คุมเบาหวานให้เข้มเข้าไว้...ดีจริงหรือ

10 ปีก่อน การทดลองควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวดตามรายงานของ UKPDS (1998)¹ บอกว่า เป็นประโยชน์แน่ชัดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือด ขนาดจิ๋วอันทำให้ตาบอดและไตวาย (microvascular complications : nephropathy, retinopathy) แต่ไม่แน่ชัดว่าช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่อันทำให้หัวใจ/สมองขาดเลือด (macrovascular complications : cardiovascular events).

มาวันนี้ วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ได้เผยแพร่ ผลการทดลองควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด (อีกแล้ว) พร้อมกันสองรายงาน (เรียกย่อๆว่า การศึกษา ACCORD และการศึกษา ADVANCE)^2,3 นำไปสู่ข้อสรุปที่น่าสนใจต่อเวชปฏิบัติหลายประการ ขนาดที่วารสารนี้ตีพิมพ์บทบรรณาธิการคู่กันสองบทเกี่ยวกับผลการทดลองสองชิ้นนี้.

สมมติฐานตรงกันของทั้งสองรายงานคือ ถ้าควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงคนปกติมากที่สุด (ฮีโมโกลบินเอวันซี ต่ำกว่า 6.0 ใน ACCORD และไม่เกิน 6.5 ใน ADVANCE) จะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้หรือไม่ โดยเปรียบเทียบกับการควบคุมน้ำตาลในเลือดตามแบบมาตรฐานทั่วไป (ฮีโมโกลบินเอวันซีประมาณ 7.0) โปรดสังเกตว่า ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเป้าหมายระยะกลางไม่ใช่เป้าหมายสุดท้าย (ทุพพลภาพ พิการ ตาย).

เมื่อเวลาผ่านไปเฉลี่ย 3.4 ปี และ 5.0 ปี ใน ACCORD และ ADVANCE ตามลำดับ ปรากฏผลการควบคุมน้ำตาลสมดังตั้งใจทั้ง 2 รายงาน แต่คนไข้ที่คุมน้ำตาลได้เข้มตามเป้าหมายกลับตายด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ/สมองและเหตุอื่นๆมากกว่าคนไข้ที่คุมน้ำตาลได้ตามมาตรฐานใน ACCORD จึงเป็นเหตุให้ต้องยุติการทดลองก่อนครบกำหนด (5 ปี) ส่วน คนไข้ที่ตายในลักษณะดังกล่าวมีสัดส่วนพอๆกันทั้งสองกลุ่มใน ADVANCE. บทเรียนนี้สอนว่า การยึดเป้าหมายระยะกลางไม่ได้ให้หลักประกันเสมอไปว่า จะบรรลุเป้าหมายระยะสุดท้าย ที่น่าวิตกคือ การบรรลุเป้าหมายระยะกลางอาจให้ผลตรงกันข้ามกับการบรรลุเป้าหมายสุดท้ายดังปรากฏหลักฐานใน ACCORD.

แม้ว่าบทเรียนนี้จะเป็นที่ทราบกันดี แต่ในทางปฏิบัติ คำว่า sugar clinic (มุ่งควบคุมเฉพาะน้ำตาลในเลือด) ที่ผมได้ยินจากแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนอยู่เนืองๆ สะท้อนให้เห็นว่าการดูแลคนไข้เบาหวานแบบองค์รวมยังเป็นเป้าหมายอันห่างไกล.

ข้อเตือนใจว่า การดูแลคนไข้แบบองค์รวมเป็นสิ่งสำคัญ ยังปรากฎเพิ่มเติมดังนี้
ก) การที่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำปรากฏเป็นสัดส่วนในกลุ่มคุมเข้มมากกว่ากลุ่มมาตรฐานในทั้ง 2 รายงาน (โดยมีนัยสำคัญทางสถิติเฉพาะใน ACCORD ซึ่งจำนวนคนไข้ที่ได้อินซูลินร่วมกับซัลโฟนิลยูเรียมีสัดส่วนสูง).
ข) การควบคุมน้ำหนักตัวได้ไม่ดีในกลุ่ม คุมเข้มจากรายงาน ACCORD และ
ค) สัดส่วนคนไข้ที่ได้รับยาควบคุมไขมันในเลือด และแอสไพรินไม่ถึงร้อยละ 60 ใน ADVANCE.

ถ้าใครคิดว่าการให้ยาหลายๆขนานโดยเฉพาะยาใหม่เป็นของดีแน่ๆ ก็น่าจะลองคิดใหม่ เพราะใน 2 รายงานนี้โดยเฉพาะ ACCORD คนไข้กลุ่มคุมเข้มมักได้ยาคุมน้ำตาลในเลือดมากถึง 4 ขนานในสัดส่วนที่มากกว่ากลุ่มมาตรฐาน โดยที่หนึ่งใน 4 ขนานคือ ยากลุ่ม Thiazolidinedione (ราคาประมาณเม็ดละ 50 บาท).

โปรดสังเกตว่า คนไข้สองหมื่นกว่ารายในรายงาน 2 ชิ้นนี้ เป็นคนไข้เบาหวานวัยเกษียณ ป่วยเป็นเบาหวานมา 8-10 ปี และ 1/3 มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ/สมอง ดังนั้น ข้อสรุปที่บ่งชี้ในรายงานทั้งสอง จึงไม่ครอบคลุมคนไข้เบาหวานที่มีความเสี่ยงต่ำและอายุน้อยกว่า.

บทบรรณาธิการทั้ง 2 ชิ้นที่กล่าวข้างต้น สรุปตรงกันว่า สำหรับคนไข้เบาหวานวัยเกษียณและความเสี่ยงสูง การควบคุมตามแนวทางมาตรฐานยังใช้ได้อยู่คือ พยายามประคองฮีโมโกลบินเอวันซีไว้ประมาณ 7.0 โดยไม่ละเลยต่อการโน้มน้าวคนไข้ให้ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น ความดันเลือดสูง บุหรี่ ไม่ออกกำลังกายอ้วน.

1. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34):UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:1558.
2. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59. 
3. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.