ข้อไหล่เป็นข้อที่มีโอกาสหลุดสูงที่สุดในร่างกาย คิดเป็นร้อยละ 45-50 ของอุบัติการณ์ข้อหลุดทั้งหมดในร่างกาย. ข้อไหล่หลุดประเภทหลุดเคลื่อนมาทางด้านหน้า (anterior shoulder dislocations) พบได้บ่อยถึงร้อยละ 90 ของข้อไหล่หลุดทั้งหมด โดยสาเหตุหลักคือ อุบัติเหตุ ซึ่งอาจสูงได้ถึงร้อยละ 96. กลไกการเกิดคือ การตกจากที่สูงหรือหัวไหล่อยู่ในท่ากางไหล่และหมุนไหล่ออกอย่างรุนแรง (abducted externally rotated shoulder) (ภาพที่ 1) ผลของการรักษาข้อไหล่ไม่มั่นคงทางด้านหน้าด้วยวิธีการอนุรักษ์นั้นไม่ได้ผลสำเร็จเท่าที่ควร อัตราการเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำอยู่ที่ร้อยละ 17-1001-4 และพบว่าสูงมากขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย การรักษาจำเพาะในโรคนี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันในปัจจุบัน.
A B
ภาพที่ 1A. แสดงกลไลการเกิดข้อไหล่หลุดทางด้านหน้า (abduction,extension และ external rotation.)
ภาพที่ 1B. แสดงให้เห็นการตรวจร่างกายขณะที่ข้อไหล่เคลื่อนหลุด พบว่าแขนผู้ป่วยจะยาวขึ้น และกล้ามเนื้อ deltoid จะแฟบลงทำให้สามารถทาบไม้บรรทัดจาก lateral acromion ถึง lateral epicondyle ได้ (Ruler's test).
คำนำ
ภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงเป็นหนึ่งในโรคที่ยังมีปัญหาในการวินิจฉัยและรักษาอยู่ค่อนข้างมาก ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา แพทย์ได้พยายามคิดค้นวิธีการรักษาที่ยุ่งยากน้อยลงและมีประสิทธิภาพสูงขึ้น แม้ว่าการผ่าตัดแบบเปิดจะถือว่าเป็นการรักษามาตรฐานในการรักษาภาวะนี้ แต่การผ่าตัดแบบ minimal invasive ก็มีความน่าสนใจเช่นเดียวกัน.5-8
กายวิภาคของข้อไหล่
ความมั่นคงของข้อไหล่เกิดจากการทำงานสัมพันธ์กันระหว่างโครงสร้างที่อยู่นิ่ง และโครงสร้างที่สามารถเคลื่อนไหวได้ เนื่องจากข้อไหล่มีบริเวณที่สัมผัสกันระหว่างกระดูกน้อย, ความมั่นคงส่วนใหญ่จึงเกิดจากเนื้อเยื่อที่อยู่รอบข้อ ไม่เหมือนกับข้ออื่น เช่น ข้อสะโพก หรือข้อศอก ความมั่นคงจากโครงสร้างที่อยู่นิ่งมาจาก glenoid labrum ที่ปกติ, เยื่อหุ้มข้อ, glenohumeral ligaments, กระดูก และแรงดันลบในข้อ. ความมั่นคงทางโครงสร้างที่เคลื่อนไหวได้มาจากการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อรอบข้อไหล่ (rotator cuff), deltoids, biceps และกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่ในการให้ความมั่นคงต่อกระดูกสะบัก การบาดเจ็บต่อโครงสร้างเหล่านี้สามารถนำไปสู่ความไม่สมดุล และอาจเกิดปัญหาความไม่มั่นคงของข้อไหล่ตามมาได้.
คำจำกัดความและการแบ่งประเภทของความมั่นคงของข้อไหล่
ความไม่มั่นคงของข้อไหล่สามารถแบ่งตามความรุนแรง (ข้อเคลื่อนบางส่วน, ข้อเคลื่อนหลุด และข้อไม่มั่นคงเล็กน้อย), ทิศทางที่ไม่มั่นคง (ด้านหน้า, ด้านล่าง, ด้านหลัง และไม่มั่นคงหลายทิศทาง), สาเหตุ (จากอุบัติเหตุ และไม่ใช่อุบัติเหตุ), ความสามารถทำให้ข้อไหล่หลุดเอง (ทำให้หลุดเองได้, ทำให้หลุดเองไม่ได้). เราสามารถแบ่งผู้ป่วยได้เป็น 2 กลุ่ม9 คือ
กลุ่มแรก เป็นกลุ่มที่เคยได้รับการบาดเจ็บ และมักจะจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด.
กลุ่มที่สอง คือ กลุ่มที่เกิดความไม่มั่นคงของข้อขึ้นช้าๆ และเกิดจากเส้นเอ็นและเยื่อหุ้มข้อที่ยืดหยุ่นมากกว่าปกติ รักษาโดยการทำกายภาพบำบัดและการเคลื่อนย้ายเยื่อหุ้มข้อทางด้านล่าง. ในกลุ่มหลังนี้มักจะตรวจพบความยืดหยุ่นมากกว่าปกติในข้ออื่นๆ ร่วมด้วย. กุญแจสำคัญในการวินิจฉัยภาวะเส้นเอ็น ที่มีความยืดหยุ่นมากกว่าปกติทั่วร่างกาย คือ ไม่มีประวัติการบาดเจ็บของข้อไหล่มาก่อน, ตรวจพบลูกสะบ้าเคลื่อนบางส่วน, ประวัติข้อไหล่หลุดซ้ำในครอบครัว และตรวจพบว่าเท้าผู้ป่วยมีลักษณะเป็น pronated feet หรือ hyperdorsiflexion of ankle10-11 ผู้ป่วยที่มีปัญหาข้อไหล่ไม่มั่นคงเหล่านี้สามารถทำให้ข้อไหล่หลุดด้วยตนเองได้.12-13
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยภาวะข้อไหล่หลุดนั้นขึ้นอยู่กับการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ แต่ในกรณีของภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงในระยะแรกนั้น อาจไม่สามารถตรวจได้ชัดเจน เนื่องจากผู้ป่วยที่ข้อไหล่หลุดได้ไม่นานจะมีอาการปวดระหว่างที่ตรวจได้ ถ้าข้อไหล่หลุดมาทางด้านหน้า มักจะคลำพบ head of humerus ได้ และตรวจพบช่องว่างที่บริเวณ subacromion space แขนของ ผู้ป่วยจะอยู่ในท่า slightly abduction และ external rotation ร่วมกับมีพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ลดลง โดยเฉพาะในท่า internal rotation และ abduction. สิ่งสำคัญที่ควรตรวจคือ การตรวจร่างกายระบบประสาททั้งก่อนและหลังการดึงข้อไหล่ โดยเฉพาะการตรวจเส้นประสาท axillary และ musculocutaneous ว่า บาดเจ็บร่วมด้วยหรือไม่ การบาดเจ็บของเส้นประสาทนี้มักจะฟื้นตัวกลับมาเป็นปกติได้ภายใน 3-6 เดือน.
ผลกระทบจากอายุของผู้ป่วย
อายุของผู้ป่วยขณะที่เกิดข้อไหล่หลุดครั้งแรกเป็นปัจจัยหลักที่มีผลต่อการเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำ ผู้ป่วย อายุน้อยจะมีโอกาสเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำได้สูง (อายุน้อยกว่า 20 ปี ร้อยละ 83-90, อายุระหว่าง 20-40 ปี ร้อยละ 60-63 และอายุมากกว่า 40 ปี ร้อยละ 10-16) ส่วนใหญ่การเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำมักเกิดขึ้นภาย ใน 2 ปีหลังจากการหลุดครั้งแรก.14
ผู้ป่วยที่อายุน้อยจำเป็นที่จะต้องได้การรักษามากกว่าผู้ป่วยสูงอายุ และบ่อยครั้งจำเป็นต้องผ่าตัด เนื่องจากการเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำพบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 25 ปี. ผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่ได้รับการเย็บซ่อม labrum ตั้งแต่ข้อไหล่หลุดครั้งแรก และมีความยืดหยุ่นของข้อไหล่ปกติ สมควรจะได้รับการผ่าตัด ถ้ามีการเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำมากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป อาจพิจารณาการรักษาเชิงอนุรักษ์ได้ แต่โอกาสสำเร็จค่อนข้างต่ำ.
ส่วนผู้ป่วยที่อายุมากมักจะไม่พบปัญหาข้อไหล่ ไม่มั่นคงตามหลังการหลุดครั้งแรก จึงควรให้การรักษา เชิงอนุรักษ์เป็นอันดับแรก แต่ถ้ามีข้อไหล่หลุดซ้ำ 3-5 ครั้งแล้วควรพิจารณาการผ่าตัด โดยขึ้นอยู่กับระดับของกิจกรรมที่ทำ และความต้องการในการใช้งานของผู้ป่วย.
ในกลุ่มผู้ป่วยที่สามารถทำให้ข้อไหล่หลุดได้เอง มักเป็นผู้ป่วยอายุน้อยและเป็นการหลุดทางด้านหลัง ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ค่อยมีอาการ ถ้ามีอาการแสดงหรือมีปัญหา ในการใช้งานข้อไหล่ในชีวิตประจำวัน ควรจะเริ่มรักษา ด้วยการทำกายภาพบำบัด. ในกรณีที่รักษาด้วยกายภาพบำบัดไม่ได้ผล จะเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด แต่ข้อสำคัญในการผ่าตัดเย็บซ่อมในข้อทางด้านหลังนั้น จะได้ผลสำเร็จต่ำกว่าการผ่าตัดรักษาภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงทางด้านหน้าที่เกิดจากอุบัติเหตุ และในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาทางจิต ก็ไม่ควรใช้วิธีการผ่าตัดเช่นกัน.
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายสำหรับข้อไหล่ที่ไม่มั่นคงสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ การตรวจเกี่ยวกับความยืดหยุ่นของข้อไหล่ และการตรวจเพื่อทำให้เกิดอาการของข้อไหล่ที่ไม่มั่นคง.
ภาพที่ 2. (A,B) แสดงให้เห็นพิสัยของการเคลื่อนไหวบริเวณข้อไหล่ในท่า external และ internal rotation ที่มากผิดปกติ (C) Finger to forearm, (D) Finger parallel to forearm.
ภาพที่ 3. Sulcus sign ปลายลูกศรแสดงรอยบุ๋มที่เกิดใต้ต่อกระดูก acromion เมื่อมีการเคลื่อนของแขนผู้ป่วยลงทางด้านล่าง.
ภาพที่ 4. Load และ shift test. ภาพที่ 5. Apprehension test.
ภาพที่ 6. Relocation test.
Range of motion
การตรวจร่างกายควรเริ่มต้นจากการประเมินพิสัยของเคลื่อนไหวของข้อต่อทั้ง active range of motion และ passive range of motion นอกจากนี้ควรทำการตรวจข้อต่ออื่นๆ ของร่างกายร่วมด้วยว่ามีพิสัยการเคลื่อนไหวที่มากผิดปกติหรือไม่ เช่น Thumb to forearm, finger parallel to forearm, elbow hyperextension, genu recurvatum เป็นต้น ถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยมีพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อต่อมากกว่าปกติในหลายๆ ข้อ ต้องนึกถึงภาวะ mutlidirection instability (ภาพที่ 2) ซึ่งการรักษาควรเริ่มต้นด้วยวิธีการทำกายภาพบำบัดก่อน ถ้าไม่ได้ผลจึงพิจารณาทำการผ่าตัด capsular shift.
The sulcus sign
Sulcus sign คือ รอยบุ๋มที่เกิดใต้ต่อกระดูก acromion เมื่อมีการเคลื่อนของแขนผู้ป่วยลงทางด้าน ล่าง เป็นลักษณะของเยื่อหุ้มข้อไหล่ยืดหยุ่นมากกว่าปกติ (ภาพที่ 3) การตรวจนี้เป็นการตรวจ superior glenohumeral ligament และ rotator cuff interval15-17 ถ้า sulcus sign มากกว่า 2 ซม. พบว่ามีความน่าจะเป็นภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงสูงถึง 6 เท่า.18
Load and shift test
เป็นการตรวจความยืดหยุ่นของข้อไหล่ สามารถทำได้หลายลักษณะ โดยให้ผู้ป่วยนอนและจุดศูนย์ กลางของกระดูกสะบักอยู่ที่ขอบเตียง ผู้ตรวจใช้มือทั้ง 2 ข้าง โดยมือข้างหนึ่งอยู่บริเวณข้อศอก และมืออีกข้างหนึ่งบริเวณ humeral head (ภาพที่ 4) แขนจะอยู่ในท่ากางไหล่ 90๐ ร่วมกับ neutral rotation และ humeral head อยู่ในเบ้าของ glenoid. ผู้ตรวจจะพยายามดันให้ humeral head เคลื่อนไปทางด้านหน้า ด้านล่าง และด้านหลัง การตรวจนี้มีความจำเพาะสูง (ร้อยละ 98-100) แต่มีความไวค่อนข้างต่ำในทางคลินิก (ร้อยละ 41 ในกรณี unidirectional instability, ร้อยละ 26 ในกรณี multidirectional instability)18 และสามารถตรวจซ้ำได้ยาก (poor reproducibility, ร้อยละ 74 intraobserver และร้อยละ 78 interobserver)19 ความแม่นยำจะเพิ่มมากขึ้นถ้าทำ หลังจากผู้ป่วยดมยาแล้ว.20
Apprehension test
Apprehension test จะเป็นการทำให้เกิดอาการของภาวะไม่มั่นคงของข้อ glenohumeral joint21 ผู้ป่วยอยู่ในท่าเดียวกับการตรวจ load และ shift test แขนของผู้ป่วยจะอยู่ในท่ากางไหล่ ร่วมกับ external rotation 90๐ แล้วจะพยายามหมุนและเหยียดไหล่ให้ เพิ่มมากขึ้น (ภาพที่ 5) การตรวจจะให้ผลบวกเมื่อ ผู้ป่วยรู้สึกเหมือนข้อไหล่กำลังจะหลุดหรือเคลื่อน การตรวจนี้มี interobserver reliability ร้อยละ 47.18
Relocation test
Relocation test เป็นการตรวจร่างกายสำหรับภาวะไม่มั่นคงของข้อไหล่ทางด้านหน้า22-24โดยให้ผู้ป่วยนอนราบและให้หัวไหล่เลยบริเวณขอบเตียง แล้วทำการตรวจเหมือน apprehension test จนผู้ป่วยรู้สึกเหมือนข้อไหล่จะหลุดหรือเคลื่อน แล้วจึงทำการกด humeral head ไปทางด้านหลัง เหมือนกับการดัน humeral head กลับเข้าไปอยู่ในเบ้ากระดูก glenoid อีกครั้ง (ภาพที่ 6) การตรวจให้ผลบวกเมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดลดลงหลังจากผู้ตรวจได้กด humeral head แล้ว การตรวจนี้จะแม่นยำมากที่สุด ถ้าใช้ความรู้สึกว่าข้อไหล่จะหลุดหรือเคลื่อนของผู้ป่วยชี้วัด (ความแม่นยำร้อยละ 85) ไม่ใช่อาการปวด (ความแม่นยำร้อยละ 49).25 อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงที่ไม่เคยเกิดข้อไหล่หลุด อาการปวดเป็นอาการที่ให้ความแม่นยำสูงที่สุด (ร้อยละ 84) เมื่อเทียบการใช้ความรู้สึกว่าข้อไหล่จะหลุดหรือเคลื่อน (ร้อยละ 48).26
A B
C
ภาพที่ 7. (A,B) Apical oblique view และ West point view แสดงให้เห็นถึงรอยโรค bony
Bankart ขนาดเล็ก (หัวลูกศร), (C) Stryker notch view แสดงให้เห็นถึงรอยโรค Hill
Sachs (ลูกศร) และ loose body (ลูกศร).
ภาพที่ 8. (A) Axial MR arthrography แสดงให้เห็น Displaced Bankart lesion (ลูกศร). (B) Axial MR image แสดงให้เห็นถึงการฉีกขาดของเส้นเอ็น subscapularis tendon (หัวลูกศร).
รังสีวินิจฉัย
การศึกษาภาพถ่ายรังสีก่อนผ่าตัดจะช่วยให้แพทย์ได้รู้ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติที่เกี่ยวข้องได้ ภาพ True AP view (จุดศูนย์กลางของภาพอยู่ที่กระดูก coracoid และให้ตั้งมุมออกด้านนอก 30-45๐) ในขณะที่ทำ internal rotation และ Stryker notch view (ผู้ป่วยนอนหงายและวางข้อศอกเหนือศีรษะ ตั้งมุมไปทางศีรษะ 10๐) มีประโยชน์ในการแสดงรอยโรค Hill-Sachs, ในขณะที่รอยโรค osseous Bankart (เยื่อหุ้มข้อด้านหน้าฉีกขาดร่วมกับมีกระดูก glenoid ด้านหน้าแตก) จะเห็นได้ดีในท่า West point view และ Apical oblique view (ภาพที่ 7). West point view ทำโดยให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ กางไหล่ 90๐ ให้แขนอยู่นอกขอบเตียงและชี้ลงที่พื้น ตั้งมุมเข้าด้านใน 25๐ และชี้ไปทางศีรษะ 25๐ โดยแผ่นฟิล์มวางอยู่เหนือหัวไหล่ ตั้งฉากกับเตียง. การใช้ภาพถ่ายรังสีชนิดพิเศษจะมีส่วนช่วยในการแสดงพยาธิกายวิภาคของผู้ป่วยเพื่อใช้ในการวางแผนผ่าตัด เช่น MRI จะมีประโยชน์ช่วยในการบอกถึงความผิดปกติของ labrum และรอยฉีกขาดของ rotator cuff muscle (ภาพที่ 8B) กล้ามเนื้อ rotator cuff นั้นมีความเสี่ยงต่อการฉีกขาดในระหว่างข้อไหล่หลุด โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ผู้สูงอายุ เนื่องจากเส้นเอ็นมี stiffness มากขึ้นและยืดหยุ่นน้อยลง จึงฉีกขาดได้ง่ายขึ้น. MRI arthrogram เป็นการวินิจฉัยมาตรฐานสำหรับ capsulolabral injury เช่น Bankart lesion (ภาพที่ 8A) หรือ SLAP lesion และสามารถช่วยในการวินิจฉัยรอยโรคที่พบยาก แต่มีความสำคัญ เช่น HAGL lesion (เส้นเอ็น glenohumeral ฉีดขาดด้านกระดูก humerus) ได้ หรือการฉีกขาดของเยื่อหุ้มข้อ27 เนื่อง จากการรักษาด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องมีเทคนิคที่ซับซ้อนในการรักษารอยโรคดังกล่าว จึงจำเป็นที่จะต้องได้ข้อมูลเหล่านี้ให้มากที่สุดก่อนผ่าตัด เพื่อจะให้คำปรึกษาและวางแผนผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง ในกรณีที่สงสัยว่ามีปัญหา bone deficiency การทำ CT- arthrogram with 3D reconstructions จะมีส่วนช่วยอย่างมากในการแสดงถึงขนาดของขอบกระดูกเบ้าที่แหว่งหายไป (glenoid rim defect) ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง และแสดงให้เห็นถึงพื้นผิวข้อที่สารทึบรังสีฉาบอยู่บนกระดูกอ่อนของกระดูก glenoid และ humeral head.28-31
การรักษาเบื้องต้นในข้อไหล่หลุดครั้งแรก
การรักษาภาวะข้อไหล่หลุดแบบเฉียบพลันคือการดึงข้อไหล่ให้เข้าที่ เทคนิคการดึงข้อไหล่มีหลายเทคนิค โดยจะทำหลังจากการฉีดยาชาเข้าข้อ หรือทำในขณะที่ผู้ป่วยได้ยากล่อมประสาท. หลังจากทราบ ถึงทิศทางการหลุดของข้อไหล่แล้ว ประเด็นสำคัญมากในการดึงข้อไหล่ให้เข้าที่คือ การทำให้กล้ามเนื้อรอบข้อไหล่ผ่อนคลาย. เมื่อสามารถดึงข้อไหล่ให้เข้าที่ได้แล้ว ให้ตรวจสอบอีกครั้งด้วยภาพถ่ายรังสีเพื่อยืนยันว่ากระดูกเข้าที่ดีแล้ว.
Hippocratic method เป็นหนึ่งในวิธีที่เก่าแก่ที่สุดในการดึงข้อไหล่ ใช้เพียงคนเดียวในการดึงข้อไหล่ คือ ให้แพทย์ใช้เท้าช่วยในการทำ countertraction, ไม่ควรให้ส้นเท้ายันบริเวณกลางรักแร้ แต่ควรยันเข้าที่ผนังทรวงอกแทน การดึงควรทำช้าๆ และนุ่มนวลเหมือนเทคนิคการดึงข้อไหล่อื่น อาจทำ internal และ external rotation แขนของผู้ป่วย เพื่อให้กระดูกกลับเข้าเบ้าได้.
Stimson technique ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ ปล่อยให้แขนข้างที่ข้อไหล่หลุดตกลงกับพื้นตามแรงโน้มถ่วง และใช้น้ำหนักถ่วงประมาณ 5-10 ปอนด์ที่บริเวณข้อมือ แล้วค้างไว้ในท่านี้จนกว่าข้อไหล่จะเข้าที่ ปกติ จะใช้เวลาประมาณ 15-20 นาที, มีโอกาสสำเร็จสูงถึงร้อยละ 96 เมื่อใช้ร่วมกับการทำ scapular manipulation.32
Milch maneuver ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ กางไหล่และ external rotation ของไหล่ข้างที่หลุดในขณะที่ผู้ตรวจใช้นิ้วโป้งช่วยกด humeral head ให้เข้าที่ โอกาสสำเร็จอยู่ระหว่างร้อยละ 70-95.33
External rotation technique ให้ผู้ป่วย นอนหงาย ผู้ตรวจใช้มือข้างหนึ่งเพื่อดันแขนให้เป็น adducted position และอีกข้างหนึ่งจับข้อมือของผู้ป่วยแล้วทำ external rotation ของข้อไหล่อย่างนุ่มนวล ข้อไหล่จะเข้าที่เมื่อทำมุมประมาณ 70-110๐ ของการ external rotation, มีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 81.34
Traction Counter-traction technique ต้องทำร่วมกับการให้ยานอนหลับ และใช้ผ้าหนายาว มีความกว้างประมาณ 5 นิ้ว เพื่อนำมาใช้เป็นตัวดึงบริเวณหน้าอกเพื่อเป็นแรง countertraction พยายาม ออกแรงอย่างนุ่มนวลต่อแขนข้างที่ไหล่หลุด โดยเพิ่มแรงดึงทีละน้อย ต้านต่อแรง countertraction อาจใช้การทำ internal และ external rotation เพื่อช่วยในการดึงข้อไหล่ได้.
Scapular manipulation technique ทำโดยการดึงแขนข้างที่ไหล่หลุดโดยใช้แรงเล็กน้อย ให้แขนอยู่ในท่า forward flexion จนได้มุม 90๐ จะทำได้ง่ายในท่านอนคว่ำหรือนั่ง ในขณะที่ผู้ตรวจใช้ มือหนึ่งจับยึดส่วนบนของ scapula ให้อยู่กับที่อีกมือหนึ่งใช้นิ้วโป้งดันปลายล่างของ scapula เพื่อทำให้เกิด adduction โอกาสสำเร็จมากกว่าร้อยละ 85 หากทำโดยผู้ที่มีความชำนาญ.35,32,36
Aronen's technique เป็นการดึงเข้าไหล่ให้เข้าที่ด้วยผู้ป่วยเอง37 ผู้ป่วยจะอยู่ในท่านั่งและงอเข่า ข้างเดียวกับข้างที่ไหล่หลุด แล้วให้ผู้ป่วยใช้มือทั้ง 2 ข้างจับใต้เข่าที่งออยู่ โดยให้นิ้วมือทั้ง 2 ข้างล็อกกันอยู่ ให้ผู้ป่วยพยายามเอนไปทางด้านหลังจนข้อศอกตึง แล้วพยายามเหยียดสะโพกจนข้อไหล่กลับเข้าที่ดังเดิม แต่ยังมีรายงานที่กล่าวถึงโอกาสสำเร็จและผลเสียที่เป็น ไปได้ที่อาจเกิดขึ้นจากการทำเทคนิคนี้ค่อนข้างน้อย.
Spaso technique ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ผู้ตรวจจับที่ข้อมือของแขนข้างที่ไหล่หลุด แล้วดึงขึ้นเบาๆ ในขณะที่พยายามดึงแขนโดยให้ทิศทางการดึงชี้ขึ้นบนเพดาน ก็ให้ทำ external rotatation อย่างนุ่มนวล, มีเพียง 1 รายงานเกี่ยวกับโอกาสสำเร็จของเทคนิคนี้มีประมาณร้อยละ 87.5 แม้ทำโดยผู้ตรวจที่ไม่มีความชำนาญก็ตาม.38-39
การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด
หลังจากดึงข้อไหล่เข้าที่แล้ว ควรพักข้อไหล่โดยคล้องแขนไว้ประมาณ 3 สัปดาห์ แนะนำให้แขนอยู่ใน ท่าพักแขนที่อยู่ในตำแหน่งที่สามารถเห็นมือตนเองได้ตลอดเวลา ซึ่งจะทำให้แขนเคลื่อนไหวอยู่ในช่วงกลางของพิสัยการเคลื่อนไหวข้อไหล่ การที่แขนอยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถเห็นมือตนเองได้ จะทำให้แขนของผู้ป่วยอยู่ในท่าที่เคลื่อนไหวข้อไหล่ระดับที่ไม่มากเกินไป จะไม่ทำให้เยื่อหุ้มข้อไหล่ที่ฉีกขาดอยู่แล้วเป็นมากขึ้น ในระหว่างนี้ควรแนะนำให้ผู้ป่วยทำการบริหารข้อศอก ข้อมือ และนิ้วมือไปด้วย.
จนถึงปัจจุบัน ยังมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยในการสนับสนุนถึระยะเวลาและท่าทางในการพักข้อไหล่ไว้ในอุปกรณ์คล้องแขนหลังจากที่ดึงข้อไหล่เข้าที่แล้ว จากการศึกษาจาก Itoi และคณะ โดยการทำ MRI ในขณะที่พักข้อไหล่ไว้ในท่า internal rotation พบว่าในท่านี้จะทำให้เกิดการเคลื่อนของ labrum มากกว่า การพักแขนไว้ในท่า external rotation40 จากการศึกษาเปรียบเทียบดูการอัตราการเกิด secondary instability หลังจาการพักข้อไหล่ในท่า internal rotation และในท่า external rotation พบว่า กลุ่มหลังให้ผลการรักษาที่ดีกว่า41 และพบว่าไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำ ในผู้ป่วยที่รักษาด้วยให้ขยับข้อไหล่ตั้งแต่เริ่มแรก กับผู้ที่ทำการพักข้อไหล่ไว้ในอุปกรณ์คล้องแขนนานถึง 3-4 สัปดาห์42 นอกจากนั้นผลการรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดของกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยก็ให้ผลที่ไม่ดีนัก โดยเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำถึงร้อยละ 83 ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 20 ปี.43
การรักษาในกรณีที่เป็น subacute phase (3 วัน- 6 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ) ประกอบด้วยการระงับอาการปวด และการบริหารเพื่อเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ทีละน้อย เริ่มจากการทำ passive exercises และต่อด้วย active-assistive exercise ตามลำดับ.
การรักษาในกรณีที่เป็น chronic phase (มากกว่า 6 สัปดาห์ขึ้นไป) จะประกอบด้วยการเสริมสร้างความแข็งแรงและความยืนหยุ่นของข้อ การทำกายภาพบำบัดควรขึ้นอยู่บนพื้นฐานของหลักการที่ค่อยๆ เพิ่มความต้านทานต่อข้อไหล่ และการหลีกเลี่ยงปัจจัยที่จะทำให้ข้อไหล่หลุดได้ง่าย.
การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดแบบเปิด และการผ่าตัดแบบส่องกล้อง
การผ่าตัดแบบเปิด
การผ่าตัดเสริมสร้างความมั่นคงของข้อไหล่ทางด้านหน้า สามารถทำได้ทั้งแบบเปิด และแบบผ่าตัดผ่านกล้อง. การผ่าตัดแบบเปิดมีหลายเทคนิค อัตราความล้มแหลวในการผ่าตัดเหล่านี้ประมาณร้อยละ 3 โดยวัดจากการเกิดข้อไหล่หลุดซ้ำ แต่ถ้าประเมินการจากทำงานของข้อไหล่ที่ได้ พิสัยการเคลื่อนไหว รวมถึงความมั่นคงที่เกิดขึ้น จะพบว่าการผ่าตัดเหล่านี้มีข้อจำกัดคือ การสูญเสียพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ และอาจทำให้เกิดข้อไหล่เสื่อมตามมาได้อีกด้วย.44 ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดแบบเปิดได้แก่ กรณีที่มีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องมาก่อน, การผ่าตัดแบบเปิดสามารถเข้าถึงรอยโรคที่เป็นปัญหาได้ง่ายกว่า (อาจจะมีสาเหตุเดียวหรือหลายสาเหตุก็ได้) การล้มเหลวจากการทำ thermal capsulorrhaphy มาก่อน, กระดูกหัวไหล่ถูกกระแทกซ้ำจนเสียเนื้อผิวข้อมากกว่าร้อยละ 20 โดยการทำ Humeral rotational osteotomy (หมุนหัวไหล่ให้ด้านกระดูกผิวข้อปกติมารับกับเป้าหัวไหล่) ถ้ามากกว่าร้อยละ 40 ควรพิจารณา เปิดผ่าตัดเปลี่ยนเป็นกระดูกหัวไหล่เทียม (humeral head hemiarthoplasty). เบ้าหัวไหล่ถูกกระแทกจนผิวข้อหายไปมากกว่าร้อยละ 25 ควรพิจารณาผ่าตัดเสริมผิวข้อด้วยกระดูกจากที่อื่น (autogenosis/allograft bone) เนื่องจากการผ่าตัดส่องกล้องไม่สามารถทำให้เกิดความมั่นคงได้พอ มีโอกาสหลุดซ้ำสูง.
การรักษาโดยการผ่าตัดผ่านกล้อง
การรักษาโดยการส่องกล้องในข้อจะช่วยให้วินิจฉัยรอยโรคและเข้าใจในสาเหตุของภาวะข้อไหล่ ไม่มั่นคงได้ดีขึ้น (ภาพที่ 9-10) รวมทั้งสามารถพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดแบบจำเพาะต่อเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บได้. ข้อดีของการผ่าตัดส่องกล้องในข้อคือ สามารถลดเวลาการผ่าตัด, ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด, ลดอาการปวดหลังผ่าตัด, ลดระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาล และมีส่วนลดโอกาสการเกิดผลเสียข้างเคียงที่เกิดจากการผ่าตัด. ในรายที่ต้องเสริมกระดูกผิวข้อ (glenoid reconstruction) ขนาดไม่ใหญ่นัก (น้อยกว่า 2 ซม.2) สามารถผ่าตัดผ่ากล้องได้ (arthroscopic laterjelt procedure).
A B
C
ภาพที่ 9. แสดงการจัดท่าในการผ่าตัดส่องกล้องในข้อไหล่เพื่อทำ Bankart repair
(A) ท่านั่ง beach chair position.
(B) ท่านอนหงาย (supine position).
(C) ท่านอนตะแคง (lateral decubitus position).
ภาพที่ 10. การส่องกล้องในข้อเพื่อทำ Bakart repair (A) รอยโรค Bankart จากช่องด้านหลัง (B) การวางตำแหน่งของ suture anchor ที่ขอบกระดูก glenoid (C,D) การเย็บซ่อม capsulolabral complex ไปที่ขอบของกระดูก glenoid เพื่อสร้างขอบเพื่อกันกระแทกใหม่ที่ labrum เดิม.
ข้อด้อยของการผ่าตัดผ่านกล้องสำหรับภาวะข้อไหล่ไม่มั่นคงคือ อาจพบอัตราการเกิดโรคซ้ำได้สูงกว่า45-48 และจำเป็นต้องใช้ความรู้เกี่ยวกับเทคนิคการผ่าตัดที่ซับซ้อน ร่วมกับการมีประสบการณ์ใน การผ่าตัด เช่นเดียวกับอุปกรณ์ที่มีราคาแพง.
ข้อยกเว้นสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องในข้อ ได้แก่ การหลุดกระชากของ glenohumeral ligaments จากกระดูก humerus (HAGL lesion) และการฉีกขาดของเยื่อหุ้มข้อ (capsular tear).
บทสรุป
ปัญหาข้อไหล่ไม่มั่นคงทางด้านหน้าจากอุบัติเหตุเป็นปัญหาที่พบบ่อย และอาจทำให้เกิดปัญหาที่ตามมาได้มาก. การรักษาที่ประสบผลสำเร็จคือ การทำให้เกิดสมดุลระหว่างการฟื้นฟูความมั่นคงของข้อ และควบคุมการสูญเสียพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อไหล่. ทางเลือกการรักษาควรขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ อาชีพของผู้ป่วย และระดับการใช้งาน และพยาธิสภาพของข้อไหล่ เป็นรายๆไป แม้ว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องจะพัฒนาขึ้นอย่างมาก การรักษาแบบดั้งเดิม ก็ยังเป็นมาตรฐานการรักษาเพื่อเสริมสร้างความมั่นคงทางด้านหน้า โดยเฉพาะในแพทย์ที่ยังไม่มีประสบการณ์การผ่าตัดผ่านกล้อง, ข้อไหล่ที่มีความไม่มั่นคงสูง, Large glenoid rim defect, HAGL lesion, การเกิดร่วมของการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ subscapularis, การผ่าตัดสำหรับนักกีฬาที่เป็นกีฬาที่ต้องปะทะ.
เอกสารอ้างอิง
1. Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med 1984;12:283-91.
2. Henry JH, Genung. Natural history of glenohumeral dislocation revisited. Am J Sports Med 1982;3:135-7.
3. Marans HJ, Angel KR, Schemitsch EH, et al. The fate of traumatic anterior dislocation of the shoulder in children. J Bone Joint Surg[Am] 1992;74A:1242-4.
4. Yoneda B, Welsh RP, Macintosh DL. Conservative treatment of shoulder dislocations in young males. J Bone Joint Surg[Br] 1982;64B:254-5.
5. Cole BJ, Warner JJ. Arthroscopic versus open Bankart repair for traumatic anterior shoulder instability. Clin Sports Med 2000;19:19-48.
6. Kim SH, Ha KI, Cho YB, Ryu BO, Oh IA. Arthroscopic anterior stabilization of the shoulder: two to six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1511-8.
7. Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 2002;18:755-63.
8. Potzl W, Witt K, Hackenberg L, Marquardt B, Steinbeck J. Results of suture anchor repair of anteroinferior shoulder instability : a prospective clinical study of 85 shoulders. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:322-6.
9. Thomas SC, Matsen FA III. An approach to the repair of avulsion of the glenohumeral ligaments in the management of traumatic anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg[Am] 1989;71A:506-13.
10. Dowdy PA, O’Driscoll SW. Shoulder instability: an analysis of family history. J Bone Joint Surg [Br] 1993; 75-B: 782-4.
11. ODriscoll SW, Evans DC. Contralateral shoulder instability following anterior repair : an epidemiological investigation. J Bone Joint Surg [Br] 1991;73-B:941-6.
12. Fuchs B, Jost B, Gerber C. Posterior-inferior capsular shift for the treatment of recurrent, voluntary posterior subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82-A:16-25.
13. Rowe CR, Pierce DS, Clark JG. Voluntary dislocation of the shoulder : a preliminary report on a clinical, electromyographic, and psychiatric study of twenty-six patients. J Bone Joint Surg [Am] 1973;55A:445-60.
14. Rowe CR, Patel D, Southmayd WW : The Bankart procedure : A long-term end-result study. J Bone Joint Surg 1978;60A:1-16.
15. Bigliani LU, Pollock RG, Soslowsky LJ, et al. Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament. J Orthop Res 1992;10:187-97.
16. Bigliani LU, Kelkar R, Flatow EL, et al. Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers. Clin Orthop 1996;330:13-30.
17. Curl LA, Warren RF. Glenohumeral joint stability. Selective cutting studies on the static capsular restraints. Clin Orthop 1996;330:54-65.
18. Tzannes A, Murrell GAC. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med 2002;32:447-57.
19. Levy AS, Lintner S, Kenter K, et al: Intra- and interobserver reproducibility of the shoulder laxity examination. Am J Sports Med 1999;27:460-3.
20. Lerat JL, Chotel F, Besse JL, et al. Dynamic anterior jerk of the shoulder. A new clinical test for shoulder instability. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1994;80:461-7.
21. Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg[Am] 1981;63A:863-72.
22. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete: the relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 1989;18:963-75.
23. Jobe CM. Superior glenoid impingement. Current Concepts. Clin Orthop 1996;330:98-107.
24. Kvitne RS, Jobe FW, Jobe CM. Shoulder instability in the overhand or throwing athlete. Clin Sports Med 1995;14:917-35.
25. Speer KP, Deng X, Borrero S, et al. Biomechanical evaluation of a simulated Bankartlesion. J Bone Joint Surg [Am] 1994;76A:1819-26.
26. Speer KP, Hannafin JA, Altchek DW, et al. An evaluation of the shoulder relocation test. Am J Sports Med 1994;22:177-83.
27. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral ligament as a cause of anterior shoulder instability. Arthroscopy 1995;11:600-7.
28. Gill TJ, Millett PJ, O’Holleran J, Pathare N, Warner JJP. Glenoid reconstruction for recurrent traumatic anterior shoulder instability. Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2004 Mar 10-14; San Francisco, CA.
29. Friedman RJ, Hawthorne KB, Genez BM. The use of the computerized tomography in the measurement of glenoid version. J Bone Joint Surg [Am]1992;74A:1032-7.
30. Kinnard P, Tricoire JL, Levesque R, Bergeron D. Assessment of the unstable shoulder by computed arthrography. A preliminary report. Am J Sports Med 1983;11:157-9.
31. Singson RD, Feldman F, Bigliani L. CT arthrographic patterns in recurrent glenohumeral instability. Am J Roentgenol 1987;149:749-53.
32. Kothari RU, Dronen SC. Prospective evaluation of the scapular manipulation technique in reducing anterior shoulder dislocations. Ann Emerg Med 1992;21:1349-52.
33. Garnavos C, Technical note : modifications and improvements of the Milch technique for the reduction of anterior dislocation of the shoulder without premedication. J Trauma 1992;32:801-3.
34. Mirick MJ, Clinton JE, Ruiz E. External rotation method of shoulder dislocation reduction. JACEP 1979;8:528-31.
35. Anderson D, Zvirbulis R, Ciullo J. Scapular manipulation for reduction of anterior shoulder dislocations. Clin Orthop 1982;164:181-3.
36. McNamara RM. Reduction of anterior shoulder dislocations by scapular manipulation. Ann Emerg Med 1993;21:1140-4.
37. Aronen JG, Chronister RD, Anterior shoulder dislocations : easing reduction by using linear traction techniques. Phys Sports Med 1995;23:65-9.
38. Miljesic S and Kelly AM. Reduction of anterior dislocation of the shoulder: the Spaso technique. Emerg Med 1998;10:173-5.
39. Yuen MC , Yap PG, Chan YT, Tung WK. An easy method to reduce anterior shoulder dislocation : the Spaso technique. Emerg Med J2001;18:370-2.
40. Itoi E, Sashi R, Minagawa H, et al: Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg [Am] 2001;83A:661-7.
41. Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, et al. A new method of immobilization after dislocation of the shoulder : a prospective randomized study : 2003: Procs American Academy of Orthopaedic Surgeons Meeting, New Orleans, 2003.
42. Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, et al. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1983;65A:343-9.
43. Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66A:159-68.
44. Hawkins RJ. Arthroscopic stapling repair for shoulder instability : a retrospective study of 50 cases. Arthroscopy 1989;5:122-8.
45. Geiger DF, Hurley JA, Tovey JA, Rao JP. Results of arthroscopic versus open Bankart suture repair. Clin Orthop 1997;337:111-7.
46. Guanche CA, Quick DC, Sodergren KM, Buss DD. Arthroscopic versus open reconstruction of the shoulder in patients with isolated Bankart lesions. Am J Sports Med 1996;24:144-8.
47. Matthews LS, Vetter WL, Oweida SJ, et al. Arthroscopic staple capsulorrhaphy for recurrent anterior shoulder instability. Arthroscopy 1988;4:106-11.
48. Roberts SN, Taylor DE, Brown JN, et al. Open and arthroscopic techniques for the treatment of traumatic anterior shoulder instability in Australian rules football players. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:403-9.
บัญชา ชื่นชูจิตต์ พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์,
สาขาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิคส์, คณะแพทยศาสตร์,
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ศูนย์รังสิต)
ปพน สง่าสูงส่ง พ.บ., สาขาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิคส์,
คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (ศูนย์รังสิต)