Gastrointestinal Stomal Tumor (GIST) (ตอนที่ 1)

Q   :  GIST คือ อะไร
A   :  GIST ย่อมาจาก Gastrointestinal Stomal Tumor เป็น mesenchymal tumor ที่พบได้บ่อย

ที่สุดของทางเดินอาหาร โดยในอดีตมักถูกวินิจฉัยผิดเป็น leiomyoma หรือ leiomyosarcoma เนื่องจาก ตำแหน่งการเกิดอยู่ในชั้น muscularis propria และมีลักษณะทาง morphology คล้ายกับ smooth muscle neoplasm.¹ ต่อมาเมื่อมีการค้นพบ C-KIT protein (CD117) และพบว่า GIST มีการ expression ของ C-KIT protein จีงทำให้สามารถแยก GIST ออกจาก mesenchymal tumor กลุ่มอื่นๆได้.²

เชื่อว่าต้นกำเนิดของ GIST นั้นมาจาก interstitial cells of Cajal (ICCS) ซึ่งอยู่ใน myenteric plexus ในชั้น muscularis propria ของทางเดินอาหาร โดยทำหน้าที่เป็น pacemaker cells ในทางเดินอาหาร ควบคุมการทำงานของ gut motility และ coordinating waves ของ peristalsis³ ทั้งนี้ เนื่องมาจากการศึกษา ultrastructure และ immunophenotypic ที่เหมือนกัน ระหว่าง GIST และ ICCS คือ มีการ expression ของ C-KIT (CD117) protein และ CD34 ทั้งคู่. นอกจากนี้ mesenchymal tumor ของทางเดินอาหารอื่นๆจะไม่มี expression ของ C-KIT protein ด้วย.²

 

Q   :  สาเหตุของ GIST มีอะไรบ้าง
A   :  มีหลักฐานจากการศึกษาพบว่า การเกิด oncogenic mutation ของ C-KIT เป็นกลไกสำคัญของการเกิด GIST โดยเมื่อมี mutation ของ C-KIT จะทำให้ KIT receptor เกิดการ dimerization โดยไม่ต้องอาศัย ligand (ligand-independent) และเกิด kinase activation ตามมา ส่งผลให้เกิดการ over-proliferation, inhibit apoptosis, adhesion และ cell differentiation ตามมาจนกลายเป็น GIST ในที่สุด^2,4

C-KIT mutation พบได้ใน GIST ประมาณร้อยละ 80^5,6 โดย mutation ที่พบบ่อยที่สุดเกิดที่ exon 11 (intracellular juxtamembrane domain) ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 70⁷ นอกจาก นี้ยังพบ mutation ได้ที่ exon 9 (extracellular domain) ประมาณร้อยละ 15⁸ และที่ exon 13, exon 17 (ATP binding and phosphotransferase domain) ซึ่งพบได้น้อยกว่าร้อยละ ^10.9

นอกจาก C-KIT mutation ที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของการเกิด GIST แล้ว ประมาณร้อยละ 5-7 ของผู้ป่วย GIST จะพบว่ามีการเกิด mutation ที่ platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA) แทน ซึ่งในผู้ป่วยที่มี mutation ของ PDGFRA อาจจะมีหรือไม่มี C-KIT mutation ร่วมด้วยก็ได้.^10,11

ประมาณร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วย GIST จะพบว่า ไม่มีการเกิด mutation ของ C-KIT และ PDGFRA เลย ซึ่งเป็นกลุ่ม wild-type ในกลุ่มนี้จะ   มี signal transduction pathways ที่ต่างจากกลุ่ม ที่มี C-KIT หรือ PDGFRA mutation ซึ่งยังต้องการการศึกษาต่อไป.¹²

                              


Q   :  GIST ในช่องท้อง พบที่ตำแหน่งใดได้บ้าง
A   :  GIST สามารถพบได้ในทุกตำแหน่งของทางเดินอาหาร โดยพบบ่อยที่สุดที่กระเพาะอาหาร (ร้อยละ 50) และลำไส้เล็ก (ร้อยละ 25) ส่วนอวัยวะอื่นที่พบได้รองลงมา ได้แก่ ลำไส้ใหญ่ (ร้อยละ 10), omentum และ mesentery (ร้อยละ 7) และหลอดอาหาร (ร้อยละ 5).¹³

บางครั้ง GIST ที่เกิดขึ้นในช่องท้อง หรือ retroperitoneum อาจไม่สามารถบอกตำแหน่งของจุดกำเนิดได้อย่างชัดเจนว่ามาจากอวัยวะใด.¹⁴

การกระจายของ GIST ไปยังตับ และการกระจายตามเยื่อบุช่องท้อง เป็นลักษณะที่บ่งว่าเป็น malignant¹⁵ ส่วนการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงพบได้น้อยมาก ในขณะที่การกระจายไปยังปอดหรืออวัยวะอื่นๆ นอกช่องท้องยิ่งพบได้น้อยลงไปอีก.
 

Q   :  อาการและอาการแสดงของ GIST เป็นอย่างไรได้บ้าง
A   : โดยทั่วไปอาการของผู้ป่วยจะไม่มีลักษณะจำเพาะเจาะจง ขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งที่เกิดซึ่งอาจมาด้วยอาการดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยมีภาวะฉุกเฉินในช่องท้อง อันเกิดมาจากมีเลือดออกในช่องท้อง, มีเลือดออกในทางเดินอาหาร, มีการทะลุของผนังทางเดินอาหาร และส่วนน้อยมาด้วยภาวะทางเดินอาหารอุดตัน.

2. ผู้ป่วยมีก้อนขนาดใหญ่ในช่องท้อง โดยอาจจะมีอาการกินอาหารแล้วอิ่มเร็ว, ซีด อ่อนเพลีย หรือไม่มีอาการใดๆเลยก็ได้

3. พบโดยบังเอิญขณะทำการผ่าตัดช่องท้อง หรือการตรวจทางรังสี.

4. พบโดยบังเอิญขณะส่องกล้องตรวจดูทางเดินอาหาร (ส่วนใหญ่ก้อนมักมีขนาดเล็กกว่า 2 ซม.).¹⁶
 ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วย GIST ที่ก้อนโตขึ้นเรื่อยๆจนสามารถตรวจพบได้โดยไม่มีอาการอะไร และประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย GIST จะมีการกระจายของตัวโรคตั้งแต่แรก.¹

(ตอนที่ 2 อ่านต่อฉบับหน้า)

ธงชัย ศุกรโยธิน พ.บ., แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขาศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล

วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล