดเล็กและส่วนหนึ่งจะเป็นนิ่วไม่ทึบแสง ซึ่งยากในการวินิจฉัย. เมื่อเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจะหายได้แต่ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อนานกว่าในคนปกติ ทำให้เกิดการติดเชื้อในไตซ้ำแล้วซ้ำเล่า มีอาการเรื้อรังหลายอย่าง เช่น ปวดหลังปวดเอว ปวดท้องน้อย จุกแน่นท้อง ปวดข้อ ปวด เส้นหรือกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย มีประวัติ การมีปัสสาวะแสบขัดอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง มีตะกอนขุ่นขาวเมื่อตั้งปัสสาวะไว้ค้างคืน เมื่อบริโภคหน่อไม้ หรืออาหารที่มีพิวรีนสูงแล้วอาการจะกำเริบ ตรวจเคาะสีข้างจะพบความผิดปกติ เรียกกลุ่มอาการนี้ว่า "อีสานรวมมิตร" ซึ่งพบถึงร้อยละ 30 ในประชากรอีสาน และเชื่อว่ามีมากกว่าภาคอื่นๆ.

เมื่อเป็นอีสานรวมมิตรแล้วไม่ได้รับการวินิจฉัยก็จะได้รับการรักษาตามอาการ และทิ้งไว้นานหลายปี จะเกิดแผลเป็น (scar) ในไต เมื่อตรวจอัลตราซาวนด์ พบไตขรุขระเหมือนลูกน้อยหน่าแห้ง มีขนาดเล็ก เข้าสู่การเป็นไตวายจนถึงระยะสุดท้าย.

9. ข้อพิจารณาในการนำไปใช้
9.1 ทางคลินิก
9.1.1 การวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่เริ่มเป็นผล การรักษาจะดีมาก เพราะจะสามารถตัดวงจรธรรมชาติ ของโรคได้ โดยการซักประวัติเรื่องอาการและอาหารให้ครบถ้วน ปริมาณน้ำดื่ม ทำ MFT ตรวจปัสสาวะ ทำอัลตราซาวนด์ดูไต ตรวจเลือดดู serum creatinine, uric acid.
9.1.2 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติที่มีความเข้าใจต่อโรคของตนเอง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยกันงดของแสลง (ขะลำ) ตามรายการ 25 อย่าง.
9.1.3 ดื่มน้ำไม่ควรต่ำกว่า 33 มล./น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
9.1.4 ให้ยาขับตะกอนสลายนิ่ว ซึ่งจะนำ รังโรคออกไป ผู้เขียนจะใช้หญ้าหนวดแมว 2.7 กรัม x 2 (เช้า เย็น หลังอาหาร) หรือหญ้าใต้ใบหรือสลับกัน หรือใช้สมุนไพรอื่นๆ.

ข้อควรรู้ในการใช้ยาสมุนไพรหญ้าหนวดแมว มักจะมีอาการยาไล่คือ จะขับให้อาการต่างๆ ให้ปรากฏขึ้นแล้วจะหายไป อาการที่เพิ่งเป็นจะแสดงออกมาก่อน อาการที่เป็นมาก่อนจะหายไปภายหลัง. ยกเว้น อาการปวดหลังหรือท้องน้อยที่เกิดจากการอุดตันนั้นจะหายเมื่อนิ่วหลุดเท่านั้น.

ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะ ประมาณ 4 สัปดาห์ เมื่อครบแล้วสามารถลดขนาดสมุนไพรลงครึ่งหนึ่ง เป็นวันละ 1 ซอง (2.7 กรัม) ถ้ามีอาการกลับมาใหม่ต้องเปลี่ยนยาเริ่มใหม่ ครบแล้วควรให้ยาปฏิชีวนะขนาดต่ำต่อไปอีกระยะหนึ่ง.

ในผู้ป่วยที่ไตเสื่อม ต้องเข้มงวดเรื่องอาหารไปตลอดกาล รวมถึงผงชูรส ยาแก้ปวด NSAIDs การติดตามควรดูระดับ creatinine ทุก 2 เดือน และอาจจำเป็นต้องใช้ยาต่อเนื่อง.

9.2 ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย
การทุ่มเทงบประมาณเพื่อการดูแลผู้ป่วย ไตวายระยะสุดท้ายเป็นข่าวดีสำหรับผู้ป่วย แต่จะดียิ่งขึ้นต่อประชาชนผู้เสียภาษีในระยะยาว เพราะหากไม่ตัดวงจรทุกๆปีก็จะมีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้นๆ และผู้ป่วยรายเก่าก็ไม่หายไป หากทำครอบคลุมเพียงไม่กี่ปีก็จะใช้งบเกินครึ่งหนึ่งของงบสาธารณสุขของประเทศ ถ้าทุ่มเทงบวิจัยในหาทางตัดวงจรธรรมชาติของโรคไตวาย เช่น การวิจัยเพื่อติดตามผลการรักษาผู้ป่วยไตเริ่มเสื่อม จากอีสานรวมมิตรซึ่งจะเป็นสาเหตุหนึ่งของโรคไตวาย. เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสที่เป็นไตวายสูงมาก แต่หากผู้ป่วยเป็นทั้งเบาหวานและอีสานรวมมิตรร่วมกัน จะเพิ่มความเสี่ยงเป็นทวีคูณ จึงเป็นสิ่งที่น่าลงทุนเป็นอย่างยิ่งและต้องมีเครือข่ายของการวิจัยที่ครอบคลุมกว้างขวาง พัฒนาระบบในการป้องกันการขาดหายไปและการขะลำอาหาร เพราะเมื่อผู้ป่วยเริ่มรู้สึกสบายขึ้นก็จะไม่ยอมมาตามนัด และมักมีความอยากอาหารที่ต้องห้ามจนทนไม่ได้เมื่อ appetite กลับมา.

เอกสารอ้างอิง
1. อมร เปรมกมล. "อีสานรวมมิตร" กลุ่มอาการทางคลินิก ที่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปไม่ควรมองข้าม. วารสารคลินิก 2544;202:927-34.
2. Premgamone A, Ditsatapornjaroen W, Maskasem S, Vichien M, Jindawong B, Sriboonlue P. The prevalence of I-sarn syndrome and asso- ciated factors in rural community, Khon Kaen. Srinagarind Medical Journal 2550; (Pub- lishing; October-December 2007).
3. Premgamone A, Ditsatapornjaroen W, Maskasem S, Sriboonlue P. The Burden of Kidney Stones, Part 2 : Distribution of renal stone sizes in a community survey. (On publishing process)
4. Premgamone A, Ditsatapornjaroen W, Maskasem, Wichien M, Kessomboon P, Srisaenpang S. Purine-rich food and subjective health complaints in rural Khon Kaen, Thailand. (On publishing process).
5. Premgamone A, Maskasem S, Thamrongwa-rangoon A, Ussavaphark W. Case-Control Study of Food Problems, Pyuria and Dyspepsia. (On publishing process).
6. Middleton WD, Dodds WJ, Lawson TL, Foley WD. Renal calculi : sensitivity for detection with US. Radiology 1988;167:239-44.
7. Vrtiska TJ, Hattery RR, King BF, et al. Role of ultrasound in medical management of patients with renal stone disease. Urol Radiol 1992; 14:131-8.
8. Ahmed NA, Ather MH, Rees J. Unenhanced helical computed tomography in the evalua- tion of acute flank pain. Int J Urol 2003;10: 287-92.
9. Premgamone A, Ditsatapornjaroen Sriboonlue P, Mairiang E, Hanpanich P. The Burden of Kidney Stones, Part 1 : Sensitivity and Specificity of Ultrasonography in Diagnosis of Small Kidney Stones. (On publishing process).
10. Domrongkitchaiporn S, Sritara P, Kitiyakara C, Stitchantrakul W, Krittaphol V, Lolekha P, Cheepudomwit S, Yipintsoi T. Risk Factors for Development of Decreased Kidney Function in a Southeast Asian Population : A 12-Year Cohort Study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:791- 9.
11. Premgamone A, Sriboonlue P, Maskasem S, Ditsataporncharoen W, Jindawong B. Ortho- siphon Versus Placebo in Nephrolithiasis with Multiple Chronic Complaints : A Randomized Control Trial. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine 2007; doi:10.1093/ecam/nem141.
12. Premgamone A, Ditsatapornjaroen W, Mas-kasem S, Sriboonlue P. Effect of Purine Rich Food in Treatments of the Nephrolithiasis with Myofascial Pain, Dyspepsia, Arthralgia, Back Pain and Chronic Fatigue. (on publishing process)
13. Premgamone A, Ditsatapornjaroen W, Mas-kasem S, et al. A long-term study on the efficacy of a herbal plant, Orthosiphon grandiflorus, and sodium potassium citrate in treatment renal calculi. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001;32(3):654-60.
14. Nirdnoy M, Muangman V. Effects of Folia orthosiphonis on urinary stone promotors and inhibitors. J Med Assoc Thai 1991;74:318-21.
15. Premgamone A, Jipakdi S, Suvuntri S, Prasongvatana V, Reungjui S, Prasongvatana V, Maskasem S, Sriboonlue P. The effect of Orthsiphon grandiflorus on risk factors of renal stone disease. Thai J Urol 2002;23(2): 57-70.
16. Matsubara T, Bohgaki T, Watarai M, Suzuki H, Ohashi K, Shibuya H. Antihypertensive actions of methylripariochromene A from Orthosiphon aristatus, an Indonesian traditional medicinal plant. Biol Pharm Bull 1999 Oct;22(10):1083-8.
17. Fleisch H. Inhibitors and promoters of stone formation. Kidney Int 1978;13:361-71.
18. Trakulvong J, Prasongwatana V, Tosukhowong P, Sriboonlue P. Effect of Orthosiphon grandiflorus on calcium oxalate crystalliza- tion in urine. Proceeding of the 10th International Symposium on Urolithiasis, held on May 25-28, 2004, in Hong Kong, China; p 92-4.

อมร เปรมกมล พ.บ., ส.ม.
ว.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว),
บ.ภ. (เภสัชกรรมแผนไทย)
รองศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน
คณะแพทยศาสตรา มหาวิทยาลัยขอนแก่น
E-mail : [email protected]