ประวัติและการตรวจร่างกาย
นักศึกษาชายชาวลาวโสด อายุ 24 ปี ภูมิลำเนาประเทศลาว มาด้วยอาการปวดข้อเข่ามา 2 เดือนให้ประวัติว่าหลังแข่งพายเรือ 2-3 วัน มีอาการปวดบริเวณไหล่ขวา ไม่บวมแดงร้อนแต่ขยับแล้วปวด. 2-3 วันต่อมามีปวดบวมเข่าซ้าย แดงร้อน ขยับลำบาก ไข้ต่ำๆ ไม่มีผื่น ไม่มีแผลในปาก ปัสสาวะอุจจาระปกติ. ไปรักษาคลินิกได้ยากินไม่ทราบชนิดและฉีดยาวันละ 1 เข็ม อยู่ 3 วัน อาการไม่ดีขึ้น เข่าซ้ายปวดบวมมากขึ้นและปวดท้องน้อยจนเดินไม่ได้. ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลมิตรภาพ ประเทศลาว แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นข้อติดเชื้อ (ไม่ได้เจาะข้อ) ได้ peni-cillin IV q 6 hr 3 วัน อาการไม่ดีขึ้น เปลี่ยนให้ ceftriaxone 2 กรัม IV OD และ gentamicin IV นาน 13 วัน อาการดีขึ้น ปวดเข่าลดลงแต่ยังบวม เดินพอได้. กลับบ้านกินยาต่อ ประมาณ 1 สัปดาห์ เริ่มมีปวดบวมเข่าขวาก่อนตามด้วยเข่าซ้าย ไม่มีปวดข้ออื่นพอเดินได้. ต่อมาขาดยา 3 วัน มีปวดบวมเข่าขวามาก เดินลงน้ำหนักไม่ได้ ไข้ต่ำๆ ไปรักษาคลินิกได้ยากินประมาณ 5 วัน อาการปวดเข่าลดลง แต่เริ่มมีผื่นแดงเม็ดเล็กๆ. ต่อมามีหัวหนองเริ่มที่ท้องแล้วลามไปทั่วตัวและหลัง (ภาพที่ 1) 
สังเกตมีแผลถลอกที่อวัยวะเพศ (ภาพที่ 2) ไม่เจ็บ ไม่มีหนองไหล ไม่มีตาแดง ไม่มีแผลในปาก กลับไปคลินิกแพทย์บอกว่าเป็นจาก ยาที่กินจึงให้หยุดยา มีคนแนะนำให้มารักษาที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์.1 สัปดาห์ก่อน มาตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ตรวจพบเข่าบวมทั้ง 2 ข้างแพทย์เจาะเข่าซ้ายตรวจ synovial fluid : cell count 40,000/มม.3 (mono 100 %), no crystal. gram stain : no microorganism, AFB stain : negative, aerobic culture : no growth.
CBC : Hb 17 g/dl, Hct 51 %, WBC 13,890/มม.3, N 71.4 %, L 9.9 %, platelet 233,000/มม.3, ESR 18. Anti-HIV : negative, SGOT 35 ยูนิต/ล., SGPT 130 ยูนิต/ล., ALP 98 ยูนิต/ล.
แพทย์ให้ diclofenac 1 เม็ด วันละ 3 ครั้งนาน 3 วัน และนัดตรวจติดตาม 1 สัปดาห์. หลังกินยาอาการปวดเข่าลดลงแต่ยังบวม เดินลงน้ำหนักไม่ค่อยได้. 1 วันก่อน ยาหมดไป 1 วัน ปวดบวมเข่าขวามากขึ้นมากกว่าข้างซ้าย เดินไม่ค่อยได้ มีไข้หนาวสั่น ปวดเมื่อยตามตัว มีแผลในปากด้านขวาไม่เจ็บ ผื่นเท่าเดิม แผลที่อวัยวะเพศเหมือนเดิม ปัสสาวะไม่แสบขัด ไม่มีถ่ายอุจจาระเหลว มาโรงพยาบาลตรวจตามนัด.
ประวัติอดีต เคยเป็นกามโรค 2-3 ปีก่อนมีหนองไหลจากอวัยวะเพศ รักษาโดยซื้อยากินเอง 3 วันหาย แต่ยังมีอาการเป็นๆ หายๆ. ล่าสุดมีอาการเมื่อ 3 เดือนก่อน ซื้อยากินเองดีขึ้น. มีประวัติเที่ยวหญิงบริการล่าสุดเมื่อ 4 เดือนก่อน. ปฏิเสธประวัติ ใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น ปฏิเสธประวัติแพ้ยา. ดื่มเบียร์ วันละ 2 ขวด หยุดมาประมาณ 2 เดือน.
ตรวจร่างกาย พบว่าผู้ป่วยรูปร่างปกติ มีผื่น acneiform papules กระจายทั่วลำตัวด้านหน้า และหลัง และต้นแขน 2 ข้าง กดไม่เจ็บ. มีไข้ 37.5๐ซ. ความดันเลือด 120/80 มม.ปรอท ชีพจรและหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่ซีด ไม่เหลือง. มีแผลใน ปากที่กระพุ้งแก้มด้านขวา ไม่มีฝ้าขาวในช่องปาก หรือลิ้น ต่อมน้ำเหลืองที่คอไม่โต. ระบบหัวใจและ ระบบการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ. ระบบทางเดินอาหารมีกดเจ็บที่ท้องน้อย คลำตับม้ามไม่ได้. ที่บริเวณไหล่ขวามีกดเจ็บเล็กน้อย ขยับข้อไหล่ได้ปกติ. เข่าทั้ง 2 ข้างบวมแดงร้อนข้างขวามากกว่าข้างซ้าย ขยับไม่ค่อยได้ กดเจ็บบริเวณรอบข้อ ข้ออื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ. ที่อวัยวะเพศมีแผลถลอก (erosion) ที่ penis ไม่เจ็บ ไม่มีหนองไหล ตรวจระบบประสาทอยู่ในเกณฑ์ปกติ.
ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบดังนี้
CBC : Hct 47.0 %, WBC 9,530/มม.3 (N 69.1 %, L 21.8 %, M 5.8 %), Plt 235,000/ มม.3, BS 78 มก./ดล., BUN 13 มก./ดล., Cr 0.81 มก./ดล., Na 140 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 100 mEq/L, CO2 26 mEq/L.
LFT : AST 35, ALT 74, ALP 89 ยูนิต/ล., TB 0.58, DB 0.09 มก./ดล.
UA : yellow/hazy, sp.gr. 1.010, pH 7.0, prot neg, WBC 1-2/hpf, RBC 1-2/hpf.
วิจารณ์ผู้ป่วย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการปวดข้อเข่าเรื้อรังโดยลักษณะเป็นข้ออักเสบแบบหลายข้อ (ณ2 ข้อ) ร่วมกับมีอาการที่พบร่วมคือ ผื่นตามลำตัวและแขนแผลในปากและแผลที่ปลายอวัยวะเพศชนิดไม่เจ็บปวด และมีประวัติเคยมีข้อติดเชื้อนำมาก่อน ทำให้คิดถึงโรคข้ออักเสบรีแอคตีฟ (reactive arthritis). จาก การตรวจร่างกายพบลักษณะข้อเข่าอักเสบทั้ง 2 ข้าง และพบแผลที่ปลายอวัยวะเพศที่ไม่เจ็บ ลักษณะเข้าได้กับแผล balanitis และพบแผลในปาก (painless oral ulcer) แต่ไม่มีเจ็บตาหรือตาแดง. ตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานทางโลหิตวิทยาปริมาณเม็ดเลือดขาวปกติ ไม่พบการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ได้ทำการเจาะน้ำไขข้อเพื่อวินิจฉัยแยกโรคกับ relapse of previous septic arthritis พบมีภาวะการอักเสบแต่ไม่ใช่กลุ่ม purulent (septic) และส่งตรวจเพาะเชื้อในเลือดและน้ำไขข้อ ถ้าไม่พบเชื้อ ก็ทำให้คิดถึงโรค ข้อติดเชื้อน้อยลง.
Synovial fluid (ภาพที่ 3) 15 มล. : yellow, turbid, cell count 12,400 มม.3 (PMN 71 %, M 29 %), gram stain-no microorganism, aerobic culture รอผล.
Synovial fluid ส่งเพาะเชื้อ GC (gonococcal infection) จาก urethral, rectal, throat swab โดยใช้อาหารเลี้ยงเชื้อ Thayer Martin บรรจุใน CO2 jar (ภาพที่ 4) และส่งเพาะเชื้อ Chlamydia จาก urethral swab ก่อนและหลังนวดต่อมลูกหมาก เพื่อหาหลักฐานการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ร่วมด้วย เนื่องจากมีประวัติ STD และเที่ยวหญิงบริการ.
ให้การรักษาด้วยยากลุ่ม NSAIDs เป็น indomethacin (25 มก.) 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง และ ให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อ GC และ Chlamydia เป็น ceftriaxone 2 กรัม IV OD และ doxycycline (100 มก.) 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ตามลำดับ. ติดตามดูอาการดีขึ้น ไข้ลดลง ปวดบวมเข่าลดลง ขยับข้อเข่าได้มากขึ้น พอเดินลงน้ำหนักได้ จึงเปลี่ยนยาปฏิชีวนะ ฉีด ceftriaxone เป็นยากิน ciprofloxacin (500 มก.) 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง และ doxycycline ต่อจนครบ 7 วัน ผู้ป่วยอาการดีขึ้นมากจึงให้กลับบ้าน. นัดมาตรวจติดตามและฟังผลเพาะเชื้อที่แผนกตรวจผู้ป่วยนอกให้ยาทั้ง 3 ขนานกลับไปกินต่อ. ผลเพาะเชื้อไม่พบเชื้อใด อาการดีขึ้น ปวดบวมเข่าลดลงมาก เดินได้ยาปฏิชีวนะ ciprofloxacin และ doxycycline ครบ 7 วันจึงหยุดยา. ให้ยา indomethacin กินต่อ แนะนำผู้ป่วยถึงการดำเนินโรคและการป้องกัน (ใช้ถุงยางอนามัย, พาคู่นอนมารักษาด้วย) และนัดติดตามอีกครั้ง.
โรคข้ออักเสบรีแอคตีฟไม่มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยที่แน่นอน แต่อาศัยลักษณะทางคลินิกของ ข้อ ร่วมกับอาการที่เกิดร่วม ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้คือ เป็นผู้ป่วยวัยหนุ่ม มีข้ออักเสบเรื้อรังแบบหลายข้อ ร่วมกับอาการที่พบร่วมคือ แผลในปากและแผลที่ปลายอวัยวะเพศชนิดไม่เจ็บปวด และ มีประวัติการติดเชื้อทางระบบสืบพันธุ์นำมาก่อน.
โรคข้ออักเสบรีแอคตีฟ
โรคข้ออักเสบรีแอคตีฟ (Reactive arthritis; ReA) เป็นโรคในกลุ่มโรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (Spondyloarthropathies; SpA) ซึ่งเป็นโรคข้ออักเสบที่พบมีหลักฐานการติดเชื้อแบคทีเรียนำมาก่อนที่สำคัญ ได้แก่ เชื้อ Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella และ Campylobacter ซึ่งมักเป็นการติดเชื้อทางระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ หรือระบบทางเดินอาหารนำมาก่อน ในเวลา 2-4 สัปดาห์ แต่อาจตรวจพบการติดเชื้อของระบบเหล่านี้ได้ในขณะที่มีการอักเสบของข้อ. ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจตรวจไม่พบหลักฐานการติดเชื้อเลยก็ได้. โรคนี้พบว่ามีความสัมพันธ์กับพันธุกรรมคือ ตรวจพบแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวชนิด HLA-B27 มักพบในวัยหนุ่มสาว ช่วงอายุ 18-40 ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงโดยเฉพาะที่มีประวัติการติดเชื้อทางระบบสืบพันธุ์นำมาก่อน. อาการทางข้อมักเป็นหลายๆ ข้อ (2-3 ข้อขึ้นไป) และมักเป็นที่ข้อแขนขามากกว่าข้อแกนกลางตัว ข้อแขนขามักเป็นช่วงล่างที่พบเด่น คือข้อเข่า ตรวจพบมีการอักเสบของข้อและมีการบวมน้ำของข้อได้บ่อย อาจพบการอักเสบของนิ้วมือนิ้วเท้าเป็นลักษณะบวมตลอดนิ้วเหมือนไส้กรอก (sausage digit) เรียก dactylitis. อาการนอกข้อที่พบร่วมคือ การอักเสบของปลายอวัยวะเพศหรือแผลปลายอวัยวะเพศแบบตื้นๆ ไม่เจ็บปวด (balanitis) ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) เยื่อบุตาอักเสบหรือตาแดง (conjunctivitis) แผลในช่องปากแบบไม่เจ็บ การอักเสบที่บริเวณรอยต่อระหว่างพังผืดกับกระดูก (enthesitis) โดยเฉพาะรอยต่อบริเวณเอ็นร้อยหวายกับกระดูกส้นเท้า และพังผืดฝ่าเท้าอักเสบ (plantar fasciitis). การตรวจน้ำไขข้อจะช่วยในการวินิจฉัยและช่วยวินิจฉัยแยกโรคข้อติดเชื้อและข้ออักเสบจากผลึกเกลือ การส่งตรวจเพาะเชื้อหรือส่งตรวจทาง serology เพื่อหาหลักฐานการติดเชื้อที่นำมาก่อนจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย.
จากประวัติผู้ป่วยชายวัยหนุ่มมีประวัติเที่ยวหญิง ขายบริการ จึงควรตรวจหาการติดเชื้อทางระบบสืบพันธุ์ โดยเฉพาะ Chlamydia และ gonococcal infection. สำหรับการส่งตรวจหาหลักฐานการติดเชื้อโกโนเรียควร ส่งตรวจเพาะเชื้อทั้งจากท่อปัสสาวะ ทวารหนัก และในลำคอ โดยใช้อาหารเลี้ยงเชื้อเฉพาะจะช่วยเพิ่มโอกาสในการตรวจพบ คือ ป้ายลงในจานเลี้ยงเชื้อ Chocolate Agar หรือ Thayer Martin Media และนำส่งในภาชนะบรรจุปิดที่มีก๊าซ CO2 (Candle/CO2 jar).
ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรีแอคตีฟจำนวนหนึ่งเมื่อติดตามดูในระยะยาวพบว่ามีการดำเนินของโรคไปเรื่อยๆ พบประมาณร้อยละ 30-60 ของผู้ป่วยทั้งหมด และพบอาการทางข้อกลับเป็นซ้ำได้บ่อย. ผู้ป่วยที่ตรวจพบ HLA-B27 พบว่ามีความสัมพันธ์กับอาการทางข้อที่แย่มากกว่าผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบ. การรักษา พบว่าการใช้ยา NSAIDs ได้ผลดี ช่วยให้อาการทางข้อดีขึ้น (แม้ผู้ป่วยบางส่วนอาการทางข้อดีขึ้นเอง) โดยยาที่นิยมใช้ คือ indomethacin ขนาด 75-150 มก./วัน แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง. ยาอื่นๆ ที่ใช้ได้ เช่น piroxicam ขนาดวันละ 20 มก., diclofenac ขนาด 75-150 มก./วัน แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง, meloxicam ขนาด 15-22.5 มก./วัน แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง. ในกลุ่มที่เป็นข้ออักเสบรีแอคตีฟชนิดมีการดำเนินโรค ไปเรื่อยๆ หรือใช้ NSAIDs แล้วไม่ได้ผล พบว่าการให้ sulfasalazine วันละ 2-3 กรัม แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้งได้ผลดี. ยาอื่นที่ได้ผล เช่น methotrexate ขนาด 7.5-25 มก./สัปดาห์ azathioprine วันละ 50-100 มก. แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง แต่ต้องระวังผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากยา เช่น ตับอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ำ เป็นต้น. การรักษาอาการนอกข้อที่พบร่วมให้การรักษาตามอาการและประคับประคอง และควรบอก ผู้ป่วยถึงการดำเนินโรคและให้คำแนะนำถึงการป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ และนัดตรวจติดตามผู้ป่วยเพื่อดูการดำเนินโรคใน ระยะยาว.
เอกสารอ้างอิง
1. Inman RD. Classification criteria for reactive arthritis. J Rheumatol 1999;26(6):1219-21.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, van der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis : role of clinical setting in the value of serologic and microbiology assays. Arthritis Rheum 2002;46(2):319-27.
3. Kvein TK, Glennas A, Melby K, Granfors K, Andrup O, Karstensen B, Thoen JE. Reactive arthritis : incidence, triggering agents and clinical presentation. J Rheumatol 1994;21(1):115-22.
4. Joel D, Taurog. Spondyloarthritides. Textbook Harrisonีs Principle of Internal Medicine. 16th ed 2005;1996-98.
5. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med 2002;136:896-907.
สุวิมล เจียรักสุวรรณ พ.บ.,ภาควิชาอายุรศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
สมบัติ ตรีประเสริฐสุข พ.บ., ภาควิชาอายุรศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย