การใช้ยาในผู้สูงอายุ (ตอนที่ 2)

Human Error

ปัจจัยทางด้านพฤติกรรมการบริหารยาของผู้ป่วยสูงอายุเองก็มีส่วนสำคัญอย่างมากในการเกิด ผลข้างเคียงจากการใช้ยาไม่ยิ่งหย่อนไปกว่า 3 ปัจจัยแรกที่กล่าวไปแล้ว ดังต่อไปนี้

1. การได้รับยาต่อเนื่องโดยไม่ได้พบแพทย์
เนื่องจากข้อจำกัดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ. ทางด้านร่างกาย ได้แก่ การมีพยาธิสภาพหลายระบบทำให้การเคลื่อนไหวลำบาก เช่น osteoarthritis ของข้อต่างๆ congestive heart failure และ stroke เป็นต้น. ทางด้านจิตใจ เช่น ไม่อยากรบกวนให้ผู้ดูแลพามาโรงพยาบาล รู้สึกเป็นคนพิการที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ หรือแม้กระทั่งข้อจำกัดทางด้านสังคม     และเศรษฐกิจ เช่น การคมนาคม ปัญหาทางด้านค่าใช้จ่าย. ความสามารถในการดำเนินกิจวัตรที่บกพร่องมากที่สุดในผู้สูงอายุคือการโดยสารรถประจำทาง.26 นอกจากนั้นญาติผู้ดูแลเองก็มีแนวโน้มไม่อยากที่จะ  ลำบากพามาพบแพทย์ จึงพบได้บ่อยในทางเวชปฏิบัติว่าญาติมาขอรับยาเดิมจากแพทย์โดยไม่นำผู้ป่วยมารับการติดตาม. ผู้ป่วยบางรายกินยาชุดเดิมอยู่หลายปีโดยไม่เคยพบแพทย์เลย ทั้งที่อาจจะไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาเหล่านั้นในตอนนี้ก็ได้. ยาที่พบบ่อยๆ ในภาวะนี้ ได้แก่ NSAIDs, diuretics, calcium, transquilizer, cerebral vasodilators, laxatives ตลอดจน multivitamins เป็นต้น. ยาจำพวกวิตามินซึ่งดูเหมือนไม่น่าจะเกิดโทษต่อร่างกาย แต่ถ้าได้รับเข้าไปเป็นเวลานานๆ ในขนาดสูง โดยเฉพาะพวก fat-soluble vitamins จะมีการสะสมจนเกิดพิษได้ เช่น การได้วิตามินดี และ calcium supplement จนเกิดภาวะ   hypercalcemia ซึ่งอาการและอาการแสดงในภาวะนี้ก็ไม่จำเพาะเจาะจง ทำให้แพทย์วินิจฉัยไม่ได้ถ้าไม่คิดถึง. การหยุดยาแต่ละชนิดแพทย์ต้องใช้วิจารณญาณและความรู้ในด้านธรรมชาติของโรคมากกว่าการเริ่มยาใหม่ ซึ่งทำได้ง่ายกว่า.

2. การซื้อยากินเอง
ในประเทศสหรัฐอเมริกายาซึ่งประชาชนสามารถซื้อกินเองได้มีเพียงไม่กี่ชนิด เช่น ยาแก้ปวดยาระบาย antacid วิตามินต่างๆ แต่ก็พบว่าร้อยละ 20 ของ case ที่เป็น drug-induced hospital admission เกิดจากยาที่ผู้ป่วยซื้อกินเอง.²⁷  ในประเทศไทยที่ประชาชนมีเสรีภาพในการซื้อยาใดๆ ก็ได้จากร้านขายยา น่าจะมีสถิติสูงกว่านี้มากที่น่าหนักใจคือ ผู้ป่วยมักไม่บอกแพทย์ว่าไปซื้อยามากินเอง ถ้าแพทย์ไม่ถามตรงๆ หรือแม้จะบอกแพทย์ก็ไม่สามารถบอกชื่อยาได้ เนื่องจากคนที่ขายยาจัดยามาให้เอง. หรือยาที่แฝงมาในรูป "ยาสมุนไพร " ซึ่งคนทั่วไปคิดว่าปลอดภัยเนื่องจากทำจากสมุนไพร แต่บางชนิดมีการผสมยาบางชนิดลงไป เช่น คอร์ติโคสตีรอยด์ เป็นต้น. ผู้สูงอายุมักเป็นลูกค้าสำคัญของยาที่โฆษณาในลักษณะช่วยเพิ่มความจำ ชะลอความชรา ยาแก้ปวดกระดูกและข้อ ยาเพิ่มสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งนอกจากจะขาดสรรพคุณแล้ว ยังอาจก่อให้เกิดพิษร้ายแรง หรือปฏิกิริยากับยาตัวอื่นๆ ที่ได้รับอยู่.²⁸

3. การสะสมยา
ผลจากการมีพยาธิสภาพหลายชนิดทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับยาหลายขนานในเวลาเดียวกันผู้ป่วยสูงอายุอาจจะเก็บสะสมยาไว้ เมื่อกินไม่หมดคราวใดที่มีอาการเจ็บป่วยก็จะเลือกกินจากยาที่สะสมไว้ ชนิดที่เคยกินได้ผล โดยยานั้นอาจจะหมดอายุแล้ว หรือมีข้อห้ามใช้ยานั้นเกิดขึ้นใหม่ในขณะที่กิน ก็ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากยาได้. บางครั้งยาชนิดเดียวกันอาจได้จากแพทย์ต่างวาระกัน มีรูปร่างเม็ดยาไม่เหมือนกัน ทำให้เข้าใจผิดคิดว่าเป็นคนละชนิดกัน แล้วกินเข้าไปพร้อมกันเกิด overdosage ถึงระดับที่เป็นพิษได้.

4. การบริหารยาไม่สม่ำเสมอ
ผู้สูงอายุที่ต้องกินยาเป็นเวลายาวนานเนื่อง จากโรคเรื้อรังที่เป็นอยู่ ผู้ป่วยมักกินเพียงครึ่งหนึ่งของจำนวนยาที่แพทย์สั่ง29 ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น โรคกำเริบขึ้นจากการขาดยาควบคุมหรือเกิดผลข้างเคียงจากยาที่กินร่วม เช่น ผู้ป่วยที่แพทย์ให้ digoxin, diuretic และ potassium supplement แต่ไม่ได้กินโพแทสเซียม ทำให้เกิด digitalis intoxication ตามมา หรือกินยาผิดเวลา เช่น กิน diuretic ช่วงก่อนนอน ทำให้นอนไม่หลับเพราะต้องลุกไปห้องน้ำบ่อยๆ หรือกินยานอนหลับตอนช่วงเช้า เป็นต้น.

สาเหตุของการบริหารยาไม่สม่ำเสมอในผู้สูงอายุ มีดังนี้
4.1 ลักษณะการบริหารยาที่ยุ่งยาก เช่น มียาหลายชนิด กินยาหลายครั้งในแต่ละวันหรือต้องใช้ยานาน.
4.2 เกิดผลข้างเคียงจากยาทำให้ผู้ป่วยไม่อยากกินยา.
4.3 สายตาไม่ดีหรือฉลากยาเขียนไม่ชัดเจนหรือหูตึงทำให้ฟังการแนะนำการใช้ยาไม่เข้าใจ.
4.4 ความจำลดลงจากภาวะสมองเสื่อมระยะแรก.
4.5 ผู้ป่วยไม่เข้าใจวิธีการบริหารยาหรือบริหารยายาก เช่น ยาหยอดตา ยาพ่นทางปาก เช่น metered-dose inhaler.
4.6 ทัศนคติของผู้ป่วยต่อยา ว่าทำให้อาการดีขึ้นจริงหรือไม่.
4.7 สูญเสียความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง เช่น เดินไม่ได้ กลืนลำบาก มือหยิบจับไม่ถนัด.
4.8 มีปัญหาทางเศรษฐฐานะ ทำให้ไม่อยากบริหารยาที่มีราคาแพง.
4.9 อยู่ตัวคนเดียว ไม่มีคนคอยดูแลเรื่องยา.

วิธีตรวจสอบที่ง่ายที่สุดก็คือ ซักประวัติการกินยาและนับเม็ดยาที่เหลือทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับการติดตาม. วิธีการส่งเสริมให้ผู้ป่วยสูงอายุกินยาสม่ำเสมอ ได้แก่

=ให้คำแนะนำการใช้ยาทุกครั้งที่มีการใช้ยาใหม่เสมอจากการศึกษา meta-analysis ในช่วงปี พ.ศ. 2537-2540 ถึงวิธีการเพิ่ม drug compliance มีการศึกษา 153 เรื่อง พบว่าวิธีแนะนำแบบตัวต่อตัวเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด.³⁰

=ทดลองให้ผู้ป่วยกินยาเองขณะอยู่ในโรงพยาบาล ก่อนที่จะ discharge ผู้ป่วย

=ใช้อุปกรณ์บางชนิดที่ช่วยเตือนให้ผู้ป่วยสูงอายุกินยาสม่ำเสมอ เช่น กล่องยาที่จัดแบ่งเป็นช่องๆ เพื่อเตือนให้ผู้ป่วยกินยาตามเวลา.

ตัวอย่างยาที่ต้องระมัดระวังการใช้หรือหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยสูงอายุ

1. ยาในกลุ่มที่มีฤทธิ์ทาง anticholinergic ผลของยาที่มี strong anticholinergic effect มักทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อผู้สูงอายุ ได้แก่

=ระบบประสาทกลางทำงานผิดปกติ อาจเกิดอาการแม้ในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีปัญหา cognitive impairment มาก่อน³¹ พบว่า การใช้ hydroxyzine ทำให้ผู้สูงอายุมี reaction time ยาวกว่า terfenadine หรือแม้แต่การใช้ยาง่ายๆ เช่น diphenhydramine ทำให้ผู้สูงอายุสูญเสียความสามารถในการนึกทบทวนความจำต่างๆ.³²

=Urinary retention.

=Constipation.

=Visual disturbance.

=Hypotension.

ยาในกลุ่ม anticholinergics ที่ควรหลีกเลี่ยง เช่น oxybutynin ที่ใช้รักษา urge urinary incon-tinence,  diphenhydramine. ยาในกลุ่ม antihistamine เช่น chlorpheniramine, cyproheptadine, promethazine, hydroxyzine. ยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants เช่น amitryptyline.

2. Chlorpropamide พยายามหลีกเลี่ยงยารักษาเบาหวานชนิดนี้ เนื่องจากมีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวมากในผู้สูงอายุ ทำให้เกิดภาวะ hypoglycemia ที่รุนแรง โดยที่ความเสี่ยงจะเพิ่มตามอายุที่เพิ่มขึ้น³³ และยังทำให้เกิด syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH).

3. Barbiturates แม้จะมีข้อบ่งชี้ในการควบคุมอาการชัก แต่มีข้อด้อยหลายประการในผู้สูงอายุ ได้แก่ potent central nervous system depressant, low therapeutic index, โอกาสติดยาสูง และเกิด drug-drug interaction ได้ง่าย ทำให้หกล้มจนมีกระดูกข้อสะโพกหักได้บ่อย.³⁴ ในกรณีที่ผู้สูงอายุใช้ยานี้มานาน ควรลดขนาดลงช้าๆ อย่างระมัดระวัง แล้วเลือกใช้ยากลุ่มอื่นแทน.

4.Meperidine (Pethidineา) เป็นยาระงับความเจ็บปวด พบว่าทำให้เกิดภาวะ delirium และอาการง่วงซึมได้บ่อยในผู้สูงอายุ เมื่อใช้ใน postoperative pain ทำให้เกิด delirium ด้วย odds ratio 2.7 (1.3-5.5)³⁵ เชื่อว่าเป็นผลเนื่องจากฤทธิ์ anticholi-nergic ของยา นอกจากนั้น metabolite ของยานี้ก็อาจทำให้เกิดอาการชักได้ด้วย.

5.ยาขับปัสสาวะ อาจทำให้เกิด hypokalemia ตามด้วย ventricular arrhythmias และ cardiacarrest ได้³⁶ จึงต้องมีการตรวจระดับอีเล็กโตรไลต์ภายใน 1 สัปดาห์หลังได้ยาและอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง.

6.ยากลุ่ม anticoagulant สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะ chronic nonrheumatic atrial fibrillation. การใช้ยา anticoagulant สามารถลดความเสี่ยงของ stroke ได้ถึง 2 ใน 3.³⁷ ผู้ป่วยเหล่านี้สมควรได้รับการตรวจ international normalized ratio (INR) ภายใน 4 วันหลังได้รับยาครั้งแรก และอย่างน้อยทุก 6 สัปดาห์³⁸ เนื่องจากผู้สูงอายุมีการกำจัดยาโดยตับและไตที่ลดประสิทธิภาพลง แม้ภายนอกจะมีสุขภาพดีอยู่ก็ตาม. เมื่อมีสิ่งผิดปกติแม้เพียงเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย การได้ยาชนิดใหม่ ล้วนอาจมีผลต่อระดับยากลุ่มนี้ในเลือดได้ โดยกลไก drug-drug interaction หรือการที่ตับสร้าง coagulation factors ได้ลดลงหรือการกินอาหารที่เปลี่ยนไป. จากการศึกษาระดับ INR ที่เหมาะสมในผู้สูงอายุในเกือบทุกข้อบ่งชี้ของการใช้ยา anticoagulant อยู่ระหว่าง 2.0-3.0 ยกเว้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมี mechanical prostheticvalve ที่ควรควบคุมให้ INR อยู่ระหว่าง 2.5-3.5.³⁹ ผู้ป่วยที่มี atrial fibrillation ถ้ามีค่า INR น้อยกว่า 2.0 จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด ischemic stroke เพิ่มขึ้นอย่างมาก⁴⁰  และถ้ามีค่า INR มากกว่า 4.0 จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด subdural hematoma เพิ่มขึ้นอย่างมากเช่นกัน.⁴¹

7.Angiotensin-converting enzyme inhibitors เนื่องจากยากลุ่มนี้อาจทำให้การทำงานของไตบกพร่องและ hyperkalemia ผู้สูงอายุที่ได้  ยากลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจ serum creatinine และ potassium ภายใน 1 สัปดาห์หลังได้ยา. จากการศึกษา Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) พบว่ากลุ่มที่ได้ยา enalapril จะมีระดับ serum creati-nine สูงขึ้น 0.5 มก./ดล. เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมโดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุมากๆ⁴² โอกาสของการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจะสูงสุดในทันทีที่ได้รับยานี้และมีความเสี่ยงในตลอดเวลาที่ได้รับยาด้วย. ส่วนโอกาสของการเกิด hyperkalemia ก็เพิ่มมากขึ้นในผู้สูงอายุหรือผู้มีโรคร่วมต่างๆ เช่นเดียวกัน.^43.

8.ยาในกลุ่ม neuroleptics ที่ใช้ในภาวะ สมองเสื่อม มักทำให้มีอาการทาง extrapyramidal เช่น bradykinesia, rigidity, tremor กลืนหรือเดินลำบาก ทำให้แยกยากจากโรค Parkinsonism. ผลข้างเคียงเหล่านี้สัมพันธ์กับขนาดของยา จึงควรใช้ขนาดที่น้อยที่สุดก่อนเสมอ.

9.ยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ยากลุ่ม benzodiazepines ที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว (มากกว่า 24 ชั่วโมง) เช่น diazepam, flurazepam, chlordiazepoxide พบว่ามีความสัมพันธ์กับการหกล้มและกระดูกสะโพกหักด้วยค่า odds ratio 1.8. ยากลุ่ม tricyclic antidepressants จะมีค่า odds ratio 1.9 และ neuroleptics มีค่า odds ratio 2.0.⁴⁴  พึงระวังว่า ยากลุ่ม tricyclic antidressants ที่เป็นกลุ่ม tertiary amines  เช่น amitriptyline, doxepin, imipramine ซึ่งเป็นกลุ่มเก่าจะมีความเสี่ยงบ่อยที่สุด.

10.ยาในกลุ่ม NSAIDs เนื่องจากโรคข้อเสื่อมพบได้บ่อยมากที่สุดในผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุจึงมักได้รับยากลุ่มนี้มาก พบว่าผู้สูงอายุที่เพิ่งได้รับยา ราวร้อยละ 13 จะเกิดภาวะ azotemia แม้จะใช้ยาเพียงระยะสั้นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ได้ยาขนาดสูง หรือ ได้รับยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop diuretic ด้วย.⁴⁵  ยังมีความเสี่ยงต่อโรคแผลในกระเพาะอาหารรุนแรงมากกว่าคนที่อายุน้อยกว่า และมักทำให้มี sodium retention และความดันเลือดสูงตามมาได้บ่อย. แม้ปัจจุบันมีการพัฒนายาในกลุ่ม Cox-2 inhibitors ก็ยังพบว่าอาจทำให้เกิดแผลรุนแรงในกระเพาะอาหารได้ ยังมีผลต่อไตโดยลด glomerular filtration rate ได้เหมือนกับยากลุ่ม NSAID.⁴⁶

11. อื่นๆ เช่น digoxin, anticonvulsants และ theophylline ควรมีการติดตามระดับในยาในเลือดเป็นระยะ.
 
ตัวอย่างการใช้ยาที่น้อยเกินไปหรือหยุดยาเร็ว เกินไปในผู้ป่วยสูงอายุ⁴⁷

1. ผู้ป่วยที่มีการใช้ยากลุ่ม benzodiazepines มานาน และติดยาจนทำให้นอนไม่หลับ ถ้าไม่ได้รับยาต่อเนื่องอาจเกิดอาการรุนแรงถ้าหยุดยากะทันหัน.

2. การใช้ beta-blockers หลังภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน.

3. การใช้ยาป้องกันภาวะ osteoporosis
4. การใช้ยารักษาภาวะความดันเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง. ในอดีตที่การศึกษายาใหม่ๆ มักไม่รวมเอาผู้ป่วยสูงอายุเข้าไว้ในช่วงการทดลองยา เพื่อลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงขณะทดลอง. ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะดังกล่าวจึงไม่ได้รับการรักษาเพราะถือว่าขาดข้อมูลสนับสนุน ทำให้ผู้ป่วยสูงอายุขาดโอกาสที่จะได้รับการรักษาที่ดี เช่น การศึกษาผลดีของการลดระดับโคเลสเตอรอลในเลือดที่เรียก CARE trial ที่พบผลดีของการรักษาในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ แม้ผู้ที่มีอายุถึง 75 ปี⁴⁸  จนนำมาซึ่งการศึกษาเฉพาะในผู้สูงอายุที่เรียก PROSPER.⁴⁹  ซึ่งในผลการศึกษาเบื้องต้นพบว่าการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ที่มีอายุระหว่าง 70-82 ปีได้.

ข้อแนะนำในการสั่งยาให้ผู้ป่วยสูงอายุ
1. การวินิจฉัยโรคถูกต้องและครบถ้วน เพื่อที่จะได้ข้อบ่งชี้ชัดเจนในการสั่งยาแต่ละชนิด.

2. การรักษามีได้ทั้งแบบ pharmacological treatment และ non-pharmacological treatment จึงควรพิจารณาอย่างรอบคอบถึงผลดีและผลเสียของการใช้ยาในผู้ป่วยแต่ละราย เช่น hypertension, hyperlipidemia ที่ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยสามารถใช้วิธีการรักษาที่ไม่ต้องใช้ยาก็ได้ผล หรือผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมที่มีพฤติกรรมผิดปกติ ก็ไม่จำเป็นต้องใช้ยา antipsychotics เสมอไป การใช้พฤติกรรมบำบัดหรือปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมก็สามารถช่วยได้.⁵⁰

3. รู้จักยาที่กำลังจะสั่งดีทั้งในด้าน pharmacokinetics และ pharmacodynamics ในผู้สูงอายุซึ่งทำได้ง่ายโดยเลือกใช้ชนิดยาที่ใช้บ่อยๆ.

4. พยายามเริ่มใช้ dose ของยาต่ำที่สุด แล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดทีละน้อยตามผลการรักษาที่ได้ โดยอย่าให้ผลการตอบสนองมากเกินไป เช่น ยิ่งถ้าใช้ยา NSAIDs ในขนาดสูง ยิ่งทำให้เกิดความดันเลือดสูงจนผู้ป่วยต้องได้รับยาลดความดันเลือดเพิ่มขึ้นไปอีก เป็นต้น.

5. หลีกเลี่ยงภาวะ polypharmacy โดยอย่าใช้ยาที่ผลการรักษาไม่แน่ชัด และก่อนที่จะเพิ่มยาใหม่เข้าไปอีก ควรดูว่ามียาเดิมที่ควรจะหยุดได้หรือไม่. พยายามถามว่าผู้ป่วยกำลังได้รับยาใดๆ อยู่ เช่น ยาที่ซื้อกินเอง ยาสมุนไพร ยากลางบ้าน ยาที่เพื่อนให้มา.

6. เลือกใช้ยาที่มีลักษณะการบริหารยาง่าย เช่น กินวันละครั้ง ยากินจะสะดวกกว่ายาฉีดหรือยาเหน็บ. หลีกเลี่ยงการสั่งยาครึ่งเม็ดสำหรับยาที่มีขนาดเล็กอยู่แล้ว เช่น Lanoxin PGา แทนที่จะสั่ง Lanoxinา หรือกรณีที่จะสั่งยาในขนาด 1/4 ของเม็ด ก็ควรเลือกชนิดที่มีรอยบากบนเม็ดยาที่ทำให้หักยาได้ง่าย และพูดกับผู้ป่วยหรือญาติที่ดูแลใกล้ชิดจนเข้าใจวิธีการบริหาร   ยาที่เปลี่ยนไปในแต่ละครั้งที่มาพบแพทย์.

7. คำนึงอยู่เสมอว่า อาการใหม่ที่ผู้ป่วยมารายงานให้ทราบในการติดตามแต่ละครั้ง อาจเกิดจาก ผลข้างเคียงของยาที่ใช้อยู่เดิม และไม่ควรใช้ยาอีกชนิดหนึ่งเพื่อรักษาผลข้างเคียงของยาอีกชนิด แต่หยุดยาที่เป็นสาเหตุของผลข้างเคียงนั้นทันที เช่น ผู้ป่วยที่ได้ thiazides หรือคอร์ติโคสตีรอยด์แล้วมี hyperglycemia ควรหยุดหรือลดขนาดยา แทนที่จะสั่ง hypoglycemic agent เข้าไปอีก แต่แพทย์พึงระมัดระวังภาวะ adverse drug withdrawal events (ADWE). การสั่งหยุดยาที่มักเกิด ADWE ได้ง่ายมักเป็นยาในกลุ่มระบบไหลเวียนเลือด ระบบประสาท และระบบทางเดินอาหาร. ปัจจัยเสี่ยงคือ ผู้ป่วยที่มีหลายโรคและได้ยาหลายชนิดอยู่ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มี compensated heart failure และไม่มี arrhythmias สามารถลองหยุดยา digoxin ได้. ถ้าผู้ป่วยกำลังได้รับยากลุ่ม diuretics และ vasodilators อยู่ด้วย แต่ถ้าผู้ป่วยยังมี systolic  function ผิดปกติ การหยุด digoxin ก็ก่อให้เกิด อันตรายได้.⁵¹

8. มีการติดตามผลการรักษาในทุกครั้งที่มีการเพิ่มยาใหม่ที่ใช้รักษาโรคเรื้อรัง ความถี่ของการติดตามขึ้นกับธรรมชาติของโรคและเวลาที่ยาจะออกฤทธิ์สูงสุด อย่างมากที่สุดภายใน 6 เดือน.

9. ตรวจสอบการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ โดยการซักประวัติยาและให้ผู้ป่วยนำยาทั้งหมดที่กำลังบริหารอยู่มาด้วยทุกครั้งที่มาพบแพทย์. ประโยชน์ที่จะได้ได้แก่

=ตรวจสอบ drug compliance.

=หยุดยาบางชนิดที่หมดข้อบ่งชี้แล้ว หรือต้องมีการปรับเปลี่ยนยาตามความรู้ใหม่ที่เพิ่งจะมีขึ้น.

=ตรวจสอบข้อความบนฉลากยาว่าถูกต้อง ตามที่แพทย์สั่งหรือไม่.

=ทำให้ทราบว่าผู้ป่วยกำลังได้รับยาอะไร  บ้าง บ่อยครั้งที่แพทย์มักจะพบว่าผู้ป่วยกำลังกินยาบางชนิดที่แพทย์เจ้าของไข้ไม่ทราบเลย เช่น NSAIDs, H2-blockers.

10. ให้คำแนะนำการใช้ยากับผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลเสมอ ในด้านผลที่พึงประสงค์จากยา วิธีการ  บริหารยา และผลข้างเคียงที่สำคัญหรือคาดว่าอาจเกิดขึ้นได้ เช่น อาการเบื่ออาหารจาก digoxin อาการทาง Parkinsonism จาก haloperidol. ประโยชน์ที่จะได้คือ มีการตรวจพบผลข้างเคียงจากยาตั้งแต่ระยะแรกช่วยเพิ่ม drug compliance ด้วย.

เอกสารอ้างอิง
 1. Nolan L, O' Malley K. Prescribing for the elderly. Part II. Prescribing patterns : differences due to age. J Am Geriatr Soc 1988;36:245-54.

 2. O' Malley K, Judge T, Crooks J. Geriatric clinical pharmacology and therapeutics. In : Avery GS, ed. Drug treatment--principle and practice of clinical pharmacology and therapeutics. Sydney : Academic Press, 1976:123-42.

 3. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994;272:292-6.

 4. Bem JL, Mann RD, Rawlins MD. Review of yellow cards. 1986 and 1987. Br Med J 1988;296:1319.

 5. Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing 1992;21:294-300.

 6. Carbonin P, Bernabei R, Sgadari A. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? J Am Geriatr Soc 1991;39:1093-9.

 7. Adams KR, Al-Hamouz S, Edmond E, Tallis RC, Vellodi C, Lye M. Inappropriate prescribing in the elderly. J R Coll Phys Lond 1987;21:39-41.

 8. Schmucker DL. Aging and drug disposition : an update. Pharmacol Rev 1985;37:133-48.

 9. ประเสริฐ อัสสันตชัย, สมทรง เลขะกุล. รายงานผลการสำรวจภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุในชุมชนชนบทภาคใต้ โครงการศึกษาวิจัยครบวงจรเรื่องผู้สูงอายุในประเทศไทย กองบริหารงานวิจัย มหาวิทยาลัยมหิดล. กรุงเทพฯ : ศุภวนิชการพิมพ์, 2543:77.

 10. Greenblatt DJ, Sellers EM, Shader RI. Drug disposition in old age. N Eng J Med 1982;306:1081-8. 

 11. Nation RL, Triggs EJ, Selig M. Lignocaine kinetics in cardiac patients and aged subjects. Br J Clin Pharmacol 1977;4:439-48.

 12. Ray WA, Griffin MR, Downey W. Benzodiazepines of long and short elimination half-life and the risk of hip fracture. JAMA 1989;262:3303-7.

 13. Vestal RE, Norris AH, Tobin JD, et al. Antipyrine metabolism in man, influence of age, alcohol, caffeine and smoking. Clin Pharmacol Ther 1975;18:425-32. 

 14. ประเสริฐ อัสสันตชัย, วินัย รัตนสุวรรณ, สุรพล สุวรรณกูล, พจนีย์ โกมลภิส. ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยสูงอายุ. สารศิริราช 2537;46:10-22.

 15. Woodhouse K, Wynne HA. Age-related changes in hepatic function. Drugs Aging 1992;2:243-55.

 16. Kinirons MT, Crome P. Clinical pharmacokinetic considerations in the elderly. Clin Pharmacokinet 1997;33:  302-12.

 17. Iber FL, Murphy PA, Connor ES. Age-related changes in the gastrointestinal system : effects on drug therapy. Drugs Aging 1994;5:34-48.

 18. Kelly JG, OีMalley K. Principles of altered drug handling in the elderly. Rev Clin Gerontol 1992;2:11-9.

 19. Farah F, Taylor W, Rawlins MD, James O. Hepatic drug acetylation and oxidation : effects of aging in man. Br Med J 1977;2:155-6.

 20. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.

 21. Castleden CM, George CF, Marcer D, Hallet C. Increased sensitivity to nitrazepam in old age. Br Med J 1977;1: 10-2.

 22. Kelliher GH, Conahan ST. Changes in vagal activity and response to muscarinic receptor agonists with age. J Gerontol 1980;45:842-9.

 23. Assantachai P, Watanapa W, Chiempittayanuwat S, Thipanunt P. Hypertension in the elderly : a community study. J Med Assoc Thai 1998;81:243-9.

 24. Goff DC, Jenike MA. Treatment resistant depression in the elderly. J Am Geriatr Soc 1986;34:63-70.

 25. Frolkis VV, Golovchenko SF, Medved VI, Frolkis RA. Vasopressin and cardiovascular system in aging. Gerontol 1982;28:190-302.

 26. ประเสริฐ อัสสันตชัย, ทัศนีย์ จงศุภชัยสิทธิ์, วีรวิทย์ บุญญพิสิฏฐ์, แว่นใจ นาคะสุวรรณ. ระบาดวิทยาของผู้ป่วยในคลินิกผู้สูงอายุโรงพยาบาลศิริราช. สารศิริราช 2541;50:299-310.

 27. Brawm LA, Castleden CM. Adverse drug reactions. An overview of special considerations in the management of the elderly patient. Drug Saf 1990;5:421-35.

 28. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000;355:134-8.

 29. Weintraub M. Compliance in the elderly. Clin Geriatr Med 1990;6:445-52.

 30. Roter DL, Hall JA, Merisca R, Nordstrom B, Cretin D, Svarstad B. Effectiveness of interventions to improve patient compliance : a meta-analysis. Med Care 1998;36:1138-61.

 31. Gray SL, Lai KV, Larson EB. Drug-induced cognition disorders in the elderly : incidence, prevention, and management. Drug Saf 1999;21:101-22.

 32. Sands L, Katz IR, DiFilippo S, D' Angelo K, Boyce A, Cooper T. Identification of drug-related cognitive impairment in older individuals. Challenge studies with diphenhydramine. Am J Geriatr Psychiatry 1997;5:156-66.

 33. Ferner RE, Neil HA. Sulphonylureas and hypoglycemia. Br Med J 1988;296:949-50.

 34. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, Chiu GY, Maislin G, O'  Brien LA, et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. The Northeast Hip Fracture Study Group. N Eng J Med 1991;324:1326-31.

 35. Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L, Mangione CM, Ludwig LE, Lind L, et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA 1994;272:1518-22.

 36. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD, Wicklund KG, Lin X, et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Eng J Med 1994;330:1852-7.

 37. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficiency of antithrombotic therapy in atrial fibrillation analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57.

 38. Hirsh J. Optimal intensity and monitoring warfarin. Am J Cardiol 1995;75:39B-42B.

 39. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et al. Oral anticoagulants : mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1998;114:445S-469S.

 40. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Eng J Med 1996;335:540-6.

 41. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897-902.

 42. Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM, Mogun H, Avon J. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy : results from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Am Heart J 1999;138:849-55.

 43. Reardon Lc, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry? Arch Intern Med 1998;158:26-32.

 44. Ray WA, Griffin MR, Schaffner W, Baugh DK, Melton LJ, 3rd ed. Psychotropic drug use and the risk of hip fracture. N Eng J Med 1987;316:363-9.

 45. Gurwitz JH, Avorn J, Ross-Degnan D, Lipsitz LA. Non-steroidal anti-inflammatory drug-associated azotemia in the very old. JAMA 1990;264:471-5.

 46. Swan SK, Rudy DW, Lasseter KC, Ryan CF, Buechel KL, Lambrecht LJ, et al. Effects of cyclooxygenase-2 inhibition on renal function in elderly persons receiving a low-salt diet. Ann Intern Med 2000;133:1-9.

 47. Rochon PA, Gurwitz JG. Prescribing for seniors : neither too much nor too little. JAMA 1999;282:113-5.

 48. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, Johnstone DE, Timmis G, Mitchell J, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. Ann Intern Med 1998;129:681-9.

 49. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER) : a randomized controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.

 50. Avorn J, Soumerai SB, Everitt DE, Ross-Degnan D, Beers MH, Sherman D, et al. A randomized trial of a program to reduce the use of psychoactive drugs in nursing homes. N Eng J Med 1992;327:168-73.

 51. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, Costantini PJ, Adams KF, Cody RJ, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angioten-sin-converting enzyme inhibitors. N Eng J Med 1993;329:  1-7.

ประเสริฐ อัสสันตชัย พ.บ., รองศาสตราจารย์, ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล,มหาวิทยาลัยมหิดล