ในวารสารคลินิกสองเดือนที่ผ่านมา เราคุยกันถึงคนไข้กลุ่ม somatization หรือคนไข้ ที่มาหาด้วยอาการหลายๆ ระบบกันไปแล้ว. ในเดือนนี้เราจะมาคุยกันถึงคนไข้อีกกลุ่มหนึ่ง ที่พบมากที่แผนกผู้ป่วยนอก คนไข้กลุ่มนี้มักมาหาคุณหมอด้วยอาการปวดๆ เมื่อยๆ บางคนปวดมาก บางคนปวดน้อย ตรวจรักษาให้ยาเท่าไรก็ไม่หายสักที ละเหี่ยใจกันไปทั้งคนไข้และหมอ.
เมืองไทยเรามีคนไข้กลุ่มนี้เยอะครับ ถ้าคุณหมอลองเก็บสถิติจากห้องตรวจโรคผู้ป่วยนอกแล้วละก็ จะพบว่ากลุ่มอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กระดูกและข้อ มีจำนวนคนไข้สูงเป็นอันดับต้นๆ เลยทีเดียว แถมกลุ่มนี้ยังเป็นกลุ่มที่รักษายาก มักจะกลับมาหาหมอบ่อยๆ หรือมักจะเปลี่ยนหมอเปลี่ยนสถานพยาบาลไปเรื่อยๆ ในฉบับนี้เราจะมาหาแนวทางการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ร่วมกันครับ.
ก่อนอื่นเลย คุณหมอควรทำความเข้าใจกับธรรมชาติของคนไข้ในกลุ่มอาการปวดเมื่อยกระดูก ข้อและกล้ามเนื้อ มีอาการเหนื่อยๆ และอ่อนเพลียร่วมด้วยเสียก่อน คนไข้กลุ่มนี้ยังสามารถจำแนกย่อยได้เป็น 2 กลุ่มก็คือ กลุ่มที่มีพยาธิสภาพของโรคชัดเจน เช่น เป็นโรคข้ออักเสบ เป็นต้น กับอีกกลุ่มหนึ่งที่ไม่สามารถหาพยาธิสภาพซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปวดเมื่อยได้.1
การดูแลคนไข้ในกลุ่มแรกไม่ค่อยมีปัญหาเท่าไหร่ เพราะมีสาเหตุของโรคที่ชัดเจน คุณหมอก็รักษาไปตามอาการของโรค คนไข้ก็มักจะอาการปวดทุเลาขึ้น ในขณะที่คนไข้ในกลุ่มที่สองจะดูแลยากกว่า แถมรักษาไปแล้วคนไข้อาจจะเริ่มมีปัญหาสุขภาพอื่นๆตามมาได้ เช่น ภาวะซึมเศร้า, บางรายมีอาการปวดเรื้อรังมานาน ในที่สุดเลยพัฒนากลายไปเป็น somatization หรือโรคจิตเวชอื่นๆ เป็นต้น.
นอกจากจะแบ่งคนไข้ออกเป็นสองกลุ่มตามสาเหตุของอาการปวดเมื่อยแล้ว เรายังสามารถแบ่งคนไข้ได้อีกแบบโดยใช้อาการของคนไข้เป็นหลัก ได้แก่ คนไข้ที่มีอาการปวดเรื้อรังมานาน และไม่สามารถจะดำรงชีวิตประจำวันให้เป็นปกติได้ กับคนไข้ที่มีอาการปวดเรื้อรัง แต่ยังสามารถดำเนินชีวิตประจำวัน สามารถทำกิจกรรมต่างๆได้อย่างเป็นปกติ2 ซึ่งคนไข้ทั้ง 2 กลุ่มนี้ คุณหมอจะต้องให้การดูแลที่แตกต่างกันออกไปครับ.
ก่อนที่เราจะคุยกันว่า จะให้การดูแลคนไข้กลุ่มอาการปวดเรื้อรัง (chronic pain) อย่างไรบ้างนั้น มีหลักการสำคัญเกี่ยวกับเรื่องอาการปวดเมื่อยเรื้อรังดังนี้ครับ.
- อาการปวดเมื่อยเรื้อรังเป็นอาการที่พบได้บ่อยมากในเวชปฏิบัติ สาเหตุอาจจะเกิดจากโรคเรื้อรังบางอย่าง หรืออาจจะไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนเลยก็ได้.
- หากคุณหมอพบคนไข้มีอาการปวดเมื่อยเรื้อรังมานานเกินกว่า 6 เดือนละก็ ให้นึกไว้เสมอเลยครับว่าคนไข้มักมีปัญหาเรื่องของจิตใจ (psychosocial) ร่วมด้วยเสมอ.3
- พึงระลึกไว้เสมอครับว่า อาการปวดที่เกิดขึ้นอย่างเรื้อรังนั้น รบกวนการดำรงชีวิตของผู้ป่วยในทุกๆ มิติ ตั้งแต่ทางด้านกายภาพ จิตใจ อารมณ์ ไปจนถึงการใช้ชีวิตในสังคมของคนไข้.4
- หลักการในการรักษาอาการปวดเมื่อยเรื้อรัง แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง กับการรักษาอาการปวดแบบเฉียบพลัน.5
อาการปวดที่เกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน มักมีสาเหตุชัดเจน และเป็นอาการที่รักษาได้หายขาด ในขณะที่อาการปวดเมื่อยแบบเรื้อรังเป็นอาการที่รักษาไม่ค่อยหาย คุณหมอและคนไข้จำเป็นต้องคุยกันให้ชัดเจนในประเด็นนี้ครับ อาจจะมีการตั้งเป้าหมายของการรักษาร่วมกัน ให้คนไข้ได้ทราบว่าอาการอาจจะไม่หายขาด แต่คุณหมอจะช่วยควบคุมอาการปวดของเขาให้ลดน้อยลง สามารถดำเนินกิจกรรมต่างๆในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น.
- หากคุณหมอลองสังเกตคนไข้ที่มาหาให้ละเอียดแล้ว ก็จะพบว่า อาการปวดเมื่อยเฉียบพลัน (acute pain) มักจะคล้ายกับอาการของคนไข้ที่มีความวิตกกังวล (anxiety) คือ คนไข้จะมีชีพจรเต้นเร็ว, บางครั้งมีความดันเลือดสูงกว่าปกตินิดหน่อย, รูม่านตา ขยาย, กล้ามเนื้อตึงตัว, คนไข้บางรายอาจหายใจเร็วแบบ hyperventilation.
ในขณะที่คนไข้ที่มีอาการปวดเมื่อยแบบเรื้อรัง มักจะมีอาการคล้ายคนไข้ซึมเศร้า (depression) คือ มีอาการปวดเรื้อรังที่บอกสาเหตุและลักษณะของการปวดได้ไม่ชัดเจน, ตรวจร่างกายไม่ค่อยพบมีความผิดปกติอะไร, หลายรายมีอาการระบบอื่นๆ ร่วมด้วย, คนไข้หลายรายอาจแสดงอาการปวดให้เห็นมากจนเกินจริง เป็นต้น.6
- หัวใจสำคัญของการรักษาผู้ป่วยกลุ่มปวดเมื่อยเรื้อรัง ก็คือบุคคลที่อยู่แวดล้อม นับตั้งแต่พ่อแม่, ญาติพี่น้อง, สามีภรรยาหรือคนรัก, เพื่อนฝูงทั้งหมดนี้ควรจะต้องเข้าใจและสามารถช่วยคนไข้ในเรื่องของการปรับตัว.
เมื่อคุณหมอเข้าใจถึงหลักการดูแลคนไข้กลุ่มนี้แล้ว ก็มาถึงวิธีการละครับว่า เราจะต้องทำอย่างไรบ้าง ผมมีหลักการดูแลคนไข้อาการปวดเรื้อรังมาเสนอ ดังต่อไปนี้ครับ (หลักการต่อไปนี้ นอกจากใช้ได้กับอาการปวดเมื่อยเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุแล้ว คุณหมออาจจะนำไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังอื่นๆ เช่น อาการปวดจากโรคมะเร็งได้อีกด้วยครับ)
1. ก่อนจะเริ่มทำการรักษา คุณหมอควรแน่ใจว่าคนไข้เข้าใจแล้วว่า อาการของตนเองอาจไม่หายขาด มีการตั้งเป้าหมายร่วมกันว่าหมอและคนไข้จะร่วมมือกัน เพื่อทำให้อาการปวดลดน้อยลง และสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างเป็นปกติ.
นอกจากนี้ ในการพูดคุยกันคุณหมอควรบอกให้คนไข้รู้ว่า สิ่งสำคัญของการรักษาอาการกลุ่มนี้ก็คือการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง การตรวจทางห้องปฏิบัติการมากๆ อาจไม่มีความจำเป็นที่ต้องคุยเรื่องนี้ให้ชัดเจน เพราะคนไข้กลุ่มปวดเมื่อยเรื้อรัง มักจะเปลี่ยนหมอไปเรื่อยๆ และหลายคนต้องการตรวจเลือด เอกซเรย์ ตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ โดยไม่มีความจำเป็น ดังนั้น คุณหมอกับคนไข้ควรทำ ความเข้าใจในเรื่องนี้ให้ตรงกันเสียก่อน.
2. เมื่อคนไข้และหมอเข้าใจถึงจุดประสงค์ในการรักษาตรงกันแล้ว ก็ถึงเวลาที่คุณหมอจะต้องค้นหาว่า อาการปวดของคนไข้นั้น ส่งผลกระทบอะไรกับชีวิตของเขาบ้าง มีกิจกรรมอะไรที่คนไข้เคยทำได้ แต่ตอนนี้มีอาการปวดจนทำไม่ได้แล้ว คนไข้เคยไปรักษาอาการแบบนี้ที่ไหนมาแล้วบ้าง มีเพื่อนฝูงหรือญาติพี่น้องคนไหนที่มีอาการแบบนี้หรือเปล่า.
การพูดคุยกับคนไข้ถึงแง่มุมต่างๆ เกี่ยวกับอาการปวด นอกจากทำให้คุณหมอเข้าใจคนไข้แล้ว ยังจะทำให้คนไข้เข้าใจตัวเองได้ดีขึ้นอีกด้วย.
3. คุยกับคนไข้ให้ชัดเจนว่าอะไรที่คุณหมอทำ ให้เขาได้ อะไรที่ทำให้ไม่ได้ ให้ความมั่นใจว่า ถึงแม้จะทำให้หายปวดโดยเด็ดขาดไม่ได้ แต่คุณหมอก็จะพยายามทำให้อาการปวดของคนไข้ลดลง หากไม่แน่ใจว่าจะคุยอย่างไรดี คุณหมออาจลองใช้บทสนทนาข้างล่างนี้เป็นตัวอย่างก็ได้ครับ
คนไข้ : ผมอยากให้หายปวดสักที แบบ หายขาดเลยน่ะครับ
หมอ : หมอเข้าใจครับว่าอาการปวดทำให้คนไข้ทุกข์และไม่สบายใจ ถึงแม้ว่าหมอจะทำให้อาการปวดหายขาดไม่ได้ แต่หมอจะดูแลให้อาการปวดของคุณลดลงครับ
4. หากเป็นไปได้แล้วละก็ คุณหมอควรเลี่ยงการให้ยาแก้ปวดในกลุ่ม narcotic drug ตั้งแต่แรกเริ่ม เพราะอย่างที่ทราบกันดีว่ายากลุ่มนี้ใช้แล้วทำให้คนไข้เกิดอาการเสพติดได้ แต่ถ้าหากมีความจำเป็นจริงๆ ก็สามารถให้ได้ โดยควรเริ่มให้ในปริมาณต่ำๆ ก่อน และแนะนำการใช้ยาให้คนไข้เข้าใจครับ.
5. ให้คุณหมอนึกอยู่เสมอว่า คนไข้ที่มีอาการปวดเรื้อรัง ไม่ว่าจะเป็นอาการปวดที่ไหน ปวดอย่างไร คนไข้กลุ่มนี้มีความทุกข์และทรมาน แสดงให้คนไข้เห็นว่าคุณหมอเข้าใจในทุกข์ของเขาเหล่านั้นนะครับ และอย่าลืมให้กำลังใจกับคนไข้ด้วยครับ.
หมอ : ผมเข้าใจนะครับว่าอาการปวดทำให้คุณทรมานมาก ทำให้ต้องงดกิจกรรมหลายๆอย่างที่เคยทำไป
คนไข้ : หมอจะเข้าใจได้อย่างไร หมอไม่ได้เป็นผมนี่ครับ ลองหมอมาปวดแบบที่ผมปวดมั่งสิ
หมอ : ถึงผมไม่ได้มีอาการปวดด้วยตัวเอง แต่ผมพอจะนึกภาพออกครับ และต้องขอชมว่าคุณสามารถปรับตัวกับอาการปวดได้ดีมาก จนสามารถทำกิจกรรมบางอย่างได้
6. ขอแนะนำให้ใช้หลัก "SPEAK" ของ Christensen ในการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ครับ8
SPEAK เป็นตัวย่อมาจากคำว่า
S-Daily Schedule พยายามแนะนำให้คนไข้ทำกิจวัตรประจำวันของเขาอย่างสม่ำเสมอ ทำเท่าที่จะสามารถกระทำได้.
P-Pleasurable Event แนะนำให้คนไข้และญาติ มีกิจกรรมสนุกๆ ร่วมกันในครอบครัวบ้าง เช่น ไปฟังดนตรีหรือคอนเสิร์ต, ออกไปกินอาหารนอกบ้าน, เดินทางท่องเที่ยวร่วมกัน เป็นต้น เพื่อคนไข้จะได้รู้สึกผ่อนคลาย ไม่เครียดกับอาการปวดมากจนเกินไป.
E-Exercise แนะนำให้คนไข้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เท่าที่จะสามารถทำได้ เช่น เดินออกกำลังกายรอบบ้าน หรือถ้าปวดเมื่อยมากๆ ก็อาจจะแค่แกว่งแขนขาเป็นประจำ เป็นต้น ทำเท่าที่คนไข้สามารถทำไหวครับ.
A-Assertive Your Need ตั้งเป้าหมายการรักษาที่ต้องการให้ชัดเจน ร่วมกับแพทย์ผู้ดูแลรักษา และตั้งเป้าหมายที่สามารถเป็นไปได้จริง เช่น คนไข้อาจจะปวดจนลุกจากเตียงไม่ได้ ก็ตั้งเป้าหมายว่าหมอจะดูแลให้อาการปวดดีขึ้น จนคนไข้สามารถลุกจากเตียง พอจะเดินไปไหนมาไหนในบ้านได้ เป็นต้น.
K-Kind Thoughts แนะนำให้คนไข้คิดบวก คิดดีกับตนเอง แทนที่จะมานั่งท้อแท้หมดอาลัย หรือนั่งโทษนั่นนี่ การคิดบวกจะทำให้คนไข้มีกำลังใจที่ จะเดินไปข้างหน้าครับ.
7. ในกรณีที่คนไข้มีอาการปวดมากจนเดินเหินไม่ได้ หรือมีอวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่งทุพพลภาพไป เช่นนี้แล้ว คุณหมออาจจะต้องพิจารณาถึงการจดทะเบียนผู้พิการให้กับคนไข้นะครับ เพื่อที่คนไข้ของคุณหมอจะได้รับสิทธิและสวัสดิการต่างๆที่รัฐและกระทรวงสาธารณสุขจัดเอาไว้ให้ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ควรจะสื่อสารให้คนไข้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์การจดทะเบียน ผู้พิการเสียก่อน.
8. ปัจจุบันนี้ ในหลายๆ จังหวัดมีการตั้งคลินิกควบคุมอาการปวด หรือ pain management pro-gram ขึ้น หากคนไข้ของคุณหมอมีอาการปวดทรมานมาก คุณหมออาจจะส่งตัวต่อไปยังคลินิกดังกล่าว หรือประสานงานขอความช่วยเหลือได้ครับ.
9. หลักสำคัญสุดท้ายในการดูแลคนไข้ปวดเรื้อรัง ผมขอย้ำในสิ่งที่เราได้คุยกันไปก่อนหน้านี้แล้ว นั่นก็คือ
- อย่าให้ความหวังที่เป็นไปไม่ได้กับคนไข้เด็ดขาด.
- อย่าคิดว่าคนไข้ไม่ปวดจริง.
- อย่าให้ยาแก้ปวดกลุ่มที่มีฤทธิ์เสพติดโดยไม่จำเป็นครับ.
เอกสารอ้างอิง
1. Cassell EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. N Engl J Med 2002; 306:639-45.
2. Vandereychen W, Meermann R. Chronic illness Behavior and Non Compliance with Treatment: Pathway to an interactional Approach. Psychother Pshchocom 2007; 50: 182-91.
3. Dworkin SF. Illness Behavior and Dysfunc- tion : Review of Concepts and Applications to Chronic Pain. Can J Physiol Pharmacol 2001; 69:662-71.
4. Sullivan MD, Turner JA, Romano J. Chronic Pain in Primary Care : identification and Management of Psychosocial Factors. J Fam Pract 2001; 32:193-9.
5. Blackwell B, Gutmann M. The Management f Chronic illness Behavior. In : Mchugh S, Ballis M, eds. Illness Behaviors. New York : Plenum, 2007.
6. Fordyce W. Pain and Suffering-A Reappraisal. Am Pshcol. 2005; 43:276-83.
7. Bedenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic illness: The Chronic Care Model, Part 2. JAMA 2002; 288:1909-14.
8. Wooley SSC, Blackwell B, Winget C. A Learning Theory Model of Chronic illness Behavior : Theory, Treatment, and Research. Psychosom Med 2006; 40:379-401.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี