ความเจ็บปวดเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มาใช้บริการในห้องฉุกเฉิน โดยมีความสำคัญถือเป็นสัญญาณชีพที่ 6 รองลงมาจากการวัดสัญญาณชีพอื่นๆ ได้แก่ ชีพจร ความดันเลือด อัตราการหายใจ อุณหภูมิของร่างกายและความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ซึ่งต้องได้รับการตรวจวัด และให้การรักษา จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่า ผู้ป่วยที่มาใช้บริการห้องฉุกเฉินมักมีอาการ เจ็บปวดเป็นปัญหาสำคัญหรือปัญหาร่วมอยู่ด้วยเสมอถึงร้อยละ 50-75.1-3
ความเจ็บปวดแบ่งออกเป็น 2 แบบคือ เจ็บปวดเฉียบพลัน (acute pain) และเรื้อรัง (chronic pain).
การรักษาบรรเทาความเจ็บปวดในห้องฉุกเฉิน
ควรให้ผู้ป่วยประเมินความเจ็บปวดด้วยตนเอง โดยเครื่องมือที่ใช้วัดมีรูปแบบต่างๆ กันไป ที่ใช้กันอย่างกว้างขวางและได้การยอมรับ ได้แก่ Visual analog scale, Numerical rating scale, Verbal rating scale และ Graphical rating scale1,2,7 เพื่อสามารถวัดความเจ็บปวดได้ชัดเจน แล้วบันทึกไว้ช่วยการเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงได้อย่างมีประสิทธิผลมากกว่าการถามโดยทั่วไป.
การใช้ยาระงับปวดเป็นเพียงวิธีหนึ่งเท่านั้นและไม่อาจแก้ปัญหาความเจ็บปวดได้ทั้งหมด นอกจากยาแผนปัจจุบันยังมีการแพทย์ทางเลือกสำหรับระงับความเจ็บปวด เช่น การฝังเข็ม การใช้สมุนไพร เป็นต้น. อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะเป็นวิธีใด การบรรเทาความเจ็บปวดในห้องฉุกเฉินยังคงมีหลักสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ ความปลอดภัยในการใช้ยา ความรวดเร็วในการระงับปวด และความสะดวกในการบริหารยาแก่ผู้ป่วย.1,2
I. การระงับปวดโดยการใช้ยา
ยาที่ใช้ระงับปวด ได้แก่
1. Opioid
Opioid นิยมนำมาใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บปวดเฉียบพลันรุนแรง.1,8 Opioid ออกฤทธิ์โดยจับกับ opioid receptor ซึ่งอยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้ลดความเจ็บปวด เปลี่ยนแปลงการรับรู้ความเจ็บปวด และกระตุ้นระบบประสาทที่มีหน้าที่ระงับสัญญาณปวดอีกด้วย. แต่มีผลข้างเคียงคือ กดอาการไอ ลดการตอบสนองต่อคาร์บอนไดออกไซด์ จึงทำให้หายใจช้าลงได้ ลดการบีบตัวในระบบทางเดิน อาหารและทางเดินปัสสาวะ ทำให้เกิดอาการท้องผูกและปัสสาวะไม่สะดวก (urinary retention) ได้. ยาในกลุ่ม opioid เป็นยาที่สามารถใช้ระงับความเจ็บปวดได้โดยปรับขนาดยาเพิ่มเพื่อคุมอาการปวดได้ทุกระดับความรุนแรง. ดังนั้น ขนาดยาที่เหมาะสมเพื่อนำไปใช้แก่ผู้ป่วยจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน.
ปัญหาที่พบบ่อยในการใช้ opioid
ใช้ยาน้อยกว่าที่ควร เกิดจากความกังวลทั้งในผู้ป่วยและแพทย์ว่าจะทำให้ผู้ป่วยเสพติดยา จึงทำให้มีการใช้น้อยกว่าที่ควร ประเด็นที่กังวลได้แก่ กลัวว่าผู้ป่วยจะเสพติดยา และกลัวภาวะแทรกซ้อน เช่น กดการหายใจ เป็นต้น ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบอุบัติการณ์ของอาการแทรกซ้อนจากการใช้ยาพบว่า opioid ก่ออาการแทรกซ้อนน้อยกว่า NSAIDs ยิ่งการเสพติดยา opioid แก้ปวดนั้นพบอุบัติการณ์น้อยมาก.
การให้ยาผิดขนาด การใช้ยาขนาดเดียวกันสำหรับผู้ป่วยทุกคนจะทำให้ไม่มีประสิทธิภาพในการระงับปวด วิธีที่ดีที่สุดในการใช้ยากลุ่มนี้จึงควรใช้การปรับลดขนาดยาทางหลอดเลือดจนคุมอาการปวดได้.
การให้ยาผิดทาง การบริหารยาโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อมีข้อเสียมากมายคือ ทำให้ผู้ป่วยเจ็บและยาออกฤทธ์ช้า (20-60 นาที) ปริมาณยาที่ออกฤทธิ์ก็ไม่แน่นอน ไม่สามารถปรับขนาดยาตามอาการได้ และเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของการฉีดยาเข้ากล้าม เช่น ก้อนเลือดคั่งบริเวณที่ฉีดยาหรืออันตรายต่อปลายประสาทข้างเคียง.
การให้ยาผิดเวลา หลักการให้ยา opioid คือ ควรบริหารยาครั้งแรกโดยให้ยาขนาดสูงที่คุมอาการได้ จากนั้นจึงบริหารยาให้ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพื่อคุมอาการได้ตลอดเวลา ไม่ใช่บริหารยาเป็นครั้งคราวเมื่อผู้ป่วยร้องขอ.
การให้ยาผิดชนิด ยาที่ให้ผิดกันบ่อยคือ codeine ซึ่งมีฤทธิ์แก้ปวดค่อนข้างน้อย จึงไม่เหมาะที่จะใช้ในกรณีผู้ป่วยมีความเจ็บปวดขั้นปานกลางถึงรุนแรง.
A) Morphine
เป็นยาที่เหมาะในการนำมาใช้ระงับอาการปวดเฉียบพลันที่รุนแรงในห้องฉุกเฉิน ตับจะ metabolize ยา เพื่อขับออกทางไตต่อไป.
ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเฉียบพลัน ควรเริ่มโดยการให้ยา morphine ทางหลอดเลือดดำเพื่อให้ออกฤทธิ์เร็ว จากนั้นจึงปรับเพิ่มขนาดยาจนระงับอาการปวดได้. หลังจากนั้นจึงบริหารยาในขนาดเดิมทุก 4 ชั่วโมงตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา (duration) การให้ยาตามระยะเวลาโดยไม่ต้องรอให้ผู้ป่วย ร้องขอจะมีประสิทธิภาพมากกว่า (ตารางที่ 1). 
เนื่องจาก morphineในรูปกินนั้นพบว่าปริมาณยาที่ออกฤทธิ์เพียงร้อยละ 20 ของขนาดที่กินเข้าไปเท่านั้น เนื่องจากปริมาณยาส่วนใหญ่จะถูก metabolize ไป. ดังนั้น หากจะเปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยากินจึงต้องใช้ขนาดยามากกว่าเดิมประมาณ 5 เท่า.8
โดยรวมแล้ว morphine มีผลข้างเคียงคล้ายกับยาขนานอื่นในกลุ่ม opiod ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น มีฤทธิ์ทำให้ท้องผูกและปัสสาวะไม่ออก. ในระบบการทำงานของตับและท่อน้ำดีก็พบว่า morphine ทำให้มีความดันในท่อน้ำดีเพิ่มขึ้น.1 นอกจากนี้ morphine ยังมีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งฮิสตามีนจึงทำให้เกิดอาการคัน (urticaria), หลอดเลือดขยายตัว (peripheral venous และ arteriole dilatation) เมื่อบริหารยาในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำอยู่เดิมจึงอาจทำให้มีความดันเลือดของผู้ป่วยต่ำลงได้.
B) Meperidine
มีชื่อทางการค้าในประเทศไทยว่า Pethidine® ใช้กันอย่างแพร่หลายในห้องฉุกเฉินเกือบทุกแห่งทั่วประเทศ. อย่างไรก็ตาม ในต่างประเทศการใช้ meperidine ลดลงอย่างมากในปัจจุบัน เนื่องจาก พบว่ามีข้อเสียมากกว่าข้อดี ห้องฉุกเฉินบางแห่งในสหรัฐอเมริกาถึงกับเลิกใช้โดยสิ้นเชิง.1,5
เมื่อฉีด meperidine เข้าทางหลอดเลือดดำแล้ว ยาจะออกฤทธิ์ทันทีและมีฤทธิ์ระงับปวดอยู่เพียงประมาณ 2-3 ชั่วโมงซึ่งสั้นกว่า morphine (4 ชั่วโมง). หลังจากนั้นจะถูกเปลี่ยนเป็นสาร normeperidine ซึ่งแทบจะไม่มีฤทธิ์ระงับปวดเลย แต่กลับมีพิษกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง จนกระทั่งเกิดภาวะวิตกกังวล (anxiety), สับสน (confusion), ประสาทหลอน (hallucinations), hyperreflexia, กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก (myoclonus) และบางครั้งอาจเกิดอาการชักได้ ซึ่ง normeperidine นี้มีค่าครึ่งชีวิตยาวนานถึง 24-48 ชั่วโมงและถูกขับออกทางไต.10 นอกจากที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว ผลข้างเคียงที่รุนแรงอีกอย่างหนึ่งของ meperidine คือ ทำให้เกิดภาวะ serotonin syndrome ได้ หากใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม MAOI หรือยากลุ่ม SSRI.
ดังจะเห็นได้ว่า meperidine นั้นมีข้อเสียมากกว่า morphine เพราะยา meperidine มีฤทธิ์ (potency) น้อยกว่า ออกฤทธิ์สั้นกว่า เป็นพิษมากกว่า และยังเสพติดยาได้ง่ายกว่าด้วย.
C) Fentanyl
Fentanyl เป็น opioid ที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นมาใช้ มีฤทธิ์แรงกว่า morphine 100 เท่า มีคุณสมบัติเป็นละลายในไขมันได้ ทำให้ออกฤทธิ์เร็วภายใน 3-5 นาที และมีฤทธิ์ระงับปวดอยู่ประมาณ 30 นาที. ข้อดีของ fentalnyl ที่มีเหนือกว่า opioid ตัวอื่นๆ คือ8 กระตุ้นการหลั่งฮิสตามีนได้น้อยทำให้ไม่ก่อการขยายตัวของหลอดเลือดมากนัก. ดังนั้น จึงสามารถถูกนำมาใช้ในกรณีผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ volume depletion หรือสัญญาณชีพไม่คงที่ได้. นอกจากนี้ fentalnyl ยังไม่กดการบีบตัวของหัวใจด้วยขนาดยาที่ใช้คือ 1 มคก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดอย่างช้าๆ ทุก 3-5 นาที และปรับลดขนาดยาจนได้ระดับยาตามต้องการ.8
ผลข้างเคียงของ fentanyl ในห้องฉุกเฉินนั้นพบน้อยมาก ที่สำคัญคือเมื่อบริหารยาขนาดสูงก็อาจทำให้เกิด muscle rigidity ได้. นอกจากนี้ fentanyl ยังมีฤทธิ์กดระบบประสาท sympathetic อาจทำให้เกิดความดันเลือดต่ำได้ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ต้องพึ่ง sympathetic อยู่.8
D) Tramadol1
Tramadol หรือ Tramal® จัดเป็นยา opioid ที่มีฤทธิ์ระงับปวดอย่างอ่อน แต่มีความปลอดภัยสูงมาก. ผลข้างเคียงที่พบได้คือ อาการชัก. นอกจากนี้ tramadol ทำให้เกิดการเสพติดยาน้อยมาก หลายๆ ประเทศจึงไม่ควบคุมการใช้.
2. NSAIDs (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs )1,8
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) ซึ่งมี 2. รูปแบบ (isoform) คือ COX-1 และ COX-2. เอนไซม์ COX นี้ทำหน้าที่หลักในการสร้างพรอสตาแกลนดิน เมื่อถูกยับยั้งจึงทำ ให้เกิดผลลดการอักเสบ ลดอาการปวด และลดไข้.8 NSAIDs ได้รับความนิยมและถูกใช้กันอย่างแพร่หลายโดยเฉพาะการระงับปวดที่มีสาเหตุมาจากการอักเสบ. อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของ NSAIDs ก็มีอยู่มากมายและรุนแรงด้วย.
ผลข้างเคียงของ NSAIDs
เอนไซม์ COX นอกจากมีหน้าที่ดังที่กล่าวมาแล้ว ยังมีหน้าที่ต่อระบบต่างๆ ของร่างกายคือ
ระบบทางเดินอาหาร : COX-1 มีหน้าที่สำคัญคือ ช่วยกระตุ้นให้มีการหลั่ง mucous หรือ bicarbonate ออกมาเพื่อป้องกันการทำลายเยื่อบุกระเพาะอาหาร. ดังนั้น การยับยั้งเอนไซม์นี้ทำให้มีโอกาสเกิดแผลในกระเพาะอาหารได้ง่ายขึ้น นับเป็นผลข้างเคียงของ NSAIDs ที่สำคัญและพบได้บ่อยที่สุด.10
ระบบการทำงานของไต : ทั้ง COX-1 และ COX-2 มีหน้าที่สร้าง prostacyclin ซึ่งมีผลทำให้หลอดเลือดขยายตัวและมีเลือดมาเลี้ยงไต การยับยั้งเอนไซม์นี้ทำให้ prostacyclin ลดลงมีผลให้ปริมาณเลือดมาเลี้ยงไตลดลงจนอาจถึงขั้นไตวายเฉียบพลันได้ ซึ่งปัจจัยเสี่ยงของการเกิดผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับขนาดยาที่ใช้ อายุของผู้ป่วย และโรคประจำตัวเดิมของผู้ป่วย.8
ระบบหลอดเลือดและหัวใจ : COX-1 จะกระตุ้นการสร้าง thromboxane A2 ซึ่งกระตุ้นการเกาะตัวของเกล็ดเลือด (platelet aggregation) ในขณะเดียวกัน ทั้ง COX-1 และ COX-2 ก็กระตุ้น endothelial prostacyclin ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการเกาะตัวของเกล็ดเลือดด้วย. ดังนั้น ยาที่ยับยั้งเอนไซม์ COX-1 จะมีฤทธิ์ยับยั้งการเกาะตัวของเกล็ดเลือด แต่ยาที่ยับยั้ง COX-2 มากกว่า COX-1 จะมีฤทธิ์ตรงกันข้ามทำให้เกล็ดเลือดเกาะตัวกันง่ายขึ้น.10
3. Selective COX-2 inhibitor
ในปัจจุบันมีการพัฒนา NSAIDs ที่มีความจำเพาะต่อเอนไซม์ COX-2 เพื่อลดผลข้างเคียงทางด้านระบบทางเดินอาหารลง ในขณะที่มีฤทธิ์ระงับปวด และลดการอักเสบเท่าๆ เดิม ซึ่งมียาอยู่หลายขนาน เช่น celecoxib, parecoxib, valdecoxib เป็นต้น.
จากการศึกษาเปรียบเทียบกับ NSAIDs พบว่า COX-2 inhibitor สามารถลดอัตราการเกิดการระคายเคืองกระเพาะอาหารลงจากร้อยละ 10-20 เหลือเพียงร้อยละ 3-10 แต่ไม่แตกต่างกันในอัตราการเกิดกระเพาะอาหารทะลุหรือการตกเลือดในทางเดินอาหาร.1 เมื่อเปรียบเทียบกันแล้ว การใช้ COX-2 inhibitor ถึงแม้ว่าจะลดอัตราการเกิดผลข้างเคียงทาง ระบบอาหารได้จริง แต่กลับเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น. นอกจากนี้ COX-2 inhi-bitor ยังมีราคาแพงกว่ามาก ทำให้โดยรวมแล้ว COX-2 inihibitor ไม่ได้ผลดีกว่า NSAIDs ทั่วไปนัก.10
4. Acetaminophen
ในปัจจุบันยา acetaminophen เป็นยาแก้ปวด ซึ่งได้รับความนิยมใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลก เนื่องจากมีความปลอดภัยสูง มีฤทธิ์ทั้งลดไข้ ลดการอักเสบและแก้อาการปวดได้พร้อมกัน.
ขนาดที่ใช้ ในผู้ใหญ่อายุมากกว่า 12 ปีขึ้นไปใช้ 325 มก.-1,000 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ส่วนในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี ใช้ 10-15 มก./กก. ทุก 4-6 ชั่วโมงแต่รวมแล้วต้องไม่เกิน 75 มก./กก./วัน.8
ผลข้างเคียงของ acetaminophen นั้นพบน้อยมากเมื่อใช้ในขนาดที่เหมาะสม ได้แก่ อาการแพ้ยา, neutropenia, ปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ และ agranulocytosis.8 อย่างไรก็ตาม ควรระวังการใช้ยานี้ร่วมกับยากันชักบางขนานเช่น phenytoin, barbiturate และ carbamazepine เพราะจะทำให้มีโอกาสก่อพิษต่อตับได้ง่ายขึ้น.
II. การแพทย์ทางเลือก (complimentary and alternative pain therapy)
เนื่องจากความเจ็บปวดมีส่วนประกอบที่ซับซ้อน และเกี่ยวข้องกับจิตใจ อารมณ์ ความรู้สึก ทำให้นอก จากการใช้ยาแล้วยังมีวิธีอื่นอีกมากที่ได้ผลในการลดความเจ็บปวด. จากการศึกษาหนึ่งพบว่าแม้ว่าจะสั่งยาระงับปวดที่ดีที่สุดแล้วยังได้ผลเพียงราวๆ ร้อยละ 53 เท่านั้น9 อีกร้อยละ 47 ที่เหลือจึงเป็นเรื่องของแนวทางระงับปวดด้วยวิธีอื่นๆ ที่รวมเรียกว่าการแพทย์ทางเลือก เช่น ยาสมุนไพร การฝังเข็ม หรือการสะกดจิต เป็นต้น.
เอกสารอ้างอิง
1. Paris PM, Yealy DM. Section VII-The Paitient in Pain, Chapter 187-Pain Management. In : Marx JA, ed. Marx : Rosens Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice. 6th ed : Mosby, 2006.
2. Zimmer GD. Acute pain management in the adult patient. In : Tintinalli JE, ed. Emergency medicine : a comprehensive study guide. 6th ed. The McGraw-Hill Companies Inc., 2004: 257-64.
3. Richards CF. Establishing an emergency department pain management system. Emerg Med Clin N Am 2005;23(2005):519-27.
4. Hansen GR, Streltzer J. The Psychology of pain. Emerg Med Clin N Am 2005;23(2005): 339-48.
5. Hansen GR. The Drug-seeking patient in the emergency room. Emerg Med Clin N Am 2005;23(2005):349-65.
6. Walter Allen Fink Jr D, FAAEM, FACEP. The Pathophysiology of acute pain. Emerg Med Clin N Am 2005;23(2005):277-84.
7. Todd KH. Pain Assessment Instruments for Use in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2005;23(2005):285-95.
8. Grant D. Innes, Zed PJ. Basic Pharmacology and Advances in Emergency Medicine. Emerg Med Clin N Am 2005;(23)2005:433-65.
9. James N. Dillard, Knapp S. Complementary and Alternative Pain Therapy in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2005;23:529-49.
อารักษ์ วิบุลย์ผลประเสริฐ พ.บ.,
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล