โรงพยาบาลประจำจังหวัดหลายแห่ง กำลังคิดการใหญ่ในการดำเนินการเพื่อลดความแออัดของผู้มารับบริการที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก ซึ่งมีถึงวันละ 1,000-2,000 คน.
ที่ว่าเป็นการคิดการใหญ่ ก็เนื่องเพราะสภาพความแออัดนี้ เป็นสิ่งที่ดำรงอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ หรือโรงเรียนแพทย์มาช้านาน จนถือเป็นวัฒนธรรมทาง การแพทย์ของบ้านเรา ซึ่งเป็นเรื่องยากที่จะแก้ไขไปเสียแล้ว. ยิ่งพูดถึงเป้าหมายว่า "จะปิดโอพีดีไปเลย" (คือไม่มีการรับผู้ป่วยนอกทั่วไป ผู้ป่วยที่จะมาตรวจที่โรงพยาบาลต้องถูกส่งต่ออย่างเป็นทางการทุกราย อย่างเช่นที่เป็นอยู่ในประเทศตะวันตก) ใครได้ยินเข้าก็พากันหัวเราะว่าเป็นการฝันกลางวันแท้ๆ.
วิวัฒนาการของระบบบริการสุขภาพในกว่าครึ่งศตวรรษที่ผ่านมา เราได้ทุ่มเททรัพยากรในการสร้างโรงพยาบาลขาดใหญ่ที่ระดับจังหวัด รวมทั้งโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ จนเป็นที่ศรัทธาของประชาชนทั่วไป เนื่องเพราะสามารถแก้ไขอาการเจ็บป่วยที่ยุ่งยากซับซ้อนหรือที่สถานพยาบาลใกล้บ้านไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนได้. ผู้ป่วยจึงมักเดินทางข้ามอำเภอ หรือจังหวัดไปใช้บริการที่โรงพยาบาลใหญ่ที่ตัวเองศรัทธา ยอมสิ้นเปลืองเวลาและเงินทอง (อาจต้องเหมารถราคาแพงไปให้ถึงโรงพยาบาลแต่เช้ามืด เพื่อแย่งคิวตรวจ อาจต้องยอมเสียค่าใช้จ่ายสำหรับญาติที่ร่วมเดินทางไปด้วย) ยอมรับสภาพการรับบริการที่ผ่านขั้นตอนยุ่งยากโกลาหล และการได้พบแพทย์เพียงไม่กี่นาที โดยคาดหวังว่าจะได้รับการรักษาที่ดีที่สุด. มีหลายกรณีที่แพทย์ที่โรงพยาบาลสามารถวินิจฉัยและให้การรักษาที่ถูกต้อง ทั้งๆ ที่ก่อนหน้านี้เคยไปตรวจที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน แต่ก็ไม่ได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง. กรณีเหล่านี้ยิ่งตอกย้ำถึง "ศักยภาพ" ของโรงพยาบาลใหญ่และดึงดูดผู้ป่วยให้ไหลบ่าเข้าหาอย่างต่อเนื่อง.
ในอดีต เราปล่อยให้ประชาชนมีเสรีภาพในการเลือกใช้บริการ โดยผู้ป่วยยินดีรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด (ยกเว้นโครงการสวัสดิการรักษาฟรีสำหรับคนบางกลุ่ม) ขณะเดียวกันโรงพยาบาลและสถานพยาบาลของรัฐ ได้รับการจัดสรรงบประมาณตามปริมาณงาน (จำนวนผู้มารับบริการ) ทำให้โรงพยาบาลใหญ่มีรายได้มากและสามารถนำไปพัฒนาโรงพยาบาลให้เติบโตยิ่งๆ ขึ้นไป. สภาพแออัดของโรงพยาบาลนับว่าเป็นประโยชน์ต่อโรงพยาบาล จึงไม่มีความรู้สึกว่าสภาพแออัดเป็นปัญหา. สภาพนี้ยังเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นในประเทศกำลังพัฒนาทั้งหลาย อย่างที่ใต้หวันในปัจจุบันมีโรงพยาบาลขนาด 4,000 เตียง ซึ่งมีผู้ป่วยนอกวันละนับแสนคน (หากสนใจพลิกไปอ่านเรื่อง "ชีวิตหมอไทยในไต้หวัน หนึ่งปี แห่งความทรงจำ" ในฉบับนี้).
ในปัจจุบัน ทำไมต้องรู้สึกเดือดร้อนต่อสภาพแออัดของโรงพยาบาลด้วยเล่า?
เคยมีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลจังหวัด กว่าร้อยละ 50-75 เป็นกรณีการเจ็บป่วยที่สามารถให้การดูแลรักษาที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน และค่าใช้จ่าย (ทั้งค่าตรวจรักษาและค่าใช้จ่ายอื่นๆ) เฉลี่ยต่อคนของผู้ป่วยที่ไปโรงพยาบาลใหญ่สูงกว่าของสถานพยาบาลใกล้บ้าน. นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เช่น เบาหวาน) ที่มารักษาที่โรงพยาบาลใหญ่มีอัตราการควบคุมโรคได้ค่อนข้างต่ำ.
สะท้อนว่า โรงพยาบาลใหญ่ที่มีต้นทุนสูงนั้นต้องแบกภาระในการดูแลโรคพื้นฐานที่น่าจะดูแลได้ที่ สถานพยาบาลใกล้บ้าน ขณะเดียวกันก็ไม่สามารถจัดบริการสำหรับโรคที่ต้องอาศัยกระบวนการสื่อสารและการปรับพฤติกรรม (เช่น เบาหวาน ข้อเข่าเสื่อม ไมเกรน) ให้อย่างมีคุณภาพ ทั้งนี้ เนื่องเพราะไม่มีเวลา กำลังคน และบรรยากาศในการจัดกระบวนการบริการมากกว่าการวินิจฉัย และการสั่งยา.
ถ้าหากมีการประเมินคุณภาพบริการของโรงพยาบาลอย่างเป็นระบบ ก็น่าจะพบข้อบกพร่องและการด้อยประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยอีกหลายแง่มุม ซึ่งส่วนหนึ่งน่าจะเป็นผลจากสภาพแออัดของโรงพยาบาล.
ในมุมมองของผู้บริหารสาธารณสุข เมื่อคำนึงถึงคุณภาพและประสิทธิภาพ รวมทั้งการถูกจำกัดด้านงบประมาณ (ซึ่งจะเข้มงวดขึ้นเรื่อยๆ ในอนาคต) การส่งเสริมให้ผู้ป่วยกลับไปดูแลรักษาที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน น่าจะดีกว่าปล่อยให้มาแออัดที่ตัวจังหวัดและโรงเรียนแพทย์ และน่าจะช่วยให้โรงพยาบาลใหญ่สามารถพัฒนาคุณภาพบริการสำหรับโรคซับซ้อนได้ดีขึ้น.
ในช่วง 5-6 ปี ที่ผ่านมาแม้ว่าจะมีการดำเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยพยายามส่งเสริมตามทิศทางดังกล่าว กลับมีปรากฏการณ์ตรงกันข้ามกับความคาดหวัง คือพบว่า มีปริมาณผู้ป่วยที่โรงพยาบาลอำเภอและจังหวัดมากขึ้นกว่าเดิม. ทั้งนี้เชื่อว่าน่าจะเกิดจากอัตราการใช้บริการโดยรวมมากขึ้นกว่าเดิม (โครงการดังกล่าวกระตุ้นให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น) ความไม่เข้มแข็งของเครือข่ายบริการในชุมน (ด้วยการขาดกำลังคนและการจัดการที่ดี) และการเปิดให้ผู้ป่วยสามารถใช้สิทธิไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาลโดยตรง (ด้วยเกรงว่าหากตัดสิทธิข้อนี้ย่อมสร้างความไม่พอใจแก่ผู้ป่วยที่ยังไม่เชื่อถือสถานบริการใกล้บ้าน).
แน่ละ การแก้ไขสภาพแออัดของโรงพยาบาลนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายๆ ที่จะทำให้สำเร็จในอนาคตอันใกล้นี้ แต่การที่โรงพยาบาลใหญ่ได้แสดงความห่วงใย และชูเป้าหมายในการแก้ไขปัญหานี้ ก็น่าจะเป็นจุด เริ่มต้นที่ดีในการหันมาประเมินปัญหา ซึ่งจะทำให้เห็นจุดอ่อนของระบบบริการทั้งภายในและภายนอก โรงพยาบาล รวมทั้งเครือข่ายบริการทั้งจังหวัด และปัจจัยด้านประชาชน (การรับรู้ ความเชื่อ ความคาดหวัง ความคิดเห็น การมีส่วนร่วม).
สิ่งนี้จะเป็นพื้นฐานของการพัฒนาเครือข่ายบริการ และระบบสุขภาพภายในขอบเขตของจังหวัดอย่างต่อเนื่องต่อไป.