ความหวัง (Hope)

default.jpg [1]

บทความปิยวาจาทางคลินิกฉบับที่เราคุยกันถึงเรื่องความอยากรู้ หรือ curiosity ผมเล่าปกรณัมกรีกเรื่องหีบของแพนดอร่าให้คุณผู้อ่านฟัง.

คุณหมอที่ไม่ได้อ่านบทความเล่มนั้น ผมขอเท้าความนิดหนึ่งนะครับ เพื่อที่เราจะได้อ่านบทความตอนนี้ได้อย่างสนุกและมีอรรถรส.

แพนดอร่าคือมนุษย์ผู้หญิงซึ่งจิตของเธอเต็มไปด้วยความอยากรู้อยากเห็น และแอบไปเปิดกล่องไม้ที่พระเจ้าฝากเอาไว้ พร้อมกับกำชับนักหนาว่าห้ามเปิด.

แหม...ของแบบนี้ยิ่งห้ามเหมือนยิ่งยุนะครับ ยิ่งบอกว่าไม่ให้เปิด ยิ่งอยากจะเปิด สุดท้ายแพนดอร่าก็แอบเปิดกล่องที่ว่านั้นออกมาดู ทำให้บรรดาโรคร้ายโรคร้าย เชื้อโรค ความสิ้นหวัง ความโศกเศร้า และความชั่วร้ายทั้งปวง พากันโบยบินออกมาจากล่องและแพร่กระจายไปทั่วโลกมนุษย์.

แต่ถ้าคุณผู้อ่านยังจำกันได้ มนุษย์เรายังโชคดีอยู่บ้าง ที่ของสิ่งสุดท้ายที่บินออกมาจากกล่องของพระเจ้า เป็นน้องเล็กที่มีชื่อว่า "ความหวัง" หรือ "Hope".

ครับ...ความหวังทำให้มนุษย์เราผ่านวันคืนที่เลวร้ายมาได้ หลายครั้งหลายหนที่คนเราท้อแท้หมดกำลังใจ ก็ได้ ความหวังŽ นี่ละครับ เป็นเครื่องหล่อเลี้ยง ทำให้เราสามารถก้าวเดินได้ต่อไป.
ทำนองเดียวกัน...ความหวังก็คือสิ่งสำคัญของคนไข้ทุกคน...
..........................................

ถ้าจะถามกันตรงๆว่า ความหวัง หมายถึงอะไร
ทางเวชศาสตร์ครอบครัวให้คำจำกัดความเอาไว้ว่า "ความหวัง คือ ความเชื่อในความเป็นไปได้ว่า จะมีสิ่งที่ดีกว่าเกิดขึ้นในอนาคต".¹

โดยเฉพาะเมื่อคนไข้ป่วยด้วยโรคร้ายแรง "ความหวัง" ดูเหมือนจะเป็นสิ่งสำคัญในกระบวนการรักษาที่แพทย์และบุคลากรสาธารณสุข จะต้องทำความเข้าใจให้ดี.

เป็นเรื่องปกติของเวชปฏิบัติครับ ที่แพทย์เกือบทุกคนมักจะให้ความหวังกับคนไข้และญาติว่า "คุณจะต้องหาย" หรือ "คุณจะดีขึ้น".

แต่เมื่อถึงจุดหนึ่งที่โรคดำเนินไปมากขึ้น อาการของคนไข้ทรุดลง หรือเชื้อดื้อยา ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ภาวะ 'สุญญากาศ' ก็มักจะก่อตัวขึ้นระหว่างหมอ คนไข้ และครอบครัวของคนไข้ 'ความหวัง' ที่หมอและคนไข้มีร่วมกันดูจะลางเลือนไป และคุณหมอหลายคนหลีกเลี่ยงที่จะพูดถึงมันอีก.

เหตุการณ์เช่นนี้เกิดขึ้นจริงแทบทุกวัน คนไข้มะเร็งหลายรายไม่รู้เลยว่าอาการของตัวเองรักษาไม่หาย เพราะหมอพูดให้กำลังใจเป็นอย่างดี จนคนไข้คิดว่าหายแน่ๆ เมื่ออาการของคนไข้ทรุดลงไป ญาติๆ จึงไม่เข้าใจหมอ และบางครั้งการให้ความหวังที่เป็นไปไม่ได้ อาจจะนำไปสู่การฟ้องร้องได้เลยนะครับ.
หากคุณหมอท่านใดเคยประสบกับภาวะที่น่าอึดอัดใจเช่นนี้ ผมอยากแนะนำให้ท่านลองทบทวนดูสักนิดว่า ความผิดพลาดในเวชปฏิบัติของเราอยู่ที่ไหน.

จากผลการวิจัยในคนไข้โรคมะเร็งที่ประเทศ สหรัฐอเมริกาเมื่อปี พ.ศ. 2545² พบว่า ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นนั้นมักจะเนื่องมาจาก
- คุณหมอไม่ได้บอกพยากรณ์โรค ขั้นตอนการดำเนินโรคให้คนไข้และญาติทราบโดยละเอียด รวมถึงอาจจะไม่ได้ให้ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับโรคอย่างครบถ้วน.
- คุณหมอทำการรักษาไปเรื่อยๆ โดยไม่ได้วางเป้าหมายร่วมกับคนไข้และญาติ ไม่ได้พูดให้ชัดเจนว่า การรักษาครั้งนี้ เป็นการรักษาเพื่อให้หายขาด (curative treatment) หรือเป็นเพียงการรักษาแบบประคับประคอง (palliative treatment).

คนไข้จำนวนไม่น้อยที่พบว่าโรคของตนเองไม่หาย แถมอาการเริ่มทรุดหนักลง ก็จะเริ่มผิดหวัง เสียใจ สับสน ซึมเศร้า ยิ่งทำให้การดำเนินโรคทรุดลงไปอย่างรวดเร็ว และทำให้คนในครอบครัวพลอยได้รับผลกระทบไปด้วย.

ดังนั้น จึงเป็นความท้าทายของหมอเจ้าของไข้เป็นอย่างมาก ว่าทำอย่างไรคุณหมอจึงจะสามารถดูแลคนไข้โดยใช้วิชาความรู้ที่มี พร้อมกับทำให้คนไข้ยังมีความหวัง...แต่เป็นความหวัง 'ที่เป็นไปได้' นะครับ...

แล้วจะทำอย่างไรล่ะ...ไม่ยากเลยครับ ผมมีหลักการเบื้องต้นง่ายๆ มาแนะนำดังนี้
1. ในการดูแลคนไข้คนหนึ่ง โดยเฉพาะคนไข้ ที่ป่วยด้วยโรคร้าย รักษาไม่หาย การพูดคุยกับคนไข้ถึงความหวังของคนไข้ และสิ่งที่คนไข้คาดหวัง เป็นเรื่องสำคัญมากครับ.

คุณหมอควรจะเริ่มพูดคุยเพื่อประเมินว่าคนไข้คิดอย่างไร คาดหวังกับการรักษาในครั้งนี้มากน้อยเพียงไร คนไข้หลายรายเมื่อรู้ว่าตนเองเป็น มะเร็ง อาจจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นาน เขามักจะมีสิ่งที่คิดและคาดหวังเอาไว้ในใจอยู่แล้ว.

การได้พูดคุยกับคนไข้เพื่อถามถึงสิ่งที่เขาคิด ประเมินความหวัง (hope) และความคาดหวัง (expectation) จะทำให้คุณหมอเข้าใจคนไข้มากขึ้น. การพูดคุยกับคนไข้ ช่วยให้คุณหมอหาจุดสมดุลได้ว่าจะสามารถช่วยเหลือเขาในตอนที่อาการทรุดหนักได้อย่างไร รวมถึงในรายที่ป่วยหนัก คุณหมอก็จะสามารถช่วยคนไข้เตรียมความพร้อมเพื่อเผชิญหน้ากับความตายและวาระสุดท้ายได้อีกด้วย.
หากคุณหมอคิดไม่ออกว่าควรจะพูดคุยเกี่ยวกับความหวังอย่างไร ผมมีตัวอย่างบทสนทนาที่คุณหมออาจจะลองนำไปปรับใช้ดูได้ดังนี้

"ถ้าหากเราไม่สามารถรักษาโรคนี้ให้หาย ขาดได้ คุณคิดว่าอยากจะให้หมอช่วยอย่างไรต่อไปครับ".
"คุณคิดอย่างไรกับอาการป่วยในเวลานี้ครับ ลองเล่าให้หมอฟังได้ไหมครับ เอาแบบที่ดีที่สุด กับแบบที่แย่ที่สุดนะครับ"
.
2. หลักการสำคัญที่สองคือ คุณหมอต้องระลึกเอาไว้เสมอนะครับว่า "คนไข้ทุกคนล้วนมีความหวังอยู่ภายในใจ".
 แม้แต่คนไข้ที่ป่วยหนัก ใช้เครื่องช่วยหายใจ หรืออ่อนเพลียไม่มีแม้แต่เรี่ยวแรงที่จะพูดหรือลืมตา พวกเขาล้วนแล้วแต่มีความหวังทั้งสิ้น เพียงแต่ความหวังของคนไข้แต่ละราย แต่ละสภาวะย่อมจะแตกต่างกันไป.

3. ในคนไข้บางรายที่อาการหนัก เขาอาจจะท้อแท้จนคิดไม่ออกว่าเขาสามารถจะมีความหวังอะไรได้อีกหรือไม่.
ถ้าพบคนไข้กรณีแบบนี้ คุณหมอสามารถช่วยได้นะครับ คุณหมออาจช่วยกระตุ้นให้คนไข้ได้ลองคิด ลองมองหาความหวังที่เหมาะสมกับตนเองได้ ลองดูตัวอย่างต่อไปนี้ครับ.

คุณลุงสงครามอายุ 65 ปี เป็นมะเร็งกระดูก และอยู่ในความดูแลของคุณหมออรวรรณ
ลุงสงคราม : ผมเป็นมะเร็ง คงอยู่ได้อีกไม่นาน...ผมไม่อยากคิดเลยว่าชีวิตจะเป็นยังไงต่อไป
หมออรวรรณ : คุณลุงลองเล่าให้หมอฟังได้ไหมคะ ที่ว่า 'ไม่อยากคิด' คุณลุงหมายถึงเรื่องอะไร
ลุงสงคราม : ไม่อยากคิดว่าอีกหน่อยผม ก็จะหมดแรง เดินไม่ไหว ปวดไปทั้งตัว แล้วก็ต้องไปเป็นภาระคนอื่น
หมออรวรรณ : คุณลุงกำลังกังวลว่าอีก ไม่นานพอโรคเป็นมากขึ้น ก็จะเริ่มหมดแรง เดินไม่ได้ มีอาการปวดและต้องพึ่งพาคนอื่นใช่ไหมคะ (ใช้เทคนิคสะท้อนความรู้สึก) ถ้าถึงตอนนั้นจริงๆ คุณลุงคิดว่าจะทำอย่างไรต่อไปคะ
ลุงสงคราม : ผมก็ยังไม่รู้เลยหมอ อาจจะไปขออาศัยวัดอยู่ละมังครับ ผมไม่อยากทำแบบนั้นเลย ผมว่าผมคิดมากเกินไปหรือเปล่า
หมออรวรรณ : ไม่หรอกค่ะ (หยุดนิ่งไปชั่วขณะ) บางครั้งเราก็ต้องลองคิดดูว่า ถึงวันที่เลวร้ายที่สุด เรามีแผนจะทำอย่างไรกับตัวเอง เราลองมาช่วยกันคิดดีไหมคะว่าคุณลุงตั้งความหวังกับอาการป่วยของตัวเองไว้อย่างไรบ้าง

4. หลักการสำคัญที่ 4 ก็คือ "ความหวังเป็น dynamic จึงสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา" ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอาการของคนไข้ การตอบสนองต่อการรักษา ยาที่ใช้ในการรักษาและตัวของคุณหมอเจ้าของไข้เอง.

ตอนแรกคนไข้อาจหวังเพียงให้หายเจ็บปวด หายทรมาน แต่พอรักษาไปสักระยะหนึ่ง คนไข้อาจเริ่มมีความหวังว่าตนเองจะหายขาดได้ เป็นต้น.

ดังนั้น คุณหมอต้องตระหนักถึงความเปลี่ยน แปลงนี้ และคอยประเมินคนไข้เป็นระยะนะครับ.
5. เพราะคำว่า 'ความหวัง' บางครั้งทำให้คนไข้ มีความคิดที่ไม่เหมือนคนอื่น มีความคิดที่ไม่สอดคล้อง กับแพทย์ มีการเสาะแสวงหาการรักษาใหม่ๆ ที่อาจจะทำให้เขาหายได้ เราจะเห็นคนไข้มะเร็งจำนวนมาก ที่ไปหาหมอสมุนไพร เสาะหายาสมุนไพรราคาแพงมากิน เพราะเขามีความหวังว่าจะหาย.

หน้าที่ของคุณหมอไม่ใช่การตำหนิติเตียนคนไข้ แต่คุณหมอควรจะเคารพ 'ความหวัง' ของคนไข้ ในขณะเดียวกันก็ควรจะดูแลให้คนไข้มีความหวังที่เหมาะสม และหากจะลองรักษาแบบการแพทย์ทางเลือก ก็ควรจะได้รับการรักษาที่เหมาะสมและไม่ผิดหลักการของเวชปฏิบัติครับ.

6. ความหวังของคนไข้ อาจไม่ได้เกี่ยวเนื่องกับการรักษาและโรคที่ป่วยเลยก็ได้นะครับ คนไข้ป่วยหนักบางคนรู้ตัวแล้วว่าจะไม่หาย แต่เขาก็ยังมีความหวังที่จะได้กินอาหารโปรด ได้เดินทางไปเที่ยว ได้พบหน้าค่าตาลูกหลานหรือเพื่อนสนิท ก่อนที่ตัวเองจะตายไป เป็นต้น.

ผมหวังว่าหลักการทั้งหก เกี่ยวกับเรื่องความหวัง จะช่วยให้คุณหมอเข้าใจคนไข้และความหวังของเขามากขึ้น ในขณะเดียวกันเมื่อเข้าใจ 'ความหวัง' ของคนไข้แล้ว คุณหมอก็อาจจะนำไปใช้ประกอบการวางแผนการรักษา และดูแลคนไข้ต่อไปนะครับ.
.............................

ก่อนจะจบบทความในเดือนนี้ ผมมีเรื่องมาเล่าให้คุณหมอฟังเรื่องหนึ่งครับ

เรื่องนี้เกิดขึ้นเมื่อหลายปีก่อน ตอนที่ผมไปเรียนเวชศาสตร์ครอบครัวต่อ และมีโอกาสได้ติดตามดร.แฟรงค์-อาจารย์ของผม ไปเยี่ยมคนไข้ที่โรงพยาบาล.

คนไข้รายนี้ชื่อ บาบาร์ร่าครับ เธออายุ 85 ปี ป่วยด้วยโรค Aplastic Anemia วันที่เราไปเยี่ยม อาการของเธอทรุดหนักมากจนต้องนอนนิ่งๆ ลุกขึ้นเดินเหินไปไหนมาไหนไม่ได้.

ดร.แฟรงค์ถามบาบาร์ร่าว่าตอนนี้เธอคิดหรือหวังอะไรบ้างหรือไม่ บาบาร์ร่าตอบว่า เธอหวังแค่อยากลุกได้ จะได้ไปแสดงความยินดี ไปร่วมงานรับปริญญาของหลานสาวที่แคลิฟอร์เนีย ซึ่งความหวังของเธอเป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้เลย เพราะแม้แต่จะลุกจากเตียง เดินไปเข้าห้องน้ำบาบาร์ร่ายังไม่สามารถทำเองได้ การจะเดินทางจากเพนซิลวาเนียไปแคลิฟอร์เนียยิ่งไม่ต้องพูดถึง.

ดร.แฟรงค์หันมาหาผม แล้วสั่งให้ผมกลับไปที่ออฟฟิศของเรา หยิบเอากล้องถ่ายวิดีโอมาด้วย เมื่อผมกลับมาถึงห้องพักคนไข้ก็ต้องรู้สึกประหลาดใจ เพราะพบว่าบาบาร์ร่าแต่งหน้าแต่งตัวใหม่เสียสวยพริ้ง.
ดร.แฟรงค์รับกล้องถ่ายวิดีโอมาจากผม แล้วลงมือบันทึกภาพของบาบาร์ร่า บอกให้เธอพูดแสดงความยินดีกับหลานสาว บาบาร์ร่าพูดความในใจไปพร้อมกับร้องไห้ไปด้วย เธอไม่คิดว่าจะมีโอกาสได้ทำอะไรเช่นนี้มาก่อน.

บาบาร์ร่าสิ้นใจไปอย่างสงบ ในวันที่หลานสาวรับปริญญา.

ดร.แฟรงค์ส่งเทปบันทึกภาพของเธอไปให้ครอบครัวของหลานสาว ถึงแม้จะไม่มีโอกาสได้ไปร่วมงานรับปริญญาด้วยตัวเอง หากบาบาร์ร่าก็ได้ส่งภาพและเสียงของเธอไปแสดงความยินดีด้วยในที่สุด นับว่าความหวังสุดท้ายของเธอได้บรรลุสมประสงค์.

วันนั้นดร.แฟรงค์บอกกับผมว่า "Hope for the Best, Prepare for the Worse"
และผมอยากนำมาแบ่งปัน เล่าให้คุณหมอฟังกันในเดือนนี้ครับ...

เอกสารอ้างอิง
1. Nekolaichuk CL. The Meaning of Hope in Health and Illness. Bioeth Forum 2006;15: 14-20
2. Eliott J, Olver I. The Discursive Properties of HopeŽ: A Qualitative Analysis of Cancer Patientžs speech. Qualitative Health Res 2002;12:173-83.

พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี