อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับที่ผ่านมาได้กล่าวถึงความเจ็บป่วยจากการทำงานหลากหลาย ด้วยหวังให้ท่านผู้อ่านได้ตระหนักว่าความเจ็บป่วยเหล่านั้นอยู่ใกล้ตัวผู้ประกอบเวชปฏิบัติและไม่ยากนักที่จะค้นหาสาเหตุ เพื่อให้การดูแลรักษาอย่างถูกต้องให้กับผู้ป่วย รวมทั้งทำการป้องกันอาการเจ็บป่วยให้กับเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วย.
ไม่นานมานี้ ผู้เขียนได้รับฟังเรื่องราวจากแพทย์อาชีวเวชศาสตร์รุ่นน้อง 2 คนซึ่งทำหน้าที่เป็น ที่ปรึกษาสถานประกอบการ 2 แห่ง เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของพนักงาน ซึ่งมีประเด็นที่น่าสนใจ ไม่น้อยกว่าเรื่องราวของผู้ป่วยที่ได้นำเสนอไปแล้ว จึงจะขอนำเสนอในฉบับนี้ต่อไป.
กรณีแรก : กระเพาะปัสสาวะอักเสบ
"นางสาวสุดสวย" เป็นพนักงานแผนกผลิตในโรงงานแห่งหนึ่ง เธอทำหน้าที่บรรจุก้อนสบู่ที่เลื่อนไหลมาตามสายพานลงลังกระดาษ เนื่องจากต้องทำงานเป็นทีมและทำยอดการบรรจุตามเป้าที่กำหนดไว้ในแต่ละชั่วโมง ทำให้เธอต้องกลั้นปัสสาวะตั้งแต่เข้ากะทำงานไปจนถึงเวลาพักกินข้าวอยู่เสมอ. ช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รู้สึกปวดแสบบริเวณท้องน้อยและช่องคลอดเวลาปัสสาวะต้องเบ่งเพื่อให้ปัสสาวะได้ ซึ่งทำให้เจ็บมากขึ้น และต้องปัสสาวะบ่อย จนเริ่มมีปัญหากับทีมงาน เพราะต้องลุกไปปัสสาวะหลายครั้งในขณะทำงาน เธอจึงไปพบแพทย์ที่ห้องพยาบาล. แพทย์สรุปว่าสุดสวยเป็นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบและให้ยาไปรับประทาน. ในวันที่แพทย์นัดตรวจติดตามอาการ สุดสวยขอใบรับรองแพทย์เพื่อรับรองว่าเธอป่วยจากการทำงาน.
กรณีที่สอง : มดลูกอักเสบ
"นางสาวภูริดา" เป็นพนักงานต้อนรับประจำสายการบินแห่งหนึ่ง. ประมาณ 1 เดือนที่แล้ว เครื่องบินลำที่เธอกำลังปฏิบัติงานอยู่เกิดตกหลุมอากาศอย่างรุนแรง ทำให้เธอล้มกระแทกพื้น เธอรู้สึกปวดเมื่อยตามร่างกายบ้างแต่ไม่มีอาการรุนแรงหรืออาการอื่นๆ. ในเวลาอีก 2 สัปดาห์ต่อมา เธอปวดท้องน้อยมาก มีไข้และมีตกขาวผิดปกติ ไปพบแพทย์และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมดลูกอักเสบ. แพทย์ให้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 5 วันจนอาการดีขึ้น วันนี้เธอยื่นเรื่องเพื่อขอเบิกเงินค่ารักษาพยาบาลจากบริษัท โดยอ้างว่าเธอป่วยจากการทำงาน.
แพทย์ทั้งสองท่านสงสัยว่ากรณีทั้งสองนี้ถือว่าเป็นการเจ็บป่วยจากการทำงานหรือไม่ ? การตอบคำถามนี้มีประเด็นที่น่าสนใจและท้าทายวงการอาชีวเวชศาสตร์อยู่ไม่น้อย ดังต่อไปนี้
"Double" Diagnosis
การวินิจฉัยว่าความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นเกิดจากการทำงานหรือไม่ ประกอบด้วย 2 ขั้นตอนคือ การวินิจฉัยโรค เช่น มะเร็งปอด การได้ยินเสื่อม ข้อเข่าอักเสบ กระจกตาอักเสบ เป็นต้น และการวินิจฉัยว่าโรคเหล่านั้นมีสาเหตุจากการทำงานหรือไม่ หรือที่ใช้ศัพท์ภาษาอังกฤษว่า "work-relatedness".
การวินิจฉัยโรคทั่วไป อาศัยความรู้ความชำนาญของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แต่โรคบางชนิดต้องอาศัยความเชี่ยวชาญเฉพาะทางของแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆเพื่อทำการวินิจฉัย ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยรายหนึ่งมีอาการปวดศีรษะไม่ทราบสาเหตุ. แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอาจสามารถวินิจฉัยได้เบื้องต้นว่าผู้ป่วยมีเนื้องอกในสมอง แต่การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายว่าเป็นเนื้องอกชนิดใด จะให้การรักษาอย่างไร ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางอีกหลายสาขามาร่วมทำการวินิจฉัยโรค.
การวินิจฉัยโรคส่วนมาก มักจบลงที่คำวินิจฉัยของแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งอาจจะสามารถหา "สาเหตุ" ของการเกิดโรคได้หรือบางครั้งก็ไม่ได้ แต่แพทย์ก็จะสามารถให้การรักษาได้ในระดับหนึ่ง เพื่อทำให้อาการเจ็บป่วยทุเลาหรืออาจหายขาดได้.
อย่างไรก็ตาม ยังมีโรคอีกกลุ่มหนึ่งที่ถ้าหากแพทย์สนใจจะสามารถระบุสาเหตุได้ว่าเกิดจากการทำงาน ซึ่งแพทย์ที่จะทำการวินิจฉัยได้นี้ อาจเป็นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ. สำหรับกรณีที่ความเจ็บป่วยค่อนข้างชัดเจนว่าเกิดจากการทำงาน เช่น กรณีเครื่องจักรตัดนิ้วขาด โรคหอบหืดจากการสัมผัสฝุ่น แต่ในบางครั้ง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ ก็ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางสาขาอาชีวเวชศาสตร์1 ซึ่งผ่านการฝึกอบรมให้ทำการสืบค้นข้อมูล เพื่อวิเคราะห์ว่าการทำงานเป็นสาเหตุหรือ "เกี่ยวเนื่อง" กับการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นหรือไม่. ทั้งนี้ ข้อมูลสำคัญที่ใช้ในการวินิจฉัยคือ ประวัติการทำงานจนถึงปัจจุบันของผู้ป่วย และข้อมูลสภาพแวดล้อมการทำงาน โดยที่ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นต้องมีความเป็นไปได้ทางชีววิทยาและพิษวิทยา รวมทั้งสอดคล้องด้านระยะเวลากับสิ่งก่อโรคที่พบในที่ทำงาน (ถ้าตรวจได้) หรือสภาพการทำงาน.
เนื่องจากโรคจากการทำงานต้องอาศัยการ "วินิจฉัย" 2 ส่วนเช่นนี้ ทำให้ผู้ป่วยและคนทั่วไป รวมทั้งแพทย์เองในบางครั้งเกิดความสับสน กล่าวคือ แพทย์ส่วนมากทำการวินิจฉัยโรค แต่ไม่ได้วินิจฉัยว่าเกี่ยวข้องกับงานหรือไม่ ซึ่งอาจเนื่องจากแพทย์ คิดว่าเกิดจากสาเหตุอื่นมากกว่าการทำงาน ความไม่สนใจของแพทย์เอง การไม่รู้จักสิ่งก่อโรคในที่ทำงานหรือการขาดข้อมูลสนับสนุน ซึ่งการไม่ได้วินิจฉัย "ความเกี่ยวเนื่องกับงาน" นี้เอง ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งที่คิดว่าตนเองป่วยจากการทำงาน สงสัยหรือ "ข้องใจ" ว่าเหตุใดแพทย์จึงไม่วินิจฉัย และหลายคนเกิดวิกฤตศรัทธา คิดว่าแพทย์ไม่กล้าหาญเพียงพอที่จะสรุปสาเหตุเพราะไม่อยากเป็นศัตรูกับนายจ้างของผู้ป่วย.
ที่มาของปัญหา
สาเหตุที่สำคัญอันหนึ่งที่ทำให้แพทย์ไม่ว่าสาขาอาชีวเวชศาสตร์เองหรือสาขาอื่นๆ ไม่สามารถวินิจฉัย ว่าความเจ็บป่วยเกิดขึ้นจากการทำงานหรือไม่ เป็นเพราะโรคจากการทำงานมี "พิสัย" ของความสัมพันธ์ระหว่างสาเหตุกับความเจ็บป่วย ดังเช่นที่ระบุไว้ในเอกสารขององค์การอนามัยโลก (1) ว่า โรคจากการทำงาน (occupational disease) อยู่สุดทางด้านหนึ่งของพิสัย โดยเป็นโรคที่ "เกี่ยวเนื่อง" กับการทำงาน (work-related disease) ซึ่งสามารถระบุได้ชัดเจนว่าสิ่งก่อโรคคืออะไร สามารถวัดปริมาณสิ่งก่อโรคได้ และทำให้สามารถควบคุมป้องกันโรคได้. ขณะที่สุดทางอีกด้านหนึ่งของพิสัย เป็นกลุ่มของความเจ็บป่วยที่น่าจะ "เกี่ยวเนื่อง" กับการทำงาน แต่ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าเกี่ยวข้องจริงกับสาเหตุ เช่น ปริมาณสารเคมีที่ผู้ป่วยสัมผัสน้อยมากเกินกว่าจะก่อโรคได้ พนักงานที่ทำงานแผนกเดียวกันไม่มีใครป่วยนอกจากผู้ป่วย หรือผู้ป่วยสัมผัสสิ่งก่อโรคหลายอย่างทั้งในขณะทำงานและจากชีวิตประจำวันจนแยกได้ยากว่าเกิดจากอะไรเป็นสาเหตุหลัก.
นอกจากนั้น เอกสารชุดดังกล่าวนี้ ยังให้นิยามเปิดกว้างไว้ด้วยว่า สภาพแวดล้อมการทำงานอาจไม่ใช่ สาเหตุโดยตรงของความเจ็บป่วย แต่มีส่วนกระตุ้น ให้เจ็บป่วย (aggravate) ลดระยะเวลาที่จะเจ็บป่วย (accelerate) ทำให้อาการป่วยเป็นมากขึ้น (exacerbate) หรือทำให้ความสามารถในการทำงานลดลง (impair working capacity) ซึ่งการเจ็บป่วยในลักษณะทั้งหมดที่กล่าวมานี้ ถ้ายึดถือตามนิยามอย่างจริงจังแล้วจัดเป็นโรคที่เกี่ยวเนื่องกับการทำงานแต่ไม่ใช่โรคจากการทำงาน. อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญและแพทย์อาชีวเวชศาสตร์หลายท่าน เห็นว่าคำศัพท์ทั้งสอง2 สามารถใช้แทนกันได้. แต่สำหรับบริบทประเทศไทยแล้ว สำนักงานกองทุนเงินทดแทนพิจารณาจ่าย เงินทดแทนเฉพาะโรคจากการทำงานเท่านั้น ซึ่งหมายความว่าต้องเป็นโรคที่สามารถพิสูจน์ได้ชัดเจนว่าเกิดจากสภาพแวดล้อมการทำงาน มิใช่โรคที่ถูกกระตุ้น หรือลดระยะเวลาเจ็บป่วยต่างๆที่กล่าวมาแล้ว.
คำเฉลย ?
จากคำอธิบายที่กล่าวมาแล้ว สำหรับกรณีของ "สุดสวย" ที่เป็นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบนั้น ไม่ใช่ โรคจากการทำงาน ไม่ว่าจะเป็นนิยามแบบเข้มงวดหรือนิยามแบบเปิดกว้าง เนื่องจากการทำงานบรรจุดังกล่าว ไม่มีการสัมผัสสารเคมีหรือเชื้อโรคที่ทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบโดยตรง รวมทั้งสภาพแวดล้อมการทำงานไม่ได้กระตุ้นให้ปวดปัสสาวะบ่อย เช่น ไม่ได้มีอุณหภูมิต่ำจนร่างกายต้องอาศัยการระบายความร้อนทางปัสสาวะแทนเหงื่อ.
สำหรับกรณีของ "ภูริดา" การปฏิบัติงานในฐานะพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินโดยทั่วไปและการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากเครื่องบินตกหลุมอากาศไม่น่าก่อให้เกิดการอับเสบของมดลูกโดยตรง รวมทั้งไม่ได้กระตุ้นหรือลดระยะเวลาการอักเสบแต่อย่างใด นั่นคือ ไม่ใช่การเจ็บป่วยจากการทำงาน.
ถ้าเช่นนั้นแล้ว การดูแลรักษาความเจ็บป่วยของพนักงานหญิงสองคนนี้ ควรต้องอาศัยความเชี่ยวชาญ ของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์หรือไม่ ?
สำหรับกรณีกระเพาะปัสสาวะอักเสบนั้น โรงงานน่าจะสามารถจัดเวลาให้พนักงานสามารถไปปัสสาวะได้ในขณะทำงาน เช่น ให้หัวหน้างานมาแทนในขณะที่ไปเข้าห้องน้ำ หรือการปรับเป้าหมายการทำงานไม่ให้ยึดกับยอดรายชั่วโมงแต่เป็นจำนวนยอดรายวันหรือค่าเฉลี่ยต่อวันแทน เพื่อพนักงานจะได้ไม่มุ่งมั่นกับการทำยอดจนไม่ยอมไปเข้าห้องน้ำ ซึ่งก็จะทำให้ลดการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบของพนักงานได้.
สำหรับกรณีมดลูกอักเสบนั้น การปรับสภาพแวดล้อมการทำงานหรือพฤติกรรมในการทำงาน ไม่น่าจะช่วยป้องกันอาการเจ็บป่วยได้ เนื่องจากไม่เกี่ยวข้องกับการทำงานจริงๆ.
ทั้งนี้ หากพิจารณาในแง่ความสัมพันธ์ระหว่างนายจ้างกับลูกจ้าง คำวินิจฉัยของแพทย์ว่าไม่ใช่การเจ็บป่วยจากการทำงานสำหรับพนักงานหญิง 2 คนนี้ อาจทำให้นายจ้างไม่ยอมปรับสภาพแวดล้อมการทำ งานเพื่อป้องกันโรค หรือลูกจ้างที่อยากได้ผลประโยชน์มาก ได้รับผลประโยชน์จากการเจ็บป่วยน้อยเกินไป. ขณะเดียวกัน นายจ้างหลายคนอาจขอบคุณที่แพทย์ช่วยลดค่าใช้จ่ายที่เกินจริงของบริษัท หรือลูกจ้างขอบคุณที่แพทย์ทำให้เขาได้ทำงานที่ถนัดต่อไป ไม่ต้องย้ายงานเพราะความเจ็บป่วย ซึ่งแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ต้องพิจารณาผลประโยชน์ของทั้งนายจ้างและลูกจ้างเหล่านี้ รวมทั้งศักดิ์ศรีและจรรยาบรรณวิชาชีพ ก่อนให้คำตัดสินสุดท้าย.
เอกสารอ้างอิง
1. World Health Organisation. Identification and control of work-related diseases. Technical Report no.174. Geneva : WHO, 1985.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]