ช่วงต้นปีพ.ศ. 2550 มีการนำเสนอข่าวเกี่ยวกับมลภาวะบริเวณรอบนิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุด อำเภอเมือง จังหวัดระยองอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะประเด็นการเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งของประชาชนที่อาศัยโดยรอบเขตนิคมฯ และในที่สุดก็กลายเป็นประเด็น "ระดับชาติ" เป็นผลให้รองนายกรัฐมนตรีแต่งตั้งคณะทำงานเฉพาะกิจ 2 ชุด ชุดหนึ่งมีภารกิจในการดำเนินการแก้ไขปัญหาการปนเปื้อนของสารเคมีจากโรงงานอุตสาหกรรมสู่สิ่งแวดล้อม ขณะที่อีกชุดหนึ่งมีภารกิจในการประเมินผลกระทบต่อสุขภาพจากการปนเปื้อนในอดีตที่ผ่านมา.
ในขณะที่คณะทำงานฯทั้งสองชุดกำลังดำเนินการอยู่นี้นั้น เป็นที่น่าสนใจว่าโรงพยาบาลมาบตาพุด ซึ่งมีที่ตั้งอยู่ในเขตนิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุด ได้มีบทบาทมากน้อยเพียงใดในการจัดการปัญหาสิ่งแวดล้อมดังกล่าว. อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้และฉบับต่อไป จะนำเสนอการปฏิบัติงานของแพทย์ประจำโรงพยาบาลมาบตาพุด 2 คน เพื่อให้ท่านผู้อ่านได้เห็นอีกบทบาทหนึ่งของ "แพทย์อาชีวเวชศาสตร์" ในการดูแลสุขภาพประชาชนด้านโรคจากสิ่งแวดล้อม.
บริบททั่วไป
โรงพยาบาลมาบตาพุด เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียงในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานทั้งหมด 115 คน ซึ่งรวมทั้งทันตแพทย์ 2 คน เภสัชกร 2 คน พยาบาลวิชาชีพ 45 คน และพยาบาลเทคนิค 5 คน มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำทั้งหมด 5 คน ผู้อำนวยการคนปัจจุบัน คือ นายแพทย์สุรทิน มาลีหวล โดยเข้ารับตำแหน่งผู้อำนวยการ ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2541 ผ่านการอบรมแพทย์อาชีวเวช-ศาสตร์หลักสูตร 8 สัปดาห์และหลักสูตรฝังเข็ม 3 เดือนของกรมการแพทย์ ได้รับหนังสืออนุมัติสาขาเวชศาสตร์ครอบครัวจากแพทยสภา และปริญญาโทสาขารัฐประศาสนศาสตร์ (Master of Public Ad-ministration) จากสถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (NIDA). สำหรับแพทย์ประจำอีก 4 คน เป็นแพทย์ที่ผ่านหลักสูตรอบรมแพทย์ประจำบ้านอาชีวเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และได้รับวุฒิบัตรแขนงอาชีวเวชศาสตร์ จากแพทยสภา จำนวน 2 คน ขณะที่แพทย์อีก 2 คนได้รับหนังสืออนุมัติสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว เรียกได้ว่าแพทย์หนุ่มทั้ง 5 ท่านเป็น "ทีมในฝัน" สำหรับการทำงานชุมชนเขตอุตสาหกรรมทีเดียว.
เขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลมาบตาพุดครอบคลุมพื้นที่เทศบาลมาบตาพุดและ 5 ตำบล ได้แก่ มาบตาพุด ห้วยโป่ง มาบข่า เนินพระและทับมา. ข้อมูลประชากรปีพ.ศ. 2548 ระบุว่าประชากรในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลมีจำนวน 38,382 คน โดยเป็นประชากรที่มีสิทธิภายใต้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำนวน 32,776 คน (ร้อยละ 85) แต่ท่านผู้อำนวยการประมาณการว่ายังมีประชากรแฝงอีกประมาณ 50,000 คน ซึ่งส่วนมากเป็นประชาชนที่อพยพจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือมาทำงานหรือติดตามมาอยู่อาศัยในแถบนี้.
ถึงแม้จะมีศูนย์สุขภาพชุมชนมาบตาพุด (PCU) ของโรงพยาบาล 1 แห่ง รวมทั้งศูนย์บริการสาธารณสุข ของเทศบาลมาบตาพุด จำนวน 5 แห่ง ร่วมให้บริการ แต่สถิติผู้มารับบริการ ณ โรงพยาบาลมาบตาพุดพบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ กล่าวคือ จำนวนผู้ป่วยนอก เฉลี่ยต่อวันเพิ่มจาก 190 คนในปีพ.ศ. 2546 เป็น 212 และ 287 คนในปีพ.ศ. 2547 และพ.ศ. 2548 ตามลำดับ. ผู้เขียนและทีมงานได้เคยเก็บข้อมูลการปฏิบัติงานของแพทย์ ณ ห้องตรวจผู้ป่วยนอกเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2549 พบว่ามีผู้ป่วยนอกมารับบริการในช่วง 7 วันเฉลี่ยประมาณวันละ 500 คน นับเป็นภาระงานไม่ใช่น้อยสำหรับเจ้าหน้าที่ประมาณ 100 คน.
นอกจากการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขทั่วไปเฉกเช่นโรงพยาบาลชุมชนอื่นๆ แล้ว โรงพยาบาลมาบตาพุดยังต้องคำนึงถึงการดูแลสุขภาพพนักงานโรงงานอุตสาหกรรมในเขตนิคมอุตสาหกรรมอีกด้วย เนื่องจากมีที่ตั้งในเขตนิคมฯ.
จากอดีตจนถึงปัจจุบัน การให้บริการด้านอาชีวอนามัยของโรงพยาบาล ประกอบด้วยกิจกรรม 2 ด้านหลัก คือ การที่แพทย์และพยาบาลไปหมุนเวียนปฏิบัติงานที่สถานพยาบาลของโรงงานและการให้บริการโดยงานอาชีวอนามัยของโรงพยาบาล.
ในด้านการปฏิบัติงานที่สถานประกอบการของแพทย์นั้น แบ่งเป็นช่วงเช้า (7.00-8.00 น.) ช่วงกลางวัน (12.00-13.00 น.) และช่วงเย็น (17.00-18.00 น.) ทั้งนี้ แพทย์ทั้ง 5 คนจัดเวรกันเอง โดยมีจำนวนชั่วโมงที่ทำงานนี้ระหว่าง 5-10 ชั่วโมงต่อสัปดาห์. อย่างไรก็ตาม การปฏิบัติงานในลักษณะนี้ของแพทย์ ไม่ได้เน้นบริการอาชีวอนามัยโดยเฉพาะ กล่าวคือ แพทย์ทำหน้าที่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปเท่านั้น แม้จะเป็นแพทย์ที่ผ่านการอบรมด้านอาชีวเวชศาสตร์ ก็ไม่ได้มีส่วนร่วมกับการประเมินหรือจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพของพนักงาน.
สำหรับบริการอาชีวอนามัยของโรงพยาบาลนั้น มีทีมพยาบาลอาชีวอนามัยจำนวน 3 คน เป็นหัวแรงสำคัญในการจัดบริการด้านอาชีวอนามัย ภายใต้การให้คำปรึกษาของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ ทำให้สามารถให้บริการด้านการดูแลสุขภาพพนักงานโรงงานอุตสาหกรรมได้อย่าง "พอเพียง" ครอบคลุมประมาณร้อยละ 5 ของประชากรพนักงานในนิคมฯทั้งหมด กล่าวคือ มีกิจกรรมตรวจสุขภาพเคลื่อนที่ประมาณปีละ 20 ครั้ง และการให้บริการเชิงรุกเพื่อป้องกันโรคจากการทำงาน แต่งานหลักของทีมงาน ซึ่งโดดเด่นกว่าสถานพยาบาลทั่วไป คือ การให้คำปรึกษาสถานประกอบการในประเด็นสุขภาพทุกด้าน การตรวจสุขภาพในกรณีที่พนักงานมีผลตรวจสุขภาพผิดปกติจากการตรวจประจำปีแล้วได้รับการส่งต่อมาตรวจเพิ่มเติม หรือกรณีที่ต้องการการตรวจเฉพาะทาง เช่น ตรวจเพื่อเข้าทำงานในที่อับอากาศ ตรวจพนักงาน ขับขี่ยานพาหนะ รวมทั้งการรายงานด้วยแบบรายงาน (รง.) 506/2 เมื่อตรวจพบผู้ป่วยโรคจากการทำงานหรือพนักงานที่ผลตรวจสุขภาพผิดปกติ ทำให้สำนักระบาดวิทยาได้รับรายงานโรคจากการประกอบอาชีพจากโรงพยาบาลมาบตาพุดเป็นประจำทุกปี.
และเนื่องจากตั้งแต่เดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2549 เป็นต้นมา โรงพยาบาลมีแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ปฏิบัติงานเต็มเวลาครบ 2 คน ผู้อำนวยการจึงได้มอบหมายให้คุณหมอภานุกร นิยมตรง หนึ่งในแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ มีภารกิจเพิ่มเติมในการดำเนินการด้านการรับอุบัติภัยสารเคมีโดยเฉพาะ เนื่องจากเหตุฉุกเฉินดังกล่าวเกิดขึ้นบ่อยมากและต้องมีการเตรียมความพร้อม รวมทั้งประสานงานกับหน่วย งานอื่นๆ อย่างสม่ำเสมอ และภายหลังจากกรณีการเจ็บป่วยจากมลภาวะเมื่อต้นปีพ.ศ.2550 ผู้อำนวยการจึงมอบหมายให้คุณหมอศุภชัย เอี่ยมกุลวรพงศ์ แพทย์อาชีวเวชศาสตร์อีกท่านมีภารกิจด้านโรคจากสิ่งแวดล้อมเป็นการเฉพาะเช่นกัน.
อุบัติภัยสารเคมี
โดยทั่วไปแล้ว อุบัติภัยสารเคมี (chemical accidents) คือ สภาวการณ์ที่มีการรั่วไหลของสารเคมีอันตรายเป็นปริมาณมากในเวลาอันรวดเร็ว จนทำให้เกิดการปนเปื้อนต่อสิ่งแวดล้อมและทำให้พนักงานผู้เกี่ยวข้อง รวมทั้งประชาชนโดยรอบได้รับสารเคมีอันตรายเหล่านั้นเข้าร่างกายเป็นปริมาณมาก จนทำให้เกิดอาการพิษเฉียบพลันหรือมีโอกาสเจ็บป่วยเรื้อรังในเวลาต่อไป เช่น กรณีรถขนส่งสารเคมีอันตรายพลิกคว่ำบนทางหลวง การรั่วไหลของก๊าซแอมโมเนียจากโรงงานน้ำแข็ง หรือการระเบิดไฟไหม้ของคลังน้ำมัน.
การลดโอกาสเจ็บป่วยของพนักงานผู้เกี่ยวข้องและประชาชนทั่วไปจากอุบัติภัยสารเคมี ประกอบด้วยการดำเนินการ 3 ส่วน คือ ในภาวะก่อนเกิดเหตุ ขณะเกิดเหตุและหลังจากเกิดเหตุ กล่าวคือ ในขณะที่ยังไม่มีเหตุเกิดขึ้นนั้น ควรได้มีการวิเคราะห์หาโรงงาน กลุ่มเสี่ยงซึ่งมีสารเคมีอันตราย เพื่อกำกับดูแลไม่ให้เกิดการรั่วไหลได้ง่าย รวมทั้งคาดการณ์ล่วงหน้าว่าถ้าเกิดการรั่วไหลขึ้นแล้ว จะดำเนินการอย่างไรให้รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ เพื่อลดการปนเปื้อนต่อสิ่งแวดล้อมและลดการสัมผัสของพนักงานและประชาชนโดยรอบ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะต้องมีการจัดทำและซ้อมแผนรับอุบัติภัยสารเคมีโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่างสม่ำเสมอ.
ในวินาทีที่เกิดเหตุขึ้นนั้น หากมีแผนปฏิบัติการที่มีการซ้อมอย่างดีแล้ว เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมายก็สามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ตั้งแต่การแจ้งเหตุ การปิดกั้นบริเวณ การเข้าระงับการรั่วไหล การตั้งจุดล้างตัวและปฐมพยาบาลสำหรับผู้สัมผัสสารเคมี การส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาล การอพยพพนักงาน และประชาชนที่อาจสัมผัสและการสื่อสารประชาสัมพันธ์กับสื่อมวลชน.
หลังจากเหตุการณ์ฉุกเฉินได้สงบลงแล้ว ภารกิจที่สำคัญหลังเกิดเหตุ คือ การล้างบริเวณเกิดเหตุ เพื่อกำจัดสารเคมีอันตราย การสำรวจการปนเปื้อนสิ่งแวดล้อม เพื่อนำไปสู่การลดการปนเปื้อนและการเฝ้าระวังในระยะยาวจนสภาพแวดล้อมกลับคืนสู่สภาวะปกติ. การสำรวจประเมินสุขภาพพนักงานและประชาชนผู้สัมผัสสารเคมีอันตราย เพื่อเป็นฐานข้อมูลสำหรับการเฝ้าระวังสุขภาพในระยะกลางและระยะยาว โดยเฉพาะกรณีที่สารเคมีอาจก่อให้เกิดโรคมะเร็งหรือพิษเรื้อรังในอนาคต.
ภารกิจโรงพยาบาล
จากกิจกรรมทั้งหมดที่กล่าวมาแล้ว โรงพยาบาลมักมีส่วนร่วมในการรับผู้ป่วยที่สัมผัสสารเคมีแล้ว มีอาการพิษเฉียบพลันและได้รับการล้างตัวพร้อมปฐมพยาบาลมาจากจุดเกิดเหตุ ซึ่งโรงพยาบาลโดยทั่วไปมักขาดแคลนทั้งบุคลากร (แพทย์พิษวิทยา แพทย์อาชีวเวชศาสตร์) อุปกรณ์ (การวินิจฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ) เครื่องมือ (การล้างตัว) และเวชภัณฑ์ (ยาต้านพิษ) ในการดูแลเฉพาะทางด้านนี้ จึงทำได้แต่เพียงการส่งต่อเพื่อไปรับการรักษาเฉพาะทางที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิหรือโรงพยาบาล คณะแพทย์ฯต่างๆ หรือทำการรักษาโดยขอคำปรึกษาจากศูนย์พิษวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี หรือที่พบบ่อยคือ การให้การรักษาตามอาการ (symptomatic and supportive treat- ment) จนผู้ป่วยเสียชีวิตหรือดีขึ้นเอง.
คุณหมอภานุกรเล็งเห็นว่า โรงพยาบาลมาบตาพุดควรมีบทบาทมากกว่าโรงพยาบาลชุมชนทั่วไป จึงได้สานต่อแผนปฏิบัตการรับมืออุบัติภัยสารเคมีของจังหวัดระยอง ซึ่งแพทย์รุ่นพี่ได้จัดทำ ซ้อมและดำเนินการมาอย่างต่อเนื่อง. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากโรงพยาบาลมาบตาพุดมีที่ตั้งไม่ไกลจากโรงพยาบาลระยอง การดำเนินการในปัจจุบันจึงมีลักษณะเป็นเครือข่าย โดยโรงพยาบาลมาบตาพุดเน้นการเตรียมความพร้อมก่อนเกิดเหตุร่วมกับโรงงาน และการประเมินสถานการณ์ด้านสุขภาพ การจำแนกผู้ป่วย (triage) และการปฐมพยาบาลเบื้องต้นเมื่อเกิดเหตุแล้ว ขณะที่โรงพยาบาลระยองเน้นการรับผู้ป่วยไปทำการวินิจฉัยและรักษาเมื่อเกิดเหตุ.
งานชิ้นหนึ่งที่คุณหมอภานุกรได้จัดทำขึ้น โดยถือเป็นส่วนหนึ่งของการเตรียมความพร้อมทั้งของโรงงานและโรงพยาบาล เพื่อรับมืออุบัติภัยสารเคมี คือ การศึกษาการเตรียมความพร้อมรองรับอุบัติเหตุ/อุบัติภัยจากสารเคมีของสถานประกอบการในนิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุด.
ประชากรที่ใช้ในการศึกษา คือ สถานประกอบการในนิคมอุตสากรรมมาบตาพุดทั้งหมด จำนวน 58 แห่ง โดยใช้แบบสอบถามชนิดตอบด้วยตนเองในช่วงเดือนมีนาคม พ.ศ. 2549 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2550 มีอัตราการตอบกลับร้อยละ 68.9 (40 สถานประกอบการ) ผลการศึกษาพบว่า อุบัติเหตุ/อุบัติภัยจากสารเคมีที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดในสถานประกอบการ ได้แก่ ไฟไหม้และสารเคมีหกล้น รั่วไหล และในภาพรวมแล้วสถานประกอบการส่วนใหญ่มีแผนป้องกัน มีการทบทวนซ้อมแผน มีทีมปฏิบัติการ มีอุปกรณ์ในการป้องกัน ระงับอุบัติเหตุ/อุบัติภัยจากสารเคมี รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์ เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์.
อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาอย่างละเอียดพบว่า สถานประกอบการมีแผนป้องกันอุบัติเหตุ/อุบัติภัยจากสารเคมี ร้อยละ 97.5 แต่อีกร้อยละ 2.5 ไม่มีแผนแต่มีการซ้อมร่วมกับแผนระงับอัคคีภัยและอพยพหนีไฟ ขณะที่สถานประกอบการมีการทบทวนและซ้อมแผนทุก 1 ปี ร้อยละ 82.5 ทุก 3 เดือนร้อยละ 5.0 ไม่ระบุความถี่ร้อยละ 5.0 ทุก 2 เดือนร้อยละ 2.5 ทุก 6 เดือนร้อยละ 2.5.
ในด้านการป้องกันและระงับอุบัติเหตุ/อุบัติภัยจากสารเคมี พบว่า สถานประกอบการมีอุปกรณ์ตรวจวัดการรั่วไหลของก๊าซ/น้ำมัน/สารเคมี ร้อยละ 90 มีอุปกรณ์ระงับเหตุ/ดูดซับ/ปรับสภาพสารเคมีที่รั่วไหลให้ปลอดภัย ร้อยละ 87.5 มีรถดับเพลิง ร้อยละ 40 มีรถสูบ-ถ่าย/ปั๊มเคลื่อนที่สำหรับสูบ-ถ่ายน้ำมัน/สารเคมี ร้อยละ 27.5 มีเครื่องดับเพลิงชนิดที่ดับไฟจากประกายไฟฟ้าและไฟจากสารเคมี ร้อยละ 82.0 ไม่มีร้อยละ 10.3 มีทีมดับเพลิง ร้อยละ 100 มีอุปกรณ์ดับเพลิง ร้อยละ 100.
มีทีมกู้ภัยสารเคมี ร้อยละ 80 มีชุดกันสารเคมีระดับ A (ป้องกันสูงสุด) ร้อยละ 37.5 ชุดกันสารเคมีระดับ B ร้อยละ 40 ชุดกันสารเคมีระดับ C ร้อยละ 62.5 มีชุดเครื่องช่วยหายใจ/หน้ากากกรองสารเคมี ร้อยละ 95 มีรถพยาบาลพร้อมอุปกรณ์ประจำรถ ร้อยละ 47.5 มีที่ล้างตา อ่างน้ำ เพื่อให้พนักงานได้ชำระล้างอวัยวะที่บาดเจ็บก่อนทำการปฐมพยาบาล ร้อยละ 87.2 ไม่มี ร้อยละ 5.1.
นั่นคือ ยังมีสถานประกอบการจำนวนหนึ่งที่ไม่มีแม้แต่อุปกรณ์เบื้องต้นสำหรับรับมือภาวะฉุกเฉินด้านสารเคมี เช่น ที่ล้างตา ที่อาบน้ำและชุดป้องกันเบื้องต้น จึงเป็นที่น่าสนใจที่จะศึกษาเชิงลึกว่าเหตุใดสถานประกอบการจึงขาดอุปกรณ์ดังกล่าว และคุณหมอยังได้เตรียมการที่จะขยายการศึกษาให้ครอบคลุม นิคมอุตสาหกรรมอื่นๆ ในจังหวัดระยองและนำข้อมูลมาวางแผนร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่อไป.
อาจกล่าวได้ว่า เป้าหมายสุดท้ายของการรับอุบัติภัยสารเคมี สำหรับสถานประกอบการ คือ ไม่เกิดการรั่วไหล ขณะที่เป้าหมายสำหรับสถานพยาบาล เช่นโรงพยาบาลมาบตาพุด คือ การเตรียมความพร้อม เพื่อรับมืออุบัติภัยให้สามารถประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพเมื่อเกิดอุบัติภัยสารเคมีให้กับพนักงานและประชาชน และสามารถจำแนกผู้สัมผัสสารเคมี เพื่อรับการดูแลรักษาต่อได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว ถึงแม้จะต้องใช้เวลาอีกนาน แต่ก็เชื่อมั่นว่าความตั้งใจจริงของคุณหมอจะนำไปถึงเป้าหมายดังกล่าวได้ในที่สุด.
ภานุกร นิยมตรง พ.บ.
โรงพยาบาลมาบตาพุด จังหวัดระยอง
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]