ชายไทยคู่ อายุ 51 ปีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะสุดท้าย (Stage IV). ผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ (colectomy) ร่วมกับ jejunostomy. ต่อมาผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยอาการปวดแบบตื้อๆบริเวณหน้าท้อง ตลอดเวลา ความรุนแรงระดับ 10 (visual analog scale). ผู้ป่วยได้รับยา morphine 15 มก. IV ทุก 4 ชั่วโมง (90 มก./วัน) ร่วมกับ pethidine 25 มก. IV สำหรับ breakthrough pain ซึ่งการให้ยาสูตรนี้สามารถควบคุมอาการปวดได้ดี โดย pain score ลดลงมาเหลือระดับ 3 ซึ่งถือว่าเป็นระดับต่ำตามคำนิยามขององค์การอนามัยโลก.
อย่างไรก็ตาม ยา pethidine ไม่ใช่ตัวเลือกที่เหมาะสำหรับใช้การควบคุมอาการปวดแบบเรื้อรัง เนื่องจากยาออกฤทธิ์สั้น (duration of action 2-4 ชั่วโมง) และอาจทำให้เกิดการสะสมของ pethidine toxic metabolite (norpethidine) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง จึงเสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้มีอาการสับสน กระวนกระวาย หูแว่ว อาการทางจิตประสาทและอาจทำให้เกิดอาการชักได้ โดยเฉพาะเมื่อใช้ยาเป็นเวลาติดต่อกันเกิน 5 วัน. ยาบรรเทาปวดรูปแบบอื่นๆ ที่เป็นตัวเลือกที่สามารถใช้ควบคุมอาการปวดแบบเรื้อรัง ได้แก่ morphine sustained release tablets (MST® หรือ Kapanol®), ยารูปแบบแผ่น แปะผิวหนัง fentanyl transdermal patch (Fentanyl TTS) เป็นต้น. 
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถกินยาและอาหารได้ ยาที่เหมาะสมจึงควรเป็น Fentanyl TTS เพื่อให้ควบคุมอาการปวดแบบเรื้อรังโดยที่ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล. หลักปฏิบัติทั่วไปก่อนที่จะเปลี่ยนรูปแบบการรักษาอาการปวดมาเป็น Fentanyl TTS คือ
1. การเปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยากินต้องเทียบ equianalgesic dose morphine ที่ใช้ต่อวันก่อน.
2. เปรียบเทียบ equipotent dose ของ oral morphine กับ fentanyl transdermal patch ให้ได้ประสิทธิภาพเท่ากัน ดังแสดงในตารางที่ 1.
3. แนะนำให้ใช้ยา morphine ชนิด IV/กิน ตำรับเดิมไปก่อนในช่วง 12 ชั่วโมงแรกภายหลังจากเริ่มใช้ transdermal เนื่องจากยาในรูปแบบ transdermal จะต้องใช้เวลาประมาณ 12-24 ชั่วโมงกว่าที่ประสิทธิภาพของยาจะสูงสุด.
4. ติดตามประสิทธิผลในการลดอาการปวดและอาการข้างเคียงจากการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ.
5. เป้าหมายการรักษาคือให้ระดับความปวด ของผู้ป่วยอยู่ในระดับต่ำ (pain score <= 3/10 จากการใช้ visual analog scale).
จากหลักปฏิบัติข้างต้น ผู้ป่วยรายนี้เคยควบคุมอาการปวดได้ดีด้วย morphine IV 90 มก./วัน ซึ่งเทียบเท่ากับ morphine ชนิดกิน 270 มก./วัน [equianalgesic dose ของ morphine IV : กิน เท่ากับ 1:3] และเทียบเท่ากับ Fentanyl TTS ในขนาด 75 mg/h (ตารางที่ 1) และเนื่องจาก Fentanyl TTS เป็นยาที่มีระยะเวลาของการออกฤทธิ์ (onset of action) ช้า โดยจะเริ่มเห็นผลสูงสุดประมาณ 12-24 ชั่วโมงหลังจากที่แปะแผ่นยา จึงควรให้ฉีด morphine ในขนาดเดิมคือ morphine IV 15 มก. ทุก 4 ชั่วโมงจนกว่ายา Fentanyl TTS จะออกฤทธิ์เต็มที่ (12- 24 ชั่วโมง). อย่างไรก็ตาม ข้อดีของการให้ยาในรูปแบบนี้คือ ยามีช่วงเวลาออกฤทธิ์ (duration of action) ยาวนานถึง 72 ชั่วโมง จึงทำให้ไม่ต้องเปลี่ยนแผ่นแปะทุกวัน.
เอกสารอ้างอิง
1. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ง. สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. ตุลาคม 2547 available at http://www.rcot.org/pdf/CPG-Cancer%20Pain.pdf [2]. Accessed October 29, 2006.
2. American Society of Anesthesiologists task force on pain management, cancer pain section. Practice guidelines for cancer pain management. Anesthesiology 1996; 84(5):1243-57.
3. Bruera E. Assessment of cancer pain. In : Giamberardino MA, ed. Pain 2002 An update review : IASP refresher course syllabus. Seattle : IASP Press, 2002:15-7.
สุธาร จันทะวงษ์ ภ.บ.,
ประกาศนียบัตรบัณฑิต (เภสัชบำบัด)
เภสัชกรประจำบ้าน
สุภัสร์ สุบงกช ภ.บ., M.Sc (Clinical Research), Pharm.D.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น