การตรวจสุขภาพก่อนหมดสภาพ : คัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวานชนิดที่ 2
► ในขณะที่สถาบันทางการแพทย์ในอารยประเทศยังไม่เห็นพ้องในการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานด้วยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดสำหรับบุคคลทั่วไป ประเทศไทยกลับมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานอย่างแพร่หลายและขาดข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
► ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนให้ส่งตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในกลุ่มประชากรที่ยังไม่มีอาการแสดงของโรค และการตรวจพบระดับน้ำตาลที่สูงเกินมาตรฐานในบุคคลทั่วไปไม่ได้มีผลเปลี่ยนแผนการรักษา ลดภาวะแทรกซ้อนหรือลดอัตราตายได้แต่อย่างใด
► ในกรณีที่ผู้ป่วยมาขอรับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานด้วยตนเองโดยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสมควรส่งตรวจ แพทย์ควรชี้แจง และแนะนำให้พิจารณาหาปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อโรคเบาหวานในบุคคลนั้นๆ และแนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อลดความเสี่ยงเหล่านั้น เนื่องจากมีผลการศึกษายืนยันชัดเจนแล้วว่าสามารถชะลอหรือลดอุบัติการณ์การเกิดโรคเบาหวานได้จริง ทั้งยังมีความคุ้มทุนเหมาะกับสถานการณ์ในประเทศไทยอย่างยิ่ง
กรณีศึกษาผู้ป่วย
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 48 ปี อาชีพรับจ้างทั่วไป มาขอรับการตรวจยืนยันว่าเป็นเบาหวานหรือไม่ เนื่องจากได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อนพบระดับน้ำตาลในเลือด 284 มก./ดล.
จากการซักประวัติ ผู้ป่วยไม่มีอาการโรคเบาหวาน (เช่น ปัสสาวะมาก กระหายน้ำบ่อย อ่อนเพลีย น้ำหนักลด) และเข้าใจว่าตนเองมีสุขภาพแข็งแรงดีมาตลอด ไม่มีประวัติพ่อแม่ พี่น้องเป็นโรคเบาหวาน ไม่ได้ออกกำลังกายเป็นประจำ.
จากการตรวจร่างกายพบความดันเลือด 132/82 มม.ปรอท, น้ำหนักตัว 87 กก. ส่วนสูง 172 ซม. คำนวณดัชนีมวลกายได้ 29.4 กก./ตร.ม. วัดเส้นรอบวงพุงได้ 98 ซม. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบระดับกลูโคสในพลาสมาหลังอดอาหาร (fasting plasma glucose: FPG) 244 มก./ดล. ซึ่งยืนยันผลการวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานจริง
♦ จากกรณีผู้ป่วยดังกล่าวข้างต้น ท่านมีความคิดเห็นอย่างไรกับการตรวจคัดกรองระดับน้ำตาล นเลือดของผู้ป่วยในครั้งนี้
ก. การตรวจคัดกรองครั้งนี้ส่งผลดีอย่างยิ่ง เพราะผู้ป่วยได้ทราบว่าเป็นโรคเบาหวานตั้งแต่ระยะต้น (early detection) เนื่องจากผู้ป่วยยังไม่มีอาการ preclinical stage ของโรคเบาหวาน หรือ
ข. ผู้ป่วยเสียโอกาสไปแล้วและได้รับการวินิจฉัย ล่าช้าเกินไปอย่างยิ่ง เพราะเมื่อตรวจพบผู้ป่วยก็หมดสภาพ คือเป็นโรคเบาหวานแล้ว ไม่ได้มีโอกาสป้องกันการเป็นโรคเบาหวานทั้งที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานสูงมาก คือเมื่อคำนวณความเสี่ยงด้วยแนวทางของสมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกาตามตารางที่ 1 (http://www.diabetes.org/risk-test [2]) แล้วได้คะแนนถึง 15 คะแนน หรือคำนวณตามข้อมูลประเทศไทย (ตารางที่ 2) ได้ถึง 10 คะแนนซึ่งแสดงว่า ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานสูง หากผู้ป่วยรายนี้ได้รับการตรวจคัดกรองความเสี่ยง และดำเนินมาตรการปรับเปลี่ยนพฤตินิสัยการครองชีวิต (therapeutic life style change) ตั้งแต่ระยะก่อนเกิดโรค (ระยะที่ไม่แสดงอาการและยังมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 126 มก./ดล.) อาจไม่ต้องเผชิญกับการเป็นโรคเบาหวานอย่างที่เป็นอยู่ในขณะนี้. การตรวจสุขภาพก่อนหมดสภาพหรือการคัดกรองความเสี่ยงจึงจัดเป็นการป้องกันด้วยการตรวจพบระยะก่อนการเป็นโรคระยะต้น (pre-early detection) และน่าจะเป็นเวชปฏิบัติที่แพทย์ทั่วไปควรนำไปใช้ให้คุ้นเคย.
การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในปัจจุบันนั้นแพร่หลายมาก ประชาชนจำนวนไม่น้อยเข้ามาขอรับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง ทั้งนี้อาจเป็นผลจากการตรวจที่ไม่ยุ่งยากและทราบผลได้ในเวลาไม่กี่ชั่วโมง อย่างไรก็ตามการตรวจคัดกรองโรคและการแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับประชาชนทั่วไป มีความหมายลึกซึ้งกว่านั้น แพทย์จึงยิ่งไม่ควรหยุดอยู่ที่ความสามารถเพียงบอกค่าปกติ ดังได้กล่าวไปแล้วในบทความฉบับเดือนเมษายน พ.ศ. 2550 ในทำนองเดียวกันภาระรับผิดชอบของแพทย์ในการส่งตรวจระดับน้ำตาล (กลูโคส) ในเลือด (พลาสมา) ที่แม้จะดูเป็นการตรวจที่ไม่สลักสำคัญเท่าใดนักและไม่น่าจะก่อความเดือดร้อนให้ใครได้นั้น มีความสำคัญกว่าที่คาดคิด.
โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีความชุกมาก ข้อมูลจากสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข รายงานว่า ใน พ.ศ. 2548 มีความชุกโรคเบาหวานในประชากรไทยร้อยละ 3.69 ซึ่งเพิ่มขึ้น จาก พ.ศ. 2547 ซึ่งมีความชุกร้อยละ 3.191 ในขณะที่ในประเทศสหรัฐอเมริกามีความชุกสูงถึงร้อยละ 7.4 ใน พ.ศ. 2538 และคาดว่าจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 9 ใน พ.ศ. 2568 ซึ่งคำนวณได้ว่าจะมีผู้ป่วยโรคเบาหวาน เพิ่มอีกกว่าเท่าตัว และในอีก 10 ปีข้างหน้าน่าจะมีผู้ป่วยเบาหวานมากกว่า 200 ล้านคนทั่วโลก2 นอก จากนี้ยังมีสถิติที่น่าสนใจอีกหลายประการ เช่น
1. ร้อยละ 30-50 ของประชากรที่เป็นโรคเบาหวานยังไม่ได้รับการวินิจฉัย.3
2. ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัยมีภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complication) แล้ว ได้แก่ ร้อยละ 10-29 มีภาวะแทรกซ้อนที่จอประสาทตา (retinopathy), ร้อยละ 10-36 มีภาวะแทรกซ้อนที่ไต (proteinuria) และร้อยละ 9 มีภาวะแทรกซ้อนที่ระบบประสาท (neuropathy).3
3. ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular complication) และอัตราตายของกลุ่มผู้ป่วยที่ยังไม่แสดงอาการโรค (preclinical phase) นั้นเท่าๆ กับคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคแล้ว ในขณะเดียวกันสูงเป็นสองเท่าของคนที่ไม่เป็นเบาหวาน.3
จากสถิติข้างต้นเห็นได้ชัดว่าภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะก่อให้เกิดภาระการดูแลรักษา และการจัดการทางสาธารณสุขอย่างมหาศาล จึงมีแนวคิดการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน. จุดประสงค์หลักก็คือ การตรวจพบตั้งแต่ระยะต้นและลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน. อย่างไรก็ตาม ในสหรัฐอเมริกานั้นสถาบันวิชาการแพทย์ยังให้คำแนะนำที่ไม่เห็นพ้องต้องกันในการที่จะรับรองให้มีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานสำหรับประชากรทั่วไป (universal screening) ในขณะที่ คำแนะนำของสมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (American diabetes association : ADA) แนะนำให้ตรวจระดับกลูโคสในเลือดหลังอดอาหาร (fasting plasma glucose : FPG) ในบุคคลอายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไปทุกๆ 3 ปี รวมทั้งตรวจคัดกรองในกลุ่มความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นโรคความดันเลือดสูง, โรคอ้วน, มีคนในครอบครัวที่เป็นญาติลำดับแรกเป็นเบาหวานหรือมีประวัติคลอดเด็กตัวใหญ่ และเชื้อชาติที่มีความเสี่ยง ซึ่งขัดแย้งกับคณะทำงานบริการป้องกันแห่งสหรัฐอเมริกา (United States Preventive Service Task Force : USPSTF)5 ซึ่งยังคงสงวนท่าทีและกล่าวเพียงว่า ข้อมูลในปัจจุบันยังไม่สนับสนุนหรือคัดค้านให้มีตรวจคัดกรองโรคเบาหวานสำหรับประชากรทั่วไปที่ยังไม่มีอาการของโรคเบาหวาน และกลุ่มประชากรที่อาจได้รับประโยชน์จากการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานนั้นควรจำกัดเฉพาะผู้ที่เป็นโรคความดันเลือดสูงและระดับไขมันในเลือดผิดปกติเท่านั้น ซึ่งหากผู้ป่วยเป็นเบาหวานด้วยก็ควรได้รับแอสไพรินหรือยาลดระดับไขมันในเลือด. อย่างไรก็ตาม เมื่อย้อนกลับมาดูเวชปฏิบัติไทยซึ่งมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานอย่างแพร่หลาย จึงมีคำถามตามมามากมาย เป็นต้นว่า
♦ การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานมีประโยชน์จริงหรือไม่
♦ การตรวจพบโรคเบาหวานตั้งแต่ระยะที่ยังไม่แสดงอาการ มีผลเปลี่ยนแปลงการรักษาและให้ผลดีแก่ผู้ป่วยจริงหรือไม่
♦ การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานมีผลเสียหรือไม่
♦ ผลการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานมีความน่าเชื่อถือได้มากน้อยเพียงใด
♦ แพทย์ควรตอบประชาชนอย่างไรเมื่อได้รับการร้องขอให้ส่งเลือด/ปัสสาวะเพื่อตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน
โดยทั่วไป หลักพิจารณาของผู้กำหนดนโยบายสาธารณสุขในการกำหนดให้มีการตรวจคัดกรองโรคสำหรับบุคคลทั่วไปนั้นพิจารณาได้จากข้อบ่งชี้ต่อไปนี้
1. โรคดังกล่าวก่อให้เกิดภาระใหญ่หลวงในสังคม.
2. วิทยาการทางการแพทย์สามารถอธิบายธรรมชาติของโรคได้เป็นอย่างดี.
3. โรคนั้นมีระยะก่อนแสดงอาการ (preclinical phase) จริง.
4. มีวิธีตรวจหาระยะที่ยังไม่มีอาการแสดงของโรคได้.
5. การให้การรักษาตั้งแต่โรคยังไม่แสดงอาการนั้น ได้ประโยชน์เหนือกว่าการเริ่มรักษาหลังมีอาการปรากฏแล้ว.
6. วิธีการตรวจคัดกรองและการตรวจยืนยันสำหรับโรคดังกล่าวมีความปลอดภัย (safety), มีความแม่นยำที่มีประสิทธิศักย์ (efficacy) เพียงพอ, มีประสิทธิผล (effectiveness), มีประโยชน์ต่อประชากรโดยรวมทั้งสังคม (benefit to population of entire society) และมีประสิทธิภาพพอเพียง (efficiency).
7. การตรวจคัดกรองต้องไม่หยุดที่การตรวจครั้งนั้นๆ แต่เป็นกระบวนการต่อเนื่องเพื่อผลลดอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิต.
เมื่อพิจารณาสำหรับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานแล้วจะเห็นได้ว่า ข้อ 1-4 นั้นเข้าหลักเกณฑ์ได้อย่างไม่มีข้อสงสัยแต่ ข้อ 5-7 นั้นยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการยืนยันได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะขาดการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างควบคุม นับแต่เริ่มมีการแนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน การประเมินประสิทธิผลของโครงการมักวัดผลเพียง "จำนวนผู้ป่วยใหม่ที่ตรวจพบ" แต่ไม่ได้สานต่อไปถึงขั้นการดูแลต่อเนื่องและขาดข้อมูลยืนยันว่า "การตรวจพบโรคเร็วขึ้นนั้นมีผลเปลี่ยนแปลงการรักษาหรือช่วยทำให้ผลการดำเนินโรคดีขึ้นจริงหรือไม่อย่างไร" จึงได้มีการรวบรวมข้อมูลโดยสถาบันโรคเบาหวานเพื่อตอบคำถามข้างต้นจากนานาประเทศในช่วง 5-10 ปีที่ผ่านมา ได้ข้อสรุปดังต่อไปนี้
1. การศึกษาชุดโครงการป้องกันโรคเบาหวาน (diabetes prevention program)6 ซึ่งศึกษาในกลุ่มประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน และร้อยละ 45 ของประชากรที่ศึกษาดังกล่าวเป็นชนกลุ่มน้อยในสหรัฐอเมริกาที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรค.
ผลการศึกษานี้ยืนยันว่า มาตรการปรับเปลี่ยนวิถีการดำรงชีวิต (life style intervention) ได้แก่ การลดน้ำหนักและออกกำลังกายโดยเคร่งครัด (ตารางที่ 3) สามารถลดอัตราการเกิดโรคเบาหวานได้ถึงร้อยละ 58 ดีกว่าการใช้ metformin ซึ่งมีผลลดการเกิดเบาหวานได้เพียงร้อยละ 31 ซึ่งเป็นการยืนยันโดยอ้อมว่า โรคเบาหวานมีระยะก่อนการเกิดโรคระยะเวลาประมาณ 5-10 ปี และการตรวจพบปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน สามารถดำเนินมาตรการปรับเปลี่ยนพฤตินิสัยเพื่อป้องกันหรือชะลอการเกิดเป็นโรคเบาหวานได้จริง.
2. ไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประโยชน์ของการ เริ่มรักษาผู้ป่วยตามระดับน้ำตาลทั้งที่ไม่มีอาการ.7
3. การตรวจคัดกรองโดยไม่ได้คัดเลือกกลุ่มประชากรนั้นไม่เกิดประโยชน์สมคุณค่า และประโยชน์ในระยะยาวก็ยังไม่ได้รับการยืนยัน.5
4. การเลือกตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเฉพาะในกลุ่มประชากรที่มีอายุมากกว่า 45 ปี มีผลได้ (yield) ต่ำเกินไป.8
5. การศึกษาจากประเทศออสเตรเลีย9 แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจคัดกรองมีความเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดใหญ่สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ในขณะที่โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดเล็กน้อยกว่า.
นอกจากนี้ การศึกษาดังกล่าวยังให้ข้อมูลชี้ชัดว่า อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดเล็กแปรผันตามความสูงของระดับกลูโคสในเลือดและระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน ในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดใหญ่ขึ้นกับอายุ เพศ พันธุกรรม และวิถีชีวิต.
จากผลการศึกษาดังกล่าวแปลความได้ว่า ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานจากการตรวจคัดกรองในขณะที่ยังไม่มีอาการแสดงของโรคจะได้ประโยชน์จากปฏิบัติการใดๆ ก็ตามที่จะช่วยลดความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดใหญ่ (เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ) ได้แก่ การปรับเปลี่ยนพฤตินิสัย (เช่น การลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย) ในขณะที่การเริ่มรักษาด้วยยายังไม่มีผลสรุปที่ดีพอว่า ช่วยให้ผลการดำเนินโรคดีขึ้นจริงในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานจากการตรวจคัดกรองนี้ แต่มีประโยชน์ชัดเจนในการลดภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดเล็กในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานจากอาการทางคลินิก.
6. ในบริบทของการตรวจคัดกรองโรคใดๆ ก็ตามที่ไม่สามารถวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกในช่วงอายุขัยของบุคคลนั้นๆ หากไม่มีการส่งตรวจคัดกรองถือว่าเป็น "โรคเทียม (pseudo disease)" บุคคลนั้นๆ ย่อมไม่ได้รับประโยชน์จากการตรวจคัดกรองดังกล่าว. อย่างไรก็ตาม การตรวจพบระดับน้ำตาลสูงเกินค่าที่กำหนดน่าจะก่อประโยชน์ในแง่ของการดูแลป้องกันความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจได้เป็นอย่างดี.
7. มีรายงานการศึกษาประสิทธิผลคุ้มทุน10 ซึ่งเปรียบเทียบการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในกลุ่มประชากรทั่วไปและกลุ่มประชากรที่เป็นโรคความดันเลือดสูงอยู่แล้ว ผลของการศึกษานี้ไม่สนับสนุนการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในกลุ่มประชากรทั่วไป และผู้วิจัยได้ให้คำแนะนำว่า การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานควรทำเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันเลือดสูงและมีอายุระหว่าง 55-75 ปี.
8. มีการศึกษาทบทวนผลลัพธ์ระยะยาวของการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน11 แสดงให้เห็นว่าด้วยการใช้สภาพการณ์ที่ดีที่สุด (a best-case scenario) ต้องมีประชากรที่ต้องได้รับการตรวจคัดกรองถึง 500 รายจึงจะสามารถป้องกันผลลัพธ์ต่อหัวใจและหลอดเลือดด้วยการบำบัดควบคุมโรคความดันเลือดสูงอย่างเข้มงวด 1 ราย (number needed to screen : NNS = 500) หากคาดการณ์ด้วยอัตราพื้นฐานว่าร้อยละ 6 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่ได้รับการตรวจพบ ประกอบกับประโยชน์ที่ได้รับการตรวจคัดกรองด้วยระยะเวลา นำ 5 ปี (5-year lead-time benefit to screening), และมีอัตราการควบคุมโรคความดันเลือดสูงอย่างเข้มงวดเพิ่มขึ้นในอัตราร้อยละ 50.
ในกรณีที่คาดการณ์ด้วยอัตราพื้นฐานร้อยละ 3 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่ได้รับการตรวจพบประกอบกับประโยชน์ที่ได้รับการตรวจคัดกรองด้วยระยะเวลานำ 2.5 ปีพบว่า ต้องมีประชากรที่ต้องได้รับการตรวจคัดกรองถึง 3,600 รายจึงจะสามารถป้องกันผลลัพธ์ต่อหัวใจและหลอดเลือดด้วยการบำบัดควบคุมโรคความดันเลือดสูงอย่างเข้มงวด 1 ราย (NNS = 3,600) และต้องมีประชากรที่ต้องได้รับการตรวจ คัดกรองสูงกว่านั้นหากเพื่อป้องกันตาบอดข้างเดียว 1 ราย แม้ใช้สภาพการณ์ที่ดีที่สุดก็ตาม.
กล่าวโดยสรุปได้ว่า แนะนำอย่างยิ่งให้มีการ ตรวจคัดกรองปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวานตามแผนภูมิที่ 1 ด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นประจำ ซึ่งปัจจุบันได้มีการพัฒนาคะแนนการตรวจคัดกรองความเสี่ยงของคนไทยโดยเฉพาะ12 นอกจากนี้สมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกาก็ได้เผยแพร่โปรแกรม คำนวณความเสี่ยงของบุคคลแต่ละคน (http://www.diabetes.org/risk-test/text-version.jsp [3]) ซึ่งแพทย์สามารถนำมาปรับใช้ได้เป็นอย่างดี ส่วนการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานด้วยการตรวจระดับกลูโคสในเลือด (ตารางที่ 4) นั้นแนะนำให้ทำเฉพาะในกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ได้ (un-modifiable risk factors) และกลุ่มที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงและระดับไขมันในเลือดผิดปกติอยู่ก่อนแล้ว ทั้งนี้การตรวจคัดกรองโรคและการตัดสินใจรักษา ควรตั้งอยู่บนบรรทัดฐาน มุ่งเน้นเรื่องการตรวจเพื่อหาและลดความเสี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งหลอดเลือดเล็กและใหญ่ และแพทย์ควรตระหนักถึงผลเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานไว้เสมอ ได้แก่
ก. ผลบวกลวงจะนำไปสู่การได้รับยารักษาโดยไม่จำเป็น และยานั้นก็สามารถก่ออันตรายต่อผู้ป่วยได้ เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ.
ข. ผู้ป่วยกลุ่มโรคเทียม (pseudo disease) อาจได้รับความลำบากในการหาประกันสุขภาพหรือต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเมื่อผลการตรวจออกมา เป็นผลบวกลวงและได้รับการตราว่าเป็นโรคเบาหวาน (labeling effect).
ค. เกิดความประมาทชะล่าใจในพฤตินิสัย หากผลการตรวจออกมาเป็นลบลวง ทั้งๆ ที่บุคคลนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสูง และมักลงท้ายด้วยการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังที่กล่าวข้างต้น.
จากข้อมูลดังกล่าวนี้ จึงเกิดคำถามว่า เรากำลังทำอะไรอยู่ และเวชปฏิบัติในปัจจุบันควรมีการปรับเปลี่ยนหรือไม่อย่างไร หลักปฏิบัติที่ใช้ได้ดีในกรณีที่บุคคลใดๆ เข้ามาขอรับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานด้วยตนเอง ซึ่งต้องเน้นย้ำอีกครั้งหนึ่งก็คือ การให้ข้อมูลทางเลือกเฉพาะบุคคล (individual informed choice) แพทย์ควรให้คำแนะนำชัดเจนลงไปว่า บุคคลนั้นมีข้อบ่งชี้ที่ควรได้รับการตรวจหรือไม่ หากไม่มีข้อบ่งชี้ แพทย์ควรแนะนำหลักปฏิบัติเพื่อ หาและลดความเสี่ยง (risk screening) ต่อการเกิดโรคแทนการส่งตรวจระดับกลูโคสในเลือด ซึ่งถือเป็นความสิ้นเปลืองโดยใช่เหตุและอาจก่อให้เกิดผลเสียตามมาดังกล่าวแล้วข้างต้น (ตัวอย่างผู้ป่วยตามแผนภูมิที่ 2 และ 3).
เอกสารอ้างอิง
1. รายงานสถานการณ์พฤติกรรมสุขภาพและปัญหาโรคจากการสำรวจพฤติกรรมเสี่ยงโรคไม่ติดต่อและการบาดเจ็บ พ.ศ. 2547-2548 ศูนย์ข้อมูลโรคไม่ ติดต่อ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข http://ncd.ddc.moph.go.th/ncd% [4] 20web1/Bncd/data/mon/datareport.pdf
2. American Diabetes Association. Position Statement : Screening for Diabetes. Diabetes Care 2002;25:S21-S24.
3. Lawrence J, Robinson A. Screening for Diabetes in General Practice. Prev Cardiol 2003;6:8-84.
4. American Diabetes Association. Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005;28:S4-S36.
5. Recommendations of the United States Preventative Services Task Force. Type 2 Diabetes Mellitus in Adults, Screening. The Guide to Clinical Preventive Service 2006; pp. 144-7.
6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
7. Wareham NJ, Griffin SJ. Should we screen for type 2 diabetes? Evaluation against National Screening Committee criteria. BMJ 2001;322:986-8.
8. Lawrence JM, Bennett P, Young A, Robinson AM. Screening for diabetes in general prac-tice: cross sectional population study. BMJ 2001;323:548-51.
9. Goyder E, Irwig L. Screening for diabetes : what are we really doing? BMJ 1998;317:1 644-6.
10. Hoerger TJ, Harris R, Hicks KA, Donahue K, Sorensen S, Engelgau M. Screening for type 2 diabetes mellitus : a cost-effective-ness analysis. Ann Intern Med 2004;140: 689-99.
11. Nordone DS, Westerberg D, Wolf D, Holt J. Clinical inquiries. Does screening for diabetes in at-risk patients improve long-term outcomes? J Fam Pract 2004;53:401-3.
12. Aekplakorn W, Bunnag P, Woodward M, Sritara P, Cheepudomwit S, Yamwong S, Yipintsoi T, Rajatanavin R. A Risk Score for Predicting Incident Diabetes in the Thai Population. Diabetes Care 29:1872-1877.
13. American Diabetes Association. Pre-diabetes. http://www.diabetes.org/diabetes-prevention/pre-diabetes.jsp [5]
เด่นหล้า ปาลเดชพงศ์ พ.บ.
สาขาการบริบาลผู้ป่วยนอก ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
สุรจิต สุนทรธรรม พ.บ.
ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ