กระดูกหัก (ตอนที่ 4 )กระดูกปลายต้นแขนหัก ชนิดไม่ผ่านข้อศอก
ตั้งแต่ฉบับนี้เป็นต้นไป ผู้เขียนจะเริ่มนั่งจับเข่าเล่าถึงเรื่องราวของกระดูกหักตามตำแหน่งต่าง ๆ ของร่างกายที่ผู้เขียนประสบและได้เรียนรู้มาให้ “หมอชาวบ้าน” ทั้งหลายฟังเป็นตอน ๆ ไปจนกว่าจะเบื่อกันไปข้างหนึ่ง
ชีวิตของผู้ประกอบวิชาชีพเป็นแพทย์เฉพาะทางแต่ละคนนั้น จะต้องศึกษาอยู่ในสถาบันทางการ-แพทย์อย่างจริงจังเป็นเวลาไม่ต่ำกว่า 10 ปี ในช่วงเวลาอันยาวนานนี้ สี่ปีสุดท้ายนับเป็นระยะที่ค่อนข้างจะสะบักสะบอมที่สุด เพราะนอกจากจะต้องรับผิดชอบต่อหน้าที่การงานพันแปดอย่างแล้ว ตำแหน่งที่ได้รับ ก็ดูเหมือนจะไม่สู้ช่วยเชิดชูกำลังไจเท่าใดนัก ปีแรกเขาแต่งตั้งให้เป็น “แพทย์ฝึกหัด” หรือที่ฝรั่งเรียกว่า “อินเทอร์น” ใครถามก็ไม่ยากบอกเขาเป็นภาษาไทย เพราะกลัวเขาจะไม่เชื่อถือมีดีอยู่อย่างเดียว ก็ตรงที่ทำอะไรผิดแล้วพอจะเอาตำแหน่งนี้มาแก้ตัวหรือปลอบใจตนเองได้.....ก็เท่านั้นเอง สำหรับสามปีหลังนั้นฟังดูดีขึ้นมาหน่อย ที่เขาแต่งตั้งให้เป็น “แพทย์ประจำบ้าน” หรือ “เรสซิเด๊นท์” แต่ขอเรียนให้ทราบตรง ๆ ว่าเป็น “แพทย์ประจำตำบล” ยังมีภาษีดีกว่าเยอะเลยครับ
ในสมัยที่ผู้เขียนมีตำแหน่งเป็น “แพทย์ประจำบ้าน” อย่างว่าอยู่ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งของรัฐบาลนั้น วันที่นับว่าตึงเครียดที่สุดก็คือ วันอยู่เวรนอกเวลาราชการซึ่งหมายความว่า วัน (คืน) นั้น จะไปไหนมาไหนไม่ได้นอกจากจะตะลอน ๆ อยู่แถว ๆ หอพักกับตึกอุบัติเหตุ (ซึ่งโรงพยาบาลเรียกว่า “ห้องฉุกเฉิน” หรือฝรั่งเรียกย่อ ๆ ว่า “อี อาร์”) เพราะผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางกระดูกนั้น อาจมาเยี่ยมเยือนเราเมื่อใดก็ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งตอนใกล้ ๆ จะถึงเวลานอน ต้องภาวนาอย่าให้มีใครมาตามตัว มิฉะนั้นก็หมายความว่าคืนนั้นต้องเดินกลับเข้าห้องด้วยความโซซัดโซเซอย่างแน่นอน
และแล้วคืนหนึ่งที่ผู้เขียนอยู่เวร ยามประจำหอก็มาเคาะประตูเรียกให้ไปรับโทรศัพท์ คนไข้ที่เป็นต้นเหตุที่ทำให้ต้องแคะตัวออกจากที่นอนด้วยความเสียดายคราวนี้ เป็นเด็กชายไทย อายุประมาณ 5-6 ขวบ มาด้วยอาการสำคัญที่ว่า วิ่งเล่นกับเพื่อนที่โรงเรียนหกล้มเมื่อตอนบ่าย ๆ เอามือซ้ายยันพื้น หลังจากนั้น ข้อศอก ก็ปวดบวมเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ พอดีบ้านอยู่ใกล้โรงเรียน คุณครูเอาไม้บรรทัดมาดามให้ชั่วคราว แล้วก็ส่งกลับบ้าน ลุงกล่ำข้างบ้านเป็นหมอน้ำมันมือฉมัง แกรับอาสาดึงและนวดพร้อมกับเป่าให้ตั้งหลายฟอด บอกว่าข้อศอกบวมๆ อย่างนี้ มันข้อเคลื่อนธรรมดาๆ ดึงกรึ๊บเดียวต้องเข้าที่แน่ๆ แต่ที่ไม่ทราบเป็นอย่างไร นี่ก็ผ่านมาตั้ง 7-8 ชั่วโมงแล้ว แทนที่จะดีขึ้น เด็กกลับร้องโวยวายด้วยความเจ็บปวด และข้อศอกซ้ายก็บวมโตขึ้นเรื่อยๆ ไม่เห็นทุเลาซักที พ่อแม่จึงพามาโรงพยาบาล
จากการตรวจร่างกายพบว่า ข้อศอกซ้ายของผู้ป่วยบวมเป่ง ตั้งแต่ครึ่งค่อนต้นแขนลงมาถึงกลายปลายแขน (รูปที่ 1) สีผิวมีลักษณะแววมันกว่าปกติมาก อาจเป็นผลจากน้ำมันร่วมด้วยก็ได้ แต่คลำดูจะรู้สึกว่าเต่งตึงกว่าอีกข้างหนึ่ง ซึ่งแสดงว่าเนื้อเยื้อบริเวณนั้น มีการบวมน้ำและคั่งเลือดจริง ๆ ถึงแม้ว่าในขณะที่วางแขนอยู่บนเตียงเฉยๆ นั้น ผู้ป่วยจะไม่ค่อยรู้สึก เจ็บปวดก็ตาม แต่ถ้าลองขยับดู จะได้รับปฏิกิริยาตอบโต้ด้วยเสียงโวยวายทันที จึงต้องรีบเอาไม้มาดามไว้ก่อน สิ่งหนึ่งที่ไม่ควรลืมตรวจดูก็คือ ต้องคลำหาชีพจรที่บริเวณข้อมือข้างเดียวกัน เพราะมันจะช่วยบอกเราได้ว่า เส้นเลือดแดงใหญ่ที่ทอดผ่านส่วนที่บวมเป่งอยู่นั้น ถูกกดทับจนตีบตัน หรือมีการฉีกขาดจากการบาดเจ็บครั้งนี้หรือไม่ (รูปที่ 2)
ถ้าคลำไม่พบชีพจรที่ข้อมือดังกล่าว สถานการณ์ ก็ย่อมจะต้องคับขันกว่าถ้าคลำได้ เพราะนั้นหมายความว่า เราอาจต้องทำการผ่าตัดเพื่อรักษาเส้น เลือดที่ได้รับอันตรายนั้นด้วย โชคดีที่ผู้ป่วยรายนี้ยังคลำชีพจรได้แรงดี เลยรอดตัวไป แต่ถึงอย่างนั้นก็ไม่ควรจะวางใจเกินไป เพราะมันอาจคลำไม่ได้อีกทีเมื่อเราใส่เฝือกให้ผู้ป่วยในท่างอข้อศอกมากเกินไปก็ได้
จากการคลำดูปุ่มกระดูกที่บริเวณข้อศอก เราอาจพอที่จะบอกได้ว่า ผู้ป่วยรายนี้มีกระดูกหักที่ส่วนปลายของกระดูกต้นแขน (ฮิวเมอรัส) ชนิดที่ไม่ผ่านเข้าข้อ แต่ไม่ใช่ข้อศอกเคลื่อนหลุดจากเบ้าแน่นอน ท่านผู้อ่านคงอยากทราบว่า ผู้เขียนมีวิธีคลำอย่างใดหรือ ?
ขอให้ผู้อ่านลองคลำแขนตัวเองดู จะพบว่าปลายแขนของเรา ประกอบด้วยกระดูกสองชิ้น แต่ละชิ้นมีลักษณะกลมยาว สำหรับชิ้นที่อยู่ทางด้านนิ้วก้อยนั้น เราสามารถคลำขึ้นมาสิ้นสุดเป็นปุ่มชัดเจนที่ข้อศอก (เรียกว่า ปุ่มกระดูกโอเลเครนอน) คือ ปุ่ม ก. (ในรูปที่ 3) ขนาบทั้งสองข้างของปุ่ม ก. นี้ จะพบอีก 2 ปุ่มทั้งทางด้านใน (ปุ่ม ข.) และด้านนอก (ปุ่ม ค.) ของข้อศอก ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกระดูกต้นแขน (ฮิวเมอรัส) และเป็นที่เกาะของกล้ามเนื้อปลายแขน ซึ่งจะทอดไปจนถึงนิ้วมือ ปุ่มทั้งสามนี้เรียงตัวเป็นเส้นตรงเดียวกัน ถ้าเราเหยียดข้อศอกให้ตรง และจะวางตัวเป็นรูปสามเหลี่ยมหน้าจั่ว ถ้างอขอศอกประมาณ 90 องศา ในภาวะปกติ
ในกรณีที่กระดูกปลายต้นแขน (ฮิวเมอรัส) หักตามขวางไม่เข้าข้อ (ดังรูปที่ 4) อย่างในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากรอยหักอยู่เหนือปุ่มทั้งสาม ความสัมพันธ์ของปุ่มเหล่านี้ จึงไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่ถ้าเป็นข้อศอกหลุด ความผิดปกติจะเกิดอยู่ในระหว่างปุ่มทั้งสามนี้ ความสัมพันธ์ของมันจึงมีการเปลี่ยนแปลงไปด้วย (ดังรูปที่ 5) นั่นคือ ปุ่ม ก. จะไม่อยู่ในแนวระดับเดียวกันกับปุ่มที่เหลือ
อย่างไรก็ตาม เพื่อความมั่นใจ เราควรส่งผู้ป่วยไปถ่ายเอ๊กซเรย์ดูก่อน สำหรับ “หมอชาวบ้าน” นั้น ขอแนะนำว่าให้พยายามใช้วิธีตรวจร่างกายเพื่อการวินิจฉัยให้ได้มากที่สุด อย่าไปหวังพึ่งภาพเอ๊กซเรย์ ซึ่งนอกจากจะกระทำได้ยากแล้ว ยังต้องเรียนรู้วิธีการอ่านแปลผลอีกนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระดูกของเด็ก ๆ นั้น มักจะมีรอยขาดใกล้ ๆ ข้อตามบริเวณที่มันยังไม่แข็งเต็มที่ ทำให้คล้าย ๆ กับรอยหักยังไงยังงั้น
กระดูกหักแบบที่กล่าวมานี้พบได้บ่อยมากในเด็ก ๆ และมักจะถูกเข้าใจผิดว่าเป็นข้อศอกหลุดเหมือนลุงกล่ำเขา” การดึงโดยวิธีใช้กำลังอย่างเดียว โอกาสที่จะให้มันเข้าที่ได้ดีเหมือนดึงข้อศอกหลุด (ซึ่งค่อนข้างง่าย) นั้นดูเหมือนจะไม่สำเร็จได้ง่ายนัก ที่ร้ายที่สุดก็คืออย่าไปดึงมันซ้ำซาก ยิ่งดึงก็ยิ่งบวม ยิ่งบวมก็ยิ่งมีโอกาสไปกดรัดเส้นเลือดดังกล่าว ซึ่งเป็นผลแทรกซ้อนที่อาจทำให้แขนตายได้
วิธีการดึงให้เข้าที่นั้น ถ้าเข้าใจถึงลักษณะของรอยหักให้ดีแล้วก็จะสามารถกระทำได้ไม่ยากนักโดย
ทั่ว ๆ ไป กระดูกหักแบบนี้ชิ้นล่างมักจะเคลื่อนที่มาอยู่ทางด้านหลังของชิ้นบน ตอนแรกให้ผู้ช่วยจับต้นแขนของผู้ป่วย ดึงไปทางด้านศีรษะ ในขณะที่เราจับปลายแขนดึงไปในทิศทางตรงกันข้าม ดึงไว้อย่างนี้สักพักหนึ่ง เพื่อให้ก้ามเนื้อคลายตัว (แต่ยังต้องดึงต่อเนื่องกันไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะจัดกระดูกให้เข้าที่เรียบร้อย) แล้วจึงใช้อีกมือหนึ่งขยับให้รอยหักทั้ง 2 ชิ้นเข้ามาอยู่ในแนวเดียวกัน โดยไม่ให้เลื่อนเข้าในหรือออกนอกของกันและกัน ขณะนี้รอยหักอาจยังเกยกันอยู่ จึงต้องใช้มือช่วยผลักเข้าที่ โดยการดันนิ้วหัวแม่มือไปที่ปุ่มกระดูก ก. เพื่อให้มันพาเอากระดูกชิ้นล่างเคลื่อนที่ไปข้างหน้า ในขณะที่นิ้วมือที่เหลือดันเอากระดูกชิ้นบนให้เลื่อนที่ไปข้างหลัง ในระหว่างนี้ อาจต้องให้รอยหักทางด้านหน้า อ้าเผยออกบ้าง เพื่อให้ปลายหักส่วนที่เกยกันนั้นขยับมาประกบกันได้ง่ายขึ้น หลังจากนั้นจึงค่อย ๆ งอข้อศอกให้เป็นมุมแหลมที่สุดตราบเท่าที่ยังสามารถคลำชีพ-จรมือข้างเดียวกันนั้นได้อยู่ ใส่เผือกครึ่งฝา เฉพาะทางด้านหลังของแขน ตั้งแต่ใต้รักแร้จนถึงระดับข้อโคนนิ้ว เพื่อป้องกันไม่ให้รอยหักเคลื่อนหลุดได้อีก และควรยกแขนสูง ๆ เพื่อให้ยุบบวมได้ง่ายขึ้น (ดูรูปที่ 6)
เมื่อยุบบวมแล้ว (ประมาณหนึ่งสัปดาห์) จึงทำการเปลี่ยนเป็นเผือกพันรอบแขนที่แข็งแรงพอ จนกว่ากระดูกจะติดกันเอง ซึ่งปกติแล้วจะกินมีเวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์ นับตั้งแต่หลังการหักเป็นต้นไป
ถ้าหากทำการดึงและจัดโดยวิธีดังกล่าวแล้ว ยังได้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจ ก็อาจทำซ้ำได้อีกครั้งหนึ่ง แต่ไม่ควรจะบ่อยกว่านี้ เพราะจะทำให้ยิ่งบวมมากขึ้นดังกล่าวแล้ว ในสถานการณ์เช่นนี้หรือในกรณีที่ไม่สา- มารถให้ยาระงับปวดแก่ผู้ป่วย ในระหว่างการจัดกระดูกได้ ควรจะเปลี่ยนแผนการ โดยให้ผู้ป่วยอยู่รักษาด้วยระบบการดึงถ่วงไปเรื่อย ๆ จนกว่ารอยหักจะเข้าที่เอง (รูปที่ 7) ซึ่งรายละเอียด จะไม่ขอกล่าวถึงในที่นี้ เว้นแต่จะมีผู้อ่านสนใจเป็นพิเศษ ถามมาแล้วจะตอบไปให้ภายหลัง
ผลแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย ในกระดูกหักประเภทนี้ได้แก่
1. การกดรัดหรือทำลายเส้นเลือดใหญ่ ที่ทอดผ่านบริเวณของรอยหัก ดังที่ได้กล่าวถึงแล้วในตอนแรก อาการแสดงที่สำคัญก็คือ การเจ็บปวดอย่างรุนแรง ทั้ง ๆ ที่ไม่ได้ขยับแขนหรือเมื่อห้อยแขนลงต่ำจนอยู่ใต้ระดับหัวใจ ถ้าปล่อยไว้นาน แล้วมือบวม และค่อย ๆ ซีด ลง จนในที่สุดคลำชีพจรไม่ได้ รู้สึกมึนชา และง่อยเปลี้ย ขยับนิ้วเองไม่ไหว ถ้าถูกจับให้กำมือจะมีความเจ็บปวดมาก ขนาดร้าวเข้าไปในส่วนลึกของหัวใจเลยทีเดียว หากปล่อยให้ถึงขั้นนี้ เหตุการณ์อาจจะสายเกินแก้เสียแล้วก็ได้ครับ ทางที่ดีควรจะรีบจัดการเสียเนิ่น ๆ ตั้งแต่ตอนที่เริ่มปวดมาก ๆ ขนาดกินยาแก้ปวดธรรมดาก็ไม่หาย วิธีการคือ ต้องรีบถอดเฝือกออก แล้วดามไว้ในท่าแขนเหยียดตรง หรือถ้าเป็นไปได้ ก็ใช้วิธีดึงถ่วง (ดังในรูปที่ 7) เห็นท่าไม่ค่อยจะดี คือ ยังไม่หายปวดและเลือดลมยังไหลได้ไม่คล่อง ต้องรีบจัดการส่งต่อไปยังหน่วยงานที่มีความสามารถสูงกว่าทันทีแล้วก็อย่าลืมให้งดอาหารและน้ำดื่มไว้ด้วย เผื่อว่าจะต้องผ่าตัดจะได้ดมยาได้เลย อย่ามัวรีรอช้าจะเสียแขนคนไข้นะครับ
2. แขนคอก คือ การที่เหยียดแขนตรง แล้วปลายแขนวกเข้าหาลำตัว ดู ๆ แล้วแขนทั้งแขนมันงอ ๆ คล้ายด้ามปืน ว่างั้นเหอะความพิการดังกล่าว อาจตามหลังกระดูกหักแบบนี้ได้อย่างช้า ๆ ทั้ง ๆ ที่รอยหักได้ติดกันเรียบร้อยดีและการรักษาได้ดำเนินไปอย่างถูกต้องตามหลักวิชาการทุกขั้นตอนแล้วก็ตาม ความพิการอันนี้สามารถแก้ไขได้ภายหลังโดยการผ่าตัด ถ้าให้ดีก็ตอนที่ร่างกายเติบโตเต็มที่แล้วเพื่อไม่ให้มันคอกขึ้นมาใหม่ แต่ถ้ารู้สึกว่าอายเพื่อนจริง ๆ ถึงยังเด็กอยู่ก็ผ่าได้ เพียงแต่ว่ามันอาจจะคอกใหม่ได้อีกเช่นกันเท่านั้นแหละครับ
3. เหยียดงอข้อศอกไม่ได้เต็มที่ (ส่วนใหญ่งอไม่เข้า) ปัญหานี้สามารถแก้ไขได้โดยการผ่าตัดเช่นกัน แต่บางทีอดใจรอไปหน่อยก็อาจค่อย ๆ ขยับข้อศอกได้ปกติเอง ซึ่งต้องแล้วแต่ลักษณะการติดของรอยหักด้วย
เพียงแค่นี้ กว่าจะจัดการกับผู้ป่วยคนนี้ได้สำเร็จ ก็ปาเข้าไปเกือบตีสามแล้ว งัวเงียเต็มที ขอให้ติดตามอ่านกระดูกหักแห่งอื่นในตอนต่อไปก็แล้วกันนะครับ