"หมอคะ คนไข้กินไม่ได้เลย ผอมลงเรื่อยๆ หมอช่วยใส่ท่ออาหารให้แกด้วยเถอะค่ะ" นี่คงเป็นคำขอร้องที่แพทย์หลายคนไม่อยากได้ยิน โดยเฉพาะในผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย แต่เพราะแพทย์ไม่เคยได้เรียนรู้ที่มาที่ไปของการเกิดอาการเหล่านี้ จึงมีหลายคนที่เข้าใจผิดและทำตามที่ญาติขอร้องไปก่อน และไม่สามารถหยุดการให้อาหารทางท่ออาหารหรือทางหลอดเลือดได้ในที่สุด ร่วมกับรู้สึกลำบากใจมากยิ่งขึ้นเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการกระทำดังกล่าว จะหยุดให้อาหารก็หยุดไม่ได้ กลัวจะกกล่าวหาว่าฆ่าคนไข้.
"อาการกินไม่ได้ ผอมลง" จึงกลายเป็นความทุกข์ใหญ่หลวงทั้งผู้ป่วย ญาติ และทีมแพทย์พยาบาล ทั้งยังเสียค่าใช้จ่ายเกินจำเป็นเพิ่มขึ้นมากมายในการเจ็บป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย ระยะที่การแพทย์ไม่สามารถหยุดยั้งธรรมชาติของโรคได้. แพทย์พยาบาลจึงสมควรทำความรู้จักกับอาการของโรคระยะสุดท้ายชนิดนี้ที่มีลักษณะพิเศษไม่ธรรมดา เมื่อรู้จะได้ช่วยเหลือผู้ป่วยและญาติได้ถูกวิธีขึ้น.
ความเชื่อผิดๆ เกี่ยวกับอาการเบื่ออาหารน้ำหนักลดในผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย
¾ อาการเบื่ออาหาร (anorexia) ทำให้กินได้น้อยลงและเป็นสาเหตุของอาการผอมแห้ง (cachexia) ลงเรื่อยๆ และจะทำให้ตายเร็วขึ้น.
¾ การกินได้ ไม่ว่ากินทางปากหรือใส่ท่ออาหารทางกระเพาะลำไส้หรือใส่สารอาหารทางหลอดเลือด จะทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและมีชีวิตอยู่ได้ยาวนานขึ้น.
¾ การใส่สารอาหารเข้าหลอดเลือดโดยตรงน่าจะดูดซึมและมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยได้ดีกว่ากินทางปากหรือทางเดินอาหารส่วนอื่น.
¾ การกระตุ้นและการฝืนใจให้ผู้ป่วยกินได้มากๆ จะทำให้หายเร็วขึ้น ยืดอายุผู้ป่วยได้.
Anorexia-Cachexia Syndrome คืออะไร1
คือกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย เบื่ออาหาร (anorexia) และน้ำหนักลดจนผอมแห้ง (cachexia) ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย แม้ว่าส่วนใหญ่จะพบเห็นในผู้ป่วยมะเร็ง เอดส์ และวัณโรค แต่กลุ่มอาการดังกล่าวสามารถเกิดกับโรคเรื้อรังอื่นที่อยู่ในระยะท้ายๆได้ เช่น COPD หัวใจ ล้มเหลวเรื้อรัง รูมาตอยด์เรื้อรัง ไตวายเรื้อรัง ผู้สูงอายุ.
ลักษณะของกลุ่มอาการนี้ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยแน่นอนชัดเจน นอกจากดูจากอาการรวมๆ ของผู้ป่วย แล้วมีอาการผอมแห้ง เบื่ออาหาร อ่อนเปลี้ยเพลียแรง คลื่นไส้เรื้อรัง ดูสภาพร่างกายทรุดโทรม สีหน้าหมองเศร้าไม่สดชื่น บางคนเรียกรวม 3 อาการหลักเป็น Cachexia-anorexia-asthenia complex2 ซึ่งมีอาการอ่อนเพลียเข้ามารวมด้วย. อย่างไรก็ตาม อาการอ่อนเพลียจะได้กล่าวถึงในบทต่อไป เนื่องจากอาจมีเหตุปัจจัยและการดูแลที่แตกต่างกัน.
ประเภทของอาการเบื่ออาหาร-น้ำหนักลดผอมแห้ง1
1. Primary anorexia-cachexia หรือ Anorexia-cachexia syndrome เป็นประเภทที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งและโรคระยะสุดท้ายอื่นๆ ยังไม่ทราบพยาธิกำเนิดแน่นอน เดิมเคยเชื่อกันมานานว่าเกิดจากมะเร็งมีภาวะ hypermetabolism จึงขโมยพลังงานของร่างกายคนไปจนผอมแห้งร่วมกับการที่มะเร็งปล่อยสารเคมีพิษต่างๆ ออกมาทำให้คลื่นไส้เบื่ออาหารและผอมลงในที่สุด.
ปัจจุบันทฤษฎีนี้ไม่เป็นที่ยอมรับแล้ว เนื่อง จากพบว่าผู้ที่มี tumor burden จำนวนมาก ซึ่งน่าจะมี metabolism มากกลับไม่มีอาการผอมแห้ง เมื่อเทียบกับผู้ที่มี tumor burden เล็กน้อย แต่กลับผอมแห้งมาก จึงมีข้อสรุปกันใหม่ว่า น่าจะไม่ได้เกิดจากจำนวนมะเร็งในตัวผู้ป่วย แต่น่าจะขึ้นกับชนิดของมะเร็งที่ต่างกันมากกว่า.
นอกจากนี้ยังพบว่ามะเร็งแต่ละชนิดมีอาการ นี้ต่างกัน 3-6 เช่น อาการผอมแห้ง (cachexia) มักเกิดในมะเร็งที่เป็น solidtumor มากกว่า hematologic malignancy โดยผู้ป่วยมักจะมีอาการน้ำหนักลดผอมลงนำมาก่อนจะมีอาการเบื่ออาหาร (anorexia)และมีหลักฐานยืนยันว่าการให้สารอาหารทดแทนทางหลอด เลือดไม่สามารถแก้ปัญหาผอมแห้งชนิดนี้ได้ แสดงว่าไม่ได้เกิดจากการขาดสารอาหารหรือการเบื่ออาหาร ในขณะที่มะเร็งเต้านมมักจะไม่ผอมแห้ง (cachexia) หรือเบื่ออาหาร (anorexia) แต่กลับมีอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง (asthenia) ได้เอง.
อาการน้ำหนักลดผอมแห้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แตกต่างจากผู้ป่วยที่อดอาหารทั่วไป 4,7 คือ ผู้ที่อดอาหาร ร่างกายจะสลายไขมันไปใช้มากกว่าสลายกล้ามเนื้อหรือโปรตีน ในขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดการสลายทั้ง ไขมันและกล้ามเนื้อไปใช้พอๆ กัน.
ปัจจุบันเชื่อว่าสาเหตุของ primary anorexia-cachexia syndrome เกิดจากปฏิกิริยาร่วมกันระหว่างตัวโรคกับร่างกายคน 7,8 กล่าวคือ
ตัวโรค ซึ่งได้แก่
1. มะเร็ง ผลิตสาร tumor by-product เช่น TNF, IL-1, IL-6, Interferon-a เข้ามาในร่างกาย.
2. โรคเรื้อรังระยะสุดท้าย ทำให้เกิดภาวะของ chronic systemic inflammatory response.
ร่างกายคน ตอบสนองด้วยการปล่อยสาร cytokine ทำให้เกิด 3 กระบวนการสำคัญ คือ
1. Metabolic alteration ทำให้เกิด lipolysis, proteolysis.
2. Neurohormonal regulation change เช่น ทำให้ testosterone ลดต่ำลง.
3. Autonomic dysfunction เช่น tachycardia, postural hypotension, syncope,gastroparesis.
ดังนั้นอาการเบื่ออาหารน้ำหนักลดแบบ primary anorexia-cachexia ในกลุ่มผู้ป่วยด้วยโรคมะเร็งหรือโรคเรื้อรังระยะสุดท้ายจึงไม่ได้เกิดจากการขาดอาหาร แต่เกิดจากร่างกายทำลายตัวเองตามธรรมชาติ การยื้อ ชีวิตด้วยการเติมอาหารให้ผู้ป่วยจะไม่สามารถ หยุดกลไกดังกล่าวได้.
ส่วนอาการคลื่นไส้เรื้อรังที่อาจพบในผู้ป่วยบางคน เชื่อว่าเกิดจาก gastroparesis ที่เป็นผลมาจากหลายสาเหตุ ได้แก่ autonomic dysfunction, bowel obstruction, anticancer therapy (chemotherapy, radiation), increased intracranial pressure, metabolic abnormality (hypercalcemia ในรายที่มี bone metastasis), peptic หรือ duodenal ulcer, opioid use,chronic constipation เป็นต้น.
2. Secondary anorexia-cachexia เป็นอาการผอมแห้งน้ำหนักลดจากสาเหตุอื่นชัดเจน เช่น
2.1 โรคของทางเดินอาหาร ได้แก่
2.1.1 ภาวะทางเดินอาหารอุดตัน (เช่น esophageal cancer หรือ bowel obstruction) อักเสบ กลืนลำบาก (เช่น stomatitis dysphagia odynophagia) ท้องผูกมาก.
2.1.2 ภาวะทางเดินอาหารดูดซึมไม่ดี เช่น short bowel syndrome, severe diarrhea, pancreatic insufficiency.
2.2 สูญเสียโปรตีนจำนวนมาก เช่น ถูกเจาะน้ำในท้องหรือในปอดจำนวนมาก หรือ nephrotic syndrome.
2.3 สูญเสียกล้ามเนื้อ เช่น deconditioning หรือ hypoganodism.
2.4 ปวดมากเรื้อรัง.
2.5 อาเจียนเรื้อรัง.
2.6 หายใจหอบเหนื่อย.
2.7 ซึมเศร้า.
2.8 Delirium.
2.9 ปัญหาจิตสังคมหรือการเงิน.
อาการเบื่ออาหารน้ำหนักลดชนิดหลังนี้ เมื่อแก้ไขปัญหาต้นตอได้ อาการจะดีขึ้นได้ ดังนั้นการประเมินอาการเบื่ออาหารน้ำหนักลดผอมลงจึงต้องประเมินผู้ป่วยแบบองค์รวม เพราะมีสาเหตุที่ดูแลแก้ไขต่างกัน.
การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของกลุ่มอาการนี้
ในกลุ่มผู้ป่วยลักษณะนี้ การส่งตรวจเพิ่มเติม มักไม่ค่อยมีประโยชน์ เพราะมักจะพบความผิดปกติที่ไม่ใช่สาเหตุของอาการ เช่น anemia, hypoalbu-minemia, high C-reactive protein เป็นต้น. ส่วนการส่องกล้องหรือผ่าตัดเพื่อเข้าไปดูรอยโรค น่าจะต้องพิจารณาเป็นรายๆไปว่ามีความจำเป็นในการวางแผนการรักษาจริงหรือไม่ มิฉะนั้นอาจไปเพิ่มความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย.
ทำอย่างไรเมื่อญาติขอใส่ท่ออาหารหรือให้สารอาหารทางหลอดเลือด
¾ ค้นหาและแก้ไขสาเหตุของ secondary anorexia-cachexia ก่อน ถ้ามีและถ้าแก้ไขได้.
¾ แสดงความเข้าใจ เห็นใจญาติที่รักและห่วงใยผู้ป่วย จึงไม่อยากให้ผู้ป่วยขาดอาหารหรือเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร.
¾ อธิบายญาติว่าสำหรับผู้ป่วยด้วยโรคระยะสุดท้าย อาการเบื่ออาหารผอมลงเป็นอาการแสดงของโรค ที่ตัวโรคปล่อยสารเคมีพิษออกมาจนร่างกายผิดปกติ เกิดการย่อยสลายตัวเองจนผอมลง ไม่ได้เกิดจากการขาดอาหาร ส่วนอาการเบื่ออาหารก็เกิดจากสารเคมีพิษที่ปล่อยออกมาจากตัวโรคด้วยเช่นกัน.
¾ ย้ำให้ญาติเข้าใจว่าการฝืนเติมอาหารลงไปทั้งๆที่ร่างกายผู้ป่วยไม่ต้องการจะไม่สามารถช่วยชีวิต ผู้ป่วยไว้ได้ เพราะผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในสภาพอดอาหารจนตาย แต่โรคกำลังทำให้ผู้ป่วยตาย. การพยายามใส่ท่ออาหารไม่ว่าทางใดกลับจะเพิ่มความทรมานจากท่อดังกล่าวและทำให้ผู้ป่วยต้องนอนติดเตียง ไม่สามารถขยับตัวไปทำกิจวัตรได้สะดวก อีกทั้งพบ หลักฐานว่าท่ออาหารแต่ละประเภทมักจะทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อ ไข้ขึ้น และตายจากไปเร็วกว่าธรรมชาติของตัวโรคเอง.
¾ ยืนยันว่าหากร่างกายผู้ป่วยไม่แสดงอาการอยากอาหารหรือกินลงไปไม่ได้ ทางเดินอาหารของ ผู้ป่วยก็ไม่พร้อมจะรับอาหารและไม่มีหลักฐานยืนยันว่าการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดีกว่าการรับอาหาร จากทางเดินอาหาร การให้สารอาหารทางหลอดเลือดกลับมีอันตรายต่อการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดและมักจะทำให้ผู้ป่วยตายเร็วขึ้น9,10 นอกจากนี้อาจจะทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นที่ทุกข์ทรมานเพิ่มเติมขึ้นจากตัวโรคเอง เช่น pneumothorax, thromboembolism, electrolyte and fluid imbalance, hepatic dys-function.
¾ แนะนำญาติว่าไม่ควรบังคับหรือทะเลาะกับ ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเรื่องการกินอาหาร เพราะยิ่งบังคับก็ยิ่งไม่อยากกินแถมจะทำให้ทั้งสองฝ่ายรู้สึกผิด ลาจากกันอย่างค้างคาใจ. ญาติควรให้กินเท่าที่ผู้ป่วยอยากกินและเท่าที่จะกินได้ เพราะร่างกายเขาไม่เหมือน คนปกติ ตัวโรคได้เข้าไปเปลี่ยนแปลงการย่อยสลายอาหารและการใช้พลังงานในร่างกายหมดแล้ว อาหารที่ใส่เข้าไปโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องการจึงเกินกว่าที่สภาพร่างกายจะย่อยสลายได้.
¾ เร่งเตือนญาติให้ใช้เวลาอยู่กับผู้ป่วยมากขึ้น เพราะอาการเบื่ออาหารผอมลงในผู้ป่วยระยะนี้เป็นสัญญาณเตือนตามธรรมชาติว่าเวลาของผู้ป่วยเหลือน้อยลงแล้ว หากญาติฝ่ายใดยังมีภารกิจคั่งค้าง (unfinished business) อะไรกับผู้ป่วยก็ควรจะดำเนินการให้เสร็จสิ้น ญาติคนใดยังไม่เคยมาเยี่ยมก็ควรจะมาเยี่ยม มาร่ำลากัน เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างมีคุณค่าและสงบสุข.
การดูแลรักษา
¾ ขึ้นกับผู้ป่วยนั้นๆ ทุกข์หรือไม่กับอาการเบื่ออาหารผอมลงของตนเอง หากไม่ทุกข์ก็ไม่ต้องแก้ไขที่ผู้ป่วย แต่ต้องพูดคุยและอธิบายให้ญาติทุกคนเข้าใจ ตรงกัน จะได้ไม่ทะเลาะหรือบีบบังคับให้ผู้ป่วยทรมาน มากขึ้นกับเรื่องฝืนกินทั้งๆที่กินไม่ได้.
¾ ให้กินเท่าที่อยากกินหรือจะกินได้ กินครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง.
¾ เปลี่ยนเป็นอาหารที่ย่อยง่ายและพลังงานสูง เช่น เนื้อปลา ขนมนมเนย.
¾ ทำให้บรรยากาศการกินไม่เครียด ไม่กดดัน แต่กลับเป็นโอกาสพบปะครอบครัว โดยไม่สนใจว่าจะกินได้หรือไม่.
¾ แก้อาการปวดหรือท้องผูกซึ่งเป็นอาการร่วม ที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ไม่อยากกิน.
¾ หากผู้ป่วยทรมานกับการไม่ได้กินอาหาร อาจให้ยากระตุ้นให้อยากอาหารได้.
ยากระตุ้นการอยากอาหาร 1
1. Megestrol acetate ขนาดเริ่มต้นด้วย 320-480 มก./วัน มักสั่งให้ก่อนอาหาร 3 มื้อ เช่น 160 มก. oral tid ac สามารถกระตุ้นให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น มีชีวิตชีวา ไม่อ่อนเพลีย แต่ไม่สามารถยืดอายุผู้ป่วยได้ ข้อสำคัญคือยามีราคาแพงมาก และผู้ป่วยหลายรายไม่ตอบสนองต่อยาตัวนี้ ส่วนใหญ่ไม่มีผลข้างเคียงของยา.
2. Corticosteroid ทำให้อาการเบื่ออาหารและอ่อนเปลี้ยเพลียแรงดีขึ้น แต่ไม่ทำให้อ้วนขึ้น ยังไม่ทราบการออกฤทธิ์ที่แน่นอน แต่คาดกันว่ายาน่าจะเข้าไปยับยั้งการหลั่งสารเคมีต่างๆ จากตัวมะเร็งและการตอบสนองของร่างกาย ดังนั้นจึงมักได้ผลแค่เพียงระยะสั้นๆคือประมาณ 3-4 สัปดาห์แรกที่ใช้ยา. ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone,hydrocortisone ทุกตัวมีฤทธิ์แก้อาการนี้พอๆกัน ขนาดยาไม่แน่นอน จึงต้องปรับยาเป็นรายๆ ไป มักจะเริ่มจากขนาดต่ำๆ ก่อนจึงเพิ่มขึ้นครั้งละน้อยๆ ภายใน 2-3 วัน. นอกจากนั้น ยากลุ่มนี้ยังสามารถแก้อาการอื่นของผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ด้วย เช่น แก้ปวด แก้คลื่นไส้อาเจียน ลดภาวะสมองบวม ลดอาการปวดจากเส้นประสาทถูกกดทับ ลดอาการหอบเหนื่อยจาก lymphangitis carcinomatosis เป็นต้น แต่ผลข้างเคียงระยะสั้นของยากลุ่มนี้ที่พบได้คือ ulcer-like dyspepsia, glucose intolerance,delirium, oral candidiasis ในขณะ ที่ผลข้างเคียงระยะยาวคือ cushinoid appearance, osteoporosis และ steroid myopathy. ดังนั้น ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่อายุขัยเหลือน้อย การให้ short-term steroid อาจช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตช่วงสุดท้ายโดยไม่เปลี่ยนแปลงระยะเวลาการตายจากตัวโรค ทั้งนี้จึงต้องดูว่าผู้ป่วยทุกข์ทรมานจาก อาการดังกล่าวมากเพียงใด ไม่ใช่ดูว่าญาติทุกข์ทรมาน มากเพียงใด เพราะคุณภาพชีวิตเป็นของผู้ป่วย ผลข้างเคียงต่างๆ ก็จะเกิดกับผู้ป่วยด้วยเช่นกัน.
3. Cannabis หรือกัญชา ทำให้อารมณ์ดีขึ้น อยากอาหาร แต่ไม่เพิ่มน้ำหนักตัว และมีผลข้างเคียงสูง คือ ทำให้ความคิดอ่านความทรงจำ พละกำลังและความรู้สึกตัวผิดปกติไป.
4. Cyproheptadine, Hydrazine sulphate, Pentoxyphylline ซึ่งเป็นยาที่พบได้ในโฆษณาอาหารเสริมหรือยาเสริมต่างๆยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้.
5. Zinc เนื่องจากการค้นพบว่าผู้ป่วยมะเร็งส่วนหนึ่งมีระดับ zinc ในร่างกายต่ำลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังไม่รู้ว่าเกี่ยวข้องกันอย่างไรกับตัวโรค การเพิ่ม zinc จึงยังไม่สามารถบอกได้ว่ามีประโยชน์.
บทสรุป
อาการเบื่ออาหารผอมแห้งในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นอาการพบบ่อยที่มักทำให้เกิดความลำบากใจในการดูแล โดยเฉพาะเมื่อแพทย์ไม่เข้าใจกลไกการเกิดอาการ ทำให้แก้ไขผิดวิธีและเพิ่มความทุกข์ทรมานให้แก่ผู้ป่วยและญาติ อาการดังกล่าวไม่ได้เกิดจากการขาดอาหาร แต่เป็นปฏิกิริยาร่วมกันระหว่างตัวโรคและการย่อยสลายตัวเองของร่างกายคน. อาการ เหล่านี้เป็นสัญญาณธรรมชาติที่เตือนให้ทุกฝ่ายทราบว่าเวลาชีวิตของผู้ป่วยเหลือน้อยลง อะไรที่ยังไม่ได้ทำก็ให้รีบทำเสียก่อน อย่าประมาท เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสมศักดิ์ศรีและหมดห่วงทรมาน.
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว),ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล