วัตถุแปลกปลอมในทางเดินอาหาร

default.jpg [1]

การกลืนสิ่งแปลกปลอมลงสู่ทางเดินอาหารสามารถพบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ เด็กมักกลืนโดยไม่ตั้งใจ มักพบในกลุ่มอายุ 1-5 ปี.^1,2 ผู้ใหญ่สามารถพบได้โดยที่ตั้งใจและไม่ตั้งใจ โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยง ได้แก่ ผู้สูงวัย, ผู้มีความรู้สึกตัวผิดปกติ (เช่น dementia, เสพติดสารมึนเมา เป็นต้น), ผู้ที่ใส่ฟันปลอม³ (ความรู้สึกบริเวณเพดานปากลดลง ทำให้อาจจะกลืนสิ่งแปลกปลอมได้โดยไม่รู้สึก), ผู้ป่วยทางจิต และนักโทษ^1,3,4 (เพราะไม่อยากถูกคุมขังหรือลงโทษในคุก).

ประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วย สิ่งแปลกปลอมผ่านออกจากร่างกายได้เองโดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ จะมีเพียงประมาณร้อยละ 10 ที่ต้องเอาออกโดยการส่องกล้อง และมีเพียงร้อยละ 1 เท่านั้นที่ต้องผ่าตัด.^1-3

ชนิดของสิ่งแปลกปลอม
เหรียญเป็นสิ่งแปลกปลอมที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ส่วนในผู้ใหญ่ ก้อนอาหารอุดกั้นเป็นสิ่งแปลกปลอมที่พบบ่อยที่สุด.¹ การจำแนกชนิดของสิ่งแปลกปลอมที่กลืนเข้าไปมีส่วนช่วยในการตัดสินใจในการรักษา โดยทั่วไปควรแยกวัตถุเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่
- สิ่งแปลกปลอมลักษณะทู่.
- สิ่งแปลกปลอมลักษณะแหลมหรือมีคม เช่น ไม้จิ้มฟัน, กระดูกไก่, เข็ม, ใบมีดโกน เป็นต้น.
- แบตเตอรี่ขนาดต่างๆ ได้แก่ ขนาดเท่าเม็ดกระดุม, AA และ AAA พบว่าร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่กลืนแบตเตอรี่ขนาดเท่าเม็ดกระดุมจะมีอาการ โดยที่ก่อให้เกิดปัญหามักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 21 มิลลิเมตร³ การที่แบตเตอรี่มีสารละลายด่างเข้มข้น ได้แก่ NaOH หรือ KOH เมื่อรั่วจะกัดกร่อนเนื้อเยื่อให้เหลวอย่างรวดเร็ว.^1,3 นอกจากนี้ แบตเตอรี่ยังอาจทำลายเนื้อเยื่อโดยแรงกดเบียด (pressure necrosis) หรือโดยการเผาไหม้ด้วยกระแสไฟฟ้าอ่อนๆได้ด้วย.³

อาการและอาการแสดง
เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมติดในหลอดอาหารผู้ป่วยจะแสดงอาการ ได้แก่ กลืนลำบาก, เจ็บขณะกลืน, เจ็บใต้ sternum, ไม่สบายคอหอย, น้ำลายสอ, อาเจียน หรือสำลัก และอาจหายใจผิดปกติ ได้แก่ stridor, ไอ, choking และ respiratory distress ได้โดยเกิดจากวัตถุอยู่ในหลอดอาหารส่วนต้นกดหลอดลมที่อยู่ด้านหน้า^4,5 หรืออาจจะเกิดจากมีวัตถุในทางเดินหายใจ.

การกลืนสิ่งแปลกปลอมในเด็กมักมีผู้พบเห็น บางครั้งไม่มีผู้พบเห็น แต่ถ้าเด็กมีอาการที่ชวนสงสัย ได้แก่ สำลัก, อาเจียน, น้ำลายมีเลือดปน, หายใจติดขัด, ไอเรื้อรัง, ไม่ยอมกินอาหาร, wheezing, stridor หรือ retraction จะต้องนึกถึงภาวะนี้ด้วย.^1,5

นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการ ใดๆ ก็ได้ ดังนั้น เพียงประวัติที่ชวนสงสัยหรือมีการหายใจผิดปกติที่ไม่รู้สาเหตุ โดยเฉพาะในเด็กหรือผู้ใหญ่ที่ความรู้สึกตัวผิดปกติ ก็ให้เริ่มต้นทำการสืบค้นได้เลย.⁶

การตรวจร่างกายจะต้องเริ่มจากในปากและช่องคอเสมอ⁶ โดยเฉพาะถ้าตำแหน่งที่ชี้อยู่บริเวณ suprasternal notch ซึ่งการตรวจที่ห้องฉุกเฉิน สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่าได้ถึงตำแหน่งต่ำสุดที่ hypopharynx (ก่อนจะถึงตำแหน่งของกระดูกอ่อน cricoid และกล้ามเนื้อ cricopharyngeus ที่เป็น จุดเริ่มต้นของหลอดอาหาร) ก่อนทำการตรวจจะต้อง เตรียมเครื่องมือที่ใช้ตรวจและนำวัตถุแปลกปลอมออกมา ได้แก่ ไฟส่องที่สว่างเต็มที่, ยาชาเฉพาะที่แบบพ่นที่คอ, ไม้กดลิ้น, indirect laryngeal mirror, direct laryngoscope และ forceps (Crocodile และ Magill) ให้พร้อมที่จะนำสิ่งแปลกปลอมออกได้ทันที ที่พบ.

ภาวะแทรกซ้อน
เมื่อสิ่งแปลกปลอมผ่านลงสู่กระเพาะอาหาร อาการต่างๆ ก็จะหายไปอย่างรวดเร็ว ยกเว้นว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่สามารถพบได้ ได้แก่

1. การอุดตัน อาจเกิดที่ใดก็ได้ในทางเดินอาหาร แต่มักจะเกิดที่ pylorus, duodenal C-loop, ligament of Treitz และ ileocecal valve.
- ถ้าเกิดที่หลอดอาหาร จะทำให้ผู้ป่วย ไม่สามารถกลืนอะไรได้เลยรวมถึงน้ำลาย ทำให้เสี่ยงต่อการสำลักสารคัดหลั่งได้ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถจัดการกับน้ำลายตัวเองได้.
- ถ้าเกิดที่กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็ก หรือลำไส้ใหญ่ จะมีอาการปวดท้อง, ท้องอืด หรืออาเจียน.

2. การทะลุของทางเดินอาหาร อาจเกิดที่ใดก็ได้ แต่หลอดอาหารและ terminal ileum เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด.^1,3,4
- ถ้าเกิดที่หลอดอาหาร จะมีอาการไข้สูง กลืนเจ็บอย่างมาก และเจ็บปวดหน้าอกทะลุ หลัง.
- ถ้าเกิดที่กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็ก หรือลำไส้ใหญ่ จะมีอาการไข้, ปวดท้องร่วมกับการตรวจหน้าท้องพบลักษณะของช่องท้องอักเสบเฉพาะที่หรือทั่วไป.

3. การบาดเจ็บเยื่อบุ ซึ่งจะมีอาการแสดง ได้แก่ hematemesis, melena หรือ hematochezia ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดการทะลุ, ตีบตัน หรือ fistula ได้ในระยะยาว.

การสืบค้น
พิจารณาทำในผู้ป่วยที่สงสัยทุกราย⁶ โดยการถ่ายภาพรังสีลำคอ (ด้วยเทคนิคเน้นแสดง soft tissue)⁴, ทรวงอก และช่องท้อง ทั้งท่าหน้าหลัง และท่าด้านข้าง เพื่อดูทั้งสิ่งแปลกปลอม (ชนิด, ตำแหน่ง, จำนวน) และภาวะแทรกซ้อน¹ การถ่ายภาพรังสีในท่าด้านข้างของลำคอและทรวงอก จะช่วยแยกว่าวัตถุ อยู่ในทางเดินอาหารหรือทางเดินหายใจ.^3,5

กรณีที่เหรียญอยู่ในหลอดอาหาร การถ่ายภาพรังสีในท่าหน้าหลัง จะเห็นเหรียญวางอยู่ใน coronal plane คือ เห็นเหรียญเป็นวงกลม เนื่องจากกายวิภาค ของหลอดอาหารจะถูกหลอดลมซึ่งวางอยู่ด้านหน้ากดให้แบน แต่ถ้าเหรียญอยู่ในหลอดลมจะเห็นเหรียญวางอยู่ในแนวค่อนข้าง saggital plane คือ เห็น เหรียญ ไม่เป็นวงกลมวางอยู่ในลักษณะเอียงเฉียงอยู่ เนื่องจาก กายวิภาคของหลอดลมจะมี incomplete rings ด้านหลัง⁴ จึงทำให้เหรียญจะพลิกเอียงไป ทางด้านหลังได้ง่ายกว่า (ภาพที่ 1).



การถ่ายภาพรังสีจะได้ประโยชน์อย่างมากสำหรับวัตถุที่ทึบรังสี แม้ในกรณีที่เป็นวัตถุโปร่งรังสีก็ยังได้ประโยชน์ เพราะสามารถดูภาวะแทรกซ้อนได้และอาจพอเห็นวัตถุได้จากการมีบางส่วนของวัตถุที่ทึบรังสีหรือมีเงาอากาศอยู่รอบๆ หรืออยู่ในวัตถุนั้น⁶ (ภาพที่ 2).

                            

ถ้าไม่พบสิ่งแปลกปลอมจากการถ่ายภาพรังสีอาจจะเป็นวัตถุโปร่งรังสีหรือไม่ปรากฏวัตถุใดๆ แต่หากจากประวัติชวนสงสัยอย่างมาก ทั้งที่ไม่มีอาการและมีอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการที่แสดงถึงสิ่งแปลกปลอมในหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร ก็ควรส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัยและรักษาไปเลยทีเดียว.^1,3 แต่ถ้าอยู่ในตำแหน่งที่กล้องเข้าไม่ถึงหรือไม่สามารถส่องกล้องได้ อาจจะพิจารณาทำ contrast study หรือ CT scan ต่อ^1,3 เพื่อประโยชน์ในการวางแผนการรักษา. ข้อควรระวังในการทำ contrast study คือ ควรใช้สารทึบรังสีที่ละลายน้ำได้มากกว่าใช้ barium เพราะ
- ถ้าต้องส่องกล้องต่อหลังพบความผิดปกติ พบว่า barium จะไปเคลือบวัตถุแปลกปลอมและเยื่อบุ ทำให้บดบังการมองเห็นอย่างมาก.^1,7
- ถ้าต้องทำ CT scan การกระจายของ barium ที่เหลือค้างอยู่จนบดบังการมองเห็น.
- ถ้ามีการอุดตันมาก อาจจะทำให้ผู้ป่วยสำลัก barium ได้.^3,7
- ถ้ามีการทะลุ จะทำให้เกิด mediastinitis หรือช่องท้องอักเสบอย่างรุนแรงได้.³

สิ่งแปลกปลอมในหลอดอาหาร
ประมาณร้อยละ 50 ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยการกลืนสิ่งแปลกปลอม พบว่าวัตถุนั้นยังคงติดอยู่ที่หลอดอาหาร นอกนั้นผ่านลงสู่กระเพาะอาหารไปแล้ว ตำแหน่งที่พบการติดมากที่สุดในเด็กมักอยู่ที่กล้ามเนื้อ cricopharyngeus ซึ่งเป็นหูรูดส่วนบนของหลอดอาหาร และเป็นจุดเริ่มต้นของหลอดอาหาร ซึ่งมีความแคบมากที่สุดของหลอดอาหาร.⁶ ส่วนในผู้ใหญ่มักติดที่ตำแหน่งหูรูดส่วนล่างของหลอดอาหาร หรือตำแหน่งที่มีภาวะหลอดอาหารผิดปกติอยู่เดิม ได้แก่ benign stricture, esophageal web, diverticula, มะเร็ง หรือการเคลื่อนไหวผิดปกติ.⁶

การรักษา
มีการนำเสนอวิธีการและเวลาที่เหมาะสมที่จะพิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมไว้หลายวิธี แต่สิ่งสำคัญที่ต้องระลึกถึงเสมอในการรักษาคือ ถ้าเลือกวิธีการและเวลาที่ไม่เหมาะสม จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นกับหลอดอาหารอย่างรุนแรงถึงแม้พบไม่มากก็ตาม แต่ถ้าเกิดขึ้นแล้วการรักษาภาวะแทรกซ้อนนั้นจะยากและเสี่ยงมากขึ้นอีกหลายเท่าตัว ตัวอย่างเช่น ภาวะทะลุ, ตีบตัน, esophago-aortic fistula formation, tracheo-esophageal fistula เป็นต้น.^4,5

ดังนั้น การขจัดสิ่งแปลกปลอมที่ติดในหลอด อาหารทุกชนิด ควรรีบส่องกล้องนำวัตถุแปลกปลอมออกมา ยกเว้น ก้อนอาหารนุ่มอุดกั้น เช่น เนื้อสัตว์, ลูกชิ้น เป็นต้น ซึ่งสามารถรอได้ เนื่องจากบ่อยครั้งอาจจะผ่านไปได้เอง แต่ไม่ควรรอเกิน 24 ชั่วโมง เพราะอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น^1,2 แต่ถ้าผู้ป่วยรู้สึกลำบากมาก หรือมีความเสี่ยงต่อการสำลักสารคัดหลั่ง ก็ต้องรีบขจัดด้วยการส่องกล้องเช่นกัน.^1,2,7 นอกจากนี้ ถึงแม้ว่าก้อนอาหารสามารถผ่านลงไปได้เองแล้ว การส่องกล้องดูหลอดอาหารยังมีความจำเป็นอยู่ เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 70-90 จะมีพยาธิสภาพหลอดอาหารอยู่ด้วยก่อนหน้า.²

มีรายงานการรักษาแบบสังเกตอาการ (expec-tant management) มากขึ้น โดยพิจารณาในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการใดๆ (asymptomatic) และสิ่งแปลกปลอมเป็นวัตถุลักษณะทู่ ด้วยการรอให้วัตถุเคลื่อนผ่านลงสู่กระเพาะอาหารเอง โดยใช้เวลาไม่เกิน 12-24 ชั่วโมง นับจากเวลาที่กลืนวัตถุ โดยไม่พบว่าเพิ่มภาวะแทรกซ้อน⁵ การรักษาแบบนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงมาก เพราะเป็นการปล่อยผู้ป่วยให้เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนโดยไม่จำเป็น.⁵

การขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงเป็นวิธีที่ดีที่สุด, ปลอดภัยสูงสุด และโอกาสสำเร็จสูงสุด นอกจากนี้ ยังสามารถตรวจดูว่ามีการบาดเจ็บของเยื่อบุ หรือพยาธิสภาพดั้งเดิมในหลอด อาหารหรือไม่.¹

หลักสำคัญที่สุดของการขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงคือ การป้องกันทางเดินหายใจ ไม่ให้ผู้ป่วยสำลักวัตถุที่กำลังเอาออกมาเข้าหลอดลม โดยจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่า Trendelenburg² และอาจพิจารณาใช้ endoscopic overtube^1,7 สวมตามหลังจากผ่านกล้องเข้าสู่หลอดอาหารได้แล้ว เพื่อทำ bypass ชั่วคราวจากหลอดอาหารออกสู่ภายนอก ทำให้ขณะเอาวัตถุออกมาจะผ่านจากหลอดอาหารเข้าสู่ท่อ overtube แล้วออกสู่ภายนอกโดยไม่ผ่าน hypopharynx. นอกจากนี้ ยังนิยมใช้ overtube ในกรณีที่ต้องทำการส่องกล้องซ้ำหลายๆ ครั้งเพื่อเอาวัตถุหลายชิ้นออกจนหมด แต่ไม่นิยมใช้ในเด็กเพราะการใส่ overtube มีความเสี่ยงต่อหลอดอาหารบาดเจ็บได้.¹ การใส่ท่อหลอดลม ก็สามารถใช้เพื่อป้องกันการสำลักวัตถุได้แต่มีที่ใช้น้อย มักพิจารณาในเด็กเป็นส่วนใหญ่หรือผู้ใหญ่ที่มีความรู้สึกตัวผิดปกติ.^1,7

มีการขจัดวัตถุแปลกปลอมลักษณะทู่และ ทึบรังสีโดยไม่ส่องกล้องที่ติดคา < 12 ชั่วโมง โดยที่ผู้ป่วยยังหายใจเป็นปกติ และไม่มีพยาธิสภาพดั้งเดิมในหลอดอาหาร เนื่องจากเป็นวิธีการที่มองไม่เห็นวัตถุโดยตรง จึงมีความเสี่ยงต่อการสำลักเอาสิ่งแปลกปลอมเข้าในทางเดินหายใจและยังไม่สามารถตรวจดูว่ามีการบาดเจ็บของเยื่อบุหรือพยาธิสภาพดั้งเดิมในหลอดอาหารหรือไม่ ดังนั้น มักไม่แนะนำให้ทำ ยกเว้นว่าไม่สามารถทำการส่องกล้องได้จริงๆ แนวทางการปฏิบัติเช่นนี้มีหลายวิธี เช่น

- การใช้ Foley catheter^1,4-7 โดยใช้ และไม่ใช้ fluoroscopic guidance วิธีการนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดการสำลักวัตถุเข้าหลอดลมได้ถึงแม้ไม่มากก็ตาม เนื่องจากไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนที่ของวัตถุที่ผ่านออกมาได้ ดังนั้น ถ้าเลือกใช้วิธีนี้จะ ต้องเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยเหลือการหายใจฉุกเฉินไว้ด้วย.
- การใช้ Bougie dilator^4-6 ดันให้วัตถุลงสู่กระเพาะอาหาร วิธีการนี้มีความเสี่ยงต่อการทะลุของหลอดอาหารได้.
- การใช้ papain^1,4,7 ซึ่งเป็น proteolytic enzyme เพื่อให้เกิดการย่อยก้อนอาหารจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดการทะลุของหลอดอาหารได้ เนื่องจากมีบางส่วนย่อยทำให้เกิดการ mucosal damage ร่วมด้วยและอาจเกิดการสำลักได้.
- การกระตุ้นให้อาเจียน⁷ ถ้ากระตุ้นให้เกิดอาเจียนอย่างรุนแรง จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดการทะลุของหลอดอาหารได้ เนื่องจากเกิดการเพิ่มแรงดันอย่างรุนแรงในหลอดอาหารส่วนปลายต่อวัตถุ.

หลังจากขจัดวัตถุแปลกปลอมโดยมองไม่เห็นวัตถุโดยตรง ไม่ว่าด้วยวิธีใดก็ตาม ควรจะนัดทำ eso-phagography หรือส่องกล้องต่อ เพื่อดูว่ามีภาวะหลอดอาหารผิดปกติอยู่เดิม หรือ complication เกิดขึ้นหรือไม่.⁴

สิ่งแปลกปลอมในกระเพาะอาหาร
เมื่อสิ่งแปลกปลอมสามารถผ่านหลอดอาหารลงสู่กระเพาะอาหารได้ ส่วนใหญ่แล้วมักจะผ่าน pylorus ไปได้เอง โดยใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์ แต่พบว่าในบางรายต้องใช้เวลาถึง 4 สัปดาห์.¹

การรักษา
ถ้าเป็นวัตถุลักษณะทู่ สามารถให้การรักษาแบบสังเกตอาการแบบผู้ป่วยนอกได้เพื่อรอให้วัตถุผ่านออกมาได้เองโดยสามารถรอนานได้ถึง 4 สัปดาห์ ระหว่างนี้ให้ผู้ป่วยกินอาหารปกติ, สังเกตอุจจาระที่ออกมาทุกวันและนัดถ่ายภาพรังสีสัปดาห์ละครั้ง ถ้าวัตถุไม่สามารถผ่าน pylorus ได้ภายใน 4 สัปดาห์ ให้พิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรง¹

จะพิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการ ส่องกล้องโดยตรงโดยไม่ต้องรอรักษาแบบสังเกตอาการ^1-3 เมื่อ
1. วัตถุมีความกว้าง > 2.5 ซม. (ขนาดของเหรียญสิบบาท) เพราะมักจะไม่สามารถผ่าน pylorus ได้.
2. วัตถุมีความยาว > 5 ซม. ในเด็ก หรือ > 10 ซม. ในผู้ใหญ่⁷ เพราะมักจะไม่สามารถผ่าน duodenum ที่มีลักษณะ C-loop ได้ เช่น ช้อน, แปรงสีฟัน เป็นต้น.
3. แบตเตอรี่ขนาดเท่าเม็ดกระดุมขนาดเล็กที่ไม่สามารถผ่าน pylorus > 2 วัน (ถ้าขนาด > 2.5 ซม. พิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการ ส่องกล้องโดยตรงได้เลย).

ถ้าเป็นวัตถุมีคม ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่ของวัตถุชนิดนี้สามารถผ่านตลอดทางเดินอาหารออกมาโดยไม่ ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนใดๆ แต่ความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนอาจสูงถึงร้อยละ 30 ดังนั้น ควรพิจารณา ขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงมากกว่ารักษาแบบสังเกตอาการ ถ้าสามารถทำได้ด้วย ความปลอดภัยโดยไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อหลอดอาหาร ในขณะที่นำวัตถุออกมา.^1,8

วัตถุไม่ว่าชนิดใดหรือขนาดใดก็ตาม ต้องหาทางขจัดด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งทันที เมื่อ
- มีอาการที่แสดงถึงการบาดเจ็บของ เยื่อบุต้องพิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงทันที ถ้าไม่สำเร็จต้องทำการผ่าตัดต่อทันที นอกจากนี้ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่น ที่ทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหารด้วย.
- มีอาการที่แสดงถึงการอุดกั้น ต้องพิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงทันที ถ้าไม่สำเร็จต้องทำการผ่าตัดต่อทันที.
- มีอาการที่แสดงถึงภาวะทะลุของทางเดินอาหาร ต้องพิจารณาทำการผ่าตัดเลยทันที.
 

สิ่งแปลกปลอมในลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่
ถ้าสิ่งแปลกปลอมผ่านหลอดอาหารลงสู่กระเพาะอาหารได้ พบว่าความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจะลดลงอย่างมาก และถ้าสิ่งแปลกปลอมสามารถผ่าน ligament of Treitz ไปได้อีก พบว่าความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจะน้อยมาก เพราะเมื่อเคลื่อนผ่านลำไส้เล็กมีแนวโน้มว่า วัตถุมีคมจะเคลื่อนที่ลงในแนวที่เอาส่วนที่ทู่กว่าเป็นส่วนนำและส่วนที่แหลมคมเป็นส่วนตาม และเมื่อผ่านเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ วัตถุมีคมนั้นจะฝังตัวอยู่ในอุจจาระ ซึ่งจะป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายได้.^3,7

การรักษา
เมื่อสิ่งแปลกปลอมผ่านเข้าสู่ลำไส้เล็กแล้ว จะเป็นการยากที่จะขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรง เพราะความยาวของกล้องขนาดมาตรฐานไม่สามารถผ่านเข้าสู่ jejunum ได้ ดังนั้น วัตถุไม่ว่าชนิดใดหรือขนาดใดก็ตามถ้าผ่านเลย 2nd part duodenum แล้วให้รักษาแบบสังเกตอาการเพื่อรอให้วัตถุผ่านออกมาได้เอง จะพิจารณาผ่าตัด^1-3 เมื่อ

1. ไม่มีความคืบหน้าในวัตถุลักษณะทู่ และแบตเตอรี่ขนาดเท่าเม็ดกระดุม > 1 สัปดาห์ (เมื่อถ่ายภาพรังสีสัปดาห์ละ 2 ครั้งโดยรักษาแบบผู้ป่วยนอก).
2. ไม่มีความคืบหน้าในวัตถุมีคม > 2-3 วัน (เมื่อถ่ายภาพรังสีวันละ 1 ครั้งโดยรักษาแบบผู้ป่วยใน).

วัตถุไม่ว่าชนิดใดหรือขนาดใดก็ตาม ต้องหาทางขจัดด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งทันที เมื่อ
- มีอาการที่แสดงถึงการบาดเจ็บของเยื่อบุต้องพิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงทันที ถ้าขณะนั้นวัตถุเคลื่อนมาอยู่ในตำแหน่งที่กล้องสามารถเข้าถึงได้ ถ้าไม่สำเร็จต้องทำการผ่าตัดต่อทันที นอกจากนี้ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหารด้วย.
- มีอาการที่แสดงถึงการอุดกั้น ต้องพิจารณาขจัดวัตถุแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดย ตรงทันที ถ้าขณะนั้นวัตถุเคลื่อนมาอยู่ในตำแหน่งที่กล้องสามารถเข้าถึงได้ ถ้าไม่สำเร็จต้องทำการผ่าตัดต่อทันที.
- มีอาการที่แสดงถึงภาวะทะลุของทางเดินอาหาร ต้องพิจารณาทำการผ่าตัดเลยทันที.

สิ่งแปลกปลอมในทวารหนักและลำไส้ตรง
ส่วนใหญ่ของสิ่งแปลกปลอมในทวารหนักและลำไส้ตรง เกิดจากการสอดใส่ทางทวารหนักจากการกระตุ้นอารมณ์ทางเพศ (sexual stimulation)^4,8,9 โดยมักเกิดจากการทำ anal masturbation ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 80 ที่เหลือเกิดจากการทำร้ายทางเพศ (sexual assault) ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 20 และพบว่าร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลด้วยสิ่งแปลกปลอมในทวารหนักและลำไส้ตรงจะมาโรงพยาบาลซ้ำครั้งที่ 2 ด้วยภาวะเดิม.⁹

มีส่วนน้อยเท่านั้นที่เกิดจากการกลืนสิ่งแปลกปลอมลงไปแล้วไม่สามารถผ่านออกทางทวารหนักได้ เอง ส่วนใหญ่ของกลุ่มนี้จะเป็นก้างปลาหรือกระดูกสัตว์.⁴

อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยร้อยละ 99 จะเป็นผู้ชาย⁹ โดยจะมีเพียงร้อยละ 30 เท่านั้นที่จะบอกความจริงว่าเอาวัตถุเข้าทางทวารหนัก ที่เหลืออีกร้อยละ 70 จะไม่แจ้งความจริงแต่จะบอกอาการที่มี⁹ ได้แก่ ปวดก้น, เลือดออก ทางทวาร, ท้องผูก, ปัสสาวะลำบาก, พบขณะตรวจทางทวารหนัก หรือพบจากการถ่ายภาพรังสีช่องท้องเพราะปวดท้อง.

ประวัติที่ควรได้เพิ่มเติมได้แก่ ขนาด, ชนิด, จำนวน, ตำแหน่ง, ลักษณะการกระทำต่อทวารหนักมากน้อยเพียงใด และระยะเวลาที่วัตถุอยู่ในทวารหนัก.

การตรวจทางทวารหนักเพื่อตรวจหาวัตถุและการบาดเจ็บของทวารหนักและลำไส้ตรงเท่าที่พบได้ในขณะนั้น นอกจากนี้จะต้องตรวจช่องท้อง เพื่อดูว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นหรือไม่.

ภาวะแทรกซ้อน
สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งขณะที่ผู้ป่วยสอดใส่ วัตถุหรือขณะที่แพทย์พยายามเอาวัตถุออกก็ได้⁹ ได้แก่
- การบาดเจ็บของเยื่อบุ จะมีอาการปวดทวารหนักและเลือดออกทางทวารหนัก.
- ภาวะทะลุ จะมีอาการปวดทวารหนักและเลือดออกทางทวารหนักเหมือนกับการบาดเจ็บของเยื่อบุ แต่ถ้าเป็นการทะลุของส่วนที่อยู่ในช่องท้องของลำไส้ จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของช่องท้องอักเสบร่วมด้วย แต่ถ้าเป็นการทะลุของส่วนนอกช่องท้อง อาจจะไม่พบลักษณะของช่องท้อง อักเสบ แต่จะตรวจพบลักษณะของเยื่อบุฉีกขาดที่ลึก.

การสืบค้น
ถ้าการตรวจทางทวารหนักไม่พบวัตถุใด แต่จากประวัติชวนสังสัย ให้ตรวจต่อด้วยการทำ proctoscopy, rigid sigmoidoscopy หรือ colonoscopy ตามลำดับถ้ายังไม่พบสิ่งผิดปกติ.⁴
ในผู้ป่วยที่สงสัยทุกราย พิจารณาถ่ายภาพรังสีบริเวณช่องท้อง เพื่อดูทั้งสิ่งแปลกปลอม (ชนิด, ตำแหน่ง, จำนวน) และภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ free intraperitoneal air หรือ retroperitoneal air.⁴

การรักษา
ส่วนใหญ่แล้วสามารถขจัดผ่านรูทวารหนักได้ที่ห้องฉุกเฉิน (ร้อยละ 70) มีบางส่วนเท่านั้นที่ต้องขจัดผ่านรูทวารหนักในห้องผ่าตัด (ร้อยละ 20) และมีส่วนน้อยที่ต้องทำการผ่าตัดเพื่อนำวัตถุแปลกปลอมออกมา หรือเพราะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น (ร้อยละ 10).^4,9

ลักษณะวัตถุที่เหมาะในการขจัดผ่านรูทวารหนักที่ห้องฉุกเฉิน^9,10 ได้แก่ วัตถุที่สามารถคลำได้ด้วยนิ้วขณะตรวจทางทวารหนัก (ไม่อยู่ลึกมาก), วัตถุที่มีขนาดเล็ก และวัตถุที่ไม่แข็งมาก (เช่น ไม้, ยาง เป็นต้น). นอกจากนั้น ถ้าเป็นวัตถุที่อยู่ลึกจนคลำไม่ได้ชัดเจนหรือขนาดใหญ่หรือแข็งหรือลื่นมากจนไม่สามารถหนีบจับได้ง่าย ควรจะขจัดผ่านรูทวารหนักในห้องผ่าตัด.¹⁰

เทคนิคการขจัดผ่านรูทวารหนักที่ห้องฉุกเฉิน จะใช้อุปกรณ์ในการหนีบจับ ได้แก่ tooth forceps, Allis clamp, Kocher clamp, tenaculum clamp หรือ sponge-holder forceps ส่วนวิธีการขึ้นกับขนาดและลักษณะของวัตถุ.^4,10
- ถ้าวัตถุลักษณะทู่ขนาดเล็ก สามารถ ใช้นิ้วล้วงออกมาได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาเฉพาะที่.
- ถ้าวัตถุลักษณะทู่ ขนาดพอๆ กับขนาด proctoscope สามารถใช้ proctoscope เป็นตัวช่วยถ่างขยายรูทวารหนักได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาเฉพาะที่.
- ถ้าวัตถุมีคม ขนาดไม่เกินขนาด proctoscope สามารถขจัดวัตถุผ่านทาง proctoscope ได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาเฉพาะที่ แต่ต้องใช้วิธีที่ทำให้เห็นวัตถุโดยตรง.⁸
- ถ้าขนาดใหญ่เกินขนาด proctoscope ทั้งวัตถุลักษณะทู่และมีคม ถ้าต้องขจัดที่ห้องฉุกเฉินจะต้องใช้ยาชาเฉพาะที่แบบ intersphincteric block เพื่อทำให้หูรูดทวารหนักคลายตัว ซึ่งจะสามารถสอดเครื่องมือช่วยถ่างขยายรูทวารหนักให้มีขนาดใหญ่ขึ้นได้โดยไม่เจ็บปวด เครื่องมือนี้ได้แก่ vaginal speculum, Ferguson retractor หรือ Fansler retractor.

การขจัดผ่านรูทวารหนักในห้องผ่าตัด อาจจะทำภายใต้ intersphincteric block, spinal block, หรือ general anesthesia ก็ได้ เพื่อทำให้หูรูดทวารหนักคลายตัวอย่างเต็มที่และไม่เจ็บปวด สามารถ สอดเครื่องมือขนาดใหญ่มากขึ้นและต้องใช้วิธีที่ทำให้เห็นวัตถุโดยตรงเช่นกัน. นอกจากนี้ อาจจะต้องใช้เครื่องมือหลายชนิดเพื่อช่วยในการขจัดผ่านรูทวารหนัก เช่น sigmoidoscope, colonoscope, Sampson delivery forceps เป็นต้น.

อุปสรรคอย่างหนึ่งของการขจัดผ่านรูทวารหนักคือ ถ้าวัตถุมีขนาดใหญ่แนบชิดกับเยื่อบุโดยรอบมาก จะเกิดแรงดูดสุญญากาศ^4,10 ทำให้ไม่สามารถดึงวัตถุลงมาได้ทั้งๆ ที่หนีบจับวัตถุได้อย่างมั่นคง. วิธีแก้ปัญหา ได้แก่ การใช้ NG tube, Foley catheter หรือ catheter ยางแดง สอดผ่านวัตถุขึ้นไป แล้วใส่ลมขึ้นไปเพื่อทำลายแรงดูดสุญญากาศ.

ภายหลังการขจัดผ่านรูทวารหนัก ไม่ว่าวิธีใดก็ตาม จะต้องทำ proctoscopy, sigmoidoscopy หรือ colonoscopy เพื่อตรวจดูว่ามีการบาดเจ็บเยื่อบุในทวารหนักและลำไส้ตรงหรือไม่⁴ ถ้าพบเพียงรอยถลอก สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกและนัดติดตามดูอาการได้ แต่ถ้าพบว่าเป็นแผลฉีกขาด หรือภาวะทะลุจะต้องรักษาทางศัลยกรรมผู้ป่วยในต่อไป.⁴

พิจารณาทำผ่าตัดเมื่อไม่สามารถขจัดผ่านรูทวารหนักในห้องผ่าตัดได้สำเร็จหรือมีอาการช่องท้อง อักเสบเพื่อซ่อมแซมรักษาส่วนที่มีการทะลุ.¹¹

Narcotic packets
มีการลักลอบนำเข้ายาเสพติดจำพวกเฮโรอีนหรือโคเคน ด้วยวิธีกลืนถุงพลาสติกขนาดเล็กหรือถุงยางอนามัยที่ใส่ยาเสพติดไว้ข้างในโดยมักจะใส่ถุง 2 ชั้น ขนาดที่บรรจุประมาณ 3-5 กรัมต่อหนึ่งชิ้น³ ซึ่งเรียกวิธีการนี้ว่า "body packers" โดยผู้ลักลอบมักจะกินในจำนวนหลายชิ้น ร่วมกับการกินยากลุ่ม anticholinergic เพื่อลดการเคลื่อนไหวของลำไส้และชะลอการขับถ่ายอุจจาระ.

คนเหล่านี้ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ถ้ามีอาการ ก็มักเข้าข่ายลำไส้อุดตัน หรือพิษของยาเสพติด โดยพบว่าขนาดเป็นพิษถึงตายของยาเสพติดกลุ่มนี้เพียง 1-3 กรัมเท่านั้น ดังนั้น ถ้ามีเพียงแค่บรรจุภัณฑ์เดียวแตกหรือรั่ว ก็สามารถทำให้ตายได้.³

การสืบค้น
การถ่ายภาพรังสีบริเวณช่องท้อง จะสามารถเห็นบรรจุภัณฑ์ของยาเสพติดได้ถึงร้อยละ 70-90³ ถ้าไม่เห็นในผู้ป่วยที่สงสัยให้พิจารณาทำ CT scan ต่ออาจจะช่วยให้เห็นมากขึ้น ถึงแม้มีรายงานวินิจฉัยผิดพลาดในผู้ป่วยบางรายได้.¹

การรักษา
ห้ามทำการขจัดสิ่งแปลกปลอมด้วยการส่องกล้องโดยตรงในทุกกรณี เพราะเสี่ยงต่อการทำให้บรรจุภัณฑ์แตกได้^1-3,8 ดังนั้นถ้าไม่มีอาการใดๆ ให้รักษาแบบสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและถ่ายภาพรังสีเป็นระยะจนแน่ใจว่าขับถ่ายออกมาทางอุจจาระจนหมดไม่เหลือตกค้าง การให้ยาระบายอ่อนๆ, polyethylene glycol solution (PEG) หรือ whole-gut lavage อาจจะพิจารณาใช้ได้เพื่อช่วยให้ถ่ายออกมาเร็วขึ้น^3,4 แต่ต้องระวังในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีลำไส้อุดตัน.

ถ้าผู้ป่วยมีอาการลำไส้อุดตันหรือพิษยาเสพติดหรือมียาเสพติดจำนวนมากซึ่งเสี่ยงต่อการรั่วสูง จะต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อเอายาเสพติดออกทั้งหมดทันที.¹

เอกสารอ้างอิง
1. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel Do, Goldstein JL, Johanson JF, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endos 2002;55:802-6.
2. Edward L, Aaron SF. Endoscopy and endoscopic intervention. In : Michael JZ, Stanley WA, eds. Maingotžs Abdominal Operations. 11th ed. New York : McGraw-Hill, 2007:35-68.
3. Karen AC. Foreign bodies and bezoars of the stomach and small intestine In : Charless JY, Daniel TD, Andrew SK, John HP, Jeffrey HP, eds. Shackelfordžs surgery of the alimentary tract. 6th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007:940-6.
4. Stephen HT, David FMB. Foreign bodies. In : John AM, ed. Rosenžs Emergency medicine. Missouri : Mosby, 2002:752-74.
5. Waltzman ML. Management of esophageal coins. Cur Opin Pediatr 2006;18:571-4.
6. Ashraf O. Foreign body in the esophagus : a review. Sao Paulo Med J 2006;124:346-9.
7. Patrick GQ. Gastrointestinal foreign bodies. In : Jacques VD, Richard CKW, eds. Gastrointestinal endoscopy. Texas : Landes Bioscience, 2004:67-74.
8. Ayantunde AA, Oke T. A review of gastrointestinal foreign bodies. Int J Clin Pract 2006; 60:735-9.
9. Yacobi Y, Tsivian A, Sidi AA. Emergent and surgical interventions for injuries associated with eroticism : a review. J Trauma 2007; 62:1522-30.
10. William PS, Robert JA. Removal of rectal foreign bodies In : Robert JB, Josef EF, eds. Mastery of surgery. 4th ed. Philadel- phia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 1633-37.
11. Demetrios D, Ali S. Colon and rectal trauma and rectal foreign bodies In : Bruce GW, James WF, David EB, John HP, Steven DW, eds. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York : Springer Science, 2007:322-34.

กิตติชัย กุลธนปรีดา พ.บ.
วุฒิบัตรศัลยศาสตร์ทั่วไป
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์