วิทยาการสมัยใหม่มีเพิ่มขึ้นทุกวันในการดูแลรักษาผู้ป่วย บางครั้งแพทย์โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่อาจมีปัญหาในการตอบคำถาม หรือสื่อสารกับผู้ป่วย ซึ่งบางครั้งอาจดูเหมือนเป็นคำถามง่ายๆ สั้นๆ แต่จะตอบให้เข้าใจตรงกันได้ยาก ถ้ามีแนวทางในการตอบคำถามและสื่อสารกับผู้ป่วยให้เข้าใจโรคของตนเอง ก็จะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างสมบูรณ์และดียิ่งขึ้น
Q วิธีการผ่าตัดทำอย่างไร?
A Surgical anatomy
Latissimus Dorsi Musculocutaneous flap หรือ LD flap ได้รับการรายงานครั้งแรกโดย Iginio Tansini ที่ University of Pavia ในประเทศอิตาลี ใน ปี พ.ศ. 24399 ใช้ LD myocutaneous flap เพื่อปิด defect จากการทำ radical mastectomy.10
LD muscle มีลักษณะเป็นแผ่นแบนราบ รูปคล้ายสามเหลี่ยม มี origin จาก spines of the lumbar และ sacral vertebrae และ insertion ที่ intertubular groove of the humerus (ภาพที่ 9,10) หลอดเลือดที่มาเลี้ยงมาจาก thoracodorsal artery และจาก multiple segmental perforators of the lumbar intercostal arteries11 ซึ่งหลอดเลือดเหล่านี้ให้แขนง musculocu- taneous perforating vessels ทะลุ subcutaneous tissue เพื่อเลี้ยงผิวหนังที่อยู่เหนือกล้ามเนื้อทั้งหมด (ภาพที่ 11).
LD flap จะค่อนข้างทนทานต่อการขาด blood supply มีบางรายงานกล่าวว่า ยังสามารถใช้ flap นี้ได้อย่างปลอดภัย แม้ว่า thoracodorsal artery ถูกตัด เนื่องจากจะยังได้รับเลือดซึ่งไหลย้อนกลับจาก branch to the serratus arterior muscle.12
ภาพที่ 9-10. LD muscle มีลักษณะเป็นแผ่นแบนราบ รูปคล้ายสามเหลี่ยม.
ภาพที่ 11. แขนงหลอดเลือดเลี้ยงผิวหนังที่อยู่เหนือกล้ามเนื้อทั้งหมด.
กล้ามเนื้อ LD ได้รับ nerve supply จาก thoracodorsal nerve เส้นประสาทนี้จะอยู่ลึกกว่า axillary vein วางอยู่บน subscapularis muscle และอยู่ชิดกับ thoracodorsal vessels จะทอดจากบนลงล่าง จาก medial ไป lateral.
หน้าที่ของ LD muscle คือ medial rotator, adductor และ retroflexor of the arm13 หลังจากที่ได้เลาะ LD flap ไปแล้ว กล้ามเนี้อรอบๆบริเวณไหล่ โดยเฉพาะ teres major จะทำหน้าที่ในการเคลื่อนไหวบริเวณไหล่แทนได้เกือบทั้งหมด โดยแทบไม่มี functional defect ของการเคลื่อนไหวบริเวณหัวไหล่.14
Latissimus Dorsi reconstruction
Indication
- Moderate sized breast.
- Moderate degree of breast ptosis.
- Abdominal donor site unavailable (eg.scars, lack of tissue).
- Salvage of previous breast reconstruction.
Contraindications
- Previous lateral thoracotomy.
- History of radiation therapy to the axilla.
- Very large breast in patient who dose not desire reduction.
- Significant breast ptosis (relative contraindications).
Preoperative assessment
ก่อนที่จะทำการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านม นอกจากต้องอธิบายข้อดี ข้อด้อย ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นของการผ่าตัดแล้ว สิ่งสำคัญที่จะต้องประเมินก่อนการผ่าตัด คือ ปริมาณของเนื้อเยื่อที่จะได้จากบริเวณแผ่นหลัง. การทำงานของกล้ามเนื้อ LD (the functional status of LD muscle).
1. ประเมินจำนวนเนื้อเยื่อบริเวณหลัง (ภาพที่ 12) โดยยกแผ่นหลังด้านข้างขึ้น เพื่อดูความหนาของ adipose layer และตรวจดูปริมาณของไขมันใน supra-iliac region (เรียกบริเวณนี้ว่า love handle) ซึ่งการประเมินนี้ จะสามารถประมาณขนาดของ เต้านมที่เสริมสร้างได้ ในผู้ป่วยที่บริเวณหลังผอมบาง จะเพียงพอในการสร้างเต้านมขนาดเล็กเท่านั้น. ถ้า adipose layer ที่บริเวณหลังหนาประมาณ 2 ซม. จะเพียงพอสร้างเต้านมขนาดกลางได้ และในผู้ป่วยที่หลังหนาและเนื้อมากกว่านี้ ก็จะสามารถสร้างเต้านมขนาดใหญ่ได้.15
ภาพที่ 12. การประเมินจำนวนเนื้อเยื่อบริเวณหลัง.
Zone 1 : the fatty zone situated under the cutaneous crescent of the skin paddle.
Zone 2 : the fatty zone lying on the entire surface of the latissimus dorsi
Zone 3 : the scapular fatty zone situated above the superomedial border of the latissimus dorsi, which is folded over it as a hinged flap
Zone 4 : the anterior fatty zone situated forward of the latissimus dorsi muscle and folded over it as a hinged flap
Zone 5 : the supra-iliac fatty zone , which accompanies the fat located above the iliac crest (the so-called love handles) and taken the lower part of the latissimus dorsi.
ภาพที่ 14. พื้นที่ที่จะทำการเลาะ LD flat ด้วยวิธี The extended LD flat techique ออกเป็น 5 zone.
ภาพที่ 15. ท่านอนคว่ำเพื่อที่จะทำการเลาะ. ภาพที่ 16. ท่านอนตะแคงเป็นท่าที่
LD flap ก่อน นิยมใช้ในการผ่าตัด.
ภาพที่ 17. เลาะแยก LD flap จนถึง insertion. ภาพที่ 18. ตัดบริเวณ insertion ของกล้าม
เนื้อ LD คงเหลือ ไว้แต่
thoracodorsal neurovascular
bundle.
ภาพที่ 19. ผิวหนังและชั้นไขมันรวมทั้งกล้ามเนื้อ ภาพที่ 20. Molding LD flap.
LD ที่เลาะได้.
2. การประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อ LD ทำได้โดยให้ผู้ป่วยใช้มือกดบริเวณสะโพกด้านตรงข้าม ขณะที่แพทย์ออกแรงต้านการกดไว้ หรือใช้วิธีคลำขอบกล้ามเนื้อ LD ดังในภาพที่ 13 (จะไม่สามารถคลำได้ในผู้ป่วยที่มี LD atrophy).16
ในกรณีที่ไม่แน่ใจ การตรวจประเมินกล้ามเนื้อ LD จะต้องทำการตรวจในท่านอนคว่ำ ให้ผู้ป่วยแนบแขนกับลำตัวแล้วยกขึ้นไปด้านหลังฝั่งตรงข้าม ขณะที่แพทย์ออกแรงต้านการเคลื่อนไหวให้แขนกางออก โดยใช้มือกดที่ต้นแขนด้านใน การตรวจลักษณะนี้ยังสามารถทดสอบกล้ามเนื้อ teres major ได้อีกด้วย ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่สำคัญในการทำหน้าที่ทดแทนหลังจากที่ได้เลาะกล้ามเนื้อ LD ออกไป โดยที่ผู้ป่วยจะต้องเอามือวางบนสะโพกขณะที่งอข้อศอก ขณะที่แพทย์ออกแรงต้าน แขนให้กางออก โดยทิศทางไปด้านหลัง.
สำหรับที่ผู้ป่วยที่ผ่าตัดทำ delayed reconstruction โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการทำ axillar dissection +/- radiotherapy บางครั้งอาจมีความจำเป็นต้องตรวจ thoracodorsal pedical ด้วยวิธี Doppler ultrasonography หรือ angiography16 เพื่อประเมินดู the integrity of vascular pedicle.
Incision และ flap design
วาดแนว incision บริเวณหลังของผู้ป่วย โดยให้แนวของ incision อยู่ใต้ inferior boder ของ scapular ตรงกับตำแหน่งของสายชุดชั้นใน เพื่อปิดรอยแผลผ่าตัดได้. incision ที่ใช้จะเป็น transverse incision หรือ elliptical incision แล้วแต่ว่าต้องการผิวหนังบริเวณหลังเพื่อไปเสริมแต่งหรือไม่.
หลังจากนั้น จะต้องจัดท่าผู้ป่วยเพื่อที่จะทำการเลาะ LD flap โดยทั่วไปมี 2 วิธี
1. Lateral decubitus position.
2. Prone position.
เริ่มแรกผู้ป่วยอาจจะอยู่ในท่ากึ่งตะแคง (semiprone) เพื่อทำการผ่าตัดบริเวณเต้านมก่อน หลังจากนั้นค่อยจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า lateral decubitus เพื่อทำการเลาะ LD flap ในกรณีที่จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ใน lateral decubitus หรือ prone position ก่อน นั้นอาจจะสามารถทำการเลาะ LD flap ก่อนการผ่าตัดบริเวณเต้านมได้เลย. สำหรับท่านอนคว่ำนั้น มีข้อดี คือ จะทำการเลาะ flap ง่าย ทำให้ได้เนื้อเยื่อ และ LD muscle ได้มากขึ้นจนถึงหมดหรือเกือบทั้งหมด. แต่มีข้อเสียคือ ต้องจับผู้ป่วยหงายมาจัดท่าใหม่หลังจากเลาะเอา LD flap และเย็บปิดแผลที่บริเวณหลังแล้ว.
สำหรับการผ่าตัดบริเวณเต้านมจะมีทั้ง lumpectomy และ mastectomy สำหรับ mastectomy มักจะใช้การผ่าตัด skin sparing mastectomy โดยเก็บผิวหนังของเต้านมไว้ให้มากที่สุด ตัดเอาเฉพาะ nipple-areola complex และผิวหนังรอบแผล biopsy ออก.
การเลาะ LD flap มีอยู่ 2 วิธี คือ
1. Latissimus Dorsi miniflap คือการเลาะเอา LD flap บางส่วนให้เพียงพอปิด breast defect หลังทำ lumpectomy ใน BCT
2. The extended LD flap technique เป็นการเลาะเอา LD flap มาทั้งหมดรวมทั้งแผ่นผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ชั้นไขมันรอบๆ ทำให้ได้เนื้อเยื่อปริมาณเพียงพอสำหรับทำเต้านมใหม่ หลังจากทำ mastectomy17,18
เราสามารถแบ่งพื้นที่ที่จะทำการเลาะ LD flap ด้วยวิธี The extended LD flap technique ออก เป็น 5 zone ดังนี้ (ภาพที่ 14)15
Zone 1 : Fat on the cutaneous paddle ได้แก่ ชั้นไขมันที่อยู่ใต้บริเวณผิวหนังที่จะทำการเลาะ flap.
Zone 2 : Fat taken from the surface of muscle ได้แก่ ชั้นไขมันที่วางอยู่บนกล้ามเนื้อ LD ทั้งหมด.
Zone 3 : The scapular fat pad ได้แก่ ชั้นไขมันที่วางอยู่บนขอบทางด้าน superomedial ของกล้ามเนื้อ LD.
Zone 4 : The anterior fatty zone ได้แก่ ชั้นไขมันที่วางอยู่บริเวณขอบหน้าของกล้ามเนื้อ LD.
Zone 5 : The supra iliac fat pad ได้แก่ ชั้นไขมันที่วางเหนือต่อ iliac crest (เรียกบริเวณนี้ว่า love handles) ซึ่งอยู่ ส่วนล่างสุดของกล้ามเนื้อ LD.
บริเวณ zone 1 และ 2 ได้รับ blood supply จาก musculocutaneous และ musculo-fatty perforators ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีเลือดมาหล่อเลี้ยงที่ดี.
บริเวณ zone 3 ได้รับ blood supply จาก small perforator vassels ซึ่งวิ่งมาจากด้านบนของขอบบริเวณ superomedial ของกล้ามเนื้อ LD.
บริเวณ zone 4 ชั้นไขมันที่กว้างประมาณ 3-4 ซม. บริเวณขอบด้านหน้าของกล้ามเนื้อ LD ที่ได้รับ blood supply จาก small perforator vessels ที่มาจากกล้ามเนื้อ LD.
บริเวณ zone 5 ตำแหน่งที่ได้รับ blood supply จาก musculo-fatty perforators ของกล้ามเนื้อ LD แต่เป็นตำแหน่งที่ขาดเลือดมาเลี้ยงได้ง่าย เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่อยู่ไกลที่สุดจาก pedicle และเลาะได้ยากที่สุด. ดังนั้น การเลาะบริเวณนี้จะต้องเลาะด้วยความระมัดระวัง และให้เนื้อเยื่อชอกช้ำน้อยที่สุด จะทำให้ไม่เกิด fat necrosis บริเวณนี้.
จะทำการเลาะแยกกล้ามเนื้อ LD จาก origin (iliac crest) หรือเกือบถึง iliac crest จนกระทั่งถึง insertion บริเวณ humerus (intertubercular groove) โดย preserve thoracodorsal nrurovascular bundle ไว้ ซึ่งเป็นหลอดเลือดและเส้นประสาทที่สำคัญมาเลี้ยงกล้ามเนื้อนี้ ซึ่งในขั้นตอนนี้อาจตัดบริเวณ insertion ของกล้ามเนื้อคงเหลือไว้แต่ thoracodorsal neurovascular bundle จะทำให้สามารถโยก flap ได้มากขึ้น และผู้ป่วยจะไม่รู้สึกแน่นบริเวณรักแร้หลังผ่าตัด.
หลังจากนั้นจึงลอด LD flap อย่างระมัดระวังผ่าน tunnel ขึ้นไปเพื่อปิด breast defect จากการทำ wide excision, lumpectomy หรือใช้เสริมสร้างเนื้อเต้านมใหม่ทั้งหมดจากการทำ mastectomy เสร็จแล้วจัด LD flap ให้เข้าที่ แล้วเย็บปิดแผล โดยใส่ closed suction drainage ไว้ 2 เส้น ที่บริเวณ chest wall และด้านหลัง. ผู้ป่วยจะนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด 2 วัน แล้ว discharge หลังจากแผลหายดีแล้ว 1-2 สัปดาห์ ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยา เคมีบำบัด หรือฉายแสงต่อแล้วแต่ staging ของเนื้องอกในแต่ละรายต่อไป (ภาพที่ 15-20).
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
ผู้นิพนธ์
ประกาศิต จิรัปปภา พ.บ.
แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
เยาวนุช คงด่าน พ.บ., ว.ว. (ศัลยศาสตร์)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ภาควิขาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล