ในการดูแลแบบต่อเนื่องให้แก่ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างเบาหวาน ความดันโลหิตสูง แพทย์ควรสนใจชีวิตด้าน อื่นๆของผู้ป่วยที่นอกเหนือจากการรักษาโรคด้วย เพราะสิ่งเหล่านี้ส่งผลกระทบถึงการดูแลตนเองและการควบคุมโรคของผู้ป่วย. ปัญหาเพศสัมพันธ์เป็นอีกปัญหาที่สำคัญและพบบ่อยในชีวิตคู่1 ซึ่งอาจเป็นปัญหาที่ผู้ป่วยมาปรึกษาโดยตรง หรือเปิดเผยหลังจากไว้ใจแพทย์ได้แล้ว.
ปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ในชีวิตคู่ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยที่นอกเหนือจากปัจจัยทางชีวภาพ ซึ่งได้แก่ ภาวะสุขภาพทั่วไป โรคประจำตัว. ปัจจัยที่สำคัญอื่นๆได้แก่ ความสัมพันธ์ในชีวิตคู่ สภาพจิตใจและอารมณ์ของแต่ละฝ่าย ความเข้าใจและการสื่อสารที่ดีต่อกัน รวมทั้งทัศนคติ เกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ด้วย.
โดยทั่วไปแล้วหากคู่สมรสมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน แม้จะมีปัญหาเพศสัมพันธ์บ้าง หากไม่รุนแรงก็มักจะแก้ไขกันเองได้. แต่บางคู่ที่มีปัญหาเพศสัมพันธ์ขั้นรุนแรงก็สามารถนำไปสู่ปัญหาอื่นถึงขั้นหย่าร้างได้ และหากมีความสัมพันธ์ด้านอื่นไม่ดีด้วย แม้ปัญหาทางเพศสัมพันธ์เพียงเล็กน้อยก็อาจกลายเป็นปัญหาใหญ่ได้.
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 45 ปี อาชีพแม่บ้าน มาตรวจติดตามโรคความดันโลหิตสูงตามนัด วันนี้ใบหน้า เศร้าหมอง ตรวจร่างกายพบว่าความดันโลหิตสูงกว่าปกติ ทั้งที่ก็ควบคุมดีมาตลอดด้วยยาชนิดเดียว. ผู้ป่วยบ่นว่าช่วงนี้นอนไม่ค่อยพอ เมื่อแพทย์ถามว่าเป็นเพราะอะไร ผู้ป่วยบอกเพียงว่า กลางคืนมีธุระเลยไม่ได้นอน จะนอนกลางวันก็นอนไม่หลับ เพราะไม่ใช่นิสัย แต่ก็ไม่ได้เล่ารายละเอียดต่อ.
นอกจากการติดตามโรคความดันโลหิตสูง แพทย์ทบทวนประวัติพบว่าผู้ป่วยไม่ได้ตรวจภายในมานานเป็นปี จึงชวนให้ตรวจภายใน ปรากฏว่าผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้มขึ้นทันทีและบอกว่ากำลังอยากตรวจพอดี.
ขณะที่แพทย์กำลังทำการตรวจภายในอยู่นั้น
ผู้ป่วย : "หมอคะ ข้างในบวมไหมคะ มีรอยแผลหรือเปล่า มีมะเร็งไหม"
แพทย์ : "ไม่มีลักษณะผิดปกติอะไรนี่คะ มีอะไรหรือเปล่า"
ผู้ป่วย : "จริงๆ ไม่กล้าเล่าให้หมอฟังตั้งแต่แรก เห็นหมออายุยังน้อย นึกว่ายังไม่ได้แต่งงาน แต่ถาม พยาบาลหน้าห้องแล้ว เขาบอกว่าหมอแต่งงานแล้วก็เลยกล้าบอกค่ะ"
ผู้ป่วยเล่าให้ฟังว่า ระยะหลังสามีมีความต้องการทางเพศสูงมากขึ้น ไปฝังมุกที่อวัยวะเพศมา 2 ตำแหน่ง เพราะเชื่อตามภรรยาของเพื่อนที่แนะนำให้ทำ บอกว่าจะทำให้มีเพศสัมพันธ์ดีขึ้น. สามีมีนิสัยเข้านอนดึก ในขณะที่ผู้ป่วยเข้านอนไปก่อน สามีจึงมักปลุกให้มามีเพศสัมพันธ์กันช่วงเที่ยงคืน. สามีจะสอดใส่อยู่นานเป็นชั่วโมงและถึงจุดสุดยอดช้า จนผู้ป่วยเจ็บไปหมดและมักจะถึงจุดสุดยอดไปหลายครั้งก่อนสามี ถ้าวันไหนผู้ป่วยไม่ยอมมีเพศสัมพันธ์ด้วย สามีก็จะใช้กำลังบังคับ.
เหตุการณ์เป็นเช่นนี้ทุกวัน ผู้ป่วยจึงพยายาม หาเรื่องไปอยู่ที่อื่นเพื่อหนีช่วงเวลากลางคืน เช่น ไปปฏิบัติธรรมหลายๆวัน ช่วงที่ได้ไปปฏิบัติธรรมก็จะรู้สึกดีขึ้น. เหตุการณ์เหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย และเครียดมาก แต่ไม่รู้จะทำอย่างไร เคยพูดให้สามีไปเอามุกออก สามีก็ไม่ยอม จะเล่าให้ใครฟังก็ไม่กล้าเพราะเห็นเป็นเรื่องน่าอาย.
ปัจจุบันอยู่บ้านเดียวกันกับสามีและแม่ของสามี ผู้ป่วยคิดว่าหากเล่าให้แม่สามีฟัง คงบอกให้อดทนเอา เป็นภรรยาต้องอดทน จะนำไปเล่าให้แม่ตนเองฟัง แม่ก็คงบอกให้เลิกกันแน่ๆ. ส่วนตัวเองก็กลัวว่าการนำสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในช่องคลอดจะทำให้เกิดโรคมะเร็งผู้ป่วยมองว่าสามีเป็นคนดีทุกอย่าง ดูแลครอบครัวดีมาก จึงยอมทนอยู่มาได้ ยกเว้นเรื่องนี้เรื่องเดียว. เคยพุดคุยและชวนให้สามีมาตรวจสุขภาพกับแพทย์ สามีก็ไม่ยอมมา ผู้ป่วยต้องการให้แพทย์ช่วยพูดให้สามีเอามุกออก.
การวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพในผู้ป่วยรายนี้
1. ปัญหา Sexual difficulty2 ผู้ป่วยรู้สึกไม่พึงพอใจในการมีเพศสัมพันธ์ เนื่องมาจากมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ไม่เหมาะสม ดึกเกินไปในช่วงเวลาที่ต้องการพักผ่อน. ทั้งคู่มีความต้องการทางเพศไม่ตรงกัน สามีมีความต้องการมากกว่าภรรยามาก ซึ่งควรประเมินว่าเพราะเหตุใด เช่น สามีเริ่มรู้สึกว่ามีเพศสัมพันธ์ไม่ได้เหมือนเคย อาจมีอวัยวะเพศไม่แข็งตัวจากโรคประจำตัวบางอย่าง หรือเกิดความกลัวว่าภรรยาจะนอกใจ จึงพยายามทำให้ประทับใจ ด้วยการใส่สิ่งแปลกปลอมต่างๆเข้าไปช่วยในการมีเพศสัมพันธ์ให้สนุกขึ้น แต่กลับทำให้ภรรยาเครียดต่อการมีเพศสัมพันธ์ เพราะเกิดความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ที่นานกว่าปกติและกลัวที่มีการใช้สิ่งแปลกปลอม รวมถึงอาจมีการเจ็บจากสิ่งแปลกปลอมขณะสอดใส่ด้วย.
ปัญหา Sexual difficulty แตกต่างจาก Sexual dysfunction3 ตรงที่ ปัญหา Sexual difficulty เกิดจากความสัมพันธ์ของทั้งคู่ผิดปกติ จึงส่งผลกระทบต่อการมีเพศสัมพันธ์ ทั้งที่อวัยวะต่างๆยังปกติอยู่ ในขณะที่ภาวะ Sexual dysfunction มีปัญหาจากอวัยวะต่างๆทำหน้าที่ผิดปกติไป เช่น อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ความต้องการทางเพศต่ำ การตื่นตัวทางเพศต่ำ การไม่สามารถถึงจุดสุดยอดได้ การเจ็บปวดอย่างมากเวลาร่วมเพศตามปกติ เป็นต้น ซึ่งการดูแลรักษาปัญหาเหล่านี้ขึ้นกับสาเหตุที่ต่างกันและไม่ได้กล่าวถึงในที่นี้.
2. ปัญหาความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ น่าจะเป็นผลมาจากความเครียด ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องมาจากปัญหาทางเพศสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นและทำให้อดนอนเรื้อรัง ต้องระวังการเกิดปัญหาสุขภาพจิต เช่น ซึมเศร้า วิตกกังวล ที่จะตามมาด้วย. นอกจากนั้น ในรายนี้ไม่พบตัวกระตุ้นอื่นที่น่าจะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นได้ในช่วงเวลาดังกล่าว.
การแก้ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้
ปัญหาความสัมพันธ์คู่ครองของผู้ป่วยรายนี้เริ่มจากปัญหาทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งหากปล่อยไว้จะทำให้เกิดปัญหาคู่ด้านอื่นที่ย่ำแย่ลง. การให้คำปรึกษาควรประเมินคู่สมรสทั้งสองฝ่าย ทั้งข้อมูลด้านต่างๆที่เกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ เช่น ทัศนคติ ความคาดหวัง ความเข้าใจ กิจกรรมทางเพศ โรคประจำตัว ความตั้งใจในการแก้ปัญหาของทั้งสองฝ่าย ผู้ให้คำปรึกษาควรมีความสามารถในการบำบัดทั้งปัญหาทางเพศสัมพันธ์และปัญหาคู่ครอง ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกันอย่างลึกซึ้ง ในกรณีนี้มีความจำเป็นที่ต้องให้สามีมารับคำปรึกษาด้วย.
การแก้ไขปัญหาทางเพศสัมพันธ์จำเป็นต้องแก้ทั้งทางด้านความคิด ความรู้สึก และการกระทำไปพร้อมกัน หากแก้ไขที่จุดใดจุดหนึ่ง การแก้ไขอาจไม่ได้ผล.
การช่วยเหลือคู่สมรสที่มีปัญหาเพศสัมพันธ์มี องค์ประกอบดังนี้
♦ ให้ความรู้ที่ถูกต้องแก่คู่สมรสเกี่ยวกับเรื่องเพศ เพศสัมพันธ์ และการทำกิจกรรมทางเพศ.
♦ แก้ไขความคิดให้ถูกต้อง โดยเฉพาะทัศนคติและค่านิยมเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์.
♦ การใช้พฤติกรรมบำบัด ฝึกให้คู่สมรสปฏิบัติกิจกรรมทางเพศอย่างเหมาะเจาะพอดี.
♦ แก้ไขความขัดแย้งภายในจิตใจของแต่ละบุคคล.
♦ แก้ไขปัญหาความสัมพันธ์ด้านอื่น รวมทั้งการสื่อสารและการแก้ปัญหาขัดแย้งระหว่างกัน.
ความคิดและทัศนคติเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ ที่คู่สมรสทั่วไปควรแก้ไข
♦ เรื่องเพศไม่ใช่เรื่องสกปรกหรือเป็นบาป.
♦ การมีความสุขทางเพศเป็นสิ่งสำคัญและควรเป็นที่พึงพอใจในชีวิตสมรส.
♦ ควรเปิดเผยความรู้สึกพึงพอใจหรือความชอบให้อีกฝ่ายหนึ่งรู้.
♦ ไม่ควรปล่อยให้ปัญหาเรื้อรัง หากไม่หาวิธีแก้ไขก็จะไม่ดีขึ้น โดยเฉพาะฝ่ายภรรยามักมีความต้องการแตกต่างจากสามี เช่น มีความต้องการทางเพศน้อยกว่า และมักให้ความสำคัญกับความสัมพันธ์ใกล้ชิดมากกว่าการมีเพศสัมพันธ์. ภรรยาจึงใช้ความอดทน หรือจำใจมีเพศสัมพันธ์เพื่อให้สามีมีความสุขและพึงพอใจ ในระยะยาวอาจเกิดความเบื่อหน่ายและไม่มีความสุข จนถึงขั้นมีอคติกับการมีเพศสัมพันธ์.
♦ ต้องเอาใจใส่ต่อความต้องการของกันและกัน เช่น สามีต้องตอบสนองต่อความต้องการของภรรยาด้วย ตระหนักว่าหญิง-ชายมีความรู้สึกและความต้องการที่แตกต่างกัน สามีมักคิดว่าเมื่อตนเองมีความสุขแล้ว ภรรยาก็จะมีความสุขด้วย จึงละเลยความต้องการของภรรยา ทำให้ภรรยาขาดความสุขและไม่อยากมีเพศสัมพันธ์.
♦ ความสุขทางเพศสัมพันธ์ไม่ได้อยู่เฉพาะเวลาร่วมเพศ การกระตุ้นอารมณ์และความรู้สึกก็เป็นสิ่งที่สำคัญโดยเฉพาะในผู้หญิง หากสามีละเลยจะทำให้ภรรยารู้สึกเสมือนว่าตนเป็นวัตถุทางเพศเท่านั้น.
♦ คู่สมรสควรศึกษาหาความรู้ที่ถูกต้องในเรื่องเพศ.
♦ คู่สมรสต้องให้ความสำคัญต่อการใช้ชีวิตร่วมกันในด้านอื่นๆด้วย.
บทสรุป
แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควรให้ความสนใจต่อปัญหาทางเพศสัมพันธ์และปัญหาในชีวิตสมรสของผู้ป่วย ประเมินปัจจัยต่างๆที่จะมีผลต่อสุขภาพร่างกาย โรคประจำตัว อารมณ์ จิตใจ ความสัมพันธ์ของคู่สมรส รวมถึงยาที่ใช้ในการรักษาโรค ซึ่งจะนำไปสู่การวินิจฉัยและ หาแนวทางการแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายหนึ่งๆ อย่ามัวแต่ปรับเพิ่มยาลดความดันโลหิตไปเรื่อยๆ โดยไม่หาสาเหตุหรือปัจจัยแวดล้อมที่มาจากชีวิตครอบครัว.
การที่แพทย์ซักประวัติและรายงานกันอยู่เป็น ประจำว่า "หญิงไทยคู่" หรือ "ชายไทยคู่" แต่แพทย์ส่วนใหญ่แทบไม่เคยถามเรื่องคู่เลยว่าเป็นอย่างไร โดยเฉพาะเรื่องเพศ-เรื่องที่ผู้ป่วยอยากถาม แต่ไม่กล้าพูด หมอเองก็ไม่อยากพูดและไม่กล้าถาม เรื่องเพศจึงยังเป็นปัญหาสุขภาพที่หลบซ่อน อยู่ในเวชปฏิบัติ รอการค้นพบและช่วยเหลือโดยเร่ง ด่วน ก่อนที่จะบานปลายเป็นปัญหาสุขภาพอื่นๆที่สลับซับซ้อนต่อไป.
เอกสารอ้างอิง
1. อุมาพร ตรังคสมบัติ. จิตวิทยาชีวิตคู่ และการบำบัดคู่สมรส. กรุงเทพฯ : ศูนย์วิจัยและพัฒนาครอบครัว, 2545.
2. Maurice WL. Sexual Medicine in Primary Care. Missouri : Mosby, 1999.
3. Nancy A. Phillips MD. Female Sexual Dysfunction : Evaluation and Treatment, 2000.
ปณิธี พูนเพชรรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) อาจารย์
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล