ภก.วิรัตน์ ทองรอด
ยารักษาโรค (หอบ) หืดในเด็ก (ตอนจบ)
คำถาม ลูกของดิฉันเป็นหอบหืด ควรเลือกใช้ยาอย่างไร?
ฉบับที่แล้วได้กล่าวถึงยารักษาโรคหืดในเด็ก โดยได้กล่าวถึงโรคหืดในเด็ก สาเหตุ สิ่งกระตุ้น ยาสูดเพื่อรักษาโรคหืด และยาบรรเทาอาการจับหืด ในฉบับนี้จะขอกล่าวถึงยารักษาโรคหืดในเด็ก ซึ่งจะกล่าวถึงยาที่ใช้ เพื่อควบคุมอาการ วิธีการใช้ยาสูด ขั้นตอนการสูดยาอย่างง่ายๆ และเครื่องพยากรณ์การจับหืด
ยาที่ใช้เพื่อควบคุมอาการ (controller) :
ผู้ป่วยโรคหืดชนิดเรื้อรัง ควรใช้ยาอย่างต่อเนื่อง ไม่ควรหยุดยาเอง
อาการอีกอาการหนึ่งของโรคหืดคือ การอักเสบของหลอดลม (ซึ่งแตกต่างจากการอักเสบอันเนื่องจากการติดเชื้อ) เป็นการอักเสบที่เกิดต่อเนื่องจากกระบวน การแพ้ แล้วทำให้เกิดการอักเสบของหลอดลม ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อของหลอดลมอย่างต่อเนื่อง ทำให้เนื้อเยื่อของหลอดลมที่ดีมีน้อยลง และส่งผลต่อคุณภาพการหายใจ การทำงานของปอดในระยะยาว ถ้ามีการทำลายอย่างต่อเนื่องและสะสมนานๆ จะทำให้การหายใจยากลำบากมากขึ้นในภาวะปกติ และส่งผลทำให้เกิดการจับหืดได้บ่อยยิ่งขึ้น
ผู้ป่วยที่ควรได้รับยาควบคุมอาการคือ ผู้ที่มีอาการ จับหืดทุกสัปดาห์ หรือในเวลากลางคืนมีการจับหืดตั้งแต่ ๒ ครั้ง/เดือนเป็นต้นไป ซึ่งในทางการแพทย์จัดเป็น ผู้ป่วยโรคหืดชนิดเรื้อรัง
ตัวอย่างเช่น มีการจับหืดในเดือนที่ผ่านมา ๕ ครั้ง ก็ถือว่าเป็นโรคหืดชนิดเรื้อรัง และจำเป็นที่จะต้องได้ยากลุ่มควบคุมอาการ แต่ถ้าผู้ป่วยรายที่ ๒ ในเดือนที่ผ่านมามีการจับหืด ๒ ครั้ง ซึ่งแสดงว่าไม่ได้จับหืดทุกสัปดาห์ เพราะ ๑ เดือนมี ๔ สัปดาห์ กรณีผู้ป่วยรายที่ ๒ นี้ก็จะจัดเป็นโรคหืดชนิดนานๆ ครั้ง และไม่จำเป็นต้องได้รับยาควบคุมอาการนี้
ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีอาการหืดชนิดเรื้อรัง (ได้แก่ ผู้ที่มีอาการจับหืดทุกสัปดาห์ หรือเวลากลางคืนมีการจับหืดตั้งแต่ ๒ ครั้ง/เดือนเป็นต้นไป) ซึ่งมีอาการอักเสบของหลอดลมจึงจำเป็นต้องได้รับยาต้านการอักเสบ ซึ่งได้แก่ ยาสตีรอยด์ (steroids) โครโมลิน (cromolyn sodium) ยาทีโอฟิลลีน (theophylline) ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน (long acting bronchodilators) ยาต้าน ตัวรับลิวโคไทรอีน (leucotriene antagonists) เป็นต้น
ยาที่ได้ผลดี ปลอดภัย และประหยัดที่สุดคือยาสตีรอยด์ชนิดสูด ทั้งนี้เพราะยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ต้านการอักเสบได้ดี ลดการทำลายเนื้อเยื่อ ทั้งเมื่อใช้ติดต่อกัน จะสามารถควบคุมอาการให้เกิดการจับหืดได้น้อยลง และเนื่องจากเป็นยาในรูปแบบยาสูด เมื่อใช้ยานี้สูดเข้าทางปาก ตัวยาจะเดินทางไปสู่ปอดได้โดยตรง และออกฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบของหลอดลมได้อย่างดี และปลอดภัย เพราะยาไม่ได้กระจายไปทั่วร่างกายเหมือนกับยาในรูปแบบชนิดเม็ดดังที่ได้กล่าวมาแล้ว
มีข้อควรปฏิบัติภายหลังการใช้ยาสูดที่มีตัวยา สตีรอยด์คือ จะต้องกลั้วคอด้วยน้ำทุกครั้งที่สูดยาชนิดนี้ เพื่อที่จะชะล้างยาสตีรอยด์ที่อาจตกค้างอยู่ตามปากและ ลำคอออกไป ทั้งนี้เพราะยาสตีรอยด์นี้นอกจากมีฤทธิ์ต้านการอักเสบได้อย่างดีแล้ว ถ้ามีการใช้ติดต่อกันนานๆ ยานี้จะไปกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย ดังนั้น ถ้ามีการสูดยานี้อย่างต่อเนื่อง และมียานี้ตกค้างอยู่ในช่องปากและลำคอ จะทำให้บริเวณนี้มีภูมิคุ้มกันต่ำลง และอาจเกิดการติดเชื้อได้ง่าย ตัวอย่างการติดเชื้อที่เกิดจากการใช้ยานี้นานๆ และไม่มีการกลั้วคอหลังการใช้ยาคือ การติดเชื้อราแคนดิด้า ที่ทำให้เกิดฝ้าขาวในช่องปากและลำคอ เป็นต้น
ในการใช้ยาควบคุมอาการ เพื่อกดหรือลดการอักเสบจากโรคหืดเป็นไปอย่างต่อเนื่อง ไม่เกิดการทำลาย เนื้อเยื่อของหลอดลม ผู้ป่วยโรคหืดชนิดเรื้อรังจึงควรใช้ยากลุ่มนี้อย่างสม่ำเสมอต่อเนื่อง ไม่ว่าจะมีอาการจับหืดหรือไม่ก็ตาม เพราะการอักเสบเกิดอยู่อย่างต่อเนื่อง แม้ในขณะที่ไม่มีอาการจับหืดให้เห็นเด่นชัด จึงควรใช้ยาสูดกลุ่มต้านการอักเสบอย่างต่อเนื่อง แม้จะมีหรือไม่มีอาการจับหืดแล้วก็ตาม
นอกจากยาสตีรอยด์ชนิดสูดแล้ว ยังมียาสตีรอยด์ ในรูปแบบชนิดเม็ดและชนิดฉีด ซึ่งได้ผลดีใกล้เคียงกับยาชนิดสูด แต่เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ที่อันตรายจากยาสตีรอยด์ชนิดเม็ดและฉีดได้ ถ้ามีการใช้ติดต่อกันนานเกินกว่า ๗ วัน ทำให้เกิดผลเสียมากมาย เช่น การกดการทำงานของไต ทำให้ร่างกายสะสมน้ำไว้ มากเกินกว่าปกติ ทำให้ตัวบวม (เหมือนกับอ้วนขึ้น แต่อ้วนแบบมีน้ำมาก ไม่ใช่ไขมันมาก) หัวใจทำงานหนักขึ้น ความดันเลือดสูงขึ้น หรือเกิดการกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้เกิดการติดเชื้อต่างๆ ได้ง่าย และถ้าเป็นมากๆ อาจทำให้เกิดเป็นโรคจิต ช็อก และตายได้ จากการ ใช้ยานี้ติดต่อกันมากเกินไป ดังนั้น จึงควรใช้ยาสตีรอยด์ ชนิดเม็ดเมื่อจำเป็นและควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์เท่านั้น
ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นาน เช่น ซัลมีเทอรอล (salmeterol) เป็นยาอีกชนิดหนึ่งที่นำมาใช้เพื่อควบคุมอาการหืด โดยมักนิยมใช้เสริมร่วมกับยาสตี-รอยด์ชนิดสูด จะใช้เมื่อใช้ยาสูดสตีรอยด์ในขนาดปกติแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการหืดได้ และพบว่าได้ผลดีเช่นเดียวกันกับการเพิ่มขนาดยาสูดสตีรอยด์ ยาโครโมลิน (cromolyn sodium) เป็นยาในรูป-แบบยาสูด มีฤทธิ์ควบคุมอาการได้อ่อนกว่ายาสตีรอยด์
แต่ยานี้มีความปลอดภัยสูงสำหรับเด็ก และได้ผลดีในเด็กที่จับหืดอันเนื่องมาจากการออกกำลังกาย เป็นยาที่ต้องสูดวันละหลายครั้ง ส่วนยาทีโอฟิลลีนเป็นยาอีกชนิดหนึ่งที่ออกฤทธิ์ได้ดีในการควบคุมอาการ (เช่นเดียวกับยาขยายหลอดลม ชนิดออกฤทธิ์นาน) มีทั้งในรูปแบบยาเม็ด ยาชนิดออกฤทธิ์เนิ่น๑ และยาน้ำเชื่อม ราคาไม่แพง แต่ไม่นิยมใช้ในเด็ก เพราะมีข้อเสียที่ความเข้มข้นของยาชนิดนี้ในเลือดมีขนาดใกล้เคียงกับความเข้มข้นของยาในเลือดในขนาดที่เกิดพิษต่อหัวใจและสมอง ซึ่งอาจทำให้เกิดพิษ ได้ง่าย จึงไม่ค่อยนิยมใช้เท่ากับยาสตีรอยด์และยาขยาย หลอดลมที่มีฤทธิ์นาน นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจหรือแพ้กาแฟ ก็ไม่ควรใช้ยาทีโอฟิลลีนนี้ เพราะจะกระตุ้นการเต้นของหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นเร็วและใจสั่นได้
ยาต้านตัวรับลิวโคไทรอีน เป็นยาใหม่ที่ได้ผลดีพอควรในการควบคุมโรคหืด มีชนิดเม็ด แต่ราคาค่อนข้างสูง จึงนิยมเก็บไว้ใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย เมื่อใช้ยาอื่นแล้วไม่ได้ผล
สรุปว่า เด็กที่เป็นโรคหืดทุกคน จะต้องพกยาบรรเทาอาการจับหืด (reliever) และใช้ทันทีเมื่อมีอาการจับหืด (อาจให้ผู้ปกครองหรือครูช่วยเหลือเพื่อให้ได้รับยาชนิดนี้ทันทีที่ต้องการ)
ส่วนผู้ป่วยโรคหืดชนิดเรื้อรังควรใช้ยาชนิดควบคุม อาการ (controller) อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ แม้จะมีอาการ จับหืดหรือไม่ก็ตาม ยาสูดเป็นยาที่ดีที่สุด ออกฤทธิ์ได้โดยตรงและอย่างรวดเร็ว ตรงเป้า ประหยัด และปลอดภัย การเลือกใช้ยาหรือปรับขนาดยาในเด็กโรคหืด ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรเท่านั้น ไม่ควรปรับเปลี่ยนยาด้วยตนเอง เพราะอาจเกิดอันตรายได้ ถ้าได้รับยาไม่เหมาะสม
วิธีการใช้ยาสูด-ควรฝึกให้คล่อง
ยาสูดเป็นยาที่ถูกออกแบบพิเศษ เป็นยาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคหืด ปลอดภัย และประหยัด แต่วิธีการใช้ยาจะแตกต่างกับยาเม็ดและยาน้ำเชื่อม
ยาสูดเป็นยาที่ผู้ป่วยจะต้องสูดผงละอองตัวยาขนาดเล็กที่ออกมาจากการพ่นยาผ่านทางช่องปาก ตามทางเดินหายใจ เข้าสู่หลอดลมภายในปอด ซึ่งเหมือนกับการหายใจเอาอากาศเข้าทางช่องปากเข้าสู่ปอด เพียงแต่ต้องอาศัยจังหวะหลังการพ่นยา แล้วสูดหายใจลึกๆ (เพื่อให้ตัวยาเดินทางพร้อมกับอากาศเข้าสู่ปอดให้ลึกที่ สุด) และกลั้นหายใจให้นานที่สุด (เพื่อให้ตัวยาตกลงที่ หลอดลมให้มากที่สุด) ก่อนที่จะผ่อนหายใจออกอย่างช้าๆ
ดังนั้น ผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้รับยาสูด อาจไม่คุ้นเคย และไม่มีประสบการณ์ แพทย์หรือเภสัชกรจะให้คำแนะนำ และฝึกฝนสักระยะหนึ่งก็จะเกิดความคล่องแคล่ว ทำให้การสูดยาได้อย่างถูกต้อง
ขั้นตอนการสูดยาอย่างง่ายๆ
ในการสูดยามีขั้นตอนง่ายๆ ดังนี้
๑. เริ่มต้นด้วยการเปิดฝาและจับขวดยาตั้งหัวขึ้น
๒. ตามด้วยการเขย่าขวดยา เพื่อให้ตัวยากระจาย อย่างสม่ำเสมอ
๓. เงยหน้าขึ้นเล็กน้อย และหายใจออกให้สุด
๔. ใช้ปากอมปลายท่อของยาไว้ แล้วกดเพื่อพ่นยาเข้าสู่ปาก พร้อมๆ กับหายใจเข้าช้าๆ
๕. หายใจเข้าช้าๆ (๓-๕ วินาที หรือนับ ๑-๕)
๖. กลั้นหายใจให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ (สัก ๑๐ วินาที หรือนับ ๑-๑๐)
ในขั้นตอนที่ ๔ อาจจะไม่ต้องใช้ปากอมปลายท่อของยาก็ได้ อาจพ่นยาให้ห่างจากปากที่เปิดกว้างเพื่อรอรับยาสัก ๑-๒ นิ้วก็ได้ หรืออาจใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น spacer ซึ่งเป็นกระบอกรวบรวมละอองตัวยา แล้วให้เด็ก สูดอากาศหายใจทางปากตามปกติสัก ๑-๒ นาที ก็ได้
ขั้นตอนทั้ง ๖ ควรฝึกให้คล่องแคล่ว เมื่อถึงเวลาต้องใช้ยาจะได้สูดยาได้อย่างถูกต้อง มีผลดีต่อการรักษา กรณีที่เปิดขวดใหม่ ควรพ่นยาทิ้งสัก ๒-๓ ครั้ง เพื่อให้ได้ปริมาณยาที่คงที่ ก่อนใช้ยาจริง เพราะการพ่นยา ๒-๓ ครั้งแรก ยังให้ปริมาณยาที่ไม่สม่ำเสมอ ถ้าต้องการพ่นยาซ้ำตามคำสั่งแพทย์ เช่น แพทย์สั่งให้พ่นสองครั้ง ครั้งที่สองควรให้ห่างจากครั้งแรกสัก ๑ นาที เพื่อให้ยาไปปอดได้เต็มที่ หลังใช้ยาควรใช้ผ้าชุบน้ำหมาดๆ ทำความสะอาด อุปกรณ์ให้ยาให้เรียบร้อย
เครื่องพยากรณ์การจับหืด
ในเด็กที่เป็นโรคหืดชนิดเรื้อรัง และ/หรือรุนแรงมาก อาจต้องมีเครื่องมือช่วยในการติดตามพยากรณ์การจับหืด ซึ่งได้แก่ เครื่องวัดการไหลของลมหายใจออก สูงสุด (peak flow meter) ซึ่งเป็นเครื่องวัดการตีบตันของ ทางเดินหายใจที่ง่ายและสะดวก สามารถตรวจและ ลงบันทึกระดับการตีบตันของหลอดลมได้ด้วยตนเอง ที่บ้าน
เครื่องนี้จะช่วยติดตามประสิทธิภาพการทำงานของปอด หรือการตีบตันของหลอดลมได้เป็นอย่างดี เช่นเดียวกันกับเครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือด ผู้ป่วยเบาหวาน หรือเครื่องวัดความดันเลือดในผู้ป่วยความดันเลือดสูง ผู้ป่วยที่มีการจับหืดบ่อยๆ ควรมีเครื่องนี้ ไว้ทดสอบเป็นประจำ จะช่วยพยากรณ์ความรุนแรงของโรคหืด และปรับขนาดยาตามความเหมาะสมตามแผนการรักษาของแพทย์ ช่วยควบคุมอาการจับหืดได้เป็นอย่างดี
โรคหืดเป็นพลวัต : เปลี่ยนแปลงระดับความรุนแรงได้อยู่ตลอดเวลา
โรคหืดนี้มีระดับความรุนแรงของโรคหลากหลายระดับ แบ่งใหญ่ๆ ได้เป็น ชนิดนานๆ ครั้ง (intermittant) และชนิดเรื้อรัง (persistant)
โรคหืดชนิดเรื้อรัง ก็แยกย่อยได้เป็น ๓ ระดับคือ
๑. ชนิดเรื้อรังอย่างน้อยๆ หรืออ่อนๆ ไม่มาก
๒. ชนิดเรื้อรังอย่างปานกลาง
๓. ชนิดเรื้อรังอย่างรุนแรงหรือเป็นมากๆ จนไม่สามารถดำเนินชีวิตได้ตามปกติ
ผู้ป่วยแต่ละรายจะมีระดับความรุนแรงของการจับหืดแตกต่างกัน และในผู้ป่วยคนเดียวกันก็อาจมีระดับความรุนแรงแตกต่างกันตามเวลาต่างๆ ได้ บางช่วงบางเวลาอาจจะไม่จับหืดเลย แต่เมื่อไปสัมผัสกับสารภูมิแพ้ (allergen) หรือเมื่อเกิดการติดเชื้อไวรัสในทางเดินหายใจ อาจทำให้เกิดการจับหืดขึ้นได้ทันที บางรายอาจมีอาการหอบหืดอย่างต่อเนื่องและจับหืดบ่อยๆ การที่โรคหืดเปลี่ยนแปลงระดับความรุนแรงได้อยู่ตลอดเวลา จึงควรระวังไม่ให้เกิดการจับหืดอย่างรุนแรง เพราะอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
หลีกเลี่ยงสารกระตุ้นการจับหืด
เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคภูมิแพ้ชนิดหนึ่ง ผู้ป่วยจะต้องสังเกตว่า สารหรือสิ่งใดที่กระตุ้นให้เกิดอาการจับหืด หรือทำให้อาการรุนแรงมากขึ้น ซึ่งถ้าพบสารหรือสิ่งนั้นแล้ว ทำการหลีกเลี่ยงได้ ก็จะช่วยให้บรรเทาอาการจับหืดลงได้
เด็กที่เป็นโรคหืด เมื่อโตขึ้นอาการจับหืดอาจห่างหายไปได้เอง และมีนักกีฬาที่มีชื่อเสียงจำนวนมากที่เคยเป็นโรคหืดในวัยเด็ก ขอให้สังเกตและดูแลเด็กเหล่านี้ให้เป็นอย่างดี ไม่จับหืดเรื้อรังและรุนแรงโดยไม่จำเป็น หรือบรรเทา หรือป้องกันได้ ลูกหลานของเราจะได้ปลอดโรคภัย มีคุณภาพชีวิตที่ดี สามารถดำรงชีวิต สดใส สมวัย น่ารัก และเจริญเติบโตเป็นผู้ใหญ่ เป็นกำลังของชาติในอนาคต