เมื่อเป็นที่แน่นอนว่าคนไข้ที่คุณหมอดูแลอยู่นั้น รักษาไม่หายแน่แล้ว สิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นในขั้นตอนต่อไปก็คือ ความตาย หรือจุดสิ้นสุดแห่งชีวิต.
เวชปฏิบัติในช่วงเวลาหลายสิบปีที่ผ่านมา อาจจะสอนคุณหมอว่า เมื่อคนไข้กำลังจะเสียชีวิต นั่นหมายถึงว่าภารกิจของคุณหมอต่อคนไข้รายนั้นกำลังจะสิ้นสุดลง แต่แนวความคิดในเวชปฏิบัติปัจจุบันไม่ใช่เช่นนั้นอีกต่อไป เมื่อเห็นว่าคนไข้รายนี้คงไม่รอดชีวิตแน่แล้ว...นั่นไม่ใช่จุดสิ้นสุดของภารกิจความเป็นแพทย์ แต่คุณหมอกำลังจะต้องเปลี่ยนบทบาทจากผู้รักษา มาเป็นผู้ประคับประคองให้คนไข้ผ่านขั้นตอนสำคัญที่สุดของชีวิตไปได้ด้วยดีต่างหาก.1
ลองมาดูกรณีศึกษาต่อไปนี้นะครับ
คุณลุงประชา อายุ 88 ปี มีอาการของโรคอัลไซม์เมอร์มานานหลายปีแล้ว หลายวันที่ผ่านมา คุณลุงถูกพาตัวมาห้องฉุกเฉินกลางดึก เพราะหกล้มกระดูกสะโพกหัก. แพทย์ออร์โธปิดิกส์พบว่าคุณลุงมีโรคหัวใจขาดเลือด กินยาอยู่หลายชนิด แถมในหลายชนิดนั้นยังมียาในกลุ่ม ที่ทำให้เลือดไม่แข็งตัวอยู่ด้วย. ประมวลจากอาการทั้งหมด และสภาพร่างกายของคนไข้แล้ว พบว่าไม่สามารถทำการผ่าตัดได้.
หลังจากนอนรักษาตัวตามอาการอยู่ในโรงพยาบาลได้ประมาณ 1 สัปดาห์ คุณลุงก็เริ่มมีอาการเหนื่อย แน่นหน้าอก ไข้ขึ้นสูง ความดันเลือดเริ่มลดต่ำลงทุกที ฟิล์มเอกซเรย์พบมีการติดเชื้อในปอด ผลการเพาะเชื้อจากเลือดพบว่าคุณลุงประชามีการติดเชื้อ แบคทีเรียอย่างรุนแรงในกระแสเลือด.
สมมติว่าคุณหมอเป็นแพทย์ที่ดูแลคุณลุงอยู่ในหอผู้ป่วย ได้ทำการรักษาอย่างเต็มที่ ตามหลักเวชปฏิบัติ ให้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูง ใส่เครื่องช่วยหายใจ ทำทุกอย่างเต็มที่ แต่อาการของคุณลุงเมธาไม่ดีขึ้น กลับแย่ลงเรื่อยๆ ความรู้สติรู้ตัวของคุณลุงมีเป็นพักๆ บางครั้งเหมือนจะรู้เรื่อง บางครั้งก็ไม่มีสติ.
คุณหมอจึงให้พยาบาลตามญาติมาพบ เพื่อเตรียมแจ้งให้ทราบว่าคุณลุงประชากำลังจะเสียชีวิต. อาการแบบนี้น่าจะอยู่ได้ไม่เกินสองหรือสามวัน... พยาบาลบอกกับคุณหมอว่า ภรรยาของคนไข้ และลูกๆทั้งห้ากำลังเดินทางมาที่โรงพยาบาล อีกไม่เกินครึ่งชั่วโมงคงจะมาถึง.
คุณหมอจะทำอย่างไรดีครับ ?
ผมมีตัวเลือกมาให้อีกแล้วครับ...คุณหมอ จะทำอย่างไรดีในสถานการณ์เช่นนี้
ก. ไปดีกว่า ยังมีคนไข้คนอื่นรออยู่อีกเยอะ คุณพยาบาลนั่นละช่วยแจ้งข่าวร้ายนี้ให้บรรดาญาติๆทราบก็แล้วกัน เป็นหน้าที่ของพยาบาลอยู่แล้วนี่นะ
ข. เรียกแพทย์ฝึกหัดที่ช่วยทำงานในหอผู้ป่วยมา แล้วบอกให้น้องไปแจ้งข่าวนี้กับญาติแทน...โธ่เอ๊ย... ต่อไปแพทย์ฝึกหัดก็ต้องเผชิญกับเหตุการณ์แบบนี้อยู่แล้ว ให้ฝึกฝนเสียแต่เนิ่นๆน่าจะเป็นการดีกว่าไม่ใช่หรือ
ค. ไม่ยาก ไม่ยาก....เตรียมตัวแจ้งข่าวร้าย-Breaking Bad News ให้ญาติๆได้ทราบ มีข้อมูลการดูแลรักษาคนไข้อยู่ในมือเต็มที่แล้วนี่นา...
ง. ไม่รู้สิ...งง...อย่าถามมาก หมอยังคิดอะไรไม่ออก หงุดหงิดๆ
....................................
การแจ้งข่าวร้ายหรือ Breaking Bad News ให้คนไข้หรือญาติได้ทราบ เป็นขั้นตอนการสื่อสารที่สำคัญมากในการทำเวชปฏิบัติ และมีหลักการที่เราเคยคุยกันไปแล้ว. แต่สำหรับกรณีของคุณลุงประชา การแจ้งข่าวร้ายให้ญาติทราบเพียงอย่างเดียวนั้นยังไม่เพียงพอ การดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตนั้น ต้องใช้ทักษะขั้นสูงกว่าการแจ้งข่าวร้ายเพียงอย่างเดียวครับ.2
หากคุณหมอพบว่าคนไข้ที่ดูแลกำลังใกล้เสียชีวิต มีหลักการสำคัญ 2 ข้อ ที่ควรระลึกเอาไว้เสมอ ได้แก่
1. การที่คนไข้กำลังจะเสียชีวิตในอีกไม่กี่ชั่วโมง หรือในอีกไม่กี่วันข้างหน้า ไม่ได้หมายความว่าหน้าที่ความเป็นหมอจะสิ้นสุดลง ถึงคนไข้รายนั้นจะรักษาไม่หาย (curable) แล้วก็ตาม แต่คุณหมอสามารถ ช่วยให้คนไข้สบาย (comfortable) ขึ้นได้ในทุกกรณี.
คนไข้ใกล้เสียชีวิตหลายราย ยังมีสติสัมปชัญญะดี สามารถฟังที่คนรอบข้างพูดเข้าใจ สามารถสื่อสารได้ และยังมีความรู้สึกนึกคิด ดีใจ เสียใจ โศกเศร้าได้ไม่ต่างจากคนปกติ เพียงแต่ตัวคนไข้อาจจะถูกจำกัดด้วยโรคที่เป็นทำให้พูดลำบาก ลุกขึ้นเดินเหินไม่ได้ อ่อนเปลี้ยเพลียแรง.
คนไข้อาจมีความปรารถนาสุดท้าย ที่อยากทำ อยากพูด อยากพบกับญาติบางคน อยากขอโทษในสิ่งที่ทำผิดไป เป็นต้น. หากคนไข้ที่คุณหมอดูแลยังมีสติสัมปชัญยะ สามารถพูดจาสื่อสาร หรือเขียนบอกได้. คุณหมออาจลองถามเขานะครับว่า ยังมีสิ่งใดที่ติดค้างอยู่ในใจ มีสิ่งใดที่อยากทำหรือไม่.
เมื่อปี พ.ศ. 2544 ผมไปเรียนต่อด้านเวชศาสตร์ครอบครัวที่อเมริกา มีโอกาสได้ตามอาจารย์ไปเยี่ยมคนไข้รายหนึ่งที่บ้านพักคนชรา. คนไข้รายนี้ชื่อแมรี่ เธอเป็นผู้หญิงอายุเกือบจะ 85 ปีแล้ว เธอป่วยเป็นเบาหวานมานานหลายปี ตัดขาทิ้งทั้ง 2 ข้าง มีภาวะไตวาย อาการไม่ดีเลย หมอที่ดูแลลงความเห็นว่าเธอกำลังจะเสียชีวิต และไม่มีการรักษาอะไรให้อีกนอกจากประคับประคองตามอาการไปเรื่อยๆ.
วันที่เราไปเยี่ยมคนไข้นั้น แมรี่หายใจหอบเหนื่อยลักษณะเหมือน Air Hunger นอนหลับตานิ่งอยู่ในเตียง. อาจารย์ของผมถามเธอว่าอยากให้ทำอะไรให้บ้างไหม แมรี่ตอบว่าอย่างไรทราบไหมครับ
เธอบอกว่า "I want Gummies Bear !"-ฉันอยากกินเยลลี่ Gummies Bear.
แมรี่เป็นเบาหวานมานานหลายสิบปี Gummies Bear เป็นขนมหวานที่เธอชอบมากที่สุด. แต่หลายสิบปีที่ทนทรมานด้วยโรคเบาหวาน แมรี่ต้องควบคุมอาหารอย่างเคร่งครัด เธอไม่เคยได้กิน Gummies Bear เลยแม้แต่ชิ้นเดียว.
อาจารย์หันมาพยักหน้าให้ผม...ผมไปหาซื้อ Gummies มาให้แมรี่ได้ในที่สุด.
เธอเสียชีวิต 2 วันหลังจากที่เราแวะไปเยี่ยม และผมไม่มีวันลืมแววตาที่มีความสุขของแมรี่ ยามที่เธอได้กิน Gummies Bear เลยครับ.
2. เวชปฏิบัติของคุณหมอในช่วงต่อจากนี้ไป คุณหมอไม่ได้ดูแลแค่ตัวคนไข้อีกแล้วนะครับ แต่หมาย รวมไปถึงสมาชิกครอบครัวของคนไข้ สามี-ภรรยา-บุตร ที่จะได้รับผลกระทบทางจิตใจและอารมณ์ ยามเมื่อคนไข้จากไปอีกด้วย.
วิจัยทางการแพทย์ฉบับหนึ่งบอกให้เราทราบว่า สิ่งสำคัญที่สุดที่สมาชิกครอบครัวต้องการจากคุณหมอในยามหัวเลี้ยวหัวต่อของชีวิตคนไข้ก็คือ พวกเขาต้องการจะแน่ใจว่าคนไข้ไม่ได้ตายไปด้วยความทุกข์ทรมาน แต่สิ้นใจไปอย่างสงบ3...นี่คือความปรารถนาที่สำคัญที่สุดของคนในครอบครัว...
ฟังแล้วเหมือนจะยาก แต่ถึงแม้เรื่องนี้จะยากแค่ไหน ในชีวิตความเป็นหมอ เราไม่อาจจะหลีกเลี่ยงที่จะเผชิญความตายได้ครับ.
จำหลักการทั้ง 2 ข้อให้ขึ้นใจนะครับ และเมื่อถึงเวลาที่คนไข้ในความดูแลของเรากำลังจะเสียชีวิตลง ผมขอแนะนำขั้นตอนการปฏิบัติตัวง่ายๆ ดังนี้ครับ
1. เตรียมตัวให้พร้อมเสมอ (Be Available) เมื่อคนไข้กำลังจะเสียชีวิตลง พยายามอย่าไปไหนไกลๆนะครับ หากเป็นไปได้คุณหมอควรอยู่ใกล้ๆ คนไข้ อยู่ข้างเตียงร่วมกับญาติได้เลยยิ่งดี แต่ถ้าหากคุณหมอมีคนไข้ต้องดูแลเป็นจำนวนมาก มีภารกิจการงาน หรือติดธุระส่วนตัวที่ไม่สามารถกระทำเช่นนั้นได้ ผมขอแนะนำให้คุณหมอจัดพยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้ หรือบุคลากรทางการแพทย์ให้เป็นเพื่อน คอยอยู่ข้างเตียง หรืออยู่ใกล้คนไข้จนถึงวาระสุดท้ายของเขาทุกรายไป.
การอยู่ใกล้คนไข้ระยะสุดท้ายมีข้อดี เพราะคุณหมอจะดูแลเขาได้อย่างใกล้ชิด ยกตัวอย่างเช่น ในกรณีที่คนไข้เจ็บปวด และทรมานมากๆ คุณหมออาจจะช่วยเหลือโดยการให้ยาแก้ปวดคนไข้ได้เป็นระยะ จนกระทั่งคนไข้สิ้นใจไปอย่างสงบ เป็นต้น.
2. อยู่เป็นเพื่อนตรงนั้น (Just Be There) คิดเหมือนผมไหมครับว่าสิ่งที่ยากที่สุดในความเป็นแพทย์ ก็คือการสลัดความเป็นแพทย์ออกไปจากตัวเรา.
เมื่อคนไข้สิ้นลม คุณหมอจำเป็นต้องห้ามตัวเอง ไม่ต้องไปทำการฟื้นคืนชีพ หรือ CPR คนไข้อีกแล้วนะครับ. สิ่งสำคัญที่สุดในยามนั้นคือญาติพี่น้อง พ่อแม่ สามีภรรยาของคนไข้ต่างหาก.
พวกเขากำลังเผชิญกับความสูญเสีย ขณะที่คุณหมอจะต้องเผชิญกับสภาพอารมณ์ต่างๆของพวกเขา บางคนอาจจะร้องไห้ ตีอกชกหัว บางคนอาจจะเป็นลมหมดสติ บางคนอาจจะนิ่งเงียบ ช็อก ไม่พูดอะไรเลยเป็นวันๆ...นี่คือสิ่งที่คุณหมอต้องตระหนักไว้เสมอครับ.
3. ญาติของคนไข้ คือคนไข้ใหม่ของเรา (Family members is your new patient) อย่างที่กล่าวในข้อที่ผ่านมาว่า ญาติพี่น้อง สามีภรรยา บิดามารดาของคนไข้ที่เสียชีวิตไป คือ ผู้สูญเสีย.
สิ่งสำคัญในเวชปฏิบัติก็คือ ในช่วงเวลาของความสูญเสีย สมาชิกครอบครัวเหล่านั้นต้องการการดูแลและประคับประคองจากคุณหมอเช่นกัน อาจจะต้องหาเวลาพูดคุยและทำความรู้จักกับสมาชิกครอบครัวที่ใกล้ชิดกับผู้ตายมากๆ และนัดให้มาพูดคุยกับคุณหมอ เพื่อดูว่าเขาเหล่านั้นปรับตัวกับการจากไปของคนที่เขารักและผูกพันได้ดีเพียงใด มีใครทุกข์ใจมากจนกลายเป็นโรคซึมเศร้า หรือมีสมาชิกครอบครัวคนใดเสี่ยงกับการฆ่าตัวตายหรือไม่ เป็นต้น.
4. แสดงให้ญาติเห็นว่าคุณหมอสนใจและเห็นใจ (empathy) คุณหมออาจจะช่วยให้ญาติ ผู้สูญเสียรู้สึกดีขึ้นได้ เพียงแค่คำถามสั้นๆถึงผู้ตาย แสดงให้เห็นว่าคุณหมอเอาใจใส่ และเห็นคุณค่าของความเป็นมนุษย์...เพียงเท่านั้นเอง ญาติผู้สูญเสียก็จะรู้สึกดีขึ้นได้มากมายครับ.
จากกรณีศึกษาข้างต้น เมื่อคุณลุงประชาเสียชีวิตลง คุณหมอได้พบกับภรรยาของคุณลุง ก็อาจจะพูดสั้นๆ เช่น "คุณป้าครับ ตั้งแต่ได้ดูแลกันมา คุณลุงประชาเป็นคนไข้ที่เข้มแข็งมาก มีกำลังใจที่ดี เป็นคนไข้ที่น่ารักสำหรับหมอและพยาบาลทุกคน" เป็นต้น.
การแสดงออกถึงความใส่ใจ โดยใช้คำพูดสั้นๆแค่ไม่กี่ประโยค จะเป็นกำลังใจมากมายสำหรับญาติของคนไข้ครับ.
5. หากคุณหมอมีเวลา และดูแลคนไข้มาจนมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน ผมว่าไม่ใช่เรื่องเสียหายเลย ถ้าหากคุณหมอจะแวะไปงานศพของคนไข้, ส่งพวงหรีด หรือแม้แต่เขียนการ์ดแสดงความเสียใจเล็กๆน้อยๆ ให้กับญาตินะครับ.
6. เนื่องจากในปัจจุบันนี้ คนไข้หลายรายได้แสดงความจำนงในการบริจาคร่างกายเพื่อการศึกษาให้กับโรงเรียนแพทย์ อาจจะทำเรื่องบริจาคดวงตาหรืออวัยวะให้กับสภากาชาดไทยหรือองค์กรการกุศลต่างๆ.
คนไข้อาจแสดงความจำนงเอาไว้นานแล้ว โดยที่คุณหมอไม่เคยทราบมาก่อน ควรหาโอกาสสอบถามญาติที่ใกล้ชิด ว่าคนไข้เคยแสดงความจำนงเช่นนั้นเอาไว้บ้างหรือเปล่า คุณหมอหรือเจ้าหน้าที่ทางโรงพยาบาลจะได้ติดต่อกับองค์กรต่างๆเหล่านั้นให้ รวมถึงสามารถปฏิบัติต่อศพได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมครับ.
เอกสารอ้างอิง
1. Steinmetz D, Walsh M, Gabel LL, et al. Family Physicians’ involvement with Dying Patients and Their Families. Attitudes, difficulties, and strategies. Arch Fam Med 2003; 2:753-60.
2. Frederic W, Geoffrey H. Being with Dying Patient. Field Guide to the Difficult Patient Interview. 2nd ed. Portland. USA, 210-15.
3. Tolle S, Elliot DL, Girard DE. How to Manage Patient Death and Care for the Bereaved. Postgrad Med 1985;78:87-92.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี