Q : GIST คือ อะไร
A : GIST ย่อมาจาก Gastrointestinal Stomal Tumor เป็น mesenchymal tumor ที่พบได้บ่อย
ที่สุดของทางเดินอาหาร โดยในอดีตมักถูกวินิจฉัยผิดเป็น leiomyoma หรือ leiomyosarcoma เนื่องจาก ตำแหน่งการเกิดอยู่ในชั้น muscularis propria และมีลักษณะทาง morphology คล้ายกับ smooth muscle neoplasm.1 ต่อมาเมื่อมีการค้นพบ C-KIT protein (CD117) และพบว่า GIST มีการ expression ของ C-KIT protein จีงทำให้สามารถแยก GIST ออกจาก mesenchymal tumor กลุ่มอื่นๆได้.2
เชื่อว่าต้นกำเนิดของ GIST นั้นมาจาก interstitial cells of Cajal (ICCS) ซึ่งอยู่ใน myenteric plexus ในชั้น muscularis propria ของทางเดินอาหาร โดยทำหน้าที่เป็น pacemaker cells ในทางเดินอาหาร ควบคุมการทำงานของ gut motility และ coordinating waves ของ peristalsis3 ทั้งนี้ เนื่องมาจากการศึกษา ultrastructure และ immunophenotypic ที่เหมือนกัน ระหว่าง GIST และ ICCS คือ มีการ expression ของ C-KIT (CD117) protein และ CD34 ทั้งคู่. นอกจากนี้ mesenchymal tumor ของทางเดินอาหารอื่นๆจะไม่มี expression ของ C-KIT protein ด้วย.2
Q : สาเหตุของ GIST มีอะไรบ้าง
A : มีหลักฐานจากการศึกษาพบว่า การเกิด oncogenic mutation ของ C-KIT เป็นกลไกสำคัญของการเกิด GIST โดยเมื่อมี mutation ของ C-KIT จะทำให้ KIT receptor เกิดการ dimerization โดยไม่ต้องอาศัย ligand (ligand-independent) และเกิด kinase activation ตามมา ส่งผลให้เกิดการ over-proliferation, inhibit apoptosis, adhesion และ cell differentiation ตามมาจนกลายเป็น GIST ในที่สุด2,4
C-KIT mutation พบได้ใน GIST ประมาณร้อยละ 805,6 โดย mutation ที่พบบ่อยที่สุดเกิดที่ exon 11 (intracellular juxtamembrane domain) ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 707 นอกจาก นี้ยังพบ mutation ได้ที่ exon 9 (extracellular domain) ประมาณร้อยละ 158 และที่ exon 13, exon 17 (ATP binding and phosphotransferase domain) ซึ่งพบได้น้อยกว่าร้อยละ 10.9
นอกจาก C-KIT mutation ที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของการเกิด GIST แล้ว ประมาณร้อยละ 5-7 ของผู้ป่วย GIST จะพบว่ามีการเกิด mutation ที่ platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA) แทน ซึ่งในผู้ป่วยที่มี mutation ของ PDGFRA อาจจะมีหรือไม่มี C-KIT mutation ร่วมด้วยก็ได้.10,11
ประมาณร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วย GIST จะพบว่า ไม่มีการเกิด mutation ของ C-KIT และ PDGFRA เลย ซึ่งเป็นกลุ่ม wild-type ในกลุ่มนี้จะ มี signal transduction pathways ที่ต่างจากกลุ่ม ที่มี C-KIT หรือ PDGFRA mutation ซึ่งยังต้องการการศึกษาต่อไป.12
Q : GIST ในช่องท้อง พบที่ตำแหน่งใดได้บ้าง
A : GIST สามารถพบได้ในทุกตำแหน่งของทางเดินอาหาร โดยพบบ่อยที่สุดที่กระเพาะอาหาร (ร้อยละ 50) และลำไส้เล็ก (ร้อยละ 25) ส่วนอวัยวะอื่นที่พบได้รองลงมา ได้แก่ ลำไส้ใหญ่ (ร้อยละ 10), omentum และ mesentery (ร้อยละ 7) และหลอดอาหาร (ร้อยละ 5).13
บางครั้ง GIST ที่เกิดขึ้นในช่องท้อง หรือ retroperitoneum อาจไม่สามารถบอกตำแหน่งของจุดกำเนิดได้อย่างชัดเจนว่ามาจากอวัยวะใด.14
การกระจายของ GIST ไปยังตับ และการกระจายตามเยื่อบุช่องท้อง เป็นลักษณะที่บ่งว่าเป็น malignant15 ส่วนการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงพบได้น้อยมาก ในขณะที่การกระจายไปยังปอดหรืออวัยวะอื่นๆ นอกช่องท้องยิ่งพบได้น้อยลงไปอีก.
Q : อาการและอาการแสดงของ GIST เป็นอย่างไรได้บ้าง
A : โดยทั่วไปอาการของผู้ป่วยจะไม่มีลักษณะจำเพาะเจาะจง ขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งที่เกิดซึ่งอาจมาด้วยอาการดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยมีภาวะฉุกเฉินในช่องท้อง อันเกิดมาจากมีเลือดออกในช่องท้อง, มีเลือดออกในทางเดินอาหาร, มีการทะลุของผนังทางเดินอาหาร และส่วนน้อยมาด้วยภาวะทางเดินอาหารอุดตัน.
2. ผู้ป่วยมีก้อนขนาดใหญ่ในช่องท้อง โดยอาจจะมีอาการกินอาหารแล้วอิ่มเร็ว, ซีด อ่อนเพลีย หรือไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้
3. พบโดยบังเอิญขณะทำการผ่าตัดช่องท้อง หรือการตรวจทางรังสี.
4. พบโดยบังเอิญขณะส่องกล้องตรวจดูทางเดินอาหาร (ส่วนใหญ่ก้อนมักมีขนาดเล็กกว่า 2 ซม.).16
ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วย GIST ที่ก้อนโตขึ้นเรื่อยๆจนสามารถตรวจพบได้โดยไม่มีอาการอะไร และประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย GIST จะมีการกระจายของตัวโรคตั้งแต่แรก.1
(ตอนที่ 2 อ่านต่อฉบับหน้า)
ธงชัย ศุกรโยธิน พ.บ., แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขาศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล