ภาพที่ 1. ภาพจากการส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร.
ตัวอย่างผู้ป่วย
นักศึกษาชายอายุ 21 ปี ภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร มาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการอาเจียนเป็นเลือดปนน้ำลายมา 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล โดยที่เมื่อ 12 ชั่วโมงก่อนนี้ผู้ป่วยดื่มสุราปริมาณมาก หลังจากนั้นก็มีอาเจียนเป็นเศษอาหารประมาณ 10 ครั้ง จนเจ็บคอและแสบคออย่างมาก. อาเจียนครั้งสุดท้ายมีเลือดสีแดงปนน้ำลายออกมา ร่วมกับรู้สึกอ่อนเพลียอย่างมากจึงมาโรงพยาบาล. การตรวจร่างกายแรกรับพบว่ามีชีพจรเต้นเร็ว ร่วมกับลักษณะของการขาดน้ำอย่างมาก. การตรวจร่างกายอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ. ผลตรวจเลือดพบ Hct 47 % WBC 13,000/ มม.3, N 89 %, L 5 %, Mono 6 %, platelet 193,000/มม.3 แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินคิดถึงภาวะอาเจียนเนื่องจากดื่มสุราและสงสัยว่าอาจเป็นกลุ่มอาการ Mallory-Weiss. จากการใส่สายสวนล้างกระเพาะอาหารพบว่ามีปริมาณเลือดออกในกระเพาะอาหารเพียงเล็กน้อย จึงให้การรักษาโดยให้สารน้ำและยาแก้อาเจียนเข้าทางหลอดเลือดดำ จากนั้นจึงได้รับตัวไว้นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมให้ร่วมดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้ต่อไป. ในวันต่อมาผู้ป่วยได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นพบว่ามีรอยฉีกขาดที่รอยต่อระหว่างกระเพาะอาหารและหลอดอาหารดังภาพที่ 1 ซึ่งเข้าได้กับกลุ่มอาการ Mallory-Weiss หลังจากนั้นผู้ป่วยไม่มีอาการเลือดออกเพิ่มอีกและสัญญาณชีพปกติแพทย์จึงให้กลับบ้านได้.
อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาเจียนเป็นเลือดหลังจากมีอาการอาเจียนอย่างรุนแรงหลายครั้ง ทำให้คิดถึงภาวะกลุ่มอาการ Mallory-Weiss ซึ่งเป็นภาวะที่มีการฉีกขาดที่รอยต่อระหว่างกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร ภายหลังการอาเจียนอย่างรุนแรงและทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร แม้ว่าโดยส่วนใหญ่การอาเจียนเป็นเลือดหลังดื่มสุรามักมีสาเหตุจากเยื่อบุกระเพาะอาหารอักเสบ (alcoholic gastritis) ก็ตาม ในผู้ป่วยรายนี้แม้จะยังไม่ทราบการวินิจฉัยที่แน่นอนที่ห้องฉุกเฉินแต่การรักษาเบื้องต้นยังคงเป็นการให้สารน้ำเพื่อชดเชยภาวะขาดน้ำรวมทั้งยาแก้อาเจียนและยาลดกรดในกระเพาะอาหาร.
สุดท้ายผู้ป่วยรายนี้ได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น พบว่ามีรอยฉีกขาดที่รอยต่อระหว่างกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร จึงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการ Mallory-Weiss ในที่สุด.
กลุ่มอาการ Mallory-Weiss
ในปี พ.ศ. 2472 Mallory และ Weiss ได้รายงานกลุ่มอาการเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น ซึ่งเกิดจากรอยฉีกขาดบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (Esophago-gastric junction) ภายหลังการอาเจียนอย่างรุนแรงเป็น ครั้งแรกจากการผ่าชันสูตรศพ 4 ราย. หลังจากนั้นใน ปี พ.ศ. 2475 Mallory และ Weiss ได้รายงานผู้ป่วย 15 ราย ที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น จากรอยฉีกขาดบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารอีก แต่ไม่มีหลักฐานชัดเจนนัก. จนกระทั่งในปี พ.ศ. 2496 Decker และคณะ จึงได้รายงานภาวะนี้จากการผ่าชันสูตรศพ จำนวน 11 ราย อีกครั้ง. ต่อมาในปี พ.ศ. 2498 Whiting และ Baron ได้รายงานถึงความสำเร็จในการรักษา Mallory-Weiss Syndrome โดยการผ่าตัดเป็นครั้งแรก หลังจากนั้น Decker และคณะได้ให้ความเห็นว่า อาจสามารถวินิจฉัยภาวะนี้ได้โดยการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น. จากนั้นมาจนถึง ปี พ.ศ. 2499 Hardy จึงสามารถทำการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นเพื่อวินิจฉัยโรคนี้สำเร็จเป็นครั้งแรก ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาก็มีการรายงานภาวะนี้เพิ่มขึ้นโดยพบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 5-15 ของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นทั้งหมด และพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิงถึง 18 เท่า โดยมักมีประวัติดื่มสุราและอาเจียนหลายครั้งนำมาก่อน.
พยาธิสรีรวิทยา
สาเหตุของการฉีกขาดบริเวณ รอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร มีสมมติฐานว่าอาจเกิดจาก
1. ขณะที่มีอาการอาเจียนอย่างรุนแรง อาจทำให้เยื่อบุกระเพาะอาหาร (gastric mucosa) ยื่นเข้าไปในหลอดอาหาร ทำให้เกิดภาวะกลืนกัน (intussusception) ตามมา เมื่อภาวะนี้เกิดขึ้นซ้ำกันหลายครั้ง ก็จะเกิดการฉีกขาดของบริเวณดังกล่าวในที่สุด.
2. แม้ว่าภาวะฉีกขาดบริเวณรอยต่อของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารส่วนมากมักสัมพันธ์กับการอาเจียน แต่ยังมีรายงานการพบภาวะนี้ได้ในกรณีอื่นอีกเช่น ภายหลังการกดอกเพื่อนวดหัวใจ (external cardiac massage), ไอ, เบ่งอุจจาระ, ยกของหนัก หรือการถูกกระแทกที่หน้าท้อง. นอกจากนี้ ยังมีรายงานกลุ่มอาการ Mallory-Weiss ในผู้ป่วยที่อาเจียนไม่มาก แต่มีภาวะที่มีกระเพาะอาหารบางส่วนยื่นเข้าในช่องอก (hiatal hernia) โดยเชื่อว่าขณะอาเจียนเกิดมีความดันเพิ่มขึ้นในกระเพาะอาหารและส่งผ่านไปยัง Hernial sac และรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารซึ่งอยู่ในช่องอก แต่ความดันในช่องอกที่จะต้านการขยายตัวของ Hernial sac และรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารน้อยกว่าในช่องท้อง จึงทำให้บริเวณดังกล่าวมีการขยายตัวจนกระทั่งฉีกขาดได้ในที่สุด. ดังนั้น จึงเชื่อว่ากลไกการเกิดที่แท้จริงน่าจะเกิดจากการเพิ่มความดันขึ้นอย่างรุนแรงและทันทีบริเวณรอยต่อของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจนเกิดการฉีกขาดมากกว่า. นอกจากนี้ยังพบว่าประมาณร้อยละ 40-60 ของผู้ป่วย Mallory-Weiss Syndrome มีประวัติ ดื่มสุราแล้วอาเจียนหลายครั้งนำมาก่อน แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า สุราจะมีผลโดยตรงทำให้เกิดการฉีกขาดบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร.
อาการ
ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะมาด้วยอาการของเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น โดยผู้ป่วยบางรายอาเจียนออกมาเป็นเลือดสีแดงสด เนื่องจากเลือดที่ออกนั้นออกจากหลอดเลือดแดง โดยมักเกิดตามหลังการอาเจียนที่รุนแรงหลายครั้งและมักได้รับประวัติการดื่มสุราร่วมด้วย.
การวินิจฉัยโรค
ปัจจุบันการวินิจฉัย Mallory-Weiss Syndrome อาศัยประวัติของผู้ป่วยที่มาด้วยกลุ่มอาการเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น ภายหลังการอาเจียนที่รุนแรงหลายครั้ง และยืนยันการวินิจฉัยโดยการ ส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นแล้วพบแผลฉีกขาดตามยาว บริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร.
การรักษา
การรักษาเบื้องต้นในภาวะ Mallory-Weiss Syndrome จะเหมือนกับการรักษาภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นทั่วไปคือ ให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของเลือดทดแทนปริมาณเลือดที่เสียไป ถ้ามีการแข็งตัวผิดปกติของเลือดก็ควรได้รับการแก้ไข ร่วมกับให้ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร และใส่สายสวนล้างกระเพาะอาหารเพื่อประเมินความรุนแรงของปริมาณเลือดที่ออกมาและลดการโป่ง พองของกระเพาะอาหารซึ่งเชื่อว่าเป็นสาเหตุหนึ่ง ที่ทำให้เลือดออกมากขึ้น.
การใส่สาย Sengstaken-Blakemore tube ให้ลูกโป่งไปกดบริเวณรอยฉีกขาด เพื่อหยุดเลือดมีหลายรายงานพบว่าอาจไม่เกิดประโยชน์แต่อย่างใด เนื่องจากกลุ่มอาการนี้เป็นภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดแดง มิใช่เลือดออกจากหลอดเลือดดำเหมือนใน esophageal varices.
กรณีรักษาเบื้องต้นไปแล้ว 2-3 ชั่วโมง เลือดยังออกมากตลอด ให้พิจารณาส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน และสามารถให้การรักษาโดยการฉีดสารที่ทำให้หลอดเลือดตรงบริเวณที่ฉีกขาดหดตัว ในกรณีที่ยังไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ก็อาจต้องทำการผ่าตัดต่อไป แต่โดยส่วนมาก เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น จากภาวะ Mallory-Weiss Syndrome สามารถให้การรักษาแบบประคับประคองได้เป็นส่วนใหญ่และมีอุบัติการณ์การเกิดซ้ำน้อยมาก.
สรุป
Mallory-Weiss Syndrome เป็นภาวะที่มีการฉีกขาดบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นตามมา โดยผู้ป่วยมักมีประวัติดื่มสุราและอาเจียนหลายครั้งนำมาก่อน พบประมาณร้อยละ 5-15 ของผู้ป่วยเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นทั้งหมด มีการพยากรณ์โรคดีและเกิดเป็นซ้ำน้อยมาก.
เอกสารอ้างอิง
1. Mallory GK, Weiss S. Hemorrhages from Lacerations of the Cardiac Orifice of the Stomach Due to Vomiting. Amer J Med Sci 1929;178:506.
2. Weiss S, Mallory GK. Lesions of the Cardiac Orifice of the Stomach Produced by Vomiting. JAMA 1932; 98:1353.
3. Decker JP, Zamcheck N, Mallory GK. Mallory-Weiss Syndrome-Hemorrhage from Gastroesophageal Lacerations at the Cardiac Orifice of the Stomach. New Eng J Med 1963;249:957.
4. Whiting EG, Barron G. Massive Hemorrhage from a Laceration, Apparently Caused by Vomiting, In the Cardiac Region of the Stomach, with Recovery. Calif Med 1955;82:188.
5. Hardy JT. Mallory-Weiss Syndrome- Report of Case Diagnosed by Gastroscopy. Gastroenterology 1956; 30:681.
6. Tan HJ, Alcolado R. Mallory-Weiss Syndrome Presenting with an Arterial Bleed. Gastroenterology, Hepatology & Nutrition 2000;3:63.
7. Lee SH, et al. Mallory-Weiss Syndrome: Retrospective Review of Ten YearsExperience. Gastrointestinal Endoscopy 2006;5:63.
8. Katz D, Couvres P, Weisberg H, Charm R, McKinnon W. Sources of Bleeding in Upper Gastrointestinal Hemorrhage: A Re-evaluation. Amer J Dig Dis 1964;9:447.
9. Gowen GF, Stoldt S, Rosato FE. Five risk factors can identify patients at risk for Mallory-Weiss Tear, 1995.
10. Atkinson MM, Bottrill MB, Edwards AT, et al. Mucosa Tears at the Esophagogastric Junction (The Mallory- Weiss Syndrome). Gut 1961;2:1.
11. Smith V, MI. Mallory-Weiss Syndrome. Endoscopic Diagnosis and Unusual Pathogenesis. Bull Gastrointest Endoscopy 1962;9:10.
12. Degradi AE, Stempien SJ, Lee RW. Experiences with Esophago-Gastroscopy during Active Upper Gastro-Intestinal Hemorrhage. Bull Gastrointest Endoscopy 1963;11:20.
13. Fleischner FC. Hiatal Hernia Complex. Hiatal Hernia, Peptic Esophagitis, Mallory-Weiss Syndrome, Hemorrhage, Anemia and Marginal Esophagogastric Ulcer. JAMA1956;162:183.
14. Etheredge SN. The Mallory-Weiss Syndrome. Amer J Surg 1960;100:200.
15. McPhedran NT. Massive Upper Gastrointestinal Bleeding from Spontaneous Laceration of the Lower Esophagus Mallory- Weiss Syndrome. Cand J Surg 1958;2:103.
กิตติภัต วัฒนพาหุ พ.บ., แพทย์ประจำบ้าน
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล