อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับที่แล้วได้เล่าถึงเรื่องราวของ "แรงงานข้ามถิ่น" ซึ่งผู้เขียนได้เสนอแนะว่าหมายถึง ผู้ประกอบอาชีพที่ตั้งใจเดินทางไปทำงานนอกจังหวัดบ้านเกิดของ ตนเอง โดยเฉพาะข้ามภาค เช่น จากภาคตะวันออกเฉียงเหนือไปยังภาคตะวันออกหรือภาคใต้ เพื่อหวังจะได้รับค่าตอบแทนจำนวนมาก แต่ไม่ได้มีการตั้งถิ่นฐานที่นั่น และยังมีการเดินทางกลับไปเยี่ยมบ้านเกิดเป็นระยะๆ.
สำหรับบทความฉบับนี้ จะเล่าถึงผู้ประกอบอาชีพกลุ่มหนึ่งที่ต้องจากบ้านเกิดไปปฏิบัติงานในประเทศอื่น แต่แตกต่างจากกลุ่มแรงงานข้ามถิ่น เนื่องจากผู้ประกอบอาชีพกลุ่มนี้รับเงินเดือนจากประเทศบ้านเกิดของตนเอง ทำให้ได้รับสวัสดิการ ต่างๆ เท่าเทียมกับการทำงานในบ้านเกิดตนเอง อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงต่อสุขภาพที่เกิดขึ้นนั้น ค่อนข้างคล้ายคลึงกับแรงงานข้ามถิ่น ผู้ประกอบอาชีพกลุ่มดังกล่าว คือ ทหารที่ต้องไปรบต่างแดน ตั้งแต่ยุคเจงกีสข่าน อียิปต์ โรมัน กรีก สงครามโลกทั้ง สองครั้ง สงครามเกาหลีจนถึงสงครามอิรักในยุคปัจจุบัน.
นิตยสารไทม์ (TIME) ฉบับประจำวันที่ 16 มิถุนายน 2551 ได้กล่าวถึงสภาพชีวิตความเป็นอยู่ ของทหารอเมริกันที่ไปรบในสงครามอิรักไว้อย่าง น่าสนใจและมีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับหลักการของอาชีวอนามัย จึงจะขอนำมาเล่าสู่ท่านผู้อ่านต่อไป.
หน้าปกนิตยสารฉบับดังกล่าวเป็นรูปยาเม็ดแคปซูลสีขาวเขียนบนเม็ดยาด้านขวาว่า "PROZAC 20 mg" ขณะที่ด้านซ้ายเป็นสีเขียวสลับน้ำตาล แบบชุดพรางของทหาร และมีคำพาดหัวใต้เม็ดยาแปล ความได้ว่า "อาวุธลับของกองทหารอเมริกัน" ตามด้วยคำบรรยายของ Mark Thompson ผู้เขียน ว่า "เป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ที่ทหารอเมริกันพันกว่านายได้รับการจ่ายยา antidepressant (ยารักษาอาการซึมเศร้า) เพื่อลดความเครียดที่เกิดจากการปฏิบัติงานในสนามรบ" พร้อมทั้งตั้งคำถามว่า "นี่คือยุทธวิธีที่ถูกต้องแล้วหรือ".
สำหรับเนื้อหาบทความนั้น Thompson โปรยคำพูดเริ่มต้นไว้ว่า "อันเนื่องมาจากสถานการณ์การรบในประเทศอัฟกานิสถานและอิรักที่ยืดเยื้อยาวนาน ก่อภาวะเครียดสูงสุดแต่นายทหารทั้งหลาย กระทรวงกลาโหมสหรัฐอเมริกาจึงเห็นด้วยอย่างลับๆ ให้มีการจ่ายยารักษาอาการซึมเศร้าแก่ทหารเหล่านั้น. บทความฉบับนี้เปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับปัจจัย ที่ก่อผลกระทบทางลบต่อสุขภาพจิตของทหาร และความพยายามของกองทัพในการดูแลรักษาอาการเหล่านี้ที่ทำให้ปัญหายิ่งรุนแรงขึ้น".
ยาปลุกใจ
ในช่วงปลายปี พ.ศ. 2550 กองทัพบกสหรัฐอเมริกาได้ส่งทีมผู้เชี่ยวชาญ*ลงพื้นที่สนามรบในอิรักและอัฟกานิสถานเพื่อเก็บข้อมูลด้านผลกระทบต่อจิตใจทหารอเมริกันที่เกิดจากการร่วมรบในสงคราม และได้มีการเผยแพร่รายงานของทีมนี้เมื่อเดือนมีนาคมที่ผ่านมา ผลการสำรวจแบบไม่เปิดเผยชื่อผู้ตอบ (anonymous survey) พบว่าประมาณร้อยละ 12 ของทหารอเมริกันที่ไปรบในประเทศอิรักและ ร้อยละ 17 ที่ไปรบในอัฟกานิสถานรับประทานยา antidepressant (ชื่อการค้า Prozac) หรือยานอนหลับ (ชื่อการค้า Ambien) เพื่อให้สามารถปฏิบัติงานในสภาวะเครียดได้ สาเหตุที่ทหารในอัฟกานิสถานมีสัดส่วนที่รับประทานยาสูงกว่า เพราะมีการก่อเหตุรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ ในประเทศดังกล่าวและทหารต้องออกปฏิบัติการแบบบุกเดี่ยวบ่อยครั้งกว่า.
สำหรับเหตุผลที่ต้องมีการจ่ายยาดังกล่าวแก่ทหารเป็นจำนวนมากที่สุดในประวัติศาสตร์การส่งทหารไปรบเช่นนี้ รายงานอ้างว่าเพื่อลดอาการเครียดและทำให้ทหารที่อยู่ในแนวรบยังสามารถปฏิบัติงานต่อไปได้ ไม่ต้องส่งกลับบ้าน ซึ่งเหตุผลประการหลังนี้เองที่ทำให้ผู้เขียนบทความตั้งข้อสังเกตว่า ทหารอเมริกันที่ไปรบในประเทศเหล่านี้ นอกจากจะถืออาวุธตามปกติแล้ว ยังมี "ยาเม็ด" เป็นอาวุธสำคัญอีกด้วย.
ผู้เขียนได้ย้อนประวัติศาสตร์ให้เห็นว่าการใช้ยาเพื่อทำให้ทหารเกิดอาการ "ฮึกเหิม" พอที่จะปฏิบัติงานในสนามรบได้มีมานานแล้ว นายพลจอร์จ วอชิงตันเคยสั่งให้ทหารดื่มเหล้ารัม ขณะที่ในช่วงสงครามโลกครั้งที่ 2 ทหารนาซีให้ทหารแนวหน้ากินยาแอมเฟตามีนชื่อว่า Pervitin ก่อนที่จะทำการบุกฝรั่งเศสและโปแลนด์ และทหารอเมริกันที่ไปรบในประเทศเวียดนาม ก็ต้องกินยาแอมเฟตามีนเช่นกัน.
ผู้เขียนวิเคราะห์ให้เห็นประเด็นที่น่าสนใจว่า โดยทั่วไปทหารที่ไปรบจะถูกห้ามไม่ให้ใช้ยากลุ่มนี้ในสนามรบ ขณะเดียวกันทหารเกณฑ์ก็มักจะแข็งแรงและอายุน้อยกว่าคนทั่วไป นั่นคือ ไม่น่าจะต้องใช้ยา กลุ่มนี้ แต่ข้อมูลที่สำรวจการใช้ยาของทหารคราวนี้คล้ายคลึงมากกับตัวเลขสถิติการใช้ยา antidepressant ของพลเรือนอเมริกันทั่วไป.
"ท่านครับ...ผมไม่ไหวแล้ว"
ผลการสำรวจแสดงให้เห็นว่าทหารอเมริกัน ทุกคนเกิดอาการเครียดเมื่อถูกส่งไปรบ แต่ประมาณร้อยละ 70 จะสามารถจัดการกับปัญหาต่างๆ ที่รบกวนจิตใจได้จนกลับมาเป็นปกติ ขณะที่ร้อยละ 20 จะเกิดอาการทางจิตที่กองทัพสหรัฐฯเรียกว่า "ความผิดปกติชั่วคราวทางใจ" (temporary stress injuries) ซึ่งจะกลับเป็นปกติได้ และอีกร้อยละ 10 เป็นกลุ่มที่มีอาการทางจิตที่ต้องบำบัดรักษายาวนาน เรียกว่า "ป่วยจากความเครียด" (stress illnesses).
อาการที่พบบ่อยของโรคนี้ มีตั้งแต่มีความตื่นตระหนกเล็กน้อย (mild anxiety) รู้สึกหงุดหงิด (irritability) นอนไม่หลับ ไปจนถึงมีความรู้สึกไม่ใยดี ต่อสิ่งรอบตัวและมองโลกในแง่ร้ายมากขึ้นเรื่อยๆ ในระยะต่อมา ทหารจะมีอาการตกใจอย่างหวาดผวา อารมณ์เสียรุนแรง ตัวสั่นเทิ้มอย่างควบคุมตัวเองไม่ได้ หรือเป็นอัมพาตไปชั่วคราว แม้เมื่อกลับบ้านแล้วทหารที่ป่วยก็จะยังมีอาการเหล่านี้อยู่ ทำให้เป็นสาเหตุสำคัญของการหย่าร้าง ฆ่าตัวตายและโรคจิตประเภทอื่นๆ.
ผู้เขียนระบุว่าอาการเจ็บป่วยทางใจเช่นนี้ พบได้บ่อยในกลุ่มทหารผ่านศึกจนกระทรวงกลาโหมสหรัฐอเมริกากำลังพิจารณาให้กลุ่มอาการ Post traumatic stress disorder (PTSD) เป็นเกณฑ์หนึ่งของการ รับเหรียญกล้าหาญ (Purple Heart).
นอกจากตัวเลขแสดงร้อยละของทหารที่เจ็บป่วยทางจิตดังกล่าวมาแล้ว รายงานของทีมผู้เชี่ยวชาญระบุว่าทหารที่ไปรบในประเทศอิรักได้นอนพักเฉลี่ยคืนละ 5.6 ชั่วโมง ขณะที่จำนวนชั่วโมงการนอนที่ร่างกายต้องการเพื่อให้ร่างกายสมบูรณ์เพียงพอสำหรับการปฏิบัติหน้าที่ คือ 7-8 ชั่วโมง และพบด้วยว่ายิ่ง มีจำนวนชั่วโมงนอนที่ต่ำกว่าเกณฑ์มากเท่าใด ยิ่งมีโอกาสมีผลทดสอบทางจิตผิดปกติ (percentage screening positive for a mental-health problem) เพิ่มขึ้น ซึ่งตามหลักการของพิษวิทยาหรืออาชีวเวชศาสตร์แล้ว เรียกว่าจำนวนชั่วโมงที่นอนน้อยสัมพันธ์กับความเจ็บป่วยทางจิตในลักษณะของ "dose response" กล่าวคือ นอนน้อย ป่วยมาก นอนมาก ป่วยน้อย
ตัวแปรหนึ่งที่น่าสนใจ คือ ผลการสำรวจทหารอเมริกันที่ไปรบในอัฟกานิสถาน พบว่าการไปรบครั้งแรกและครั้งต่อๆ ไปมีผลต่อความเจ็บป่วยทางจิต กล่าวคือ พบว่าร้อยละ 12 ของทหารที่ไปรบครั้งแรกมีผลทดสอบทางจิตผิดปกติ แต่เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 19 และ 27 ในทหารที่ไปรบครั้งที่สองและสามตามลำดับ และอีกตัวแปรที่ให้ผลคล้ายกับตัวแปรนี้ คือ การมีประสบการณ์ในการรบ (combat experience) โดยพบว่า ร้อยละ 5 ของทหารที่มีประสบการณ์น้อยมีอาการของ posttraumatic stress disorder เทียบกับร้อยละ 11 และ 27 ของทหารที่มีประสบการณ์การรบปานกลางหรือมาก.
ประเด็นหนึ่งที่มีระบุในรายงาน คือ ทหารโดยทั่วไปไม่ต้องการบอกผู้บังคับบัญชาว่าตนเองมีอาการผิดปกติทางจิต (PTSD) โดยผลสำรวจพบว่าสาเหตุที่ไม่บอก เรียงตามลำดับจากมากไปน้อย คือ "คนทั่วไปจะหาว่าอ่อนแอ" (I would be seen as weak) "เพื่อนร่วมทีมจะปฏิบัติต่อตนเองไม่เหมือนเดิม" (members of my unit might treat me differently) "หัวหน้าจะโทษว่าตนเองเป็นต้นเหตุของปัญหา" (my leaders would blame me for the problem) และ "มันเป็นเรื่องน่าอายมาก" (it would be too embarrassing) ทั้งนี้ เมื่อเปรียบเทียบระหว่างทหารที่ไปอิรักกับอัฟกานิสถานพบว่าตอบใกล้เคียงกันทุกสาเหตุ.
ทำไมต้องใช้ยา
ผู้เขียนเสนอหลักฐานว่าหนังสือชื่อ Combat Stress Injury ซึ่งมี Charles Figley และ William Nash เป็นบรรณาธิการและได้รับการตีพิมพ์ในปี พ.ศ.2549 ได้ระบุว่า "ไม่มียาวิเศษใดๆที่สามารถลบภาพเพื่อนทหารที่แรงระเบิดฉีกเป็นชิ้นๆไปต่อหน้าต่อตาหรือความรู้สึกผิดที่แลกเวรกัน แล้วเพื่อนไปเสียชีวิต แต่การให้ยาช่วยทำให้อาการผิดปกติทางจิตเหล่านี้ ซึ่งถือว่าเป็นภาวะชั่วคราว ไม่ใช่การเจ็บป่วย ลดความรุนแรงลง จนทหารสามารถกลับมาปฏิบัติงานได้ตามปกติ" ซึ่งผู้เขียนได้สรุปอย่างน่าสนใจว่า การใช้ยาทำให้ทหารยังปฏิบัติหน้าที่ได้และช่วยลดค่าใช้จ่ายในการฝึกทหารใหม่และส่งมารบแทน.
นอกจากหนังสือเล่มดังกล่าวแล้ว พันเอก คาเมรอน ริชชี่ (Major Cameron Ritchie) จิตแพทย์ ทหารบก ได้ตีพิมพ์บทความวิชาการหลังจากเธอไปปฏิบัติหน้าที่ในประเทศโซมาเลียในปี พ.ศ. 2542 ว่า "ถ้าอาการซึมเศร้าไม่รุนแรง (moderate and manageable) การให้ยาน่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าการส่งกลับบ้านด้วยเหตุผลของการเจ็บป่วย (medical evacuation)".
ขณะเดียวกันในราวปีพ.ศ.2542 จิตแพทย์ทหารเรือชื่อ Nash ได้กล่าวว่าแพทย์ทหารเรือมีความเห็นแยกเป็น 2 ฝ่ายชัดเจน ฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยให้เหตุผลว่ายังไม่มีการประเมินความปลอดภัยของการใช้ยา antidepressant ในสนามรบ ขณะที่ฝ่ายที่เห็นด้วยกล่าวว่าการใช้ยาทำให้ไม่ต้องเสียกำลังพล และทำให้กำลังพลไม่เสียประวัติการทำงานที่อาจเกิดจากการส่งกลับบ้านโดยไม่จำเป็น Nash จึงได้ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องแล้วสรุปว่ายา antidepressant สามารถใช้ได้กับทั้งทหารที่ยังรบอยู่และที่ผ่านการรบแล้ว.
แพทย์ทหารอีกท่านที่ระบุว่าการให้ยา antidepressant เป็นประโยชน์ คือ Joseph Horam ซึ่งปฏิบัติหน้าที่ในสงครามอ่าวเปอร์เซียครั้งแรกและถูกส่งไปปฏิบัติงานในสงครามอิรัก 2 ครั้ง Horam เปรียบเทียบว่าในช่วงสงครามอ่าวเปอร์เซีย ยังไม่มียากลุ่มนี้ใช้ การดูแลทหารที่เกิดอาการผิดปกติทางจิตใช้วิธีให้พักและผ่อนคลาย ถ้าไม่ดีขึ้นในเวลา 3 วันก็ส่งไปอยู่กองหลังแทน แต่ในช่วงสงครามอิรักซึ่งมีการใช้ยาแล้ว มีทหารคนหนึ่งปฏิบัติหน้าที่ควบคุมตัวประกันชาวอิรักแล้วเกิดภาวะควบคุมอารมณ์ไม่อยู่เนื่องจากต้องเผชิญหน้ากับตัวประกันตลอดเวลาและมีแนวโน้มจะใช้อาวุธทำร้ายตัวประกันเหล่านั้น แต่เนื่องจากทหารคนนี้ได้รับการฝึกขั้นสูงจนกองทัพ ไม่อยากส่งไปกองหลังหรือส่งกลับบ้าน จึงให้กินยา antidepressant พบว่าภายใน 1 สัปดาห์ ทหารผู้นั้นกลายเป็น "คนใหม่" (he was a new person) และสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างเต็มที่ตามปกติ.
ยาดีจริงหรือ
ท่านผู้อ่านคงจะสงสัยว่ายา antidepressant นั้นสามารถนำไปใช้ในสนามรบได้จริงหรือไม่
ยา antidepressant กลุ่มดั้งเดิมได้รับอนุญาต จากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (US FDA) ในปี พ.ศ.2530 โดยเริ่มจาก Prozac ตามมาด้วยยา Zoloft Paxil และ Celexa ยาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่รุนแรง ได้แก่ ความจำเสื่อม ตัดสินใจไม่ดี เวียนศีรษะ ง่วงเหงาหาวนอนและอาการอื่นๆที่ทำให้ทหาร "ไม่ฟิต" กับการปฏิบัติหน้าที่ในสนามรบ แต่ยารุ่นใหม่ที่เรียกว่า selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ซึ่งออกฤทธิ์โดยทำให้เส้นประสาท "แช่" อยู่ในสาร serotonin ทำให้ผู้ป่วยส่วนมากมีอารมณ์ดีขึ้นนั้น มีผลข้างเคียงน้อยกว่า ไม่มีพิษและไม่พบมีการเสพติดแม้จะกินเป็นจำนวนมาก.
อย่างไรก็ตาม การแถลงข่าวของกองทัพบกสหรัฐอเมริกาเมื่อวันที่ 29 พฤษภาคม 2551 ระบุ ว่าในปี พ.ศ. 2550 มีทหารฆ่าตัวตายอย่างน้อย 115 คนโดย 36 คนปฏิบัติงานในอิรักและอัฟกานิสถาน ซึ่งถือว่าเป็นจำนวนการฆ่าตัวตายที่สูงที่สุดนับแต่ปี พ.ศ. 2523 การวิเคราะห์เชิงลึกพบว่ากว่าร้อยละ 40 ของทหารที่ฆ่าตัวตายในปี พ.ศ. 2549-2550 มีประวัติกินยากลุ่ม SSRI แต่กองทัพบกระบุว่าทหารเหล่านั้นฆ่าตัวตายจากเหตุ "ความสัมพันธ์กับผู้อื่นล้มเหลว" เป็นหลัก ไม่ใช่จากยา ขณะที่นายแพทย์ Joseph Glenmullen อาจารย์คณะแพทย์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดกล่าวว่าการที่ทหารฆ่าตัวตายหลังกินยากลุ่มนี้ น่าจะเป็นสัญญาณอันตราย และไม่ควรใช้ยานี้ในการรั้งให้ทหารที่เจ็บป่วยต้องปฏิบัติงานต่อ.
นอกจากนั้น รายงานของสถาบันการแพทย์แห่งชาติ (Institute of Medicine) ในเดือนเมษายน พ.ศ.2551 ระบุว่ายา SSRI สามารถใช้รักษาอาการ PTSD ได้เพียงเล็กน้อย (modest) แม้จะทำการศึกษาแบบทดลองด้วยประชากรกลุ่มใหญ่ก็ตาม นำไปสู่การสรุปว่า "หลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุประสิทธิภาพของยา SSRI ในการรักษาภาวะ PTSD".
อีกเหตุผลหนึ่งที่ผู้เขียนเชื่อว่าทำให้กองทัพสหรัฐอเมริกาต้องใช้ยา antidepressant เป็นจำนวน มาก คือ การขาดแคลนบริการด้านจิตเวชในสนามรบ กล่าวคือ ประมาณร้อยละ 30 ของทหารที่ปฏิบัติหน้าที่ในอิรักและอัฟกานิสถานระบุว่าไม่มีนักจิตวิทยาให้พวกเขาไปปรึกษาเวลาที่รู้สึกมีอาการผิดปกติทางจิตจากการปฏิบัติหน้าที่ ซึ่งตัวเลขประมาณการระบุว่ามีเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานด้านจิตเวชเพียง 200 คนต่อกำลังพลกว่า 30,000 คน สาเหตุที่มีเจ้าหน้าที่น้อย เพราะเจ้าหน้าที่เกิดอาการ "หมดไฟ" จนต้องถูกส่งกลับบ้าน ทำให้ทหารหลายคนต้องรับการรักษาด้วยยาแทนการรักษาด้วยการทำจิตบำบัด.
สุดท้ายผู้เขียนได้สัมภาษณ์นายทหารคนหนึ่ง ซึ่งป่วยเป็น PTSD และได้รับยา SSRI ตั้งแต่อยู่ในสนามรบและกินต่อเนื่องหลังจากกลับมาบ้านในปี พ.ศ. 2547 ทำให้เกิดความรู้สึกเหมือนเมายาตลอดเวลา จนในที่สุด เขาก็ตัดสินใจเลิกกินยามาประมาณ 1 ปี และไปรับการรักษาด้วยวิธีจิตบำบัดแทน ขณะนี้เขารู้สึกว่า "ใกล้ปกติเต็มทีแล้ว".
ส่งท้าย
ท่านผู้อ่านคงรู้สึกคล้ายกับผู้เขียน (คนไทย) ว่า สถานการณ์ของตำรวจและทหารที่ไปปฏิบัติหน้าที่ใน 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้จะแตกต่างหรือเหมือนกับของทหารอเมริกันที่บทความกล่าวถึง.
เอกสารอ้างอิง
1. Walking Wounded. Mark Thompson. TIME 2008; 171(23):24-8.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected] [2]