ต้นเรื่อง
ผู้เขียนได้เคยเขียนบทความอาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ เมื่อเดือนมีนาคม พ.ศ. 2549 เกี่ยวกับการเฝ้าระวังโรคจากการประกอบอาชีพ กลุ่มโรคระบบทางเดินหายใจว่า "ผู้เขียนเชื่อว่าแพทย์โรคทางหายใจมีโอกาสได้พบเห็นผู้ป่วยที่มีสาเหตุการเจ็บป่วยจากสิ่งแวดล้อมหรือการทำงานมากกว่าแพทย์สาขาอื่น ถ้าแพทย์สาขานี้มีความ "ฉุกคิด"หรือตระหนักถึงสาเหตุของโรค ก็จะสามารถทำการวินิจฉัยและเกิดประโยชน์เป็นอย่างมาก กล่าวคือ
♦ การพบสาเหตุการป่วยจากสิ่งแวดล้อมหรือการทำงาน ทำให้ทำการรักษาพยาบาลผู้ป่วย ได้ตรงตามสาเหตุ
♦ กรณีเป็นการเจ็บป่วยจากการทำงาน ผู้ป่วยจะได้รับเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทนเพื่อชดเชย การขาดรายได้ รวมทั้งค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยโรคทางหายใจและการฟื้นฟูสมรรถภาพ
♦ ได้ข้อมูล "ความเสี่ยงต่อสุขภาพ" เพื่อให้ทีมงานอาชีวอนามัย ไปทำการป้องกันโรคให้กับเพื่อนร่วมงานของผู้ป่วยและผู้ประกอบอาชีพลักษณะเดียวกับผู้ป่วย
♦ กระทรวงแรงงานได้ข้อมูลที่จะไปจัดการด้านสภาพแวดล้อมที่ทำงานให้ปลอดภัยต่อเพื่อนร่วมงานและผู้ประกอบอาชีพลักษณะเดียวกับผู้ป่วย"
เมื่อต้นเดือนตุลาคมที่ผ่านมา ผู้เขียนได้มีโอกาส เยี่ยมไข้ผู้ป่วยรายหนึ่ง ณ โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นซิลิโคสิส (silicosis) หรือโรคฝุ่นหิน หลังจากที่ได้ฟังประวัติชีวิตโดยย่อของ ผู้ป่วย รวมทั้งได้คุยกับผู้ป่วยและภรรยาเป็นเวลาสั้นๆ ผู้เขียนเกิดคำถามที่น่าสนใจขึ้นในใจ 1 คำถามที่สะท้อนให้เห็น "ความท้าทาย" ของการ "manage" ความเจ็บป่วยจากการทำงาน จึงจะได้นำเรื่องราวของผู้ป่วยมาเล่าให้ท่านผู้อ่านได้ช่วยให้ความเห็นว่าสิ่งที่เหมาะสมที่สุดนั้นคืออะไร
ชีวิตของลุง
"ลุงปรีชา" เป็นผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 48 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อยตลอด เวลา หอบมากจนถึงขั้นที่ว่าแม้แต่จะพูดสักคำก็เหนื่อยเกินไป. แพทย์จากโรงพยาบาลอีกแห่งวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดที่น่าจะเกิดจากการสัมผัสฝุ่นหินหรือเส้นใย (pneumoconiosis) แต่ไม่แน่ใจว่าเป็น asbestosis จากการสัมผัสแร่ใยหิน หรือซิลิโคสิสจากการได้รับฝุ่นซิลิก้า ผลการถ่ายภาพรังสีปอด พบว่าเนื้อปอดกว่าร้อยละ 80 มีลักษณะทึบแสง เป็นก้อนกลมขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 มิลลิเมตรถึง 1 นิ้ว กระจายเต็มไปทั่วบริเวณ โดยที่ไม่พบมีพยาธิสภาพอื่นๆอีก ซึ่งอาการหอบเหนื่อยและภาพรังสีปอดนี้ เข้าได้กับโรคปอดฝุ่นหิน (pneumoconiosis) ชนิดหนึ่ง แต่ต้องอาศัยประวัติอาชีพในการแยกว่าเป็นฝุ่นชนิดใด
ผู้ป่วยให้ประวัติอดีตว่า เมื่อประมาณ 30 ปีก่อน ขณะที่ผู้ป่วยอายุได้ 16 ปี กิจการเหมืองแร่วุลแฟรมกำลังได้รับความสนใจ มีการจ้างงานจำนวนมากเพื่อทำการขุดเจาะแร่ โดยผู้ป่วยทำหน้าที่ระเบิดและทุบสกัดหิน ทำให้ต้องสัมผัสกับฝุ่นหินจำนวนมากตลอดเวลา ผู้ป่วยทำงานที่เหมืองได้ประมาณ 2 ปี เกิดเหตุทะเลาะวิวาทภายในเหมืองและมีการยิงคนงานบาดเจ็บ ในที่สุดเจ้าหน้าที่ตำรวจต้องทำการปิดเหมือง ผู้ป่วยจึงต้องเลิกการทำงานแล้วไปประกอบอาชีพอื่นและไม่ได้สัมผัสฝุ่นหินอีก
ประมาณ 4 ปีก่อน (ตอนอายุ 44 ปี) ผู้ป่วยเริ่มมีอาการหอบเหนื่อยและเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ภรรยาคิดว่าเป็นโรคปอดที่เหมือนกับคนที่สูบบุหรี่จำนวนมากมาตลอดชีวิตเป็นกัน เพราะผู้ป่วยสูบบุหรี่วันละซองมาเป็นเวลานานแล้ว ไปตรวจที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรค "pneumoconiosis" ได้ทำการรายงานโรคด้วยรายงาน 506/2 และส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลจังหวัด. แพทย์ที่ โรงพยาบาลจังหวัดวินิจฉัยเพิ่มว่าน่าจะเป็นซิลิโคสิส และได้ให้การรักษาแบบประคับประคอง ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นบ้าง แต่ก็ยังหอบเหนื่อยและมีอาการเพิ่มมาก ขึ้นเรื่อยๆ จนไม่สามารถทำงานได้อีก
ต้นปี พ.ศ. 2550 สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม กรมควบคุมโรค ซึ่งกำลังดำเนินงานภายใต้โครงการ Silicosis Elimination ตามความร่วมมือระหว่างองค์การอนามัยโลกกับองค์การแรงงานระหว่างประเทศอันมีเป้าหมาย "กวาดล้าง" โรคซิลิโคสิสให้หมดไป ภายในช่วงเวลาระหว่าง พ.ศ. 2545-2555 ได้ตรวจพบการรายงานจากจังหวัดที่ ผู้ป่วยอาศัยอยู่ และได้แจ้งให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ ทำการลงพื้นที่ติดตามสถานะสุขภาพของผู้ป่วยรายนี้
เจ้าหน้าที่จึงได้ไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ซักประวัติยืนยันการทำงานในเหมืองเพื่อประกอบการวินิจฉัยของแพทย์ และได้ตามไปเยี่ยมผู้ป่วยที่อีกโรงพยาบาล หนึ่งซึ่งผู้ป่วยได้รับการส่งต่อไปเพื่อการรักษา ซึ่งผู้เขียน บังเอิญได้ไปร่วมเยี่ยมเยียนผู้ป่วยด้วยในวันนั้น
รู้จักซิลิโคสิส
โรคฝุ่นหิน (silicosis) เกิดจากการหายใจฝุ่นซิลิกาเข้าไปในปอดทำให้ปอดอักเสบและเกิดพังผืด ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการ progressive dyspnea ที่เกิดก่อนวัยอันควร การวินิจฉัยอาศัย ประวัติการทำงานสัมผัสฝุ่นซิลิกาจำนวนมากและเป็นระยะเวลานานต่อเนื่อง แม้จะหยุดสัมผัสไปแล้วใน ขณะที่มาพบแพทย์ ทั้งนี้ ในบริบทของประเทศไทยมีโอกาสเกิดได้มากกับคนงานโม่ บด ย่อย เจีย แกะ สลัก หินที่มีปริมาณซิลิกาสูง โดยเฉพาะหินจากบริเวณจังหวัดสระบุรี กาญจนบุรี สุพรรณบุรี ราชบุรีและชลบุรี และที่พบได้บ่อยตามบ้านเรือน คือ คนทำครกหิน
ลักษณะทางเวชกรรมของโรคนี้ แบ่งได้ 3 กลุ่ม คือ
♦ แบบเฉียบพลัน เกิดจากการได้รับฝุ่นปริมาณมาก อาการอาจเกิดขึ้นภายใน 2-3 เดือน หลังจากเข้าทำงานหรือสัมผัสฝุ่น มักมีอาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก ไอมีเสมหะ มีไข้ อ่อนเพลียและน้ำหนักลด
♦ แบบเร่ง มีอาการแบบเรื้อรังหลังจากได้ รับฝุ่นในระยะเวลา 5-15 ปี
♦ แบบเรื้อรัง มีอาการหลังจากได้รับฝุ่น ในปริมาณไม่มากนัก แต่ได้รับเป็นเวลานาน อาจจะมากกว่า 15 ปีขึ้นไป บางรายอาจไม่มีอาการชัดเจน หรือพบอาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรง ไอแห้งๆแบบเรื้อรัง บางครั้งไอเป็นเลือด
การตรวจพิเศษเพื่อประกอบการวินิจฉัย คือ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบเงาทึบฝอยหรือก้อนทึบเล็กๆ และ/หรือเงาของเนื้อพังผืดกระจายทั่วปอด โดยเฉพาะส่วนบนและส่วนล่าง อาจพบเงาหินปูนเกาะรอบๆต่อมน้ำเหลืองขั้วปอด ทั้งนี้ การวินิจฉัยโรค อาศัยประวัติการสัมผัสและลักษณะงานอาชีพที่เกี่ยวข้องกับฝุ่นหิน และภาพถ่ายรังสีปอดที่มีเงาผิดปกติตามเกณฑ์การอ่านภาพถ่ายรังสีขององค์การแรงงานระหว่างประเทศ (ILO International Classifica- tion of Pneumoconiosis)
ขายที่นา
บ่ายวันที่ผู้เขียนได้พูดคุยกับผู้ป่วยและภรรยา ผู้ป่วยเป็นชายไทย รูปร่างสมส่วน ผิวเข้มคล้ำ มีอาการ หอบเหนื่อยตลอดเวลา อัตราการหายใจประมาณ 30 ครั้งต่อนาที ผู้ป่วยกำลังได้รับยาพ่นและนั่งอยู่บนเตียง สีหน้ามีแววของความเหน็ดเหนื่อยและมีเหงื่อซึมทั่วตัว ผู้ป่วยบอกว่า "มาอยู่ที่โรงพยาบาลนี้ อาการดีขึ้นมาก กินได้ นอนหลับ"
การเยี่ยมผู้ป่วยนี้คงจะเหมือนการเยี่ยมผู้ป่วย โรคจากการทำงานรายอื่น ถ้าหากไม่ได้ยินภรรยา ผู้ป่วยที่กล่าวด้วยใบหน้ายิ้มประดุจผู้มีชัยชนะเหนือธรรมชาติว่า "เพิ่งขายที่นาไป เอาเงินมาจ่ายค่ารถ และค่ารักษาให้แฟน"
การ manage ผู้ป่วยโรคจากการทำงานเช่น ผู้ป่วยนี้ จบลงด้วยการให้คำวินิจฉัยของแพทย์ แต่ไม่อาจนำไปสู่การจ่ายเงินทดแทนให้กับผู้ป่วยได้ แม้จะติดตามหานายจ้างจนพบก็ตาม เนื่องจากมีอาการ เจ็บป่วยนานมากหลังจากการประกอบอาชีพ และระยะเวลาที่อาจยื่นเรื่องได้นั้นเกินกว่าระยะเวลาที่กฎหมายกำหนดไว้ กล่าวคือ มาตรา 51 ภายใต้พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537 ได้ระบุว่า "ในกรณีที่การเจ็บป่วยเกิดขึ้นภายหลังการสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ให้ลูกจ้างยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนจากนายจ้างต่อสำนักงานแห่งท้องที่ที่ลูกจ้างทำงานอยู่หรือที่นายจ้างมีภูมิลำเนาได้ภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย" ซึ่งหากตีความตามกฎหมาย จะเห็นได้ว่า "ลุงปรีชา" มีโอกาสยื่นเรื่องขอเงินทดแทนได้ ถ้ายื่นเรื่องภายหลังแพทย์ทำการวินิจฉัยโรคซิลิโคสิสเมื่อ 4 ปีก่อน
ท่านผู้อ่านหลายท่าน อาจสงสัยว่า ถ้าเป็นเช่นนี้แล้ว "ประโยชน์" ของการได้พบเจอผู้ป่วยรายนี้ คือ อะไร ?
โดยทั่วไปแล้ว แพทย์อาชีวเวชศาสตร์และนักอาชีวอนามัย คาดหวังการป้องกันไม่ให้คนทำงานต้องเจ็บป่วยจากการทำงาน ซึ่งการจะสามารถดำเนินการดังกล่าวได้นั้น ต้องอาศัยระบบการเฝ้าระวังโรค "ก่อน" การเจ็บป่วยที่มีประสิทธิภาพ หรือการดำเนินการภายหลังได้รับการรายงานโรคอย่างรวดเร็ว เพื่อสอบสวนยืนยันการเจ็บป่วยของผู้ที่ป่วย
หลังจากแพทย์ให้การวินิจฉัยแล้ว ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการมาก จนทำได้แต่เพียงให้การรักษาแบบประคับประคองเฉกเช่นผู้ป่วยรายนี้ แต่สิ่งที่สำคัญเท่ากับหรืออาจจะมากกว่าการตรวจพบผู้ป่วย คือ การดูแลสุขภาพสำหรับเพื่อนร่วมงานในที่ทำงาน เดียวกันกับผู้ป่วย รวมทั้งเพื่อนร่วมวิชาชีพในที่ทำงาน แห่งอื่น เพื่อป้องกันไม่ให้เจ็บป่วยแบบผู้ป่วย ซึ่ง "ลุงปรีชา" กล่าวด้วยใบหน้ายิ้มอย่างคนที่รู้ชะตาชีวิตตนเองดีว่า "คนที่ทำเหมืองรุ่นเดียวกับผม ตายกันหมดแล้ว เหลือแต่ผมนี่แหละ"
เจ้าหน้าที่ซึ่งไปเยี่ยม "ลุงปรีชา" พร้อมผู้ป่วย ได้ให้คำแนะนำแก่ญาติว่า น่าจะสามารถพาผู้ป่วยกลับบ้านได้ ถ้ามีถังออกซิเจนกลับไปด้วย และถ้ามีอาการมาก ก็สามารถไปรับการรักษา (พ่นยา) ที่โรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้านได้
ผู้เขียนคิดว่าประเด็นสำคัญที่ยังไม่ได้มีการ "ถกเถียงหาข้อยุติ" สำหรับแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ อาชีวเวชศาสตร์หรือแพทย์สาขาใดก็ตามที่ได้มีโอกาสวินิจฉัยผู้ป่วยเช่น "ลุงปรีชา" คือ ผู้ป่วยและญาติไม่ได้รับทราบความจริงที่ว่าความเจ็บป่วยครั้งนี้รักษาไม่หาย หรืออาจเรียกว่ารักษาไม่ได้ หรือถ้าจะให้หายจริง ต้องอาศัยการผ่าตัดเปลี่ยนปอด และความไม่รู้นี่เองทำให้ต้องขายที่นา เพื่อนำเงินมารักษาตัวเอง "ยังไงก็ต้องพามาที่นี่ เพราะจะได้ยาดีที่สุด" ดังที่ภรรยาของ "ลุงปรีชา" ย้ำหลายครั้ง
บ่ายวันนั้น ผู้เขียนกลืนความรู้สึกบางอย่างลงคอ มือหนึ่งจับกับมือของผู้ป่วย อีกมือตบหลังให้กำลังใจ บอกผู้ป่วยว่า "ลุง...ชีวิตของลุง จะทำให้คนอีกหลายคนได้รู้ว่าการทำเหมืองแร่ อาจทำให้ป่วยแบบนี้ เขาจะได้ไม่ต้องเป็นอย่างลุง นะลุงนะ" แต่ในเวลาอันสั้นและการเป็นเพียง "ผู้ผ่านมาเยี่ยมเยือน" ก็ทำให้ผู้เขียน ก็ไม่อาจบอกกับ "ลุงปรีชา" และภรรยาได้ว่า อาการเจ็บป่วยนี้จะไม่มีโอกาสดีขึ้น และไม่จำเป็นที่จะต้องขายที่นาเพื่อมารักษาไกลบ้านแบบนี้
อย่างไรถึงจะดี
ข้อเสนอจากผู้เขียน คือ แพทย์ผู้ทำการวินิจฉัยยืนยัน (final diagnosis) แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ และ/หรือพยาบาล อาชีวอนามัยที่ได้รับแจ้งให้มาร่วมดูแลผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นการส่งต่อภายในหรือภายนอกโรงพยาบาล น่าจะหาเวลาพูดคุยทำความเข้าใจ เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้ทราบความจริงถึงการดำเนินของโรคในลักษณะนี้ จะได้วางแผนชีวิตได้เหมาะสม รวมทั้งทราบสิทธิในการยื่นเรื่องขอเบิกเงินทดแทนตามกฎหมาย
สุดท้ายนี้ แม้ว่าระบบรายงานโรคที่ใช้อยู่ในปัจจุบันจะทำให้พบผู้ป่วยรายนี้ และมีการสอบสวน ยืนยันที่อาจเป็นประโยชน์ในวงกว้างสำหรับคนงานเหมืองแร่อื่นๆ แต่คงต้องอาศัยประโยคจากรายการโทรทัศน์ มอบให้กับทีมงานสาธารณสุขในภาพรวมว่า "คุณทำดีแล้ว แต่ยังดีไม่พอ"
เอกสารอ้างอิง
1. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการวินิจฉัยเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม. ใน : แสงโฉม เกิดคล้าย บรรณาธิการ. พิมพ์ครั้งที่ 1. สิงหาคม 2547:1-8, 42-47.
2. ธีระพล อรุณกสิกร และคณะ. พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537. กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์เดือนตุลา, กันยายน 2539:27-8.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]