สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ร่วมกับ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เครือข่ายสมัชชาสุขภาพล้านนา และ เครือข่ายสมัชชาสุขภาพทั่วประเทศ จัดประชุมวิชชาการ “1 ทศวรรษสมัชชาสุขภาพ” ถกแถลง ๖๖ เรื่อง มุ่งตรวจสอบกลไกสมัชชาสุขภาพจากการขับเคลื่อนงานตลอดสิบปี เพื่อแสวงหาแนวทางร่วมพัฒนาประสิทธิภาพกลไกรับมือภัยสุขภาวะในอนาคต
ปาฐกถาพิเศษ หัวข้อ “ปรัชญา แนวคิด และจิตวิญญาณของสมัชชาสุขภาพ” โดย นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์
วันพฤหัสบดีที่ ๗ กรกฎาคม ๒๕๕๔
ณ ห้อง Grand View ๓
บทสรุปสาระสำคัญ
นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) เปรียบเทียบสมัชชาสุขภาพเหมือนสายธารแห่งการมีส่วนร่วมของประชาชน ที่มีส่วนกำหนดการไหลของสายธารนี้ซึ่งต้องไหลอย่างมีแผนที่ภูมิทัศน์และมีจุดหมาย แต่อย่างไรก็ตามสายน้ำแห่งนี้จะยังคงไหลอย่างไม่เคยหยุดนิ่งหยุดหย่อนเพราะช่วยหล่อเลี้ยงสรรพสิ่งต่างๆ อยู่
การปาฐกถานี้ไม่ใช่การทบทวนประวัติศาสตร์ ไม่ใช่บทสรรเสริญสมัชชาสุขภาพ และไม่มีคำตอบสำเร็จรูปให้เนื่องจากอะไรก็ตามที่มีคำตอบสำเร็จรูปมักจะแข็งทื่อและขาดความยืดหยุ่น
นอกจากนี้ ยังได้อ้างถึง มหาตม คานธี ที่กล่าวไว้ว่า “ความไม่พึงพอใจในระดับที่พอเหมาะถือเป็นขั้นตอนแรกของการพัฒนา”
ผู้นำเสนอได้แบ่งหารบรรยายเป็นประเด็น ๆ ดังนี้
* เป้าหมายในการนำเสนอครั้งนี้
๑. แสวงหาความหมายของสมัชชาให้เห็นเด่นชัด เนื่องจากหากเราทำอะไรโดยไม่รู้ความหมายจะทำให้รู้สึกเหมือนงานที่เรากำลังทำอยู่นั้นเป็นภาระ โดยนายแพทย์โกมาตร ได้เปรียบเทียบให้เห็นในเรื่อง “ความหมาย” กับ 3I ได้แก่
๑) Identity (การรับรู้ ซึ่งไม่จำเป็นว่าเราจะรับรู้ได้ถูกต้องเสมอไป แต่จำเป็นต้องดูบริบทประกอบ)
๒) Integration (บูรณาการ เราจะต้องสามารถเชื่อมโยงไปหาสิ่งอื่น ๆ เป็น เพื่อที่จะช่วยให้ปรากฏความหมายที่ชัดเจนและถูกต้องเกิดขึ้น) และ
๓) Imagination (จินตนาการ การมีจินตนาการร่วมด้วยจะช่วยก่อให้เกิดความหมายทางวัฒนธรรมขึ้นได้)
๒. วิเคราะห์ประเด็นสำคัญ
๓. เสนอตัวอย่างและทางเลือก
๔. ทิศทางและแนวทางไปข้างหน้า
* บริบทสมัชชาสุขภาพ : การปฏิรูประบบสุขภาพ
การปฏิรูประบบสุขภาพที่ผ่านมาสามารถสรุปสิ่งที่เกิดขึ้นได้เป็น ๒ สิ่ง ได้แก่
๑. การขยายนิยามของคำว่าสุขภาพให้กว้างขึ้นเป็น “สุขภาวะ” (expanding the definition of health)
๒. การก้าวพ้นข้อจำกัดของการเป็นนโยบายแบบทางการที่ประชาชนไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมมากนัก ดังนั้นจึงเกิดการสร้างพื้นที่ใหม่ให้กับประชาชน โดยให้ประชาชนคนเล็กคนน้อยได้มีโอกาสมาร่วมกำหนดอนาคตตนเอง (การสร้างความหลากหลายของกลไกนโยบายให้เกิดเป็นกลไกที่ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมได้) (pluralization of policy processes)
* จิตวิญญาณสมัชชา
๑. จิตวิญญาณของ “ประชาธิปไตยโดยตรง” : ต้นแบบของประชาธิปไตยในอารยธรรมตะวันตกคือระบอบประชาธิปไตยแห่งนครรัฐเอเธนส์ ซึ่งพลเมืองเข้าร่วมในสมัชชาเพื่อทำหน้าที่ต่างๆ ได้แก่ ออกกฎหมาย ตัดสินคดี โดยเปิดโอกาสให้ประชาชนเข้ามาร่วมด้วยความสมัครใจ คือ พลเมืองสามารถเข้าไปร่วมสมัชชาเพื่อออกกฎหมาย และตัดสินคดีด้วยตนเองได้ โดยไม่มีผู้แทน อาจกล่าวได้ว่าประชาธิปไตยเป็นส่วนหนึ่งของวิถีชีวิตสาธารณะของคน Athens
มีการกล่าวว่าเนื่องจากสมัยก่อน Athens มีระบบทาส ดังนั้น พลเมืองที่มีทาสทำงานให้จึงมีเวลาว่างที่จะเข้าร่วมสมัชชาได้ จึงมีการโต้เถียงกันว่าประชาธิปไตยอาจเป็นผลผลิตของการมีทาสก็ได้ อย่างไรก็ตาม ในนครรัฐอื่นๆ ของกรีกซึ่งก็มีระบบทาสเช่นเดียวกัน แต่ก็ไม่มีระบบประชาธิปไตยเหมือนที่เอเธนส์ ในอีกแง่หนึ่ง นักปรัชญาเพลโต ที่ได้กล่าวว่า ระบบการปกครองขึ้นกับโครงสร้างอำนาจทางการทหาร หากชุมชนใดมีความเหลื่อมล้ำทางอำนาจมากก็จะเกิดการปกครองโดย คณาธิปไตย หรือ อภิชนาธิปไตย หรืออมาตยาธิปไตย ใน Athens โครงสร้างอำนาจทางการทหารเป็นแบบกองทหารขนาดเล็ก ไม่มีความเหลื่อมล้ำทางอำนาจมากจึงมีการปกครองแบบประชาธิปไตย อย่างไรก็ดี ยังคงมีข้อถกเถียงว่าความไม่เหลื่อมล้ำเป็นผลจากประชาธิปไตย หรือประชาธิปไตยเป็นผลมาจากความไม่เหลื่อมล้ำกันแน่?
๒. รัฐธรรม ประชาธรรม ในพุทธธรรม : ในอัคคัญสูตรมีเรื่องราวเกี่ยวกับการกำเนิดรัฐและกำเนิดสังคมและระเบียบสังคมอยู่ โดยมีเนื้อหาคล้ายคลึงกับทฤษฎีสัญญาประชาคม ที่ประชาชนรวมตัวกันยกให้ผู้ที่เหมาะสมมีอำนาจในการปกครอง แต่ผู้ปกครองเมื่อเข้าสู่อำนาจก็ต้องปฏิบัติตามธรรมที่เรียกว่า จักรวรรดิสูตร ซึ่งในพระสูตรมีการยกตัวอย่างที่เมื่อผู้ปกครองไม่ปฏิบัติตามธรรมะของผู้ปกครองแล้ว ประชาชนจากหลายหมู่เหล่ามาชุมนุมประท้วงเรียกร้องให้กลับไปหาธรรมะของผู้ปกครอง ซึ่งถ้าผู้ปกครองไม่รู้ก็ให้กลับมาถามประชาชน”
ในอบริหานิยธรรม ซึ่งเป็นธรรมแห่งความเจริญ ไม่มีเสื่อม กล่าวถึงชาววัชชีว่ามีธรรมที่ทำให้มีความเจริญ คือการประชุมที่สม่ำเสมอ เริ่มและเลิกประชุมโดยพร้อมเพรียงกัน (ซึ่งนี่ก็คือ สมัชชา) และในพระอริยวินัยก็มีข้อกำหนดให้ “หมั่นประชุมกันเป็นเนืองนิตย์ เริ่มประชุมและเลิกประชุมอย่างพร้อมเพรียง” จะเห็นว่า พระพุทธองค์ไม่ได้บอกว่าบ้านเมืองมีปัญหาเพราะคนเห็นแก่ตัว แต่บอกว่าบ้านเมืองจะเจริญ ไม่มีวันเสื่อมได้เลย หากประชาชนหมั่นประชุมกันเป็นเนืองนิตย์ เริ่มประชุมและเลิกประชุมโดยพร้อมเพรียงกัน
๓. ประชาสังคม พลเมือง และปริมณฑลสาธารณะ : ในยุโรปเกิดการเปลี่ยนแปลง คือ เกิดเป็นพื้นที่ที่ให้คนสามารถมารวมตัวกันและถกเถียงนโยบายสาธารณะได้ เกิดเป็นพื้นที่ประชาธิปไตย การเคลื่อนไหวหลายอย่างขึ้น นับเป็นการกำเนิดประชาคม พื้นที่ทางสังคมต่าง ๆ และแนวคิดด้านพลเมืองขึ้น
๔. การเมืองหลังสมัยใหม่ ( post modern politics) – ประชาธิปไตยที่ใช้ปัญญา : การเมืองยุคหลังสมัยใหม่จะมีความอ่อนไหวต่ออำนาจที่แฝงมาหลากหลายรูปแบบ เช่น แฝงมาในวาทกรรม ในร่างกาย มีการปฏิเสธกรอบวิธีคิดที่ตายตัว มีเรื่องของอัตลักษณ์ที่มีความหลากหลายปรากฏขึ้นเพื่อใช้ในการต่อรองให้เกิดความมีตัวตนและการปรากฏตัวอยู่ในสังคม เกิดพื้นที่สำหรับใช้ในการสร้างวาทกรรมและความหมาย เป็นพื้นที่ที่ต้องใชัการถกแถลง ชี้แจงและต่อรองกันของ “ประชาธิปไตยที่ใช้ปัญญา (deliberative democracy)” คือ การไตร่ตรองร่วมกันด้วยความสมานฉันท์ ซึ่งก็คือจิตวิญญาณสมัชชานั่นเอง
* ข้อชวนคิด ๕ ข้อ
นับตั้งแต่ประวัติศาสตร์ตั้งแต่เริ่มมีสมัชชาสาธารณสุข ปี ๒๕๓๑ เป็นต้นมา ถึงสมัชชาสุขภาพสาธิต ปี ๒๕๔๓ จนกระทั่งถึงสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ปี ๒๕๕๑ ที่รู้สึกว่ามีแบบแผนเหมือนรูปแบบตะวันตก นายแพทย์โกมาตร ได้เสนอข้อชวนคิดไว้ ๕ ข้อ ได้แก่
๑. ราชการสมัชชา (Bureaucratization of the Assembly) ความเป็นระบบมากขึ้นจะทำให้เกิดความคล้ายคลึงกับระบบราชการที่มีการแบ่งแยกกันเป็นส่วนๆ รับผิดชอบเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับส่วนของตัวเองเท่านั้น มีส่วนมาเชื่อมกับส่วนอื่นเฉพาะบางจุด ซึ่งแบบนี้ spirit องค์รวมจะหมดลง กลายเป็นระบบราชการที่ “เดินตามช่อง มองแค่ที่เห็น เน้นตัวชี้วัด วิสัยทัศน์เอาไว้ท่องจำ งานที่ทำไม่มีความหมายอะไร”
๒. ความแปลกแยกของรากหญ้า (Alienization of the grassroots) การเปลี่ยนแปลงเป็นระบบที่ดูทางการจะทำให้รากหญ้ารู้สึกไม่เหมาะกับระบบทางการแบบสมัชชาสุขภาแห่งชาติที่สหประชาชาติ จึงขอตั้งคำถามไปยังผู้ที่เกี่ยวข้องว่า “สมัชชาสุขภาพจะปล่อยรากหญ้าทิ้งไป เหมือนกับการสร้างนั่งร้านที่สร้างอาคารเสร็จแล้วปลดนั่งร้านทิ้งไปหรือ”
๓. วิกฤติตัวแทน (Crisis of representation) คำว่าผู้แทนแบบ delegate คือผู้ที่ได้รับมอบหมายแต่ไม่มีอำนาจ สามารถทำตามหมายที่รับมอบเท่านั้น แต่ตัดสินใจเองไม่ได้ ซึ่งต่างจากผู้แทนแบบ trustee ที่สามารถตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ได้เอง ซึ่งจะต้องคิดว่าการใช้ระบบของการเป็นตัวแทนแต่ละลักษณะนั้นจะต้องมีวิธีปฏิบัติอย่างไรให้เหมาะสม
๔. มติสมัชชากับปัญญาร่วม (Deliberation vs resolution-driven agenda) ในสมัชชาสุขภาพแห่งชาตินั้นมีการวิเคราะห์ว่าผู้ที่พูดทีหลังอาจได้เปรียบกว่าเพราะทุกคนมีเวลาพูดแค่ ๓ นาทีเท่านั้น และพูดแล้วจบไป ไม่มีสิทธิพูดได้อีก ผู้ที่พูดทีหลังจึงมีโอกาสโต้แย้งและโน้มน้าวให้แก้ไขข้อความในมติได้มากกว่า โดยกระบวนการในสมัชชาสุขภาพแห่งชาตินั้นไม่เน้นการถกแถลง ไม่เน้นการพูดคุยอย่างใช้ปัญญาร่วม ดังนั้นต้องคิดว่า การถกแถลงนั้นจะเกิดขึ้นตรงไหน ในพื้นที่อะไร สิ่งแวดล้อมแบบไหน ดังนั้น การผสมผสานระหว่างสมัชชาหลายรูปแบบอาจเป็นคำตอบที่สำคัญ
๕. ฉันทามติ กับ ฉันทาคติ (เลือกที่รักมักที่ชัง) การที่มีพื้นที่ให้คนที่มีเสียงส่วนน้อย vs เสียงจากธุรกิจใหญ่โต ดังนั้นถ้าสมัชชาสุขภาพจะเปิดพื้นที่ให้คนที่มีเสียงส่วนน้อยเหล่านี้หรือจะเลือกที่รักมักที่ชังก็อาจไม่แปลก เพราะสมัชชาเกิดขึ้นเพื่อให้เสียงของคนตัวเล็กตัวน้อยมีที่แสดงออก ส่วนผู้มีอำนาจก็มีพื้นที่อื่นๆ มากมายให้แสดงออกอยู่แล้ว
* เรียนรู้จากทางเลือก
๑. ลูกขุนพลเมือง (Citizen’s jury) มีการถกแถลงชี้แจงเหตุผลซึ่งกันและกันระหว่างตัวแทนที่มี ความรู้ในเรื่องนั้นๆ จนได้ข้อสรุป ถือเป็นข้อดี เพราะนับเป็น informed consensus ซึ่งต่างจากการสำรวจความเห็นทั่วๆ ไป ที่อาจไปถามคนที่ไม่มีความรู้จริงในเรื่องนั้น ๆ
๒. Testimony (เรื่องเล่ากับเรื่องราว) เป็นการเสริมเรื่องราวประสบการณ์ชีวิตเข้ากับการถกแถลงชี้แจงด้วยเหตุผล การถกด้วยเหตุผลอาจเป็นความถนัดของนักวิชาการ แต่การบอกกล่าวผ่านเรื่องเล่าอาจเปิดโอกาสให้มีการให้ปากคำหรือบอกเล่าโดยวิธีหรือรูปแบบที่แต่ละคนถนัด
๓. โพลล์เสวนา (Deliberative polling) เป็นกระบวนการสำรวจความคิดเห็นโดยใช้กระบวนการหลายชั้นหลายรูปแบบไปพร้อม ๆ กัน มีการให้ข้อมูลต่อกลุ่มเสวนาและสาธารณะ ก่อนที่จะทำโพลล์สำรวจความคิดเห็นให้เป็นระบบ
๔. ประชาเสวนา (Citizen dialogue and deliberation) จัดเป็นวิถีแห่งประชาธิปไตยที่สามารถแทรกซึมเข้าไปการสนทนาของประชาขนในทุกพื้นที่
ผู้นำเสนอเสนอว่า ทั้ง ๔ รูปแบบนี้จะสามารถนำมาเสริมหรือแก้ปัญหาสมัชชาสุขภาพที่กำลังเผชิญอยู่ทุกวันนี้ได้
* มองไปข้างหน้า
๑. บริบททางการเมืองใหม่
๒. การเมืองเรื่องสุขภาพ : การเมืองของสุขภาพ สุขภาพของการเมือง - สมัชชา จะแตกต่างจากกระบวนการหรือเครื่องมืออื่นได้อย่างมีประโยชน์ได้อย่างไร ? นี่คือคำถามของสมัชชา
* ๕ เรื่องที่ต้องมีเพื่อพิจารณาใช้เป็นแผนที่หรือเป็นเข็มทิศให้เดินไป
๑. สร้างทุนทางสังคมที่หาได้ยากคือทุนที่เรียกว่า trust ที่จะพาคนมาคุยกัน โดยมีการสื่อสารที่มีความน่าเชื่อถือและความไว้วางใจเป็นตัวกลางที่มาแลกเปลี่ยนกัน ( building trust )
๒. สร้างสรรค์ สร้างนวตกรรม (be innovative) ให้ถือว่าเรามีเป้าหมายคือการสร้างสรรค์ประชาธิปไตยให้ประชาชน ไม่ใช่แค่จัดสมัชชาสุขถาพ โดยเราอาจนำทางเลือกทั้ง ๔ ข้อข้างบนมาประกอบกันใน สมัชชาสุขภาพ ซึ่งจะเป็นไปได้หรือไม่ถือเป็นความท้าทาย แต่จะต้องสร้างสรรค์รูปแบบการมีส่วนร่วมให้หลากหลาย
๓. สร้างช่องทางสู่ปฏิบัติการ (Create platforms for actions) คือ เสริมอำนาจประชาชนในพื้นที่ ให้เข้มแข็งขึ้นเพื่อเป็นช่องทางสู่การปฏิบัติได้จริง
๔. สร้างวิถีแห่งสันติธรรม (Deliberation as non-violent tool) เคารพวิถีของการเป็นมนุษย์ที่เสมอกัน ยอมรับฟังกันและกัน ให้ถือว่าสมัชชาเป็นช่องทางของสันติภาพและสันติวิธี โดยเหตุการณ์ทางการเมืองที่ผ่านมาทำให้เราเห็นว่า ความรุนแรงเกิดขึ้นได้มากมายเพียงใด สมัชชาจะเป็นทางออกจากความรุนแรงได้อย่างหนึ่ง
๕. สร้างวัฒนธรรมประชาธิปไตย โดยเริ่มตั้งแต่ในชีวิตประจำวัน การสนทนาส่วนตัว ไปจนถึงชีวิตในองค์กรของเครือข่ายสมัชชาทั้งหมด (Dialogue and democratic culture)
* จินตนาการใหม่สมัชชาสุขภาพไทย
ต้อง “สืบสายธารแห่งการมีส่วนร่วมของประชาชน” โดยมีองค์ประกอบต่อไปนี้เป็นพื้นฐาน
๑. ความดี คือ ชีวิตสาธารณะ เห็นความดีของชีวิตสาธารณะเป็นพื้นฐาน
๒. ความงาม คือ พลังขับเคลื่อน หรือ Aesthetics คือ สุนทรียภาพ หรือความรู้สึกรู้สมของชีวิตมนุษย์ที่เห็นอยู่ตรงหน้า มีความร่วมรู้สึกกับความทุกข์ของประชาชน สามารถใช้เป็นตัววัดสุนทรียภาพของสมัชชาสุขภาพได้ (ตรงข้ามกับ anesthetics หรือหมดความรู้สึก)
๓. ความจริง คือ สิ่งที่ได้ผล หลักการที่ดีที่สุดคือการทำแล้วได้ผล หรือ pragmatism คือไม่ต้องรอจนได้ข้อสรุปที่ทุกคนเห็นด้วย แต่ถกเถียงกันบนความจริงแล้วได้ข้อสรุประดับหนึ่งที่เห็นเป็นทางออกร่วมกัน
Key messages
- สมัชชาสุขภาพเหมือนสายธารแห่งการมีส่วนร่วมของประชาชน ที่มีส่วนกำหนดการไหลของสายธารนี้ซึ่งต้องไหลอย่างมีแผนที่ภูมิทัศน์และมีจุดหมาย แต่อย่างไรก็ตามสายน้ำแห่งนี้จะยังคงไหลอย่างไม่เคยหยุดนิ่งหยุดหย่อนเพราะช่วยหล่อเลี้ยงสรรพสิ่งต่าง ๆ อยู่
- ประชาธิปไตยที่ใช้ปัญญา (deliberative democracy) คือ การไตร่ตรองร่วมกันด้วยความสมานฉันท์ ซึ่งก็คือจิตวิญญาณสมัชชานั่นเอง
- ความเป็นระบบมากขึ้นจะทำให้เกิดการแยกส่วน spirit องค์รวมจะหมดลง กลายเป็นระบบราชการที่ “เดินตามช่อง มองแค่ที่เห็น เน้นตัวชี้วัด วิสัยทัศน์เอาไว้ท่องจำ งานที่ทำไม่มีความหมายอะไร”
- สมัชชาสุขภาพจะปล่อยรากหญ้าทิ้งไป เหมือนกับการสร้างนั่งร้านที่สร้างอาคารเสร็จแล้วปลดนั่งร้านทิ้งไปหรือ
- การผสมผสานระหว่างสมัชชาหลายรูปแบบอาจเป็นคำตอบที่สำคัญ
- หลักการที่ดีที่สุดคือการทำแล้วได้ผล หรือ pragmatism คือไม่ต้องรอจนได้ข้อสรุปที่ทุกคนเห็นด้วย แต่ถกเถียงกันบนความจริงแล้วได้ข้อสรุประดับหนึ่งที่เห็นเป็นทางออกร่วมกัน
ผู้สรุป : ดร.ทิพิชา โปษยานนท์
