การบาดเจ็บจากการถูกสัตว์หรือมนุษย์กัดเป็นปัญหาที่พบบ่อยในห้องฉุกเฉิน. ในประเทศสหรัฐอเมริกา พบการเข้าใช้บริการในห้องฉุกเฉินเนื่องจากถูกสัตว์กัดประมาณร้อยละ 1 ต่อปี1-4 ที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลรามาธิบดีพบประมาณเดือนละ 60 ราย คิดเป็นประมาณร้อยละ 1 เช่นกัน. สถิติการถูกกัดที่แท้จริงย่อมมากกว่านี้ เนื่องจากหลายครั้งที่ถูกกัดแล้วผู้ ถูกกัดไม่ได้มาพบแพทย์. เมื่อพบผู้ป่วยที่มาด้วยประวัติว่าถูกสัตว์หรือมนุษย์กัด แพทย์ผู้ให้การรักษาย่อมต้องใช้หลักการของการให้การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ (ABCD in trauma) เสมอ และพึงระลึกไว้ว่าการบาดเจ็บอาจไม่ได้เป็นเพียงผิวเผินเท่าที่เห็น. ยกตัวอย่างเช่น กรณี clenched fist injury ซึ่งอาจพบ tendon และ joint injury ร่วมด้วย.3, 4
ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาอาการปวดเจ็บจากการถูกสัตว์หรือคนกัดนั้นถ้าไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม อาจเกิดปัญหาแทรกซ้อนได้ 2 ประการสำคัญ คือ
1. การบาดเจ็บที่ถูกมองข้าม (missed injury).
2. การติดเชื้อที่จำเพาะและไม่จำเพาะ.
การที่จะไม่ให้เกิดการบาดเจ็บที่ถูกมองข้ามนั้นต้องอาศัยความเอาใจใส่ ละเอียดรอบคอบในการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างเหมาะสม รวมทั้งการตรวจพบรังสีในรายที่สงสัยการบาดเจ็บร่วม หรือการตกค้างของวัตถุแปลกปลอมในแผล.
สำหรับเรื่องการติดเชื้อพบได้ทั้งจากแบคทีเรียและไวรัส ทั้งชนิดจำเพาะและไม่จำเพาะ ซึ่งจะกล่าวต่อไป.
The agents
ต้นเหตุของแผลถูกกัดที่พบบ่อยมี 3 ชนิด คือ สุนัข แมว และคน
1. สุนัขกัด เป็นสาเหตุของแผลถูกกัดร้อยละ 90 เป็นจากสุนัข เนื่องจากประเทศไทยไม่สามารถควบคุมปริมาณของสุนัขทั้งที่เลี้ยงและจรจัด ทำให้โอกาสถูกกัดน่าจะบ่อยมากกว่าของประเทศทางตะวันตก. ส่วนใหญ่แผลสุนัขกัดจะเกิดบริเวณแขน-ขา โดยเฉพาะที่มือ แต่ในรายที่เป็นเด็กเล็ก1,3,4 โอกาสถูกกัดที่ศีรษะจะมากกว่า ซึ่งบางครั้งอาจรุนแรงจนนำไปสู่ฝีในสมองส่วน cerebrum ได้.5 การติดเชื้อที่เกิดจากสุนัขกัดพบได้ร้อยละ 2 ถึงร้อยละ 20. ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อขึ้นอยู่กับการดูแลบาดแผลเฉพาะที่ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยที่ถูกกัด (เช่น เบาหวาน, ท่อน้ำเหลืองอุดตัน) และตำแหน่งของบาดแผล แผลที่มือและเท้ามีโอกาสติดเชื้อมากกว่าแผลที่หน้าและคอ.
2. แมวกัด พบมากเป็นอันดับ 2 (ร้อยละ 5 ถึงร้อยละ 15) โอกาสที่จะเกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อ จากแมวกัดย่อมน้อยกว่า4,6 เนื่องจากแรงกัดของแมวน้อยกว่า. แต่โอกาสติดเชื้อของแผลแมวกัดกลับมากกว่าเพราะลักษณะของเขี้ยวที่เล็กแหลมทำให้ทำความสะอาดแผล (puncture wound) ได้ไม่เต็มที่. อย่างไรก็ตาม หากเป็นบาดแผลบริเวณหนึ่งก็สามารถพบการติดเชื้อในอวัยวะที่อยู่ลึกในมือได้. แผลจากแมวข่วนก็มักทำให้เกิดปัญหาติดเชื้อแบบเดียวกับที่กัด จึงควรให้การรักษาเหมือนกัน.7
3. คนกัด พบบ่อยอันดับ 3 ส่วนใหญ่เป็นจากพฤติกรรมก้าวร้าวหรือต่อสู้กัน แต่บางครั้งก็พบเป็นอุบัติเหตุขณะเล่นกีฬา หรือขณะมีกิจกรรมทางเพศได้. ในอดีตยุคก่อนที่จะมียาปฏิชีวนะ แผลจากการถูกคนกัดนับว่ามีโอกาสติดเชื้อสูงสุด. ในปัจจุบันเชื่อว่าหากไม่ใช่แผลที่มือ โอกาสเกิดแผลติดเชื้อจากคนกัดไม่แตกต่างจากถูกสัตว์ชนิดอื่นกัด. The Clenched fist injury (fight bite) เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุดเพราะแผลภายนอก (ภาพที่ 1) มักจะไม่ใหญ่ ทำให้ผู้ป่วยมักละเลยที่จะมาพบแพทย์ ทำให้การติดเชื้อมักจะลุกลามได้ง่าย.
ภาพที่ 1. แผลภายนอกของผู้ป่วย
ควรคำนึงถึงอายุผู้ป่วย กลไกการเกิดการบาดเจ็บ ชนิดของสัตว์ ระยะเวลาที่เสียไปก่อนพบแพทย์ การปฐมพยาบาล โรคร่วมทางอายุรกรรมของผู้ป่วย ประวัติการแพ้ยา ประวัติภูมิคุ้มกันต่อบาดทะยัก และโรคพิษสุนัขบ้าของผู้ป่วย.
อย่าลืมตรวจร่างกาย ทั้งที่บาดแผล และระบบหลอดเลือด ระบบประสาท การทำงานของกล้ามเนื้อ และเส้นเอ็นในจุดที่อยู่ปลายต่อจากรอยกัด รวมทั้งต้องลงบันทึกในเวชระเบียน.
สั่งตรวจทางรังสีและห้องปฏิบัติการตามความเหมาะสม. หากแผลไม่ได้มีลักษณะติดเชื้ออย่างชัดเจน (ไม่มีไข้ ตรวจไม่พบฝีหรือการอักเสบตามน้ำเหลือง แผลไม่บวม แดง เจ็บ มีหนอง หรือระดับเม็ดเลือดขาวขึ้นสูง) ไม่จำเป็นต้องเพาะเชื้อจากแผล. แม้แผลที่พบแพทย์ช้ากว่า 24 ชั่วโมง แต่ไม่มีลักษณะของการติดเชื้อที่แผล ก็ไม่แนะนำว่าควรเพาะเชื้อ. แต่หากมีลักษณะของแผลติดเชื้อควรส่งเพาะเชื้อและย้อมหนองหรือ swab จากก้นแผลด้วยสีแกรมเพื่อทราบชนิดของเชื้อ ประกอบการรักษา.1,3
การทำความสะอาดแผล3
ล้างผิวหนังรอบบาดแผลด้วยสบู่ผสมยาฆ่าเชื้อ โดยระวังอย่าให้น้ำสบู่เข้าไปรบกวนการหายของแผล. ไม่จำเป็นต้องโกนขนรอบๆ แผล เพราะมีรายงานว่าเพิ่มโอกาสแผลติดเชื้อ. ฉีดล้างในแผลด้วย normal saline หรือ normal saline ผสมสารละลายความเข้มข้น 10% ของ Povidone iodine ในอัตราส่วน 10 : 1. บทความหลายบทแนะนำให้ใช้เข็ม no. 18-19 หรือ plastic canula (Jelco) ต่อกับ syringe ขนาด 10-20 มล. ฉีดล้างด้วยความแรงพอสมควรจนถึงก้นแผล ปริมาณอย่างน้อย 150-200 มล. วิธีดังกล่าวทำได้ลำบากพอสมควร (เพราะจะมีน้ำกระเซ็นมาก) ควรระวังการกระเซ็นของ body fluid ของผู้ป่วย ไม่ควรใช้ยาฆ่าเชื้อโดยตรงในการชะล้างแผล เพราะรบกวนการหายของแผล ควรใช้ยาชาเฉพาะที่ก่อนล้างด้วย. ควรตัดแต่งเนื้อตาย (debridement) และจัดสิ่งสกปรกที่ล้างออกให้หมด.1,3,4
การเย็บแผล (primary closure)
มีหลักฐานที่สนับสนุนการเย็บปิดแผล โดยเฉพาะแผลที่ศีรษะ ใบหน้า และคอ1,2 หลังจากได้รับการดูแลเบื้องต้นแล้ว เนื่องจากบริเวณดังกล่าวมีเลือดหล่อเลี้ยงดีมาก หากไม่ใช่แผลที่ติดเชื้อมาก่อน ก็ควรทำการเย็บแผล (โดยต้องแนะนำถึงโอกาสการเกิดแผลติดเชื้อ แก่ผู้ป่วยและญาติ) เพราะหากไม่ติดเชื้อ แผลเป็นที่เกิดจะดูดีกว่า. แผลที่ควรเปิดทิ้งไว้เพื่อรอการเย็บปิดภายหลังคือ แผลบริเวณอื่น แผลจากการทิ่มตำ แผลแตกจากแรงกระแทก แผลที่มาพบแพทย์ช้ากว่า 8 ชั่วโมง และแผลที่มีการติดเชื้ออยู่แล้ว.3,4
ไม่แนะนำให้กรีดขยายปากแผลจากการทิ่มตำที่ไม่มีการติดเชื้อทุกราย ไม่จำเป็นต้องขยายแผลเพิ่มเพื่อทำความสะอาด นอกจากสงสัยว่ามีวัตถุแปลกปลอมค้าง.
จุลชีววิทยาในแผลกัดติดเชื้อ (microbiology of infected bite wounds)
แผลสุนัขกัด แม้จะยังไม่พบลักษณะของแผลติดเชื้อก็ยังสามารถพบเชื้อแบคทีเรียได้ โดยการเพาะเชื้อพบ aerobic bacteria ร้อยละ 74, anaerobic bacteria ร้อยละ 41 ซึ่งเชื้อดังกล่าวก็เป็นเชื้อที่พบในปากและคอหอยสุนัข และเป็นเชื้อที่พบเมื่อเพาะเชื้อ จากแผลที่ติดเชื้อด้วย. เชื้อที่พบบ่อยคือ Staphylococcus sp., Streptococcus sp. และ Pasteurella sp. โดยถ้ามีอาการทางคลินิกก่อน 24 ชั่วโมง มักพบเชื้อ Pasteurella sp. ถ้ามีอาการหลัง 24 ชั่วโมงมักพบเชื้อ Staphylococcus sp. อย่างไรก็ตาม แผลสุนัขกัดจะติดเชื้อแบคทีเรียหลายชนิดเสมอ. เมื่อมีอาการทางคลินิกของแผลติดเชื้อจะพบเชื้อเฉลี่ย 5 ชนิด บางรายอาจพบถึง 16 ชนิด เชื้อที่พบมักมี enzyme ß-lactamase ดังนั้นการเลือกใช้ empirical antibiotic ต้องคำนึงถึงข้อนี้ด้วย.2,4,6,7
แผลแมวกัด ที่ติดเชื้อจะพบแบคทีเรียชนิดที่คล้ายกับที่พบในแผลสุนัขกัดที่ติดเชื้อ โดยติดเชื้อหลายชนิดเช่นกัน แต่โอกาสพบ Pasteurella sp. สูงกว่า4, 6, 7
แผลคนกัด21 ในน้ำลายและช่องปากมนุษย์ มีเชื้อแบคทีเรียหลายชนิด. ในรายที่ไม่มีโรคปริทนต์ พบได้มากถึง 42 ชนิด และมากถึง 190 ชนิด เมื่อมีโรคปริทนต์ โดยพบชนิด anaerobic จำนวน 1 x 108 ตัว/น้ำลาย 1 มล., Streptococcus sp. 2 x 107 ตัว/มล., Staphylococcus sp. 5 x 103 ตัว/มล. เชื้อ anaerobes ที่มักพบในแผลคนกัดที่ติดเชื้อคือ Eikenella corrodens ซึ่งมักพบในคราบหินปูน ที่พบ รองลงไปคือ Bacteroides sp., anaerobic cocci, Fusobacterium แต่พบเชื้อ Pasteurella น้อย. ดังนั้นแผลคนกัดที่ติดเชื้อจึงมักเป็นการติดเชื้อหลายชนิดเช่นกัน (ร้อยละ 83). แม้แต่การเผลอเลียแผลก็มีรายงานว่าทำให้เกิดการติดเชื้อที่รุนแรงได้.3,4,8
นอกจากนี้ คนกัดยังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออื่นๆ เช่น actionmycosis, syphilis, herpes virus และแม้จะยังไม่มีรายงานการติดต่อของเชื้อเอชไอวีผ่านทางน้ำลาย แต่ให้พึงระวังไว้เช่นกัน เพราะเชื้อเอชไอวีก็ออกมาทางน้ำลายได้.3,4
การใช้ยาปฎิชีวนะ
ในกรณีที่แผลถูกกัดติดเชื้อชัดเจน การรักษาที่นอกเหนือจากการทำแผลคือ การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม. การให้ empirical treatment ให้พิจารณาชนิดของเชื้อที่สงสัย การแพ้ยา และความสะดวกที่จะใช้ยา ดังตัวอย่างตามตารางที่ 1.3,4,9
ตารางที่ 1. ตัวอย่างยาปฏิชีวนะ
ยาปฏิชีวนะอื่นๆที่ใช้ได้คือ กลุ่ม quinolone และ clindamycin14 ผู้ป่วยที่มีลักษณะต่อไปนี้ควรพิจารณารับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน
1. อาการและอาการแสดงเชิงระบบ เช่น ไข้ หนาวสั่น.
2. Cellulitis ที่กินพื้นที่กว้าง.
3. แผลที่ทะลุเข้าในข้อหรือกระดูก.
4. สงสัยว่าจะมีปัญหาการกินยาไม่ครบ.
5. แผลที่แขน/ขา ที่มีโรคของหลอดเลือด หรือท่อน้ำเหลือง.
6. ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง.
7. แผลขนาดใหญ่ที่มือ.
8. เมื่อให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกระยะหนึ่งแล้วอาการไม่ดีขึ้น.
ในกรณีที่แผลนั้นยังไม่มีลักษณะของการติดเชื้อ โดยเฉพาะแผลสดที่มาพบแพทย์เร็ว มีทั้งผู้ที่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเป็นกิจวัตร และผู้ที่ไม่สนับสนุน. รายงานเกี่ยวกับเรื่องนี้ในยุค 30 ปีก่อน พบว่าการให้ยาปฏิชีวนะกลับเพิ่มโอกาสติดเชื้อด้วยซ้ำ. งานวิจัยเกี่ยวกับเรื่องนี้เกิดขึ้นมากมาย แต่ก็ยังไม่ได้ข้อสรุป. ในความเห็นของผู้เขียนแนะนำว่าควรให้ยาปฏิชีวนะ เมื่อพบกับแผลหรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลติดเชื้อ14 โดยพิจารณาปัจจัยต่อไปนี้คือ
1. พบแพทย์หลัง 8 ชั่วโมง.
2. แผลมีเนื้อเยื่อช้ำมาก.
3. แผลจากแมวกัด.
4. เป็นเบาหวาน.
5. ผู้ที่ไม่มีม้าม.
6. ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง.
7. แผลที่มือและเท้า.
8. แผลปากแคบและลึก.
ถ้าจะให้ก็ควรให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย แต่การให้ยาที่มีราคาแพง ฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง ก็ไม่ได้ป้องกันได้ดีไปกว่ายาราคาถูก ถ้าจะให้ก็ไม่ควรเกิน 3 วัน และต้องติดตามผู้ป่วยด้วย.
สรุปแนวทางการดูแลแผลถูกกัด4
ก. ซักประวัติ
1. ชนิดของสัตว์ที่กัด.
2. พฤติกรรมของสัตว์ การเลี้ยงดูสัตว์ และเหตุการณ์ที่ทำให้กัด.
3. เวลาก่อนพบแพทย์.
4. อาการนำจำเพาะ.
5. โรคร่วมที่ผู้ถูกกัดเป็น.
6. การแพ้สารต่างๆและยา.
7. สภาวะภูมิคุ้มกันต่อบาดทะยักของผู้ถูกกัด และพิษสุนัขบ้าของผู้ป่วยและสุนัข.
ข. ตรวจร่างกาย
1. ประเมินและบันทึกตำแหน่ง ขนาดและความลึกของแผล.
2. ประเมินและบันทึกการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เอ็น และกล้ามเนื้อ.
3. ประเมินและบันทึกการไหลเวียนเลือด.
4. ประเมินและบันทึกว่าแผลเข้าไปในข้อ หรือไม่.
5. ถ่ายรูปหรือทำแผนภูมิของบาดแผล.
ค. ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. เพาะเชื้อและการย้อมสีแกรมค้นหาแบคทีเรีย (ในรายที่เป็นแผลติดเชื้อ).
2. ถ่ายภาพทางรังสีเมื่อมีข้อสงสัย.
ง. การรักษาเบื้องต้น
1. ชะล้างแผลให้มากพอควร.
2. ตกแต่งบาดแผลด้วยความระมัดระวัง.
3. ใช้ยาปฏิชีวนะโดยไตร่ตรอง.
4. ยึดตรึงแผลที่ใกล้จุดที่เคลื่อนไหวมาก.
5. ประเมินและบันทึก.
6. จัดการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามความเหมาะสม.
7. เย็บหรือเปิดแผลตามสมควร.
จ. การดำเนินการอื่น
1. รายงานโรคที่ต้องรายงาน.
2. ให้การดำเนินการทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู.
3. นัดผู้ป่วยกลับมาติดตามการรักษา หรือรับไว้เป็นผู้ป่วยใน.
หลักการฉีดยาป้องกันบาดทะยัก
แผลทุกแผลมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดบาดทะยักพบว่าร้อยละ 4 ของผู้ป่วยบาดทะยักเกิดจากการถูกกัด การให้การป้องกันโรคนี้เป็นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเสมอ.
1. ถ้าเคยได้รับวัคซีนครบชุด (0.5 มล. IM of tetanus or tetanus/diphtheria toxoid จำนวน 3 ครั้ง วันที่ 0, 30 และเข็มที่ 3 ภายใน 1 ปี นับจากเข็มแรก) มาไม่เกิน 5 ปี ไม่ต้องให้ booster หรือ passive immunization เลย ถ้าเกิน 5 ปี ให้ booster 1 ครั้ง ไม่ต้องให้ passive immunization
2. ถ้าไม่เคยได้รับวัคซีนครบชุด ให้ฉีด toxoid และให้ passive immunization ด้วย tetanus immunoglobulin 250-500 ยูนิต IM หรือ tetanus antitoxin 3000 ยูนิต IM เมื่อแผลนั้นดูรุนแรง ถ้า ดูไม่รุนแรงให้แต่ toxoid อย่างเดียว.
ข้อห้ามของการให้ tetanus toxoid คือ การมีอาการแพ้รุนแรง หรืออาการทางระบบประสาทที่รุนแรง จากการฉีดครั้งก่อน. การมีเพียงอาการเจ็บปวดเฉพาะรอบบริเวณที่ฉีด อ่อนเพลีย ไข้ต่ำๆ หรือมีผื่นขึ้นเล็กน้อย ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการให้ toxoid. ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการแพ้รุนแรงต่อ toxoid ไม่เป็นข้อห้ามต่อการให้ immunoglobulin.2-4, 9-11
การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าจากแผลถูกกัด
การพิจารณาการให้วัคซีนป้องกัน
การสัมผัสที่ไม่ติดเชื้อ ได้แก่ การถูกต้องตัวสัตว์ สัมผัสน้ำลายหรือเลือดสัตว์โดยผิวหนัง ผู้สัมผัสไม่มีแผลหรือรอยถลอก ไม่ต้องให้วัคซีน.
การสัมผัสที่มีโอกาสติดเชื้อ ได้แก่ น้ำลายหรือสารคัดหลั่งของสัตว์สัมผัสกับรอยถลอก ของผิวหนังหรือรอยข่วน แผล เยื่อเมือก หรือถูกกัด โดยฟันทะลุผิวหนัง พิจารณาปฏิบัติดังต่อไปนี้
1. กรณีที่ต้องให้วัคซีนครบชุด
การสัมผัสที่มีโอกาสติดเชื้อ โดย
- สุนัขหรือแมวที่มีอาการผิดปกติ หรือมีนิสัยเปลี่ยนไป เช่น ไม่เคยกัดใคร แต่เปลี่ยนนิสัยเป็นดุร้ายกัดคน หรือมีอาการเซื่องซึม.
- สัตว์จรจัด สัตว์ป่า ค้างคาว สุนัขหรือแมวที่กัดแล้วหนีหายไป หรือผู้ถูกกัดจำสัตว์ที่กัดไม่ได้.
- สัตว์ซึ่งมีผลการตรวจสมองโดย fluorescent rabies antibody test (FAT) ให้ผลบวก.
- สัตว์ซึ่งมีผลการตรวจสมองโดย fluorescent rabies antibody test (FAT) ให้ผลลบ แต่มีความผิดปกติของสัตว์ และบาดแผลรุนแรง.
2. กรณีที่ควรให้วัคซีนและกักขังสัตว์ไว้สังเกตอาการ 10 วัน ถ้าสัตว์เป็นปกติ จึงหยุดวัคซีน
มีโอกาสสัมผัสกับน้ำลายของสัตว์มาก (ได้แก่ แผลบริเวณใบหน้า ศีรษะ คอ มือ หรือแผลลึก แผลฉีกขาดมาก หรือถูกกัดหลายแผล) โดยสัตว์ไม่มีลักษณะให้สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้าในขณะนั้น.
3. กรณีที่ไม่ให้วัคซีนแต่กักขังไว้สังเกตอาการ 10 วัน ถ้าสัตว์ผิดปกติจึงเริ่มให้วัคซีน
การสัมผัสที่มีโอกาสติดเชื้อ จากการถูกกัดโดยมีเหตุโน้มนำโดยสัตว์ที่เป็นปกติ และ
- ได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี ถูกกักขังบริเวณทำให้ไม่มีโอกาสสัมผัสสัตว์อื่นที่อาจเป็นโรคพิษสุนัขบ้า.
- ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าทุกปี ฉีดมาแล้วอย่างน้อย 2 ครั้ง ครั้งหลังสุดไม่เกิน 1 ปี.
4. กรณีที่ให้วัคซีนโดยไม่ต้องให้ rabies immunoglobulin (RIG)
- ผู้สัมผัสเคยได้รับ post-exposure prophylaxis ด้วย HDCV, PCEC, PVRV rabies vaccine จนครบ.
- ผู้สัมผัสเคยได้รับ 3-dose intramuscular pre-exposure prophylaxis ด้วย HDCV, PCEC, PVRV.
- ผู้สัมผัสเคยได้รับ 3-dose intracutaneous pre-exposure prophylaxis ด้วย HDCV.
- ผู้สัมผัสมีผลการตรวจว่ามีระดับภูมิคุ้มกันต่อโรคพิษสุนัขบ้าสูงเพียงพอ (>0.5 IU/มล.).
- ผู้สัมผัสได้เริ่มรับ rabies vaccine มาแล้วเกิน 7 วัน เพราะจะมีภูมิต้านทานเกิดขึ้นจากวัคซีนแล้ว.
วัคซีนที่มีใช้ในประเทศไทย มี 3 ชนิด คือ HDCV, PCEC และ PVRV. วัคซีนทั้ง 3 ชนิดนี้ สามารถใช้ทดแทนกันได้ วัคซีนที่ผสมแล้วต้องเก็บที่อุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส และควรใช้ภายใน 8 ชั่วโมง. วิธีการฉีดมี 2 วิธี คือ การฉีดเข้ากล้ามและการฉีดเข้าในผิวหนัง.
1. การฉีดเข้ากล้าม (Essen Standard WHO IM schedule) ให้ฉีดวัคซีน 1 dose ที่กล้ามเนื้อ deltoid ถ้าเป็นเด็กเล็กให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหน้าขาด้านนอก. ห้ามฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพก ฉีดในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30 รวม 5 เข็ม.
2. การฉีดเข้าในผิวหนัง มี 2 วิธีย่อย คือ
- 2-site Thai Red Cross (TRC) schedule28,29 แบบ 2-2-2-0-1-1 คือฉีดที่ผิวหนังบริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 0.1 มล. ในวันที่ 0-3-7 และฉีดที่ต้นแขน 1 ข้าง 0.1 มล. ในวันที่ 30 และ 90.
- 8-site (Oxford) schedule แบบ 8-0-4-0-1-1 คือ วันที่ 0 ฉีดที่ผิวหนัง ต้นแขน สะบัก หน้าท้อง และหน้าขา ทั้งซ้ายและขวา จุดละ 0.1 มล. รวม 8 จุด, วันที่ 7 ฉีดที่ต้นแขนและหน้าขาด้านนอก ทั้งซ้ายและขวา จุดละ 0.1 มล. รวม 4 จุด และวันที่ 30 และ 90 ฉีด 0.1 มล. จุดเดียวที่ต้นแขน.
การฉีดแบบในผิวหนังมีข้อดีคือ ใช้ยาน้อยกว่า เหมาะสำหรับการฉีดเป็นหมู่คณะ แต่จะต้องมีการบริหารจัดการห้องเย็นที่ดีหากใช้ฉีดเป็นรายบุคคล และใช้ได้ดีกับวัคซีนชนิด PVRV. ถ้าจะประยุกต์ใช้กับวัคซีนชนิดอื่นต้องแน่ใจว่ามี antigenic value อย่างน้อย 0.7 IU/0.1 มล. หากไม่แน่ใจควรใช้ปริมาณ 0.2 มล./จุด (ซึ่งเจ็บกว่าปกติแน่นอน) กรมควบคุมโรคติดต่อแนะนำให้ใช้สูตร 8-0-4-0-1-1 เมื่อไม่สามารถหา immunoglobulin (RIG) ได้13 ไม่พบหลักฐานทางการแพทย์อื่นที่ยืนยันการดำเนินการนี้. เมื่อพิจารณาว่าต้องได้รับ RIG ต้องหาทาง ให้ผู้สัมผัสได้รับให้ทันเวลาให้ได้30,33 เพราะมีรายงานการป่วยเป็นโรคพิษสุนัขบ้า แม้ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน.32
ผู้เคยได้รับวัคซีนจนเทียบเท่ากับการได้ preexposure prophylaxis เมื่อสัมผัสโรคไม่จำเป็นต้องได้รับ RIG แต่ต้องฉีดวัคซีนกระตุ้น 1 dose (IM หรือ ID ก็ได้) หากได้รับเข็มสุดท้ายไม่เกิน 6 เดือน. หากเกิน 6 เดือน ให้ฉีดครั้งละ 1 dose ในวันที่ 0 และ 3 มีหลักฐานยืนยันว่าภูมิคุ้มกันที่เกิดจะอยู่ได้ยาวนานอย่างน้อย 21 ปี หรือยาวนานกว่านั้นหลังจากเคยมีภูมิคุ้มกันแล้ว33,34 และไม่จำเป็นต้องให้ RIG. Aantirabies RIG สำหรับ RIG มี 2 ชนิด คือ Human Rabies Immunoglobulin; HRIG และ Equine Rabies Immunoglobulin; ERIG ที่ผลิตจาก serum ของม้า. เมื่อมีความจำเป็นต้องให้ RIG ให้พิจารณาถึง HRIG ก่อน ถ้าไม่มีจึงใช้ ERIG และถ้าไม่มีหรือไม่สามารถใช้ได้ ทางกรมควบคุมโรคติดต่อแนะนำให้ใช้วัคซีนสูตร intradermal 8-0-4-0-1-1 ขนาดที่ใช้คือ HRIG ใช้ 20 ยูนิต/กก. และ ERIG ใช้ 40 ยูนิต/กก. โดยให้แบ่งฉีดมากที่สุดที่รอบแผล. ถ้ามีเหลือให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่ไกลจากจุดที่ฉีดวัคซีน ถ้ามีแผลหลายแผล ให้ผสมกับ normal saline ประมาณ 2-3 เท่าได้. ไม่ควรใช้ RIG ขนาดสูงกว่าที่แนะนำ เพราะจะไปกดการสร้างภูมิคุ้มกันจากวัคซีน. การให้ RIG เข้ากล้ามเนื้ออย่างเดียวถือว่าไม่เพียงพอและไม่เกิดประโยชน์.
ถ้าผู้มารับวัคซีนมาไม่ตรงกำหนดไม่เกิน 3 วัน ไม่จำเป็นต้องเริ่มใหม่. ทารก, เด็ก และสตรีมีครรภ์20 ให้ใช้วัคซีนและ RIG ขนาดเท่ากัน.
ปัญหาที่อาจพบเกี่ยวกับการให้ภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า
ในโลกแห่งความเป็นจริง บุคลากรที่ให้การดูแล จะพบกับปัญหาที่ผู้สงสัยว่าสัมผัสโรคไม่เป็นไปตามแนวทางการให้ภูมิคุ้มกันของ WHO อยู่เนืองเนือง โดยอาจเป็นเรื่องการขาดแคลนทรัพยากร ได้รับการดูแลที่ไม่เป็นไปตามแนวทางที่ยอมรับ หรือขาดข้อมูลหลักฐานทางการแพทย์ที่ใช้ยืนยันการปฏิบัติ ต่อผู้สัมผัสโรคในบางสถานการณ์ เช่น ไปมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าก่อนมีอาการ จะให้ RIG หรือไม่ ถ้าให้จะให้ที่ใด.34 คำตอบที่ได้ก็มักไม่ใช่ข้อสรุป ที่ใช้ได้กับผู้ป่วยในสถานการณ์เดียวกันรายอื่น มักต้องใช้ "การประกอบโรคศิลป์" ช่วยในการตัดสินใจ ทางออกมักต้องใช้แนวทางเฉพาะที่ของแต่ละสถาบันปรับไปตามความเหมาะสม โดยต้องยอมรับว่าแม้จะให้การดูแลตามแนวทางของ WHO อย่างเต็มที่ก็ยังมีผู้เสียชีวิตจากโรคที่ร้ายกาจนี้อยู่บ้าง.32 ผู้นิพนธ์ได้ ยกตัวอย่างปัญหาที่ถูกถามจากบุคลากรท่านอื่นที่ร่วมงานในห้องฉุกเฉินบางข้อที่พบบ่อย หรือเห็นว่าน่าสนใจดังต่อไปนี้
1. ต้องให้ แต่ไม่มี RIG
ข้อแนะนำ เคยมีคำแนะนำให้ใช้วัคซีนในสูตรฉีดเข้าในผิวหนังทดแทนได้ ด้วยสูตร 8-0-4-0-1-1 หรือให้ใช้สูตรของ TRC-ID แต่เริ่มด้วยวันแรก 4 จุด เพื่อให้ระดับภูมิคุ้มกันขึ้นเร็วที่สุด.13,30,36 ในประเทศไทย น่าจะไม่มีที่ใดที่ไม่สามารถหา RIG ได้ภายใน 7 วัน หากต้องให้จริงๆ ควรหาให้ได้36 เนื่องจากมีผู้ป่วยบางรายที่เสียชีวิตเนื่องจากเชื่อมั่นในการให้วัคซีนเพียงอย่างเดียว.32 ดังนั้น ก่อนที่ท่านจะส่งผู้ป่วยไปรับ RIG คงต้องไตร่ตรองอย่างรอบคอบว่าจำเป็น เพราะบางครั้งผู้ป่วยต้องเดินทางข้ามจังหวัด เพียงเพื่อจะไปพบแพทย์อีกสถาบันหนึ่งที่อาจบอกว่า ไม่จำเป็นต้องฉีด หรือยาขาดชั่วคราว.
2. มาฉีดวัคซีนไม่ตรงนัดต้องเริ่มใหม่หรือไม่
ข้อแนะนำ หากไม่นานจนเกินไป เช่น ไม่เกินเป็นสัปดาห์ ไม่ต้องเลื่อน ไม่ต้องฉีดชดเชยให้นับต่อไปเลย.33 การจะไปวัดว่ามีภูมิคุ้มกันเกิน 0.5 IU/มล. หรือไม่นั้น ไม่เหมาะสมในการปฏิบัติ เนื่องจากการตรวจดังกล่าวทำไม่ได้ทุกที่.
3. ได้รับการฉีดวัคซีนหรือ RIG แบบที่ต่างจากแบบที่สถานพยาบาลใช้
ข้อแนะนำ ส่วนมากเป็นปัญหาของโรงพยาบาลที่ฉีดวัคซีนแบบเข้ากล้าม ที่มีผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบเข้าผิวหนังมาก่อนมารับวัคซีนต่อเนื่อง. ปัญหาเรื่องเสียดายยาที่เหลือ เพราะใช้ปริมาณฉีดน้อยกว่า ยาที่เหลืออาจต้องทิ้ง. มีข้อมูลว่าวัคซีนที่เหลือนั้นเก็บได้ในตู้เย็นช่องปกติได้นาน 7 วัน.27 หากสามารถหาวิธีหมุนเวียนยาได้ดี และมีผู้มารับบริการมากพอ การฉีดยาแบบเข้าในผิวหนังจะช่วยลดค่าใช้จ่ายได้มาก. แต่ทั้งวิธีฉีดเข้ากล้ามและเข้าผิวหนังจะทำให้มีภูมิคุ้มกันที่มากเกินกว่าระดับที่ใช้ต้านไวรัสได้ ทั้ง 2 วิธี. ดังนั้นจะฉีดด้วยวิธีใดน่าจะไม่ใช่เรื่องสำคัญนัก. ส่วนการให้ RIG ถ้าทราบว่าไม่ได้ให้ตามแนวทาง ของ WHO เช่น ให้มาแต่เข้ากล้ามอย่างเดียว หรือไม่ได้ให้รอบแผลครบทุกแผล ก็ควรให้ RIG ให้ถูกต้อง ยกเว้นได้รับวัคซีนมาแล้วนานกว่า 7 วัน.
4. ถูกสัตว์ชนิดอื่นนอกจากสุนัขและแมวกัด
ข้อแนะนำ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่กัดให้ถือ ว่าเหมือนกันทุกชนิด. มีรายงานว่าสัตว์ที่มาจู่โจม เป็นพิษสุนัขบ้าได้ หรือกรณีมีการติดเชื้อจากการให้อวัยวะเพื่อปลูกถ่าย ดังนั้นให้พิจารณาเหมือนกันหมด.
5. เคยได้รับวัคซีนครบตามข้อแนะนำของ WHO นานกว่า 1 ปี
ข้อแนะนำ ภูมิคุ้มกันที่เกิดจะอยู่ยาวนาน. มีการศึกษาทำในผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนนาน 5 ถึง 21 ปี พบว่าภูมิคุ้มกันจะถูกกระตุ้นได้เร็วเหมือนใน 1 ปีแรก35 จึงไม่ต้องให้ RIG.
6. ผู้ป่วยโรคเอดส์
ข้อแนะนำ ก่อนหน้านี้มีรายงานว่าการให้วัคซีนพิษสุนัขบ้าในแอฟริกา ทำให้ภาวะของโรคเอดส์ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบขึ้น ทำให้มีการกริ่งเกรงในการให้ภูมิคุ้มกันกรณีดังกล่าว. ต่อมามีการศึกษาในผู้ป่วยเด็กที่รับยาต้านไวรัสเอดส์ พบว่าเกิดภูมิคุ้มกันสูง พอเมื่อให้วัคซีนตามปกติ25 โดยในรายงานของแอฟริกาไม่ได้ระบุเรื่องยาต้านไวรัสเอดส์. ดังนั้นอย่างน้อยในรายที่ตอบสนองดีต่อยาดังกล่าว น่าจะให้วัคซีนและ RIG ตามปกติได้.
เอกสารอ้างอิง
1. Dire DJ. Emergency management of dog and cat bite wounds. Emerg Med Clin North Am 1992;10(4):719-36.
2. Presutti RJ. Prevention and treatment of dog bites. Am Fam Physician 2001;63(8):1567-72.
3. Auerbach PS. Wilderness medicine : management of wilderness and environmental emergencies. 3rd ed. St. Louis : Mosby, 1995:xxiii, 1506, [20] of col. plates.
4. Griego RD, et al. Dog, cat, and human bites : a review. J Am Acad Dermatol 1995;33(6): 1019-29.
5. Jones N, et al. Infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999;340(23):1841;author reply 1842.
6. Raj N, et al. Once bitten, twice shy! Ann Rheum Dis 2000;59(9):684-7.
7. Talan DA, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med 1999;340(2):85-92.
8. Weil HP, Fischer-Brugge U, Koch P. Potential hazard of wound licking. N Engl J Med 2002;346(17):1336.
9. สมาคมศัลยแพทย์อุบัติเหตุ, ศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ เล่ม 6. สหมิตรเมดิเพรส, 2538.
10. Fleisher GR. The management of bite wounds. N Engl J Med 1999;340(2):138-40.
11. Stamou SC, et al. Wound infections after minor limb lacerations : risk factors and the role of antimicrobial agents. J Trauma 1999; 46(6):1078-81.
12. Fishbein DB, Robinson LE. Rabies. N Engl J Med 1993;329(22):1632-8.
13. กรมควบคุมโรคติดต่อ, แนวทางเวชปฏิบัติโรคติดเชื้อ. Vol. 1. สำนักพิมพ์โหลทองมาสเตอร์พริ้นท์ จำกัด, 2544:3-31.
14. Smith PF, et al. Treating, mammalian bite wounds. J Clin Pharm Ther 2000 Apr;25(2): 85-99.
15. Toovey S, et al. Zebra bite to a South African tourist. J Travel Med 2004 Mar-Apr;11(2): 122-4.
16. Pounder D. Bat rabies. BMJ 2003 Apr 5;326(7392):726.
17. Pounder D. Avoiding rabies. BMJ 2005 Sep 3;331(7515):469-70.
18. Morgan M, et al. Dog bites BMJ 2007 Feb 24;334(7590):413-7.
19. Rupprecht C, et al. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002 Jun;2(6):327-43.
20. Sudarshan MK, et al. Assessing the safety of post-exposure rabies immunization in pregnancy. Hum Vaccin 2007 May-Jun;3(3): 87-9. Epub 2007 May 6
21. Talan DA, et al. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin Infect Dis 2003 Dec 1; 37(11):1481-9. Epub 2003 Nov 7
22. Kamoltham T, et al. Rat rabies in Phetchabun Province, Thailand. J Travel Med 2002 Mar-Apr;9(2):106-7.
23. Smith MR, et al. Barking up the wrong tree? A survey of dog bite wound management. Emerg Med J 2003 May;20(3):253-5.
24. Wyatt J. Rabies-update on a global disease. Pediatr Infect Dis J 2007 Apr;26(4):351-2.
25. Thisyakorn U, et al. Immunologic and virologic evaluation of HIV-1-infected children after rabies vaccination. Vaccine 2001 Jan 8;19 (11-12):1534-7.
26. Wild H, et al. Rabies control in South and Southeast Asia. Vaccine 2005 Mar 18;23 (17-18):2284-9.
27. Kamoltham T, et al. Rabies intradermal post-exposure vaccination of humans using reconstituted and stored vaccine. Vaccine 2002 Sep 10;20(27-28):3272-6
28. Madhusudana SN, et al. Simulated post- exposure rabies vaccination with purified chick embryo cell vaccine using a modified Thai Red Cross regimen. Int J Infect Dis 2004 May;8(3):175-9.
29. Centers of Disease Control (CDC) Rabies postexposure immunization regimens-- Thailand. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990 Oct 26;39(42):759-62.
30. Khawplod P, et al. Immunogenicity study of abbreviated rabies preexposure vaccination schedules J Travel Med. 2007 May-Jun; 14(3):173-6.
31. Chomchay P, et al. Neutralizing antibodies to rabies following injection of rabies im- mune globulin into gluteal fat or deltoid muscle. J Travel Med 2000 Jul-Aug;7(4):187-8.
32. Wilde H. Failures of post-exposure rabies prophylaxis. Vaccine 2007 Sep 14.
33. Tepsumethanon S, et al. Problems in human rabies post-exposure prophylaxis management. Travel Med Infect Dis 2007 May;5(3): 189-93.
34. Sriaroon C, et al. Common dilemmas in managing rabies exposed subjects. Travel Med Infect Dis 2005 Feb;3(1):1-7.
35. Suwansrinon K, et al. Survival of neutralizing antibody in previously rabies vaccinated subjects : a prospective study showing long lasting immunity. Vaccine 2006 May 1;24(18): 3878-80. Epub 2006 Feb 28
36. Wilde H. Postexposure treatment of rabies infection : Can it be done without immunoglobulin. Clin Infect Dis 2002 Feb 15;34(4):477-80. Epub 2002 Jan 7
ปรีดา สัมฤทธิ์ประดิษฐ์ พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์
หน่วยศัลยศาสตร์ทั่วไปสาย A ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล