ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 48 ปี ได้เริ่มรับการรักษามะเร็งรังไข่ ด้วยวิธีการผ่าตัดและเคมีบำบัดสูตรผสม (paclitaxel และ carboplatin). ในระหว่างเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการขาด้านซ้ายบวมแดงและมีอาการปวด จึงถูกวินิจฉัยว่าเป็น deep vein thrombosis (DVT) และได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม low molecular weight heparin ฉีดเข้าใต้ผิวหนังเป็นเวลา 2 วัน ร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (warfarin 3 มก. 1x1 PO hs). หลังจากนั้นได้มีการตรวจวัด INR* = 2.6 ซึ่งอยู่ในระดับปกติ จึงได้เริ่มให้ยาเคมีบำบัด. ผู้ป่วยได้รับอนุญาตกลับบ้านเมื่ออาการขาบวมลดลง.
2 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยได้ถูกส่งตัวมาที่โรงพยาบาลด้วยอาการปัสสาวะเป็นเลือด เมื่อตรวจวัด INR = 5 ซึ่งสูงกว่าระดับปกติ (INR = 2-3) แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น warfarin overdose จึงตัดสินใจหยุดการให้ warfarin และได้ให้วิตามินเค 10 มก. IV ร่วมกับ fresh frozen plasma เพื่อควบคุมอาการเลือดออก และสามารถลดระดับ INR ลงเหลือ 1.6.
การสอบถามประวัติการใช้ยาพบว่า ก่อนที่ผู้ป่วยจะมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการอักเสบและปวดที่บริเวณแผลผ่าตัด บุตรชายจึงได้ซื้อ Bactrim® (trimethoprim-sulfametho- xazole : TMP 80 มก.-SMX 400 มก.) ในขนาด 2x2 PO pc เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ ก่อนที่จะถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล. นอกจากนี้ ผู้ป่วยได้กินสมุนไพรที่มีเห็ดหลินจือเป็นส่วนประกอบอีกด้วยในขณะที่ยังกินยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่.
จากการประมวลข้อมูลข้างต้นพบว่า warfarin มีช่วงในการรักษาที่แคบ (narrow therapeutic index) และอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้ง่าย เนื่องจากการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (drug interaction) สาเหตุที่ผู้ป่วยรายนี้มีค่า INR ระดับสูงอาจเนื่องมาจาก
1. Warfarin ซึ่งเป็นยาที่มีความสามารถในการจับกับโปรตีนในเลือดสูงถึงร้อยละ 99 (plasma protein binding) อาจเกิดอันตรกิริยากับยาที่มี plasma protein binding สูงเช่นเดียวกัน เช่นยา paclitaxel ซึ่งเป็นยาเคมีบำบัดที่ผู้ป่วยกำลังได้รับ ส่งผลให้ไปแข่งจับกับโปรตีนที่ warfarin จับอยู่ จึงสามารถเพิ่มระดับของ warfarin อิสระที่ไม่จับกับโปรตีนในกระแสเลือดให้สูงขึ้นและมีผลต่อการเพิ่มระดับ INR ของผู้ป่วยรายนี้.
2. ในขั้นตอนการเมตาบอลิซึมของ warfarin ต้องอาศัยเอนไซม์ cytochrome P450 (CYP) ที่บริเวณตับในการเปลี่ยนแปลงยา (biotransformation) ดังนั้น warfarin สามารถเกิดอันตรกิริยากับยาที่อาศัยเอนไซม์ชนิดเดียวกัน ในกระบวนการเปลี่ยนแปลงยา ในกรณีที่เกิดอันตรกิริยากับยาที่ยับยั้งการทำงานของ CYP จะส่งผลให้ระดับ warfarin เพิ่มขึ้นในกระแสเลือดจนทำให้เลือดออกมากผิดปกติอย่างเช่นในผู้ป่วยรายนี้. สาเหตุที่ค่า INR สูงขึ้นอาจเกิดจากการที่ sulfamethoxazole มีฤทธิ์เป็น enzyme inhibitor ที่ CYP 2C9 ไปยับยั้งกระบวนการเมตาบอลิซึมของ warfarin ส่งผลให้ warfarin อยู่ในร่างกายนานขึ้นและฤทธิ์ทางเภสัชวิทยามากขึ้น ตามลำดับ.
3. สมุนไพรที่มีเห็ดหลินจือเป็นส่วนประกอบ ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดเช่นเดียวกัน.
สุภิญญา ตันตาปกุล, ภ.บ.,
เภสัชกรประจำบ้าน, ประกาศนียบัตรบัณฑิต (เภสัชบำบัด)
สุภัสร์ สุบงกช ภ.บ., M.Sc (Clinical Research), Pharm.D.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น