Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็นสัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับ แต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน.
วิชัย เอกพลากร พ.บ., Ph.D.
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
CT 64 slice เสี่ยงต่อมะเร็ง
Einstein AJ, et al. Estimating Risk of Cancer Associated With Radiation Exposure From 64-Slice Computed Tomography Coronary Angiography. JAMA 2007; 298:317-23.
ปัจจุบัน เทคโนโลยีการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยคอมพิวเตอร์ 64 slices (computed tomography coronary angiography, CTCA) เป็นที่นิยมมากขึ้น ผลตรวจยังมีความแม่นยำค่อนข้างสูง และดูเหมือนว่ามีอันตรายน้อยกว่าการตรวจแบบเดิม แต่น้อยคนนักที่จะพูดถึงความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากรังสีที่ร่างกายได้รับจากการตรวจวิธีนี้.
การวิจัยโดยวิธีคำนวณทางสถิติในการประมาณความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งในช่วงชีวิตหนึ่ง เนื่องจากได้รับรังสี พบว่า ปริมาณรังสีที่ปอดได้รับเท่ากับ 42- 91 mSv ที่เต้านมในผู้หญิงได้รับ เท่ากับ 50-80 mSv เมื่อคำนวณความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งจากการตรวจ 1 ครั้ง ในสตรีอายุ 20 ปีขึ้นไป มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งในภายหลังเท่ากับ 1 ใน 143 คน และเท่ากับ 1 ใน 3,261 คน ในชายอายุ 80 ปี ถ้าใช้การตรวจที่เรียก electrocardiographically controlled tube current modulation (ECTCM) ซึ่งวิธีนี้ลดปริมาณรังสีที่ร่างกายได้รับตามจังหวะหัวใจ ทำให้โอกาสเสี่ยงต่อเป็นมะเร็งลดลงเป็น 1 ใน 219 คน และ 1 ใน 5,017 คน ตามลำดับ. ถ้าตรวจด้วยวิธี ECTM ในชาย หรือหญิงอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป โอกาสเสี่ยงเป็นมะเร็งจะเท่ากับ 1 ใน 1911 คน และ 1 ใน 715 คน ตามลำดับ และถ้าสแกน aorta ด้วยจะทำให้ได้รับรังสีเพิ่มขึ้น โอกาสเสี่ยงต่อมะเร็งในหญิงอายุ 20 ปีขึ้นไปจะเพิ่มชึ้นเป็น 1 ใน 114 คน อวัยวะที่เสี่ยงต่อมะเร็งมากที่สุดคือ ปอดและเต้านม.
สรุป จากการศึกษาด้วยวิธีทางสถิตินี้พบว่า การตรวจสแกนด้วย CT 64 slices เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อมะเร็งไม่น้อย จึงไม่ควรมองข้ามความปลอดภัย โดยเฉพาะในหญิงอายุน้อยและผู้ที่สแกนทั้งหัวใจ และหลอดเลือด aorta.
การศึกษานี้ ไม่ใช่ผลการศึกษาทางระบาดวิทยาที่ได้จากผู้ป่วยจริง แต่เป็นการคำนวณประมาณการทางสถิติโดยอิงหลักวิชาการจึงมีโอกาสคลาดเคลื่อน ได้ แต่ความจริงคือ รังสีที่ร่างกายได้รับจาก CT นั้นสูงกว่าการเอกซเรย์ทั่วไปมาก. การเอกซเรย์ปอดร่างกายได้รังสี 0.04-0.1 mSV เท่านั้น. นอกจากนี้ FDA ของสหรัฐอเมริกา ได้มีคำเตือนไว้ว่า การได้รับรังสีจากการทำ CT ขนาด 10 mSv นั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเป็น 1 ใน 2,000 ราย ดังนั้นจึงไม่อาจมองข้ามผลการศึกษานี้ได้.
ยาเบาหวานรุ่นเก่าไม่แพ้ยารุ่นใหม่
Bolen S, et al. Systematic Review : Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus Annals of Internal Medicine 18 September 2007 Volume 147 Issue 6.
ขณะนี้มียาเบาหวานรุ่นใหม่ออกมาวางจำหน่ายตามท้องตลาดมากขึ้น แต่ในทางปฏิบัติยารุ่นใหม่นี้คุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ผลดีกว่ายาเก่าหรือไม่.
รายงานทบทวนงานวิจัย 218 ชิ้นจากหลายฐานข้อมูล ได้แก่ MEDLINE, EMBASE และ Cochrane Central Register of Controlled Trials โดย 2 ชิ้นเป็น systematic reviews. ตัวชี้วัดผลของการศึกษาคือ อัตราตายและการป่วยด้วยโรคหัวใจและ หลอดเลือด ระดับน้ำตาล ไขมันในเลือด ความดันเลือด และอาการข้างเคียงของยา.
ด้านตัวชี้วัดอัตราตายรวมและตายด้วยโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด และการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆยังไม่พบว่ายารักษาเบาหวานชนิดกินได้ผลดีชัดเจน และเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลระหว่างยาใหม่และเก่ามีความแตกต่างกันน้อย.
ส่วนการเปรียบเทียบผลทางคลินิก พบว่ายาเบาหวานชนิดกินส่วนใหญ่ ได้แก่ thiazolidinediones, metformin และ repaglinide สามารถคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีพอๆกับกลุ่ม sulfonylureas. ส่วน nateglinide และ alpha-glucosidase inhibitor ได้ผลน้อยกว่าเล็กน้อย. สำหรับ thiazolidinediones เป็นยากลุ่มเดียวที่เพิ่มระดับ HDL ได้ ( เพิ่มประมาณ 3-5 มก./ ดล.) แต่ก็เพิ่ม LDL-C เช่นกัน (10 มก./ดล.). ยา metformin ลด LDL-C ได้ประมาณ 10 มก./ดล. ส่วนยากลุ่มอื่นไม่มีผลต่อ LDL-C ด้านผลต่อน้ำหนักตัว พบว่ายาทุกกลุ่ม (ยกเว้น metformin) ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มประมาณ 1-5 กก. sulfonylurea และ repaglinide ทำให้เสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ. ยา thiazolidoiones มีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายมากขึ้น ส่วน metformin มีผลข้างเคียงคืออาการทางระบบทางเดินอาหาร ส่วนภาวะ lactic acidosis เป็นภาวะที่พบไม่บ่อยในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคร่วมอื่นๆ.
สรุป ยารุ่นใหม่ซึ่งราคาแพง (กลุ่ม thiazolidinediones, α-glucosidase inhibitors, and meglitinides) นั้นไม่ได้ผลในการคุมระดับน้ำตาล ไขมัน และผลทางคลินิกอื่นๆ ในผู้ป่วยเบาหวาน ดีไปกว่ายาเก่า (sulfonylureas รุ่นที่สอง และ metformin).
ข้อจำกัดของการศึกษานี้คือ ข้อมูลได้จากการทบทวนงานวิจัยที่มีวิธีการวัดแตกต่างกัน บางการศึกษาไม่ได้วัดผลข้างเคียงต่อร่างกายอย่างครบถ้วน แต่ผลการวิจัยนี้คงทำให้แพทย์ส่วนใหญ่สั่งจ่ายยาเบาหวานรุ่นเก่าให้ผู้ป่วยได้อย่างมั่นใจ.