โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยและก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆได้มาก โรคเส้นประสาทก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ก่อให้เกิดความพิการและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานเช่นกัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมานานและควบคุมโรคได้ไม่ดี ทั้งในเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ในบางรายอาจพบโรคเส้นประสาทในขณะที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2 ก็ได้. เนื่องจากผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเบาหวานมากนักแต่เป็นโรคมานาน อาการปวดเป็นอาการสำคัญของโรคเส้นประสาทนี้ แต่อาจไม่พบในผู้ป่วยทุกรายซึ่งกลไกดังกล่าวยังไม่เป็นที่ชัดเจนนัก. มีรายงานวิจัยในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาพบว่ากลไกทางระบบภูมิคุ้มกัน และการปรับตัวที่ผิดปกติของระบบประสาทน่าจะมีส่วนสำคัญต่อการดำเนินโรค. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการปวด มักจะมีอาการปวดเรื้อรัง รักษาได้ยากและส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นตามมา และเกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจในที่สุด.1
ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญ
กลุ่มอาการที่สำคัญสามารถแบ่งได้ 3 กลุ่ม คือ
1. Distal symmetric diabetic polyneuropathy (DSDP)
เป็นกลุ่มอาการที่พบได้บ่อยที่สุด โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการทางประสาทรับความรู้สึกที่ผิดปกติก่อน เช่น มีอาการชา, ปวดแสบร้อน, รู้สึกหนา/หนัก ฯลฯ ที่เท้าหรือขาทั้ง 2 ข้างเท่าๆกัน โดยมีอาการมากตอนกลางคืน และอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอุบัติเหตุหรือแผลเรื้อรังที่รยางค์ได้ หากเป็นมากขึ้นจะมีอาการเช่นเดียวกันที่มือ จนในที่สุดจะเกิดการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง (trophic changes, idiopathic bullae) หรือข้อ (neuropathic osteo arthropathy) ในบริเวณนั้น. บางรายอาจเกิดร่วมกับกลุ่มอาการโรคเส้นประสาทอื่นๆได้. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดในกลุ่มนี้นั้นมักจะพบอาการชาหรือการรับความรู้สึกลดลงร่วมด้วยเสมอ. แต่ในกลุ่มที่มีพยาธิสภาพที่เส้นประสาทขนาดเล็กเท่านั้น (pure small fiber neuropathy) อาจมีความรุนแรงของอาการชาไม่มากนัก. ในบางครั้งเมื่อเส้นประสาทเสื่อมลงมากอาจ ทำให้อาการปวดนั้นคงที่หรือดีขึ้นเองได้ จึงทำให้อาการแสดงที่ตรวจพบอาจไม่เป็นไปตามอาการที่ผู้ป่วยรายงานให้แพทย์ทราบ.2 ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนปลายร่วมด้วย แต่มักไม่รุนแรงนัก.
2. Autonomic neuropathy
ความผิดปกติของระบบประสาทเสรี (autonomic neuropathy) อาจพบได้ถึงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย เบาหวานและมักพบร่วมกับ DSDP ทำให้ผู้ป่วยมีอาการต่างๆ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย ปัสสาวะผิดปกติ เป็นลม หรือความดันเลือดต่ำชั่วคราวเมื่อเปลี่ยนท่าทาง สมรรถภาพทางเพศลดลง เหงื่อออกมากหรือน้อยกว่าปกติ เป็นต้น. ความผิดปกติต่อการเต้นหัวใจจากภาวะนี้จะทำให้เกิดช่วง QT ยาวขึ้น และเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือเสียชีวิตกะทันหันได้. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหัวใจมักมีภาวะแทรกซ้อนทางกายอื่นร่วมด้วย ซึ่งการรักษาและควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวดจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและภาวะแทรกซ้อนด้านโรคเส้นประสาทได้3 ภาวะประสาทเสรีผิดปกตินี้ อาจให้การรักษาตามอาการ เช่น ใช้ midodrine หรือ fludrocortisone ในการบรรเทาอาการความดันเลือดต่ำขณะเปลี่ยนท่า หรือใช้ domperidone เมื่อมีอาการอาเจียน.
3. Focal and multifocal neuropathy
เป็นกลุ่มของโรคเส้นประสาทเฉพาะที่คือ มีความผิดปกติของเส้นประสาทขนาดใหญ่เฉพาะบางเส้น ซึ่งเกิดได้ทั้งเส้นประสาทสมองและเส้นประสาทตามร่างกาย เส้นประสาทสมองที่เกิดความผิดปกติได้บ่อยคือ CN III (oculomotor nerve) ทำให้ผู้ป่วยมีอาการหนังตาตก เห็นภาพซ้อนจากการกลอกตา ไม่ได้ เกิดขึ้นรวดเร็วในเวลาไม่กี่ชั่วโมง-วัน. ส่วนใหญ่จะตรวจพบมี pupillary reflex ที่ปกติ (pupil sparing) ซึ่งแยกจากการกดทับของ CN III โรคนี้มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ และมักมีอาการดีขึ้นได้เอง ในเวลา 2-3 เดือน แพทย์ควรจะวินิจฉัยแยกโรคจากการกดทับของเส้นประสาท เช่น posterior communicating artery aneurysm, rhinocerebral mucormycosis ที่มีอาการคล้ายกัน.
นอกจากนั้น เส้นประสาทอื่นที่ไปเลี้ยงตามรยางค์อาจจะเกิดความผิดปกติได้เช่นเดียวกัน เช่น truncal radiculoneuropathy, median, radial, ulnar, หรือ peroneal nerve ซึ่งอาจเกิดจากการกดทับ (entrapment) ของเส้นประสาท หรือจากตัวเบาหวานเองที่ทำให้หลอดเลือดขนาดเล็กที่เลี้ยงเส้นประสาทเกิดอุดตันแล้วเส้นประสาทจึงทำงานไม่ได้ตามปกติ.
โรคเส้นประสาทเฉพาะที่ ที่มีลักษณะพิเศษในผู้ป่วยเบาหวานคือ diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy (DLRPN) หรือเป็นที่รู้จักในชื่ออื่น เช่น diabetic amyotrophy, Bruns Garland syndrome หรือ femoral-sciatic neuropathy. ผู้ป่วยจะมีอาการชาหรือปวดเฉียบพลันบริเวณ ต้นขา ร่วมกับอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ quadriceps/iliopsoas ทำให้เดินไม่สะดวก เมื่อตรวจร่างกาย จะพบว่า patellar reflex ลดลงหรือหายไป โดยอาการดังกล่าวจะคงอยู่เป็นเดือนแล้วค่อยๆ ดีขึ้นได้เอง แต่อาจก่อให้เกิดความพิการหลงเหลืออยู่. โรคนี้เชื่อว่าเกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ ทำให้เกิดการอักเสบและอุดตันของหลอดเลือดเล็กๆที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทดังกล่าว มีการศึกษาทางพยาธิวิทยาของเส้นประสาทพบว่า มีปฏิกิริยาอักเสบและเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte ล้อมรอบหลอดเลือด และก่อให้เกิดการตายของเส้นประสาทนั้นๆ จึงมีการใช้ยากลุ่มสตีรอยด์ขนาดสูง หรือ intravenous immunoglobulin ในการรักษาผู้ป่วยโรคนี้ และพบว่าได้ผลดี แต่ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ยืนยันในขณะนี้.4
นอกจากนั้นแล้วผู้ป่วยเบาหวานเองยังมีโอกาสเสี่ยงต่อโรคทางกายเช่น ไตวาย, พิษจากยา, ทุพโภชนาการและภาวะอื่นๆ ซึ่งก่อให้เกิดโรคเส้นประสาทได้เช่นกัน.
พยาธิกำเนิด
พยาธิกำเนิดได้สรุปในแผนภูมิที่ 1.
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เป็นสาเหตุหลักที่ก่อให้เกิดความผิดปกติอื่นๆตามมา เนื่อง จากภาวะนี้จะทำให้การทำงานของเซลล์ต่างๆผิดปกติ โดยเฉพาะเซลล์ประสาทในระดับเซลล์ น้ำตาลที่มากเกินไปจะกระตุ้นการสร้างอนุมูลอิสระของออกซิเจน (reactive oxygen species) ทำให้เซลล์ประสาท ไม่สามารถปรับตัวเข้ากับภาวะใหม่นี้ได้ เกิดการสะสมของสารประกอบน้ำตาล (advanced glycation endproducts หรือ AGEs) มีสารประกอบที่ผิดปกติจาก polyol path way เกิดขึ้น และการทำงานของ protein kinase C ผิดปกติ. นอกจากนั้น สารที่จำเป็นต่อการเจริญของเซลล์ประสาทก็ลดลงร่วมกับการไหลเวียนเลือดที่ผิดปกติ ยิ่งเร่งพยาธิกำเนิดให้เร็ว และรุนแรงขึ้น ในที่สุดเซลล์ประสาทและใยประสาทจะเสื่อม และตายลงเรื่อยๆในที่สุด.5,6
แผนภูมิที่ 1. พยาธิกำเนิด.6
การตรวจวินิจฉัยและการตรวจพิเศษ
แนวทางการตรวจวินิจฉัยได้สรุปในแผนภูมิที่ 2.
มีรายงานพบว่าการตรวจระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร (fasting blood glucose, FBS) อาจไม่เพียงพอในการวินิจฉัย เพราะผู้ที่มีระดับน้ำตาลสูง แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์เบาหวาน (prediabetes) ก็เป็นโรคนี้ได้เช่นกัน.7 ดังนั้น ผู้ที่มีอาการปวด ชา การรับความรู้สึกลดลง หรือสงสัยโรคเส้นประสาทขนาดเล็ก (pure small fiber neuropathy) แต่มี FBS ปกติ จึงควรตรวจระดับน้ำตาลหลังอาหาร (2- hour postprandial blood sugar) หรือทํา glucose tolerance test จึงเชื่อว่าการให้การวินิจฉัยที่รวดเร็ว และการควบคุมเบาหวานที่ดีในระยะยาวจึงน่าจะชะลอการดำเนินโรคได้.
แผนภูมิที่ 2. แนวทางการตรวจวินิจฉัย.6
ปัจจุบันมีการใช้เทคนิคในการตัดชิ้นเนื้อที่ผิวหนัง (skin biopsy) แล้วย้อมพิเศษ เพื่อตรวจนับปริมาณและลักษณะของปลายประสาทบริเวณนั้น โดยเทียบกับผิวหนังบริเวณอื่นหรือกับคนปกติซึ่งช่วยให้การวินิจฉัยและติดตามอาการเป็นไปได้อย่างแม่นยำยิ่งขึ้น8 ร่วมกับการใช้เครื่องมือพิเศษคือ quantitative sensory testing (QST) ซึ่งจะวัดการรับความรู้สึก ให้ออกมาเป็นตัวเลขเพื่อเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานในคนปกติ.
การรักษา
การป้องกัน : สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ การควบคุมเบาหวานและภาวะแทรกซ้อนอื่นให้อยู่ในระดับปกติมากที่สุด เพื่อป้องกันการดำเนินโรค และภาวะแทรกซ้อนใหม่ ส่วนการใช้ยากลุ่ม aldose reductase inhibitors หรือ nerve growth factor ไม่พบว่ามีประโยชน์ชัดเจน และยังไม่มีที่ใช้ในทางคลินิก.9,10
การรักษาตามอาการ : ในกลุ่มโรคเส้นประสาทเฉพาะที่ (focal or multifocal neuropathy) ผู้ป่วยมักจะดีขึ้นหรือหายได้เอง ยกเว้น DLRPN ที่อาจใช้สตีรอยด์ หรือ intravenous immunoglobulin ในช่วงสั้นๆ เพื่อระงับปฏิกิริยาอักเสบและอาการปวดที่เกิดขึ้น. ส่วนการใช้ยาอื่นๆ เพื่อควบคุมอาการปวดจากเส้นประสาทที่ได้ผล เช่น ยากลุ่มยากันชัก (carbamazepine, gabapentin, pregabalin), ยากลุ่ม antidepressant (amitryptyline, nortryptyline, duloxetine).11 ในบางกรณีอาจพิจารณาใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid เช่น tramadol หรือ strong opioid ในรายที่ใช้ยาอื่นไม่ได้ผล หรือเป็นยาเสริมในกรณีที่ปวดมากซึ่งควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป และระวังผลข้างเคียงด้วย.12 รายละเอียดและกลไกการออกฤทธิ์ ของยาชนิดต่างๆอยู่ในตารางที่ 1 และแผนภูมิที่ 3 หากผู้ป่วยมีอาการหน้ามืด ความดันเลือดต่ำอาจใช้ fludrocortisone หรือ midodrine ร่วมด้วยเพื่อเพิ่ม ความดันเลือด นอกจากนั้น การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการสูญเสียความรู้สึก เช่น แผลเรื้อรังการติดเชื้อ อุบัติเหตุ ฯลฯ ก็มีส่วนสำคัญเช่นกัน.
แผนภูมิที่ 3. กลไลของยาที่ใช้บ่อย.
อย่างไรก็ตาม จากการวิเคราะห์ข้อมูลของยาที่ใช้รักษาอาการปวดเส้นประสาทเหตุเบาหวานนี้พบว่า ยาในแต่ละกลุ่มทั้งรุ่นใหม่และรุ่นเก่ามีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน ยากันชักและยาต้านเศร้าเป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุด. มีข้อมูลพบว่ายาต้านเศร้ากลุ่ม TCA และยากันชักรุ่นเก่าสามารถบรรเทาปวดในระยะสั้นได้ดีกว่ายากันชักรุ่นใหม่ โดยผลข้างเคียงที่ทําให้ต้องหยุดยาไม่ต่างกันมากนัก แต่ข้อมูลระยะยาวของยาทั้ง 2 กลุ่มนี้ยังมีไม่เพียงพอ. ส่วนยาในกลุ่ม opioid, NMDA-antagonist และ ion channel blocker นั้นมีข้อมูลค่อนข้างน้อย13 แพทย์จึงควรใช้พิจารณายาในกลุ่ม TCA ก่อนเป็นอันดับแรกว่ามีข้อห้ามใช้ใน ผู้ป่วยรายนั้นหรือไม่ หากใช้แล้วไม่ได้ผลจึงพิจารณาใช้ยาในกลุ่มอื่นเสริม หรือเปลี่ยนชนิดของยา.
ข้อแนะนำในการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีดังนี้
1. ไม่ควรใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs หรือ COX-II inhibitor ในการรักษาอาการปวดจากเส้นประสาทเนื่องจากไม่ได้ผลดี และอาจเกิดผลข้างเคียงในผู้ที่มีความเสี่ยงเช่นเลือดออกในทางเดินอาหาร ไตวาย หลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมองตีบ เป็นต้น.
2. หากใช้ยาในกลุ่ม opioid ควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม tramadol ก่อน เพื่อป้องกันการดื้อยาและติดยา ควรระวังผลข้างเคียงที่พบบ่อยเช่นท้องผูก เวียน ศีรษะ คลื่นไส้ ซึ่งอาจใช้ยาอื่นร่วมด้วยเพื่อป้องกันอาการดังกล่าว.
3. หากใช้ยาในกลุ่มยาต้านเศร้าหรือยากันชักควรเริ่มด้วยยาในขนาดต่ำๆและค่อยๆปรับขนาดยา จนถึงขนาดที่ได้ผลหรือเกิดผลข้างเคียงขึ้น ซึ่งอาจต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์กว่าจะได้ ประสิทธิภาพของยาเต็มที่.
4. ในบางกรณี อาจจำเป็นต้องใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน ซึ่งควรเลือกยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกันเพื่อเสริมฤทธิ์กัน การใช้ยากินร่วมกับยาทา เช่น capsaicin cream จะช่วยให้ประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดดีขึ้นได้.
นอกจากนั้น มีข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางการรักษาใหม่ๆ เช่น การใช้ alpha-lipoic acid, evening primrose oil, insulin, C-peptide และยาใหม่อื่นๆ ในการรักษาอาการปวดและชะลอการดำเนินโรค. การรักษาโดยการไม่ใช้ยาก็มีข้อมูลมากขึ้นเช่นกัน เช่น การใช้ transcutaneous electrical stimulation, การฝังเข็ม, แผ่นรองเท้าสนามแม่เหล็ก เพื่อบรรเทาปวด, monochromatic near-infrared photoenergy เพื่อบรรเทาอาการปวดและเสริมการไหลเวียนเลือดบริเวณปลายเท้า, polyurethane film เพื่อปกป้องเท้าจากการกระตุ้นให้เกิดอาการปวด เป็นต้น.1
สรุป
โรคเส้นประสาทจากเบาหวานเป็นภาวะแทรก ซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวานทั่วไป ซึ่งการ เสื่อมของเส้นประสาทอาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะก่อนเบาหวาน จนถึงเบาหวานระยะท้าย การควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการป้องกันและรักษาโรคนี้. การรักษาในปัจจุบันมักเป็นการ รักษาตามอาการโดยใช้ยาต่างๆเพื่อบรรเทาปวด และป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมา ปัจจุบันมีความก้าวหน้าในด้านความเข้าใจต่อกลไกของโรคมากขึ้น ซึ่งน่าจะเป็นประโยชน์ต่อการรักษาในอนาคต.
เอกสารอ้างอิง
1. Kulkantrakorn K. Diabetic neuropathy : new insights and treatments. Intern Med J Thai 2005;21:286-91.
2. Corbett CF. Practical management of patients with painful diabetic neuropathy. Diabetes Educ 2005,31:523-4, 526-8, 530.
3. Bloomgarden ZT. Diabetic retinopathy and neuropathy. Diabetes Care 2005;28:963-70.
4. Dyck PJ, Windebank AJ. Diabetic and non diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and treatment. Muscle Nerve 2002;25:477-91
5. Yagihashi S, Yamagishi S, Wada R. Pathology and pathogenetic mechanisms of diabetic neuropathy : correlation with clinical signs and symptoms. Diabetes Res Clin Pract 2007;77 (suppl 1):s184-s9
6. Vinik A, Ullal J, Parson HK, Casellini CM. Diabetic neuropathies : clinical manifestations and current treatment options. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006;2:269-81.
7. Gordon Smith A, Robinson Singleton J. Idiopathic neuropathy, prediabetes and the metabolic syndrome. J Neurol Sci 2006;242:9-14.
8. Lauria G, Lombardi R. Skin biopsy : a new tool for diagnosing peripheral neuropathy. BMJ 334:1159-62.
9. Gabbay KH. Aldose reductase inhibition in the treatment of diabetic neuropathy: Where are we in 2004? Curr Diab Rep 2004;4:405-8.
10. Pittinger G, Vinik A. Nerve growth factor and diabetic neuropathy. Exp Diabesity Res 2003; 4:271-85.
11. Casellini CM, Vinik AI. Clinical manifestations and current treatment options for diabetic neuropathies. Endocr Pract 2007;13:550-66.
12. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff CR, Bennett GS, et al. Advances in neuropathic pain : diagnosis, mechanism and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;100:1524-34.
13. Wong MC, Chung JW, Wong TK. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy : systematic review. BMJ 2007; 335:87. Epub 2007 Jun 11.
ก้องเกียรติ กูณฑ์กันทรากร พ.บ.,
รองศาสตราจารย์ คณะแพทยศาสตร์