สำหรับผู้บริโภค เงินที่จ่ายออกไปก็เพื่อให้ได้สินค้าหรือบริการที่ถึงพร้อมทั้งปริมาณและคุณภาพ ทำนองเดียวกันผู้ขายก็ย่อมตั้งราคาขายโดยคำนึงถึงต้นทุนที่รวมค่าประกันคุณภาพเอาไว้ด้วย ภายใต้หลักการทั่วไปนี้ มีคำถามว่า บริษัทประกันวินาศภัยที่ทำหน้าที่ซื้อบริการรักษาพยาบาลผู้บาดเจ็บ (โดยกฎหมายคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ) ได้คำนึงถึงมิติด้านคุณภาพสักเพียงใด.
ในบทนี้ของรายงาน เราจะพิจารณาคำถามดังกล่าวในบางส่วน กล่าวคือ ส่วนของกิจกรรมที่เรียกว่า trauma audit ซึ่งนักวิชาการเห็นว่าเป็นกระบวนการสำคัญสำหรับประกันคุณภาพบริการผู้บาดเจ็บ ซึ่งควรจะเป็นองค์ประกอบของโครงสร้างต้นทุนทั้งหมดของการจัดบริการ.
Trauma audit เป็นส่วนย่อยของ medical audit ซึ่งหมายถึง วิธีการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย (ผู้บาดเจ็บในกรณี trauma audit) โดยตรวจสอบความถูกต้องแม่นยำของการวินิจฉัย การรักษา กระบวนการให้บริการอื่นๆหรือผลการรักษา1 การตรวจสอบคุณภาพอาศัยการเทียบเคียงกับความเห็นผู้เชี่ยวชาญและ/หรือมาตรฐานที่ได้รับการยอมรับทั่วไปในตำราทางการแพทย์.
แหล่งข้อมูลสำหรับ trauma audit คือ เวชระเบียน และ trauma registry เมื่อลงมือปฏิบัติ แพทย์เจ้าของ ไข้ และ/หรือเพื่อนแพทย์อาจจะคัดเลือกข้อมูลของผู้บาดเจ็บทุกราย หรือสุ่มเลือก (random selection) หรือตั้งเกณฑ์คัดเลือกเฉพาะ เช่น รายที่ผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ รายที่เสียชีวิตโดยไม่จำเป็น รายที่มีภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น.
ผลลัพธ์ (outcomes) ของ trauma audit ได้แก่ การค้นพบข้อผิดพลาดของการรักษา ความครอบคลุมในการดูแลผู้บาดเจ็บตามมาตรฐาน ความพร้อมในการดูแลปัญหาที่ค้นพบ การปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้บาดเจ็บ และการกำหนดมาตรฐาน.
ตารางที่ 1 เป็นตัวอย่างผลการประเมินคุณภาพบริการผู้บาดเจ็บสาหัสเทียบกับมาตรฐานด้วยวิธี trauma audit ซึ่งจะเห็นได้ว่าผู้บาดเจ็บที่มีโอกาสรอดชีวิต (probability of survival, Ps) เกินกว่าร้อยละ 80 (Ps ตั้งแต่ 0.8 ขึ้นไป) จำนวน 5,256 ราย กลับเสียชีวิตเป็นจำนวน 154 ราย.
หลักฐานจากโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นอันเป็นต้นแบบของการทำ trauma audit แสดงให้เห็นว่า เมื่อ ประยุกต์ trauma audit ไปพัฒนากระบวนการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (prehospital care) จะพบการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง ดังปรากฏในภาพที่ 1 อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงระดับผลผลิต (outputs) อันน่าชื่นชมนี้ อาจไม่สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงอัตราตายของผู้บาดเจ็บซึ่งเป็นหนึ่งในหลาย outcome ที่ยังขึ้นกับคุณภาพการดูแลในโรงพยาบาลทั้งที่ห้องฉุกเฉินและหอผู้ป่วยใน ตลอดจนบริการสนับสนุนอื่นๆ เช่น ห้องปฏิบัติการ ห้องถ่ายภาพรังสี ฯลฯ.
แม้ว่า ได้มีการนำ trauma audit มาใช้ในประเทศไทยอย่างน้อย 12 ปีมาแล้ว3 แต่ยังไม่เคยปรากฏหลักฐานว่า การทำ trauma audit มีความสัมพันธ์ต่ออัตราป่วยตายหรือไม่ นี่คือประเด็นสำคัญเกี่ยวกับการพิจารณาลงทุนในกิจกรรมอย่าง trauma audit เพื่อเพิ่มคุณภาพบริการสำหรับผู้บาดเจ็บ ซึ่งรายงานบทนี้ต้องการหาคำตอบโดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์.
โดยอาศัยข้อมูลจากการเฝ้าระวังการบาดเจ็บ สำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข ระหว่างปี พ.ศ. 2542-2548 ครอบคลุม 28 โรงพยาบาลศูนย์ สามารถวิเคราะห์สัดส่วนการป่วยตาย (case-fatality proportion) ของผู้บาดเจ็บในระยะเวลาดังกล่าวได้ ในการวิเคราะห์ ผู้รายงานจำแนกโรงพยาบาลเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ทำ trauma audit และกลุ่มที่ไม่ได้ทำ trauma audit กลุ่มแรกครอบคลุม 4 โรงพยาบาล 1 ใน 4 นี้คือโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น ซึ่งปรากฏหลักฐานเชิงประจักษ์ว่ามีรายงานผลเกี่ยวกับ trauma audit ที่สามารถสืบค้นได้ชัดเจนจากอินเทอร์เน็ตอีก 3 ใน 4 ไม่ปรากฏหลักฐานเชิงประจักษ์แต่อาศัยความเห็นของผู้เชี่ยวชาญบ่งชี้ว่าได้ทำกิจกรรมนี้อย่างจริงจัง. กลุ่มที่ 2 คือ กลุ่มที่ในความเป็นจริงอาจมีกิจกรรมเกี่ยวกับ trauma audit แต่ไม่ปรากฏหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สามารถสืบค้นได้และไม่มีความเห็นของผู้เชี่ยวชาญสนับสนุน จึงจัดไว้ในกลุ่มที่ไม่มี trauma audit ในกลุ่มนี้ครอบคลุมพื้นที่ 24 โรงพยาบาล. เมื่อเปรียบเทียบสัดส่วนการป่วยตายระหว่างโรงพยาบาล 2 กลุ่ม โดยคำนึงถึงอิทธิพลของตัวแปรอิสระ ได้แก่ อายุ ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บวัดด้วย abbreviated injury score (AIS) และรูปแบบการนำส่งโรงพยาบาลที่แตกต่างกัน ได้ผลวิเคราะห์ดังภาพที่ 2. ทั้งนี้ การคำนวณสัดส่วนการป่วยตายก่อนนำมาเปรียบเทียบอาศัยวิธี hospital standardized mortality ratio (HSMR).4
พิจารณาตัวเลขในภาพที่ 2 จะเห็นความแตกต่างที่ชัดเจนและมีนัยสำคัญทางสถิติว่า สัดส่วนการป่วยตายในโรงพยาบาลที่มี trauma audit ต่ำกว่าในโรงพยาบาลที่ไม่มี trauma audit ร้อยละ 35 ตลอดช่วงเวลาระหว่างปี พ.ศ. 2542-2548.
อย่างไรก็ตามเมื่อจำแนก สัดส่วนการป่วยตายเปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาลทั้ง 2 กลุ่มเป็นรายปี พบว่าตัวเลขนี้แกว่งไกวมากในบางปี แสดงว่า คุณภาพของข้อมูลยังจำกัด ดังแสดงในภาพที่ 3 หลักฐานชิ้นนี้ จึงเป็นข้อเตือนใจว่า ยังเป็นการเร็วเกินไปที่จะสรุปอย่างหนักแน่นว่า trauma audit เป็นเงื่อนไขสนับสนุนให้คุณภาพบริการผู้บาดเจ็บจนดีขั้นที่สามารถลดการตายได้ แม้ว่าในต่างประเทศมีหลักฐานสนับสนุนคุณค่าของ trauma audit ในแง่นี้5 อีกทั้ง องค์การอนามัยโลก6 และราชวิทยาศัลยแพทย์แห่งสหราชอาณาจักรก็กำหนดให้เป็นกิจกรรมมาตรฐานในงานบริการผู้บาดเจ็บ.7
ในอีกด้านหนึ่ง หลักฐานนี้แสดงว่า ยังมีโอกาสพัฒนากระบวนการรวบรวม บันทึกข้อมูล trauma registry ให้ถูกต้องแม่นยำได้อีกมาก ที่ผ่านมาการดำเนินการในส่วนนี้อาจเป็นไปโดยขาดแรงจูงใจให้โรงพยาบาลจัดสรรทรัพยากรอย่างเพียงพอที่จะสนับสนุนให้เกิดการประกันคุณภาพข้อมูล.
โปรดสังเกตว่า แม้แต่การวิเคราะห์มูลค่าความสูญเสียจากอุบัติเหตุจลาจรในส่วนของการรักษาพยาบาล ก็ยังไม่ชัดเจนว่าได้คำนึงถึงต้นทุนสำหรับการทำ trauma registry และ trauma audit มากน้อยเพียงใด ทั้งๆ ที่ขั้นตอนการทำงานเฉพาะของ trauma registry บ่งชี้ว่ามีผู้เกี่ยวข้องหลายฝ่ายและภาระงานน่าจะมากเกินกว่าจะมองข้ามเมื่อนึกถึงจำนวนผู้บาดเจ็บปีละกว่า 1 ล้านคน (ภาพที่ 4) โดยที่ในรูปนี้ยังไม่รวมงานวิเคราะห์ข้อมูล เสนอรายงาน และการทำ trauma audit ซึ่งต้องการเวลาของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่างๆ.
สรุป
ถ้าเราเห็นตรงกันว่า การคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ หมายถึง การสร้างหลักประกันด้วยกลไกทางการเงินเพื่อให้ผู้ประสบภัยเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพอย่างถ้วนหน้า หลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีอยู่บ่งชี้ในเบื้องต้นว่า trauma audit เป็นกิจกรรมที่อาจเพิ่มคุณภาพในแง่การลดโอกาสเสียชีวิต สมควรที่จะได้มีการสนับสนุนให้เกิดการพัฒนากิจกรรมนี้รวมถึง trauma registry อันเป็นกลไกป้อนข้อมูล ความรู้ให้กับการทำ trauma audit. ทั้งนี้ การสนับสนุนทางการเงินเป็นเงื่อนไขที่ต้องพิจารณาให้ชัดเจนว่าจะทำอย่างไรจึงจะเกิดความคุ้มค่า (cost-effective) และเพียงพอ.
เอกสารอ้างอิง
1. Chardbunchachai W, Suppachutikul A, Santikarn C. Development of Service System For Injury Patients by Utilizing Data from the Trauma Registry. ISBN 974-293-884-9. Office of Research and Textbook Project, Khon Kaen Hospital. February 2001.
2. นายแพทย์วิทยา ชาติบัญชาชัย เสนอใน. การประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อกำหนดจังหวะก้าวยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน เมื่อวันที่ 31 มกราคม พ.ศ. 2551 ณ โรงแรมรามาการ์เดน ถ. วิภาวดีรังสิต กทม.
3. http://www.kkh.go.th/trauma/book.htm [2]
4. Canadian Institute for Health Information, HSMR : A New Approach for Measuring Hospital Mortality Trends in Canada (Ottawa : CIHI, 2007).
5. F Lecky, M Woodford and DW Yates, Trends in trauma care in English and Wales 1989-97, Lancet 2000; 355:1771-5.
6.World Health Organization, INTERNATIONAL SOCIETY OF SURGERY, SOCIETE INTERNATIONALE DE CHIRURGIE And INTERNATIONAL ASOOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA AND SURGICAL INTENSIVE CARE. Guildlines for essential trauma care. Geneva : WHO, 2004.
7. The trauma audit & research network. http://www.tarn.ac.uk/Content.aspx?ca=2 [3]
ศาสตราจารย์ นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล
ดร. อัมรินทร์ ทักขิญเสถียร