ผมได้มีโอกาสบางเวลาเข้าไปอ่านความคิดความเห็นของแพทย์รุ่นใหม่ในเว็บไซต์ไทยคลินิกดอทคอม มีหลายความเห็นที่ดีๆน่าสนใจ. แต่อย่างไรก็ดี มีบางความเห็นที่แสดงถึงทัศนะและมุมมองที่อาจส่งผลกระทบอย่างรุนแรงกับการดูแลสุขภาพของชาวบ้านในชนบท จึงขอคัดลอกมาและชวนคุยกันในเรื่องนี้ เพื่อแลกเปลี่ยนมุมมองในอีกมุมหนึ่งกับน้องๆ แพทย์รุ่นใหม่ โดยผมจะไม่กล่าวถึงชื่อผู้โพสต์ และเป็นเพียงการให้ความเห็นเท่านั้นไม่มีเจตนาขัดแย้งกับผู้โพสต์แต่ประการใด.
ในหัวข้อสนทนาเรื่องปัญหาผู้ป่วยจำนวนมากและหมอมีจำนวนน้อยในโรงพยาบาลชุมชน มีผู้เสนอความเห็นดังนี้ "สสจ. กับคนในกระทรวง คงไม่ยุบ รพช. หรือช่วยแก้ปัญหาของระบบที่ต้นเหตุ เราต้องลาออกกันเยอะๆ จนเหลือผอ. แก่ๆ คนเดียว ไม่ function ไม่มีน้ำใจ หรือไม่เหลือหมอใน รพช. เลยน่าจะดี เป็น turning point ที่สำคัญสำหรับการเปลี่ยนแปลงระบบ บริการทางการแพทย์จะได้มาจาก Private sectors เท่านั้น Sweden/อังกฤษ ใช้ระบบ Socialized medicine มีระบบนัดล่วงหน้า ปัญหาต่างๆ ก็ยังมี แต่ก็ยังดีกว่าเมืองไทย.
เพื่อนๆ น้องๆ ควรรีบลาออกและหาทางออกอื่น เช่น ถ้าจบ board แล้วก็ลาออกมาอยู่ Medical hub กันเยอะๆ ตอนนี้โรงพยาบาลเอกชนเยอะขึ้นเรื่อยๆ Bangkok mediplex ไฮโซมากอยู่กลางกรุง (กำลังจะเปิดอีก 3-4 เดือนนี้) ถ้าเป็น intern ให้ลาออก แล้วไปต่อ USA หรือ EU.
การลาออกของแพทย์เยอะๆ = การแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ หรือการหนีปัญหาก็แล้วแต่ที่ ควรลาออกกันก็เพราะว่าพวกเราเข้าไปแก้ที่ต้นเหตุไม่ได้ และพวกที่อยู่แถวถนนติวานนท์ ไม่สามารถแก้ปัญหาที่ต้นเหตุได้.
จากบรรดาผู้ที่เข้ามาอ่าน 600 กว่าคน มีคนหนึ่งที่ให้ความเห็นว่า "ถ้าจะลาออก ควรทำเป็นกลุ่มใหญ่ ล็อตละเป็นร้อย ทำให้เป็นข่าวให้ได้ จึงจะได้ผล".
เมื่ออ่านข้อความที่โพสต์แล้วเราคงสัมผัสได้ ถึงความรู้สึกทั้งผิดหวังและประชดประชันที่ไม่ได้รับการดูแลจากกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นสิ่งที่น่าเห็นใจสำหรับหมอที่ทำงานในโรงพยาบาลชุมชน ทั้งงานหนัก เงินน้อย และรู้สึกว่าผู้อำนวยการไม่ช่วยตรวจคนไข้.
ผมอยากจะลองเล่าปัญหาขาดแคลนแพทย์ที่ผมได้สัมผัสมาให้ฟัง ย้อนไปเมื่อผมจบจากโรงเรียนแพทย์ใหม่ๆ ตั้งใจจะไปอยู่โรงพยาบาลชุมชนใช้ทุนให้ครบ 3 ปีเท่านั้น. ช่วงใช้ทุนปีที่ 2 ผมก็มีโอกาส ไปประชุมประจำปีของชมรมแพทย์ชนบท และเข้าไปร่วมงานด้านการแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ในชนบทหลายอย่าง ตั้งแต่การจัดสรรแพทย์จบใหม่ให้เท่าเทียมกันทุกจังหวัด ไม่ให้จังหวัดใกล้ๆได้มากกว่าที่ไกลๆ กันดาร ช่วยให้ความเห็นในการโยกย้ายแพทย์ ใช้ทุนปีที่ 3 ให้มาอยู่ในโรงพยาบาลใกล้ๆ กรุงเทพฯ เพื่อชะลอการลาออก. สำหรับการโยกย้ายนั้นตอนแรกๆ ผมเป็นคนที่คอยต่อว่ากระทรวงสาธารณสุขในหลายเรื่อง โดยมองถึงปัญหาในด้านของแพทย์เป็นหลัก แต่เมื่อได้มาเข้าใจถึงความคิด วิธีการในการจัดสรรแพทย์ของพี่ๆ หลายคน ผมก็ทราบว่าสิ่งที่ต้องมาก่อนคือความเท่าเทียมกันของทุกชุมชน แม้ ว่าแพทย์ใช้ทุนส่วนใหญ่จะไม่ชอบก็ตาม.
อีกอย่างที่หลายคนบอกว่า ค่าตอบแทน อย่างไรก็สำคัญไม่น้อยกว่าอย่างอื่น ชมรมแพทย์ชนบทในหลายๆรุ่นก็ได้ ต่อรองต่อสู้เพื่อให้ค่าตอบแทนใน โรงพยาบาลชุมชนเพิ่มขึ้น ทั้งเบี้ยกันดาร เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่เพิ่มขึ้น 5,000 บาท และเงินพตส. ให้คนที่อยู่ในโรงพยาบาลชุมชนเกิน 3 ปี ได้ไม่น้อยกว่าคนที่ไปเรียนเฉพาะทาง แม้ว่าในพื้นที่กันดารหลายแห่งหมอจะมีรายได้รวมทั้งหมดไม่น้อยกว่า 70,000 บาทแล้วก็ตาม แต่ก็ยังไม่มีใครอยู่เกิน 3-4 ปีอยู่ดี เพราะถ้ามาทำงานโรงพยาบาลเอกชน ก็จะได้ใกล้บ้านและรายได้ไม่ต่างกัน.
หลังจากคลุกคลีในการจัดสรรและโยกย้ายแพทย์ใช้ทุน รวมทั้งต่อสู้เรื่องค่าตอบแทนมาระยะหนึ่ง ผมก็รู้ว่านั่นเป็นการแก้ที่ปลายเหตุ ตอนที่ผมเรียนระบาดวิทยาได้ทำงานวิจัยเรื่องการลาออกของแพทย์กับ หมอสุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ได้ข้อสรุปว่าคนที่มีภูมิลำเนาอยู่กรุงเทพฯ ลาออกมากกว่าคนที่มีภูมิลำเนาต่างจังหวัด 2.67 เท่า ด้วยความเชื่อที่ว่าถ้าคนในพื้นที่ชนบทมีโอกาสได้เรียนแพทย์โอกาสที่จะลาออกหรือย้ายออกจากโรงพยาบาลชุมชนก็น่าจะน้อยกว่า ดังนั้น เมื่อกระทรวงสาธารณสุขมีโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท ผมจึงไปร่วมเป็นแพทย์พี่เลี้ยงในโครงการ และรับน้องนักศึกษาแพทย์ไปศึกษาชุมชนหลายรุ่น รวมทั้งเป็นวิทยากรตามคณะแพทย์ต่างๆโดยเฉพาะคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีเพื่อสร้างทัศนคติที่ดีในการทำงานในชนบท เขียนบทความ จัดทำหนังสือเพื่อถ่ายทอดอุดมการณ์ดีๆ ของแพทย์รุ่นพี่ในชนบท ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการแก้ปัญหาในระยะยาว แต่ก็มองเห็นผลได้ยาก เพราะการสร้างอุดมการณ์ให้กับแพทย์รุ่นใหม่นั้น ถ่ายทอดไป 100 คน อาจจะมีคนที่มี receptor รับเพียงแค่ 5-10 คน แต่เราจะหา 5-10 คนนั้นเจอได้อย่างไร และเขาเหล่านั้นจะดูแลอุดมการณ์เหล่านั้นได้นานแค่ไหนหลังจากที่เขาจบมา.
เมื่อเข้ามาร่วมแก้ปัญหานี้ เผลอแป๊บเดียวผม ก็ทำงานใน รพช. มานาน 15 ปี แต่ปัญหาขาดแคลนแพทย์ก็ยังเหมือนเดิม และมีแนวโน้มจะแย่ลงด้วยซ้ำ ในที่สุดผมก็ได้ข้อสรุปว่า โลกใบนี้อยู่ภายใต้ระบบทุนนิยม หรือเงินนิยม ระบบการแพทย์ก็เป็นระบบหนึ่งที่ถูกครอบโดยระบบทุนนิยม กล่าวคือทุกคนยึดถือทุน ยึดถือเงิน ยึดถือตัวเองก่อน จึงต้องยอมรับว่า ไม่มีใครอยากอยู่ไกลบ้าน ไม่มีใครอยากลำบาก ไม่มีใครอยากอยู่ในชนบท ต่อให้ให้เงินมากขึ้น หรือเท่ากับโรงพยาบาลเอกชน หมอก็ยังย้ายมาอยู่ใกล้กรุง อยู่ดีเพราะสบายกว่า ช๊อบปิ้งได้ ได้เรียนต่อ ขับรถหรูหรู มีชื่อเสียงเป็นที่ยอมรับของสังคมและครอบครัว แล้วก็ลืมสังคมอีกส่วนหนึ่งที่อยู่ห่างออกไป เพราะไม่ใช่หน้าที่.
ดังนั้น ปัญหาขาดแพทย์ในชนบทนั้น จึงไม่ใช่ปัญหาการแพทย์ แต่เป็นปัญหาความไม่เท่าเทียมกันของสังคม เป็นปัญหาของการกระจายทรัพยากรที่ดูดจากชนบทมาสู่กรุง จึงไม่ใช่ปัญหาที่ใครคนใดคนหนึ่งจะแก้ปัญหาได้ ไม่ว่าจะเปลี่ยนรัฐบาลหรือผู้นำกระทรวงสธ. กี่คนก็ตาม ส่วนใหญ่ก็คงทำได้แค่ชะลอปัญหาให้เบาบางไป ตราบใดที่คนมีเงิน คนมีโอกาสยังเอาเปรียบคนที่ด้อยโอกาสกว่าอยู่.
การที่มีคนยุให้หมอลาออกกันมากๆ เหมือนเพื่อประท้วงกระทรวงสธ. จึงไม่ใช่การแก้ปัญหา กลับยิ่งซ้ำเติมคนจนที่ขาดโอกาสในการเข้าถึงการแพทย์ ส่วนใครจะลาออกเพราะเหตุอะไรต่างๆ คงเป็นสิทธิ์ ของแต่ละคนครับ เพราะบางคนมีปัญหาพ่อแม่ที่ต้องดูแล แต่ผมไม่เห็นด้วยที่จะไปสร้างความรู้สึกท้อแท้แก่คนอื่น หรือชักชวนให้แพทย์คนอื่นลาออก เพราะทุกข์เหล่านั้นจะตกแก่คนชนบทที่ด้อยโอกาสอีกจำนวนมาก
สำหรับเรื่องบ่นถึงผู้อำนวยการที่ไม่ function ไม่มีน้ำใจนั้น แน่นอนว่าหมอทุกที่ก็เป็น normal curve ไม่ว่าที่ไหนต้องมีคนดี คนไม่ดี ยอมรับว่าอาจจะมีผอ.บางคนที่ไม่ดี เอาเวลาหลวงไปทำคลินิก เอาเงินสวัสดิการมาใช้ส่วนตัว ไม่ช่วยน้องแพทย์ตรวจผู้ป่วย ทั้งที่ว่างอยู่ พวกนี้พวกเราต้องประณาม และหาทางจัดการให้หมดไป หรือรอให้เกษียณไป แต่ส่วนหนึ่งในทางตรงข้ามมีหมอที่ยังอยู่ในชนบทเช่น พี่วรวิทย์ ตันติวัฒนทรัพย์ที่โรงพยาบาลอุ้มผางซึ่งเป็นมาลาเรียมา 5 ครั้งแล้ว ก็ยังรักที่จะอยู่ที่นั่น พี่ภักดี สืบนุการณ์ที่ทำงานด้วยอุดมการณ์ที่หนักแน่นที่โรงพยาบาลด่านซ้าย พี่อภิสิทธิ์ ธำรงวรางกูล ที่โรงพยาบาลอุบลรัตน์ ซึ่งทำงานไม่เฉพาะตรวจผู้ป่วย แต่เข้าไปร่วมทำให้ชุมชนตระหนักถึงสุขภาพที่ดีไม่ใช่เพียงไม่มีโรค แต่หมายถึง การหลุดจากหนี้ และมีครอบครัวที่อบอุ่นด้วยระบบเศรษฐกิจพอเพียง และยังมีผอ.และหมอในโรงพยาบาลชุมชนอีกหลายคนที่ทำเพื่ออุดมการณ์.
น้องแพทย์ที่เข้ามาทำงานในระยะแรก บางครั้งอาจจะไม่เข้าใจว่าภาระของผู้อำนวยการมีอะไรบ้าง บางคนอาจเรียกร้องให้ผอ.มาช่วยตรวจให้เท่าๆกัน จึงจะไม่เป็นการเอาเปรียบ แต่บางครั้งผอ.ก็มีภาระกิจที่ต้องไปประชุม เป็นวิทยากร และทำงานชุมชน อีกทั้งผอ.บางคนก็อาวุโสแล้ว ยิ่งทำให้เกิดช่องว่าง และขาดความเข้าใจระหว่างกัน ก็ยังเป็นปัญหา แต่การลาออกเพื่อประชดผู้อำนวยการก็ไม่ช่วยให้เกิดอะไรขึ้นอยู่ดี. ผมเสนอว่าควรสร้างสังคมที่โปร่งใส นำเอาเรื่องของผู้อำนวยการที่มีปัญหามาเปิดเผยสู่การแก้ปัญหาในระดับจังหวัดหรือกระทรวง และก็ต้องให้ความเป็นธรรมแก่ผู้อำนวยการที่ดีด้วยเช่นกัน.
ปัญหาหนึ่งที่มักเกิดในโรงพยาบาลชุมชนคือ ความรู้สึกว่าแพทย์คนอื่นตรวจคนไข้น้อยกว่า แล้วรู้สึกว่าเอาเปรียบเรา. มีเรื่องเล่าว่าหมอบางคนนับว่ามีคนไข้เท่าไหร่ แล้วหารเท่าจำนวนแพทย์ พอตรวจครบแล้ว ก็เดินไปทานกาแฟโดยไม่สนว่าคนไข้จะเหลือเท่าไหร่ จริงๆแล้ว ถ้าเราตรวจมากเราก็ได้มาก ไม่ใช่ได้เงินมาก แต่ได้ความสุขในการได้ช่วยคนอื่นจากความทุกข์ของความเจ็บป่วย เราควรดูแลจิตใจตัวเองไม่ให้กิเลสแห่งความกลัวคนมาเอาเปรียบเข้าครอบงำ มิฉะนั้นจะมัวแต่นั่งนับว่าตรวจได้เท่าไหร่ ใครเอาเปรียบเราไหม จนลืมเสพความสุขจากบุญที่เราได้ทำให้กับผู้เจ็บ ป่วยทุกข์ยากไปเสีย.
อย่างไรก็ดีเสียงบ่นถึงจะปนประชดและประท้วงไปบ้าง แต่เป็นสิ่งอันเป็นประโยชน์ที่ทำให้เรารู้ว่าปัญหาขาดแคลนแพทย์ ปัญหาแพทย์ทำงานหนักในโรงพยาบาลชุมชนยังคงมีอยู่ และรุนแรงขึ้น เป็นเพราะยิ่งแพทย์มีน้อย คนไข้มีมาก แพทย์ย่อมทำงานหนักมากขึ้น แพทย์ก็ยิ่งอยากลาออกมากขึ้น ยิ่งแพทย์ลาออกมากขึ้น คนไข้ที่ต้องรับการตรวจต่อแพทย์หนึ่ง คนก็ยิ่งมากขึ้นเป็นเงาตามตัว จนดูเหมือนปัญหานี้ไม่มีทางจะแก้ไขได้.
การแก้ปัญหาด้วยการเพิ่มเงิน เพิ่มค่าตอบแทน เพิ่มการผลิตแพทย์ให้มากขึ้น รวมถึงการให้แพทย์ทำงานใช้ทุนในชนบท 3 ปีนั้น ดูเหมือนจะไม่มีผลในการแก้ปัญหามากนัก คงจะเป็นเพียงการแก้ปัญหา ในระยะสั้นให้ระบบอยู่ได้ชั่วคราวเท่านั้น การจะแก้ปัญหาระยะยาวได้ คงต้องกระจายโอกาสทางการศึกษา กระจายโอกาสทางเศรษฐกิจ เพื่อให้ทุกชุมชนในประเทศไทยพึ่งตนเองได้ เมื่อนั้นจึงจะทำให้เกิดการกระจายโอกาสทางการแพทย์ได้อย่างสมบูรณ์.
อย่างไรก็ดี ตัวเรานั้นมีโอกาสในการเข้าถึงการศึกษา มีโอกาสที่ได้ทำงานเป็นแพทย์ มีโอกาสดีที่สังคมยกย่อง และมีโอกาสในการทำประโยชน์ให้กับสังคม เป็นโอกาสที่น้อยคน นักจะได้มา ควรหรือที่เราจะละทิ้งโอกาสเหล่านี้ ด้วยการลาออกเพียงเพื่อประชดประชันสังคม และละทิ้งวาระแห่งโอกาสที่จะได้เรียนรู้และพัฒนาตัวตนของเรา ไม่ใช่ทางด้านวิชาการ แต่เป็นการพัฒนาเพื่อช่วยลบด้านมืดในหัวใจของ มนุษย์เราที่กระหายอยากได้อย่างไม่มีที่สิ้นสุด.
พงษ์เทพ วงศ์วัชรไพบูลย์ พ.บ.
เลขาธิการมูลนิธิแพทย์ชนบท และอดีตประธานชมรมแพททย์ชนบท