ในระยะนี้ผมมีโอกาสเข้าร่วมประชุมกับหน่วยงานหลายแห่งที่หารือเกี่ยวกับการพัฒนาระบบสุขภาพ ซึ่งครอบคลุมทั้งระบบบริการสาธารณสุขและกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพของชุมชน เช่น สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) กำลังดำเนินการร่างธรรมนูญสุขภาพเพื่อวางเป็นกรอบนโยบายและทิศทางการพัฒนาสุขภาพสำหรับคนไทยใน 5-10 ปีข้างหน้า โดยแต่งตั้งคณะทำงานขึ้นหลายชุดซึ่งประกอบด้วยตัวแทนจากภาคส่วนต่างๆ รวมทั้งใช้กระบวนการประชาพิจารณ์ในการระดมความคิดเห็นจากสาธารณชน, สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดงบลงทุนในการพัฒนาเครือข่ายบริการปฐมภูมิทั่วประเทศ เพื่อให้เกิดสถานพยาบาล "ใกล้บ้าน-ใกล้ใจ" ที่มีคุณภาพกระจายอย่างทั่วถึง, รัฐบาลกำลังจัดทำแผนการลงทุนด้านสุขภาพให้ครอบคลุมระบบบริการสาธารณสุขของประเทศทั้งระบบ โดยเชิญตัวแทนจากองค์กรด้านสุขภาพทุกฝ่าย (ทั้งฝ่ายผู้จัดบริการและฝ่ายผลิตบุคลากรสาธารณสุข) เข้าร่วมหารือ.
การเคลื่อนไหวเหล่านี้นับว่าเป็นแรงผลักดันอันสำคัญต่อการสร้างระบบสุขภาพที่แข็งแรงและยั่งยืนแก่ประเทศ. ทั้งนี้มีข้อสรุปร่วมกันเกี่ยวกับแนวทางการดำเนินการดังนี้
♦ เริ่มต้นด้วยการวิเคราะห์และประเมินภาระโรค (burden of disease) และความเสี่ยงด้านสุขภาพของคนไทย รวมทั้งจุดอ่อน-จุดแข็งของระบบบริการสุขภาพในปัจจุบัน.
ภาระโรคที่สำคัญ เช่น อุบัติเหตุ มะเร็ง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง เอดส์ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน เป็นต้น.
ความเสี่ยงด้านสุขภาพ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การขาดการออกกำลังกาย การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย ความเครียด การแตกสลายและความรุนแรงของครอบครัวและชุมชน ความเสี่ยงจากการทำงาน เป็นต้น.
เพื่อประเมินภาระโรคได้ถูกต้อง ทันสมัยและใช้วางแผนในการป้องกันและควบคุมโรค ควรมีระบบข้อมูลที่สามารถเชื่อมโยงได้อย่างทั่วถึงทั้งประเทศ.
♦ ลดความเสี่ยงและสิ่งคุกคามต่อสุขภาพ รวมทั้งการส่งเสริมสุขภาพและ การป้องกันโรค โดยส่งเสริมกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพบนหลักการของ "สังคม เข้มแข็ง" (สนับสนุนให้ประชาชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และทุกภาคส่วนของสังคมเข้ามีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพตนเองอย่างแข็งขัน) และการสร้างระบบและกลไกในการป้องกันและควบคุมโรคอย่างมีประสิทธิภาพและกระจายทั่วถึง.
♦ พัฒนาเครือข่ายระบบบริการสุขภาพ โดยให้มีความเชื่อมโยงตั้งแต่บริการระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ จนถึงตติยภูมิ. ประสานความร่วมมือและใช้ทรัพยากรร่วมกันระหว่างหน่วยงานของรัฐ (กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงกลาโหม และกระทรวงมหาดไทย) และภาคเอกชน, จัดระบบการส่งต่อผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ รวมทั้งจัดระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพที่เหมาะสม.
ในระดับชุมชน (เช่น ตำบลหรือชุมชนที่มีประชากร 5,000-10,000 คน) ควรมีสถานบริการระดับปฐมภูมิ (primary care) ที่ให้บริการสาธารณสุขขั้นจำเป็นพื้นฐาน (basic essential care) แก่ประชากรกลุ่มวัยต่างๆ อย่างเป็นองค์รวม ผสมผสาน และต่อเนื่อง โดยบุคลากรมีความเข้าใจ-เข้าถึงและความสัมพันธ์ที่ดีกับบุคคล ครอบครัว และชุมชนอย่างแนบแน่น สามารถดูแลประชาชนด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์ ตลอดทั้งส่งเสริมสนับสนุนให้ชุมชนสามารถดูแลสุขภาพตนเอง (ทั้งในคนปกติ กลุ่มเสี่ยง ผู้ที่เจ็บป่วย ผู้พิการ และผู้ป่วยระยะสุดท้าย). รัฐควรสนับสนุนกำลังคนและทรัพยากรให้การบริการปฐมภูมิมีความเข้มแข็งและเป็นที่พึ่งพิงอันเชื่อถือได้และใกล้ชิดของประชาชน.
ในระดับอำเภอ อาจมีรูปแบบการให้บริการได้แตกต่างกันตามจำนวนประชากร และความเจริญทางโครงสร้างพื้นฐาน (infrastructure) กล่าวคือ อำเภอที่มีประชากรน้อยและอยู่ใกล้อำเภอใหญ่ก็ไม่จำเป็นต้องมีโรงพยาบาลรองรับ แต่ควรสร้าง "ศูนย์แพทย์ชุมชน" ที่มีแพทย์และพยาบาลเวชศาสตร์ครอบครัวรับผิดชอบ ดูแลสุขภาพของชุมชนตามหลักการบริการปฐมภูมิ (ครอบคลุมทั้งการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจกรองโรคระยะแรก การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพ).
อำเภอขนาดกลาง ควรมีโรงพยาบาลชุมชนที่เน้นการให้บริการระดับ ปฐมภูมิและโรคที่ไม่ซับซ้อนมาก แต่ต้องการการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติ และการรับผู้ป่วยไว้ดูแลในโรงพยาบาลระยะสั้น.
ส่วนอำเภอขนาดใหญ่และอยู่ห่างไกลจากตัวจังหวัด ควรมีโรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็กถึงปานกลางที่เน้นการให้บริการระดับทุติยภูมิที่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก (รวมทั้งจิตแพทย์).
ในระดับจังหวัด ถ้าเป็นจังหวัดขนาดเล็กถึงปานกลาง ควรมีโรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็กถึงปานกลางที่เน้นการให้บริการระกับทุติยภูมิที่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก.
ถ้าเป็นจังหวัดขนาดใหญ่ ควรมีโรงพยาบาลศูนย์ที่เน้นการให้บริการระดับตติยภูมิที่มีแพทย์เฉพาะทางสาขาหลักและสาขาย่อย รวมทั้งทรัพยากรและเทคโนโลยีที่สามารถดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อน เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บรุนแรง (เช่น การบาดเจ็บที่ศีรษะ) เป็นต้น.
ทั้งนี้ควรทำ mapping ตามสภาพภูมิศาสตร์และเส้นทางคมนาคม เพื่อกำหนดจำนวนและจุดที่ตั้งของสถานบริการทุกระดับ โดยเน้นความเชื่อมโยงเป็นเครือข่ายในระดับเขต (กลุ่มจังหวัดกลุ่มละ 3-5 จังหวัด) โดยมีโรงพยาบาลศูนย์เป็นแม่ข่าย ซึ่งควรกระจายอย่างทั่วถึงให้ผู้ป่วยโรคซับซ้อนจากชนบทห่างไกลเข้าถึงได้ง่าย ไม่ต้องเสียเวลาและสิ้นเปลืองในการเดินทางไปยังส่วนกลางหรือโรงพยาบาลตติยภูมิที่ห่างไกล ดังเช่นปัจจุบัน.
ประเทศควรมีแผนพัฒนาระบบบริการระดับชาติที่ระบุจำนวนและการกระจายตัวของสถานบริการระดับต่างๆ ทั่วประเทศและแผนกำลังคนด้านสุขภาพที่ระบุถึงความต้องการและการพัฒนากำลังคนในสาขาต่างๆ เช่น สถานบริการระดับปฐมภูมิ นอกจากแพทย์ พยาบาล/เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทันตสาธารณสุขแล้ว อาจต้องมีเภสัชกรหรือผู้ช่วยเภสัชกร นักจิตวิทยา นักสุขศึกษา นักกายภาพบำบัดหรือผู้ช่วย เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของประชากร ภาระโรค และการอยู่ห่างจากสถานบริการระดับสูง.
♦ เมื่อมีแผนกำลังคนที่ชัดเจน สถาบันผลิตบุคลากรก็ควรเร่งผลิตบุคลากรตามความต้องการโดยมีการปฏิรูปหลักสูตร กระบวนการคัดเลือกคนที่เข้าเรียน กระบวนการเรียนการสอนและการประเมินผลที่เน้นวิชาการควบคู่กับคุณธรรมจริยธรรม (ความเป็นมุนษย์) โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะต้องมุ่งผลิตบุคลากรที่มีใจรักชุมชนและสามารถปฏิบัติงานอยู่ในชุมชนได้อย่างมีความสุข นอกจากนี้รัฐบาลอาจต้องให้ทุนแก่ชาวชนบทเข้าเรียน และสร้างพันธะในการปฏิบัติงานในถิ่นบ้านเกิดอย่างยาวนานดังเช่น ที่ปฏิบัติกันในยุคก่อน.
♦ จะต้องมีแผนพัฒนากำลังอย่างชัดเจน ทั้งในด้านความก้าวหน้าทางวิชาการ ตำแหน่ง ค่าตอบแทน (ควรเน้นค่าตอบแทนสำหรับการปฏิบัติงานในที่ห่างไกล ทุรกันดาร และค่าตอบแทนตามผลงาน) เพื่อให้บุคลากรสามารถปฏิบัติอยู่ในชุมชนได้อย่างยาวนานและมีความสุขความพอใจในการดำรงชีวิตในชุมชน.
กล่าวโดยสรุป จะต้องให้ทุกภาคส่วนร่วมกันจัดทำแผนพัฒนาระบบบริการตาม ภาระโรค และความเสี่ยงด้านสุขภาพของคนไทย พร้อมๆ กับแผนผลิตและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพที่สอดคล้องกัน. รัฐบาลควรให้ความสำคัญแก่แผนกำลังคนอย่างจริงจัง เพราะถ้าขาดแคลนบุคลากร (ดังเช่นปัจจุบัน) ต่อให้มีนโยบายและแผนพัฒนาระบบบริการสวยหรูเพียงใด ก็อาจสะดุดหรือล้มเหลวได้.