ชายไทยอายุ 52 ปี มาด้วยอาการแน่นหน้าอกมาก 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกร้าวทะลุไปกลางหลังระหว่างสะบักทั้ง 2 ข้างอย่างมากขณะขับรถจนขับต่อไปไม่ได้. อาการเจ็บแน่นหน้าอกมากขึ้นเรื่อยๆตลอดเวลาจนทำให้หายใจลำบาก และมีเหงื่อแตกตัวเย็นร่วม ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นความดันเลือดสูงและกินยาสม่ำเสมอ แต่ช่วงนี้ขาดยา ไป 3 วัน.
การตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย เหงื่อออกมาก ตัวเย็น วัดความดันที่แขนและขา ทั้ง 4 ข้างได้ดังนี้ แขนขวา 224/150 มม.ปรอท, แขนซ้าย 238/129 มม.ปรอท, ขาขวา 262/129 มม.ปรอท, ขาซ้าย 255/129 มม.ปรอท ชีพจรทั้งแขนและขาเท่ากันประมาณ 74 ครั้ง/นาที ผู้ป่วยหายใจเร็วประมาณ 40 ครั้ง/นาที และไม่มีไข้ แพทย์ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพองสูงเหนือระดับ sternal angle ประมาณ 7 ซม. ตรวจพบเสียงหายใจวี้ดขณะหายใจออกที่ปอดทั้งสองข้าง ส่วนการตรวจร่างกายอื่นอยู่ในเกณฑ์ปกติ.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและภาพถ่ายรังสีวินิจฉัย
ผลตรวจเลือดพบว่ามีภาวะซีด Hct 38% ผลการตรวจเลือดอื่นพบอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งเกลือแร่ในเลือด การทำงานของไตและตับ รวมทั้งเอนไซม์ของหัวใจ การตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจปกติ แต่ถ่ายภาพรังสีปอดพบว่ามีเงาของหัวใจโตเล็กน้อยดังภาพที่ 1. แพทย์ได้ทำ echocardiogram ที่หัวใจพบว่าการบีบตัวของหัวใจต่ำลงเล็กน้อยปกติ (Left Ventricular systolic ejection function, LVEF 40-50%) เนื่องจากผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างมากแพทย์จึงตัดสินใจส่งทำ CT scan ทรวงอกและพบมีการเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตาตั้งแต่ aortic arch จนถึง external iliac artery ข้างขวา (aortic dissection Stanford type B extending from aortic arch to the proximal Rt. external iliac artery with intraluminal thrombus at false lumen of aortic arch) ดังภาพที่ 2.
ภาพที่ 1. CXR ของผู้ป่วย.
ภาพที่ 2. ภาพแสดงการเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตา
จาก CT scan ทรวงอกของผู้ป่วย.
การดำเนินโรค
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคร่วมกันดังนี้คือ การเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตา (aortic dissection Stanford type B), ความดันเลือดสูงวิกฤต (hypertensive crisis) และภาวะหัวใจล้มเหลว แพทย์ได้ให้การรักษาเบื้องต้นดังนี้
1. การรักษาการเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตาและความดันเลือดสูงวิกฤต โดยลดความดันเลือดสูง ด้วยการให้กิน propanolol (40 มก.) 1 เม็ด และให้ยา herbessor เจือจาง 1:1 เข้าทางกระแสเลือดในอัตรา 20 มล./ชม.
2. การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว โดยลดปริมาณเลือดไหลย้อนกลับสู่หัวใจและลดอาการเจ็บหน้าอกด้วยการให้ isordil (5) 1 เม็ดอมใต้ลิ้น มอร์ฟีน 3 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือด และ nitroglycerine เจือจาง 1 : 2 ให้ทางกระแสเลือดในอัตรา 10 ud/min ปรับขนาดยาจนสามารถคุมความดันเลือดไว้ที่ < 120 มม.ปรอท นอกจากนี้ก็ให้ oxygen canular 3 ลิตร/นาทีแก่ผู้ป่วยทางจมูกเพื่อเพิ่มออกซิเจนสู่หัวใจ.
ต่อมาผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกลดลง นอนราบได้ ไม่หอบเหนื่อย ปัสสาวะออกดี ความดันเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ 100/60 มม.ปรอท ชีพจรประมาณ 50-60 ครั้ง/นาที จากนั้นได้รับผู้ป่วยไว้เพื่อการรักษาต่อเนื่องในหอผู้ป่วยหนักต่อไป.
อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยเสี่ยงคือ โรคความดันเลือดสูง เมื่อมาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกจึงควรคิดถึงว่าอาจเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือภาวะการเซาะแยกชั้นของผนังหลอดเลือดแดงเอออร์ตา เนื่องจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ รวมทั้งการพบว่ามีความดันเลือดในแขนขาทั้ง 4 ข้างไม่เท่ากันและอาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้น แพทย์ตัดสินใจส่งตรวจ CT scan ทรวงอกจึงพบการเซาะแยกชั้นของผนังหลอดเลือดแดงเอออร์ตาบริเวณ aortic arch ซึ่งเข้าได้กับ Standford B จึงควรได้รับการรักษาด้วยยาจนอาการคงที่ต่อไป.
ภาวะการเซาะแยกชั้นของผนังหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (aortic dissection)
เป็นภาวะฉุกเฉินซึ่งอุบัติการณ์ในประเทศไทย ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ในประเทศสหรัฐอเมริกามีอุบัติ-การณ์ 7,000 ราย/ปี ถือเป็นภาวะที่ต้องได้รับการรักษาอย่างรีบด่วน หากไม่ได้รับการรักษาอาจมีอัตราการตายสูงถึงร้อยละ 1 ต่อชั่วโมง.
สาเหตุ
สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคนี้ได้แก่ โรคความดันเลือดสูง ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบร่วมบ่อยถึงร้อยละ 62-78 ของผู้ป่วยโรคนี้. นอกจากนี้ อาจเกิดจากการทำหัตถการในบริเวณหลอดเลือดเอออร์ตา เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ (coronary bypass graft) หรือหลังทำ cardiac catheterization เป็นต้น. สาเหตุอื่นอาจได้แก่ โรคทางพันธุกรรมบางอย่างเช่น Marfan's syndrome หรือ Ehler-Danlos syndrome พบว่าการใช้ยาโคเคนหรือแอมเฟตามีน ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดภาวะนี้ได้.
อาการและอาการแสดง
มักมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงทันทีทันใด ปวดเหมือนถูกของมีคม ตัด เฉือน แทง หรือฉีกขาด ซึ่งจะแตกต่างจากอาการปวดของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยถ้าเป็นที่ ascending aorta และ arch of aorta ก็มักจะปวดบริเวณด้านหลังกระดูกหน้าอก (retrosternal) ส่วน descending aorta มักปวดที่หลังของผู้ป่วยบริเวณระหว่างกระดูกสะบัก หรือปวดท้องก็ได้. นอกจากนี้อาจมาด้วยอาการเป็นลมเพราะสมองขาดเลือด มาด้วยอาการหัวใจล้มเหลว เกิดจากลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่ว หรือมาด้วยอาการผิดปกติต่างๆจากการอุดตันหรือฉีกขาดของแขนงหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้แก่ ภาวะความดันเลือดสูงฉับพลันหรือไตวายจากแขนงหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงไตอุดตัน อาการไอเป็นเลือดหรืออาเจียนเป็นเลือดจากการแตกของเอออร์ตาเข้าไป ในหลอดลมหรือหลอดอาหาร เป็นต้น.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรคบางอย่างออกไป เช่น BUN, Cr ที่เพิ่มขึ้นแสดงว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่ไต หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด.
การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย ดังนี้
1. ถ่ายภาพรังสีทรวงอก : ร้อยละ 60-90 ของผู้ป่วยอาจพบเงาของ mediastinum กว้างขึ้นได้.
2. เครื่องตรวจหัวใจทางหน้าอก (transthoracic echocardiography).
3. เครื่องตรวจหัวใจผ่านทางหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography) : มีข้อควรระวัง คือ การตรวจอาจทำให้ความดันเลือดผู้ป่วยสูงและทำให้ false lumen ของหลอดเลือดเอออร์ตาแตกได้.
4. CT scan ทรวงอก : เป็นการตรวจที่สามารถตรวจได้ว่ามีการเซาะแยกในผนังหลอดเลือดเอออร์ตา และลามไปถึงแขนงหลอดเลือดใดบ้าง. อย่างไรก็ตาม วิธีนี้มีข้อด้อยคือ มักเห็นตำแหน่งของรอยฉีกขาดของผนังหลอดเลือดได้ไม่ชัดเจน และไม่สามารถบอกว่ามีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่วร่วมด้วยหรือไม่.
5. การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging) : วิธีนี้มีข้อดีคือ ไม่ต้องฉีดสีเข้าร่างกายผู้ป่วยจึงสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยไตวาย. ข้อจำกัดคือไม่สามารถทำการตรวจกับผู้ป่วยที่ติดเครื่องกระตุ้นหัวใจ เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจ หรือ vascular clip บางชนิดที่หน้าอกของผู้ป่วยอยู่.
6. การฉีดสีหลอดเลือด (angiography) : เนื่องจากการทำวิธีนี้ต้องสัมผัสกับรังสีและสารทึบรังสีเป็นเวลานานจึงไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีอาการไม่คงที่ ดังนั้นจึงไม่ค่อยนิยมใช้ในปัจจุบัน.
ประเภทของการเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตา มี 3 แบบ คือ
1. DeBakey classification แบ่งเป็น type I, II, III.
2. Stanford classification แบ่งเป็น type A, B.
3. Anatomical classification แบ่งเป็น proximal และ distal type.
DeBakey type I คือ การเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเริ่มจากบริเวณส่วนต้นของ ascending aorta และมีการเซาะลงมาถึงบริเวณ descending aorta ส่วน DeBakey type II คือ การเซาะแยกของผนังหลอดเลือดจำกัดอยู่ที่บริเวณ ascending aorta เท่านั้น DeBakey type I, II จะเหมือนกับ Stanford type A หรือ proximal type ส่วนการเซาะแยกของผนังหลอดเลือดชนิด proximal type จะมีความรุนแรงมากกว่า และมีอัตราตายสูงกว่าชนิด distal type จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ในกรณีของ DeBakey type III ได้แก่ การเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเริ่มจากบริเวณ descending aorta ลงมา จะตรงกับ Standford type B and distal type. สำหรับผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับชนิด Stanford type B จึงควรได้รับการรักษาด้วยยาจนอาการคงที่.
ภาพที่ 3. การแบ่งประเภทการเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตา
โดยใช้ DeBakery และStandford.
การรักษา
จุดมุ่งหมายของการรักษาคือ การพยายามหยุดยั้งการเซาะของหลอดเลือด ทั้งนี้เนื่องจากสาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากการเซาะของผนังเอออร์ตา แต่เกิดจากการมีก้อนเลือดที่เซาะนั้นไปกดเบียดท่อหลอดเลือดปกติ.
การรักษาเบื้องต้น
1. ลดความเจ็บปวด เนื่องจากความเจ็บปวดส่งผลให้มีความดันเลือดสูงและหัวใจเต้นเร็วขึ้น ทำให้เกิดการเซาะของหลอดเลือดมากยิ่งขึ้น จึงแนะนำให้ฉีดมอร์ฟีน 3-5 มก.เข้าหลอดเลือดดำ.
2. การควบคุมความดันเลือด ควรรักษาให้ความดันเลือด systolic อยู่ในช่วง 100-120 มม.ปรอท หรือความดันเลือดเฉลี่ยอยู่ในช่วง 60-75 มม.ปรอท. ยาที่ใช้ได้แก่ B-block ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เพื่อลดความดันเลือด, calcium channel blocker เช่น verapamil หรือ diltiazem มีฤทธิ์ทั้งขยาย หลอดเลือดและลดการบีบตัวของหัวใจ นอกจากนี้อาจ ให้ sodium nitropusside ร่วมด้วยเพื่อลดความดันเลือด.
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดรักษา เป็นข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีการเซาะของผนังเอออร์ตาชนิด A วัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อป้องกันการเกิด aortic rupture, ภาวะการบีบรัดที่หัวใจ (cardiac tamponade) และภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่ว สำหรับ type B ที่ไม่มีภาวะอื่นแทรกซ้อนอาจให้การรักษาด้วยยาอย่างเดียวก็ได้.
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ได้แก่
1. อาการปวดเรื้อรังหรือมีอาการปวดซ้ำบ่อย.
2. ขนาดของหลอดเลือดเอออร์ตาใหญ่ขึ้น.
3. พบมีก้อนเลือดรอบๆหลอดเลือดเอออร์ตาหรือใน mediastinum.
4. การเซาะแยกของผนังหลอดเลือดเอออร์ตาที่มีการโป่งพองอยู่ก่อน (dissection occurring in a previously aneurysmatic aorta) ซึ่งอาจจะมีการแตกของหลอดเลือดเอออร์ตาในอนาคตได้ง่าย.
การพยากรณ์โรค
ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา มีอัตราตายสูงมาก แต่หากได้รับการรักษาจะมีการพยากรณ์โรคดี โดยเฉพาะใน distal dissection จะมีอัตราตายที่ 30 วันร้อยละ 8. ส่วน proximal dissection ที่ได้รับการผ่าตัดจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 30 วันประมาณร้อยละ 74. การรักษาต่อเนื่องในระยะยาวคือ การควบคุมความ ดันเลือด systolic ให้น้อยกว่า 130 มม.ปรอท การติดตามดูแลผู้ป่วยได้แก่ การตรวจร่างกายทั่วไป ส่งตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกเป็นระยะ. นอกจากนี้ ควรมีการติดตามผู้ป่วยด้วย CT scan ทรวงอก, การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและ Transesophageal echocardiography ทุก 3 เดือนในช่วงแรก จากนั้น ทุก 6 เดือน เป็นเวลาประมาณ 2 ปี ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย.
สรุป
ภาวะการเซาะแยกชั้นของผนังหลอดเลือดแดงเอออร์ตาเป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันเลือดสูงอยู่เดิม มักมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง วินิจฉัยได้จากการส่งตรวจ CT scan ทรวงอกจะพบขอบเขตของการเซาะแยกชั้นในผนังเลือดอันจะทำให้แยกประเภทของภาวะนี้และเลือกพิจารณาให้การรักษาตามความเหมาะสมต่อไป.
เอกสารอ้างอิง
1. Crawford ES. The diagnosis and management of aortic dissection. JAMA 1990;264:2537.
2. Hamada S, Takamiya M, Kimura K, et al. Type A aortic dissection : Evaluation with ultrafast CT. Radiology 1992;183:155.
3. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) : new insights into an old disease. JAMA 2000;283:897.
4. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642.
5. Mehta RO, Bossone PE, et al. Acute type A aortic dissection in the elderly : clinical characteristics, management, and outcomes in the current era. J Am Coll Cardiol 2002; 40:685.
6. Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, et al. Syncope in acute aortic dissection. Diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med 2002;113:468.
7. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection : new frontiers in diagnosis and management : Part II : therapeutic management and follow-up. Circulation 2003;108:772.
เฉลิมพล ไชยรัตน์ พ.บ.
แพทย์ประจำบ้าน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล