ข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็กโรคที่ทำให้พ่อแม่หัวใจสลาย
ที่ตั้งชื่อหัวข้อเช่นนี้ไม่ได้เกินความจริงเลย เพราะท่านผู้ใดที่ได้พบเห็นหรือคุ้นเคยกับครอบครัวที่มีเด็กป่วยเป็นโรคนี้จะทราบดีว่า ข้ออักเสบชนิดนี้ทำความเจ็บปวดทารุณทั้งร่างกายและจิตใจต่อเด็กผู้เคราะห์ร้ายและพ่อแม่ได้มากเพียงใด
แต่โปรดอย่าเพิ่งท้อแท้ใจ เพราะหากได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง เด็กจะมีโอกาสเติบโตใกล้เคียงกับคนปกติหรือปราศจากความพิการได้
⇒ เด็กเล็กๆเป็นโรคข้ออักเสบได้ด้วยหรือ
คำถามนี้ผู้เขียนถูกถามบ่อยมากเวลาที่มีผู้พบเด็กๆเดินโขยกเขยกข้อบวม หรือถูกอุ้มไปคลินิกโรคข้อที่โรงพยาบาลศิริราช ที่จริงแล้วโรคปวดข้อเรื้อรังที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กก็คือ ข้ออักเสบรูมาตอยด์นี่เอง ทั้งนี้เป็นประสบการณ์ทั้งของประเทศไทยเองและของต่างประเทศ โดยความเอื้อเฟื้อของภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลศิริราช ผู้เขียนได้พบเด็กที่ป่วยเป็นโรคนี้ประมาณ 90 ราย ในระยะเวลา 8 ปีที่ผ่านมา หรือคิดเป็นอัตราส่วนประมาณ 1 ใน 8 ของข้ออักเสบรูมาตอยด์ในผู้ใหญ่ โดยเด็กชายเป็นโรคมากกว่าเด็กหญิงประมาณ 2 เท่า อายุต่ำสุดที่เป็นคือ 8 เดือน (แต่ในต่างประเทศพบได้ตั้งแต่เด็ก 2 เดือน) และสูงสุดคือ 16 ปี เพราะเมื่ออายุเกิน 16 ปี จะถูกจัดอยู่ในกลุ่มข้ออักเสบรูมาตอยด์ในผู้ใหญ่
⇒เด็กที่ป่วยเป็นโรคนี้มีอาการอย่างไรได้บ้าง
อาการข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก มีลักษณะแตกต่างกับของผู้ใหญ่มาก เด็กแต่ละคนอาจจะมีอาการไม่เหมือนกัน แม้ว่าจะเป็นโรคที่เรียกชื่อเดียวกัน โดยอาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย พอที่จะแยกโรคนี้ออกเป็น 3 จำพวกคือ
1. พวกที่มีไข้สูง (Still’s disease)
มักพบในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ขวบขึ้นไป โดยเริ่มด้วยอาการไข้สูงมากเกิน 39 องศาเซลเซียส และจับไข้ทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง ขณะที่มีไข้สูง อาการของเด็กดูน่ากลัวมาก เพราะอาจมีอาการหนาวสั่น เพ้อ ซึม สลับกับการนอนกระสับกระส่ายมาก อ่อนเพลียไม่มีแรง จนไม่ยอมตอบสนองต่อสิ่งใดๆทั้งสิ้น ทำให้ผู้ใกล้ชิดตกใจหรือกังวลมาก ว่าเด็กอาจจะชักหรือหมดสติไม่ฟื้นอีก แต่ในช่วงเวลาที่ไข้ลดลงหรือไม่มีไข้ เด็กมักจะดูค่อนข้างสบาย แจ่มใสหรือมีอารมณ์ดีพอที่จะรับประทาน เล่น หรือเดินได้ตามปกติ
อาการเช่นนี้เป็นลักษณะที่แตกต่างจากเด็กที่มีไข้สูงจากสาเหตุอื่น เช่น โรคติดเชื้อรุนแรง ซึ่งมักมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร หรือนอนซึมตลอดเวลา และหากสังเกตให้ดี ประมาณร้อยละ 90 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะมีผื่นแดงเรื่อๆ ขึ้นตามลำตัว และต้นแขน ต้นขา ในขณะที่มีไข้สูง เมื่อไข้ลงผื่นจะจางหายไปด้วย และเมื่อไข้เริ่มขึ้นผื่นก็เริ่มขึ้นใหม่อีก ผื่นลักษณะเช่นนี้มีชื่อเรียกว่า ผื่นรูมาตอยด์
รูปที่1 ก.และ ข
เด็กอายุ 5 ขวบมีอาการข้ออักเสบของมือ นิ้วมือ เข่า
เท้าและนิ้วเท้า
เด็กส่วนใหญ่จะมีต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัว บางรายมีอาการซีดผอมลงอย่างรวดเร็ว หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หายใจเหนื่อย ฯลฯ ซึ่งทำให้เกิดความยุ่งยากในการวินิจฉัยแยกอาการของโรคนี้ออกจากโรคอื่น เช่น โรคติดเชื้อหรือโรคเลือด โรคมะเร็ง เป็นต้น เด็กมักจะได้รับการตรวจเลือดซ้ำๆซากๆ การตรวจทางรังสี ปัสสาวะ อุจจาระ ฯลฯ เพื่อหาสาเหตุของไข้ซึ่งมักจะไม่พบ และเพิ่มความกังวลต่อผู้เป็นพ่อแม่อย่างมาก อาการไข้ดังกล่าวจะเป็นเช่นนี้อยู่ทุกวันติดต่อกันนานหลายๆสัปดาห์หรือเป็นเดือนๆ ก่อนที่เด็กจะเริ่มมีอาการปวดข้อหรือข้ออักเสบตามข้อมือ ข้อนิ้วมือ ข้อเท้า และเข่า ข้อที่อักเสบจะค่อยๆเป็นมากขึ้น และเป็นพร้อมๆกันทั้งสองข้าง
เมื่อถึงระยะนี้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้จึงง่ายขึ้นมาก แต่ทั้งพ่อแม่และเด็กก็คงจะได้รับความทุกข์ทรมานจาก “ไข้สูงไม่ทราบสาเหตุ” อยู่หลายสัปดาห์หรือเป็นเดือนๆ แล้วอาการไข้และข้ออักเสบเรื้อรังก็จะเป็นปัญหายุ่งยากในการรักษาต่อไปอีกนาน
รูปที่ 2
ผื่นรูมาตอยด์ ซึ่งมีลักษณะสีเเดงเรื่อๆ มักจะขึ้นและลงตามไข้
2. พวกที่มีข้ออักเสบเรื้อรังหลายๆข้อ
กลุ่มนี้พบได้บ่อยในเด็กหญิงและชายพอๆกัน และมีอายุตั้งแต่ 3 ขวบขึ้นไป โดยเด็กจะมีอาการปวดบวมแดงร้อนตามข้อมือ ข้อนิ้วมือ ข้อศอก ข้อเข่า และเท้าหลายข้อพร้อมๆกันทั้งสองข้าง ในระยะแรกอาจจะเริ่มด้วยปวดตามข้อมือ ข้อนิ้วมือ ข้อเข่าหรือเท้า ซึ่งเด็กอาจจะบอกไม่ได้ว่าปวด แต่แสดงออกโดยการไม่ยอมขยับข้อที่ปวดหรืออักเสบ ทำให้เกิดความเชื่องช้าเวลาเคลื่อนไหว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตอนเช้าภายหลังตื่นนอนใหม่ๆ พ่อแม่อาจเห็นเด็กผิดสังเกตคือ ขี้เกียจลุกจากเตียงนอนหรือไม่ยอมเดิน ทั้งๆที่ปกติจะลุกขึ้นได้รวดเร็วว่องไวมาก พอเคี่ยวเข็ญให้เดินอาจจะเดินกะเผลกหรือเดินช้าผิดปกติ แต่พอสายหน่อยจะมีความคล่องแคล่วในการเคลื่อนไหวมากขึ้น
เมื่ออาการข้ออักเสบชัดเจนขึ้น เด็กมักจะไม่ยอมขยับข้อที่อักเสบเลย และจะร้องไห้เพราะปวดข้ออยู่ตลอดเวลา การอุ้มหรือพยุงเด็กเพื่อเปลี่ยนอิริยาบถใดๆทำได้ลำบากมาก เพราะทุกครั้งที่มีการขยับเคลื่อนไหวข้อใดๆที่อักเสบอยู่ ไม่ว่าโดยตัวผู้ป่วยเองหรือพ่อแม่ผู้ดูแล จะทำให้ข้อนั้นๆปวดมากขึ้น ซึ่งเด็กจะร้องครวญครางหรือโยเยอย่างน่าสงสาร เด็กบางคนจะมีอารมณ์หงุดหงิดฉุนเฉียว ร้องเอะอะอาละวาดเป็นพักๆ เอาแต่ใจตนเอง และเปลี่ยนข้อเรียกร้องอยู่ตลอดเวลา พอไม่ได้ดังใจก็ร้องไห้ไม่หยุด หรือปัสสาวะ อุจจาระรดที่นอน ไม่ยอมกินอาหาร ฯลฯ จึงทำให้เกิดทุกข์เวทนาเป็นทวีคูณสำหรับคุณพ่อคุณแม่ ซึ่งพยายามจะตามใจทุกอย่างเพราะความสงสารลูกที่เจ็บปวดทรมานอยู่แล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมักจะนอนอยู่ในท่างอมืองอเท้า และหากปล่อยทิ้งไว้กล้ามเนื้อแขนขาจะลีบ และข้อจะหงิกงอยึดติดอยู่ในท่าใช้งานไม่ได้ตลอดไป อาการร่วมที่จะมีได้คือไข้ต่ำๆ ต่อมน้ำเหลืองโต และซีด แต่ไม่รุนแรงเท่ากับเด็กพวกแรก
3. พวกที่มีข้ออักเสบเพียง 2-3 ข้อ
กลุ่มนี้พบว่าเป็นในเด็กชายมากกว่าหญิงประมาณ 2-3 เท่า โดยมีอาการข้ออักเสบเรื้อรังเพียง 2-3 ข้อเท่านั้น หรือบางรายจะปวดและบวมเฉพาะข้อเดียว ที่พบในคนไทย เด็กที่มีอายุน้อยที่สุดคือ 8 เดือน แต่อายุที่พบบ่อยคือตั้งแต่ 8-9 ขวบขึ้นไป ข้อที่มีการอักเสบได้บ่อยคือข้อเท้าและข้อเข่า ดังนั้นจึงมีอาการสำคัญคือเดินกะเผลก
รูปที่ 3 ก รูปที่ 3 ข.
เด็กชายอายุ 5 ขวบป่วยเป็นโรครูมาตอยด์ เด็กคนเดียวกันภายหลัง จากการรักษา
มา 3 ปีสังเกตว่าข้อบวม กล้ามเนื้อลีบและ อยู่ถึง 3 เดือน อาการดีขึ้นมาก
เด็กผอมมา
บางครั้งพ่อแม่อาจเข้าใจว่าเกิดจากเด็กซนไปหกล้มทำให้ข้อยอกจนเกิดอักเสบ แต่สังเกตได้ว่าปกติข้อเคล็ดหรือแพลงมักจะหายได้เองภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่ข้ออักเสบรูมาตอยด์กลุ่มนี้อาการปวดและบวมของข้ออยู่นานเป็นเดือนๆยังไม่หาย เด็กกลุ่มนี้มักจะมีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีอาการร่วมหรือความผิดปกติของร่างกายระบบอื่นๆ ข้อที่อักเสบมักจะเป็นๆหายๆ เช่น เป็น 4-5 เดือน หายเป็นปกติ 2-3 ปีแล้วเป็นอีกเป็นต้น ความพิการจึงเกิดขึ้นน้อย คืออาจจะเป็นเพียงข้อกระดูกโตผิดรูป หรือเดินขากะเผลกเล็กน้อยเท่านั้น
⇒ จะรักษาโรคนี้ได้อย่างไร
การใช้ยารักษา
แม้ว่าอาการของโรคในแต่ละกลุ่มจะแตกต่างกันมาก แต่การรักษาในขั้นต้นที่พบว่าได้ประโยชน์มากที่สุดก็คือการใช้ยาแอวไพริน โดยคำนวณให้ในขนาด 80-100 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน แล้วแบ่งให้กินวันละ 3-4 ครั้ง หลังอาหารทันที และควบกันกับยาลดกรดอะลั่มมิลค์ (Alum Milk) เพื่อป้องกันอาการระคายกระเพาะอาหาร ควรให้ยาติดต่อกันทุกวัน การให้ยามากขนาดนี้ไม่ได้หวังผลแก้ปวดข้อหรือแก้ไข้เท่านั้น แต่ต้องการฤทธิ์การระงับข้ออักเสบอีกด้วย และในรายที่มีไข้สูงจะช่วยลดไข้ได้เป็นอย่างดี อาการต่างๆของผู้ป่วยจะเริ่มดีขึ้นภายในเวลา 5-7 วัน ควรให้แอสไพรินขนาดเดิมต่อไปจนกว่าอาการต่างๆจะหายไป ซึ่งอาจจะกินเวลาเป็นหลายเดือนหรือ 1-2 ปี หรือจนกว่าแพทย์สั่งให้หยุดยาได้
รูปที่ 4
ผู้ป่วยอายุ 26 ปี ป่วยเป็นข้ออักเสบเมื่ออายุ 10 ขวบ และเป็นอยู่ 2 ปีกว่าโรคจะสงบแต่เนื่องจากขณะที่มีอาการ ได้นอนอญุ่ในท่าหงิกงอจึงทำให้เกิดรูปร่างพิการตลอดชีพ
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลดีจากการใช้แอสไพริน แพทย์มักจะต้องใช้ยาระงับอักเสบชนิดอื่นที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 90 จะได้ผลดีจากการรักษาดังกล่าว เด็กบางรายในกลุ่มที่ 1 ซึ่งมีไข้สูง หรือมีอาการทางหัวใจ อาจต้องรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ เช่น เพร็ดนิโซโลน แต่แพทย์มักจะพยายามหยุดยานี้ให้เร็วที่สุด เพราะการให้เพร็ดนิโซโลนนานๆจะทำให้เด็กอ้วนฉุผิดรูป กระดูกหยุดการเติบโต จนเกิดรูปร่างแคระแกร็นไปตลอดชีวิตได้ และเสี่ยงกับผลข้างเคียงอย่างอื่นอีกมากมาย เช่น การติดเชื้อรุนแรง กระดูกบางและหักง่าย ตาเป็นต้อกระจก ฯลฯ
ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อยากิน อาจจำเป็นต้องฉีดยาสารที่เป็นเกลือของทอง ซึ่งต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด
การรักษาทางกายภาพบำบัด
การรักษาทางกายภาพบำบัดเป็นสิ่งสำคัญอันดับรองลงมาจากการใช้ยาระงับอักเสบ เนื่องจากโรคนี้เกิดภาวะข้ออักเสบเรื้อรังนานเป็นเดือนๆ หรือปีๆ ดังนั้นในขณะที่กินยารักษาอยู่จึงต้องใช้การบริหารร่างกายตามหลักกายภาพบำบัดควบคู่ไปด้วย เพื่อป้องกันไม่ให้เด็กเกิดข้อพิการหรือผิดรูป หรือเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของกล้ามเนื้อและข้อให้สามารถใช้งานได้ดี ทั้งนี้ต้องอาศัยความร่วมมือที่ดีระหว่างผู้ป่วยและผู้ปกครองอย่างมาก เช่น พ่อแม่ของผู้ป่วยจะต้องพยายามทุกวิถีทาง ที่จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวข้อต่างๆ ที่ปวดนั้นอย่างสุดความสามารถด้วยตนเอง เพราะเป็นวิธีที่ได้ผลดีและปลอดภัยที่สุด และข้อต่างๆได้เคลื่อนไหวอยู่บ่อยๆ เช่น ทุกๆชั่วโมงและทุกๆวัน อาการเจ็บปวดของข้อจะลดลงมากอย่างชัดเจน กล้ามเนื้อรอบๆข้อจะไม่ลีบหายไป และไม่เกิดสภาพเอ็นยึดหรือข้อยึดติดผิดรูป
การให้ผู้ป่วยอาบน้ำอุ่น แช่น้ำอุ่นหรือประคบร้อนประมาณ 15-20 นาที วันละ 1-2 ครั้ง จะช่วยบรรเทาอาการปวดข้อ ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัวและช่วยให้เด็กเคลื่อนไหวข้อต่างๆได้ดีขึ้น เมื่อข้ออักเสบได้รับการรักษาจนทุเลาลงแล้ว ข้อต่างๆก็จะสามารถใช้งานได้ตามปกติ แต่หากเราปล่อยให้เด็กอยู่นิ่งๆจนข้อยึดติดในท่าผิดรูป เมื่อข้ออักเสบหายแล้วผู้ป่วยก็จะไม่สามารถใช้ข้อเหล่านั้นอีก จึงเกิดสภาพร่างกายพิการไปตลอดชีวิต
การบีบนวด ดัด จับข้อโดยผู้อื่นอาจจะมีผลให้ข้ออักเสบมากขึ้น หรือเกิดภาวะเอ็นฉีกขาดได้ เพราะข้อและเอ็นรอบๆที่อักเสบอยู่แล้วจะอ่อนแอกว่าข้อธรรมดา จึงเกิดอันตรายหรือผลเสียได้มากกว่าผลดี ดังนั้นผู้ปกครองต้องมีความเพียรและอดทนอย่างมาก เพื่อให้เด็กกินยาสม่ำเสมอทุกวัน และเคี่ยวเข็ญให้เด็กพยายามช่วยตนเอง หรืออย่างน้อยอย่าให้ข้ออยู่นิ่งๆ นานเกินไป ตลอดเวลาที่ยังมีข้ออักเสบอยู่ เพื่อเอาชนะข้อพิการชนิดนี้ให้ได้ในที่สุด
⇒ การพยากรณ์ของโรค
ดังที่ได้กล่าวไปบ้างแล้วว่าอาการของโรคหรือข้ออักเสบอาจจะเรื้อรังอยู่เป็นปีๆ แต่ก็หายได้โดยอาศัยการใช้ยาระงับอักเสบ หรือโดยธรรมชาติของโรคก็อาจจะหายเองได้ สิ่งสำคัญก็คือในช่วงที่เด็กมีอาการข้ออักเสบ ต้องรักษาให้อาการต่างๆทุเลาลงพอที่จะไปโรงเรียนได้ และป้องกันข้อพิการโดยการให้บริหารเคลื่อนไหวข้อบ่อยๆ และสม่ำเสมอ
สำหรับเด็กในกลุ่มที่มีไข้สูงภายหลังจากรักษาไป 1-2 ปี อาการมักจะดีขึ้นมากหรือโรคสงบได้ แต่อาจจะกำเริบได้อีกเป็นระยะ โดยทั่วไปภายหลังจาก 3-5 ปี เด็กมักจะมีอาการดีพอที่จะดำรงชีวิตเหมือนเด็กปกติ
เด็กที่มีอาการในกลุ่มที่ 2 มักจะมีข้ออักเสบเรื้อรังและรุนแรงกว่าเด็กกลุ่มอื่น และรักษายากกว่ากลุ่มอื่นคือต้องกินยาอยู่นานเป็นปีๆ หรือหลายปี แต่อย่างไรก็ดี การดูแลรักษาที่ถูกหลักจะทำให้เด็กไม่พิการ และกว่าร้อยละ 70 สามารถไปโรงเรียนและมีความเป็นอยู่เมื่อเติบโตขึ้นใกล้เคียงกับคนปกติ
เด็กที่มีอาการในกลุ่มที่ 3 ข้ออักเสบจะไม่รุนแรง และอาจหายเองได้ภายใน ½ - 1 ปี การรักษาจึงง่ายกว่ากลุ่มอื่น และเมื่อโรคหายก็หยุดยาได้ เมื่อโรคกำเริบก็เริ่มให้ยาอีก กลุ่มนี้หากเป็นเด็กชายอายุ 12 ขวบขึ้นไป จะมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่เกิดอาการข้ออักเสบที่กระดูกสันหลังด้วย ซึ่งอาจจะทำให้เกิดข้อกระดูกสันหลังยึดติดในท่าผิดรูปได้ ดังนั้นจึงต้องคอยสังเกตว่าเด็กชอบนั่งหรือนอนหลังงอ เข่างอบ่อยๆหรือไม่ เพื่อห้ามปรามตักเตือน คอยฝืนให้กระดูกสันหลังและข้อสะโพกอยู่ในท่าตรงเสมอ ข้อจะได้ไม่ยึดติดในท่าผิดรูปจนใช้งานไม่ได้
กล่าวโดยสรุป ธรรมชาติของข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก มักจะมีช่วงที่หายเองได้เป็นปีๆ หรือหายขาดได้ แต่ระยะที่มีอาการกำเริบของข้ออักเสบมักจะดูรุนแรงและรักษายากกว่าในผู้ใหญ่ จึงต้องอาศัยความเข้าใจและร่วมมือของพ่อแม่หรือผู้ดูแลเด็กอย่างมาก ทั้งในด้านการให้กินยาสม่ำเสมอจนกว่าโรคจะหายสนิท และการส่งเสริมให้เด็กเคลื่อนไหวข้อเองโดยฝืนความเจ็บปวด หากท่านสงสารลูกหลานในทางที่ผิดโดยปล่อยให้เด็กทำตามใจตนเอง ผลสุดท้ายจะได้เด็กพิการซึ่งทำให้ต้องเสียใจไปตลอดชีวิต}
แต่ในทางตรงข้าม หากช่วยกันปฏิบัติให้ถูกต้อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีชีวิต(เกือบ)เหมือนคนปกติ