ตอนแรกที่ทราบว่าจะได้ออกเยี่ยมบ้าน พวกเรารู้สึกไม่อยากได้ผู้ป่วยสูงอายุ เพราะคิดว่า คนแก่มักจะหูตึง ความจำก็ไม่ดี คงจะคุยกันไม่รู้เรื่อง แต่หลังจากเยี่ยมบ้าน มุมมองของพวกเราเปลี่ยนไป ...
กรณีศึกษา
ชายไทยคู่อายุ 76 ปี ป่วยเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูงมาประมาณ 10 ปี มีระดับน้ำตาลขึ้นๆลงๆ ทั้งที่บันทึกว่า มาตามนัดและใช้ยาตามแพทย์สั่ง ต่อมามีภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน ได้แก่ Diabetes Retinopathy, Recurrent chronic leg ulcer, diabetes foot และ Peripheral neuropathy และตามมาด้วยภาวะไตเสื่อม การกินยาเบาหวานจึงเปลี่ยนมาเป็นยาฉีดเช้าเย็น.
เมื่อ 5 ปีก่อน มีภาวะเท้าเบาหวาน (Diabetic foot) จึงถูกตัดนิ้วโป้งเท้าซ้ายไป หลังจากนั้นมักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการวิงเวียนบ่อยๆ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น hypoglycemia, vertigo และได้ยา diphenhydramine, cinnarizine แทบทุกครั้ง แพทย์ระบุว่าแนะนำให้ผู้ป่วยพกลูกอมติดตัว ทั้งที่อาการดังกล่าวอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ แต่ดูเหมือนแพทย์กลับรักษาเพียงปลายเหตุ คือ รักษาแต่ อาการสำคัญ (chief complaint) ในแต่ละครั้ง เราจึงตัดสินใจไปเยี่ยมบ้านนี้.
วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพก่อนไปเยี่ยมบ้าน
Elder man with poor-controlled DM, HT, Chronic kidney disease, R/O poor compliance
สิ่งที่พบขณะเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ
ขณะที่เดินเข้าไปในบ้านผู้ป่วย เราเห็นภาพของชายชรารูปร่างผอมกำลังนอนอยู่บนแคร่หน้าบ้าน เมื่อเดินเข้าไปใกล้ ก็ได้เห็นหญิงชราอีกคนนั่งอยู่กับพื้นในตัวบ้าน พอพวกเราส่งเสียงทักทายสวัสดี คุณยายพยายามถัดตัวเข้ามาหาพวกเราเพราะเดินไม่ได้ สีหน้าคุณยายดูเศร้า พวกเราแนะนำตัวว่าเป็นนักศึกษาแพทย์ และถามคุณยายว่าชื่ออะไร ยายตอบกลับมาว่า "หูฉันไม่ค่อยดี พูดว่าอะไรนะ" !
จากเดิมคิดว่าผู้ป่วยที่สื่อสารลำบากคงทำให้ พวกเรารู้สึกเบื่อ แต่พอได้มาสัมผัสจริง พวกเรากลับรู้สึกอยากคุยกับคุณยาย อยากรู้ว่ายายเป็นอะไร ทำไมเดินไม่ได้ เป็นมานานหรือยัง คิดอยู่ในใจว่า ลูกหลานไปไหน ทำไมถึงไม่ดูแล ปล่อยให้ตายายอยู่กันตามลำพัง หลังจากพูดคุยกับคุณยายได้สักพัก จึงหันมาคุยกับคุณตา ผู้ป่วยหลักที่เราต้องการไปเยี่ยมบ้าน.
เมื่อพูดคุยกับผู้ป่วย พบว่า หลังจากตัดนิ้วเท้า คุณตากลัวโรคเบาหวานมากขึ้น กลัวถูกตัดขาอีก จึงพยายามทำให้หายด้วยการฉีดยาเบาหวานเพิ่มขึ้นกว่าที่แพทย์สั่ง จำกัดอาหารมากขึ้นไปอีก ทั้งที่ปกติก็กินน้อยอยู่แล้วเนื่องจากสูงอายุ ทำให้คุณตามีอาการเป็นลมวิงเวียนบ่อยขึ้น หมอก็ให้แต่ยาแก้เวียนมากิน คุณตาบ่นว่า "หมอไม่น่าตัดนิ้วเท้าออกเลย เป็นแผลแค่นิดเดียวเอง พยาบาลก็บอกว่าไม่ต้องตัด" ผู้ป่วยยังคงรู้สึกไม่พอใจกับการตัดนิ้วเท้าออก แม้ว่าเวลาจะผ่านมานานแล้วและฟังดูเป็นเพียงแค่อวัยวะเล็กๆที่ไม่ได้มีความสลักสำคัญมากนัก ความขัดแย้ง (ต่อการรักษาของแพทย์) ที่ฝังลึกนี้คงไม่เกิดขึ้น หากแพทย์พยายามลดช่องว่างด้วยการพูดคุยให้เข้าใจในสิ่งที่ผู้ป่วยคิด และหาทางให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจรักษาด้วยตนเอง.
สำหรับเรื่องสายตา ผู้ป่วยเคยได้รับการยิง laser ปัจจุบันมองเห็นชัดกว่าเดิม แต่ยังมีตาฟาง เห็นภาพขุ่นมัวทั้ง 2 ข้าง ผู้ป่วยไม่ได้กังวลกับอาการนี้มากนัก แพทย์จึงไม่ได้ประเมินปัญหานี้ต่อ ซึ่งจริงๆแล้วควรมีการประเมินการมองเห็นในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นเบาหวาน เนื่องจากมีความสำคัญต่อการฉีดยา เบาหวาน การกะปริมาณยาโดยที่ตามองไม่ชัดจะทำให้เกิดภาวะ hyper-หรือ hypoglycemia ได้.
พวกเราตรวจร่างกายคุณตา พบว่ามีภาวะซีดจากการทบทวนเวชระเบียน พบว่าเคยมี Hct 28% ได้รับ FeSO4 กินเช้าเย็นไป 30 เม็ด หลังจากนั้น อีกนานก็ตรวจเลือดอีกครั้งพบ Hct 35% MCV 80 ไม่มีการหาสาเหตุและไม่ได้ติดตามการรักษาอีก ทั้งที่ภาวะซีดไม่ใช่สิ่งปกติสำหรับผู้สูงอายุ เมื่อซีดน่าจะต้องหาสาเหตุ.
สำหรับเรื่อง chronic kidney disease ตรวจพบค่า creatinine สูงขึ้นในช่วงที่คุณตาไม่สบาย แต่ไม่ได้หาสาเหตุหรือรักษาเพิ่มเติม ซึ่งแสดงให้เห็นถึงปัญหาการไม่ได้ทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เน้นรักษาเฉพาะปัญหาหรืออาการที่มาพบแพทย์รายวันเท่านั้น.
ระหว่างที่พูดคุยกันกับคุณตา ก็มีชาวบ้านหลายคนมาให้คุณตารักษา ชาวบ้านดูจะศรัทธาต่อคุณตา มาก เพราะลงทุนมาจากตำบลไกลๆ ชาวบ้านเล่ากันว่าคุณตาสามารถรักษาโรคต่างๆให้หายได้ ทำให้พวกเราทึ่งในความสามารถของคุณตา จากนั้นสังเกตเห็นว่าคุณตามีความรู้ในการจัดเก็บและใช้เข็มฉีดยาได้อย่างถูกต้อง เรายิ่งแปลกใจเมื่อคุณตายอมเล่าวิธีการรักษาให้ฟัง รวมทั้งให้ดูยาต่างๆที่ใช้รักษาโดยไม่กังวลหรือปิดบัง คุณตามั่นใจและเชื่อมั่นในสิ่งที่ตนรักษาชาวบ้านมาก และไม่ได้ปิดกั้นการรักษาของแพทย์แผนปัจจุบัน. อดีตคุณตาเคยเป็นทหารเสนารักษ์ เรียนรู้คาถาเป่ากับการทำสมุนไพรเพิ่มเติมจากหมอพื้นบ้าน ขณะรักษา คุณตาไม่มีท่าทีหยิ่งยะโส แต่พูดคุยกับชาวบ้านอย่างเป็นกันเอง ไม่มีการโฆษณาว่ารักษาเก่งหรือยกยอตนเอง การคิดราคายาก็ไม่แพง ไม่ได้เอาเปรียบชาวบ้าน ทำให้ได้รับการยอมรับจากชาวบ้าน มีชื่อเสียงในการรักษา และเป็นที่รู้จักของชาวบ้าน.
คนไข้คนหนึ่งที่ไปให้คุณตารักษา บ่นว่าเคยไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลด้วยอาการปวดเข่า แต่แพทย์ไม่ค่อยสนใจ ไม่อธิบายว่าป่วยเป็นอะไร ให้ยามากินก็ไม่หาย จึงมาหาคุณตาแทน ผู้ป่วยที่มา OPD ไม่สามารถเลือกแพทย์ที่ต้องการตรวจได้ และขาดความต่อเนื่องในการรักษากับแพทย์คนเดิม แพทย์ แต่ละคนมีเวลาตรวจเฉลี่ยประมาณสามนาที เพราะคนไข้มีจำนวนมากในขณะที่แพทย์มีจำนวนน้อย ทำให้แพทย์ไม่สามารถดูแลปัญหาสุขภาพองค์รวมได้ แม้ผู้ป่วยจะมีหลายโรค แพทย์ก็จะรักษาได้เพียงโรคที่เป็น chief complaint เท่านั้น แพทย์บางคนก็เหนื่อยกับงานมาก จนบางทีอาจจะมีสีหน้าหรือพูดจากับคนไข้ไม่ดี ไม่ได้อธิบายว่าคนไข้เป็นโรคอะไร ทำให้คนไข้ไม่เข้าใจ ไม่ประทับใจและไม่กินยาตาม ที่แพทย์สั่ง หรือเปลี่ยนไปแสวงหาการรักษาชนิดอื่นๆ เช่น หมอชาวบ้าน หมอตี๋.
จากการถามคุณตาทำให้ทราบว่า คุณยายอายุ 73 ปี หกล้มขณะลงจากรถเมื่อปีก่อนแล้วเดินไม่ได้อีกเลย หลังจากล้มไม่มีใครพาคุณยายไปพบแพทย์ คุณยายจึงใช้วิธีถัดอยู่บนพื้น ปวดขาสองข้างตลอด เข่าติด เดินไม่ได้ เราคิดว่าคุณยายน่าจะมีกระดูกหัก เช่น Fractured spine หรือ fractured femur แล้วทำให้มี stiffness of hips and knees ตามมา เราจึงชวนให้คุณยายไปหาหมอ คุณตาบอกว่า "แกแก่แล้ว ปล่อยแกเป็นอย่างนี้ต่อไปเถอะ" แวบแรกพวกเรารู้สึกว่า ทำไมคุณตาถึงไม่รักภรรยาตัวเองเลย เมื่อถามคุณยาย คุณยายก็ตอบว่า "ไม่ไป ไม่อยากไป ไปก็รักษาไม่หายหรอก".
แต่เมื่อคุยไปสักพักพบว่าคุณยายอยากไปหาหมอ แต่ไม่มีใครไปส่ง และคุณยายก็ไม่ต้องการทำตัวเป็นภาระใคร เมื่อคุยกับคุณตามากขึ้นพบว่า ที่จริงแล้วคุณตารักคุณยายมาก ใจจริงอยากพาคุณยายไปหาหมอ แต่ไม่มีปัญญาอุ้มขึ้นลงรถ ผู้สูงอายุทั้งคู่จึงปลงกับชีวิต เมื่อครั้งที่คุณยายยังเดินได้ คุณตาพาคุณยายไปผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์ตา เสียค่าใช้จ่ายกว่าสองหมื่นบาท คุณตาไม่เคยทำร้ายหรือนอกใจคุณยาย ทั้งคู่รู้สึกน้อยใจที่ลูกๆไม่สนใจมาดูแล โดยเฉพาะลูกชายคนสุดท้อง นอกจากจะไม่ให้เงินพ่อแม่แล้ว ยังมาผลาญเงินและหาเรื่องเดือดร้อนมาให้ ภาวะดังกล่าวจัดเป็น ปัญหาการดูแลผู้สูงอายุอย่างไม่เหมาะสมหรือเป็นการทำร้ายผู้สูงอายุ (Elder mistreatment or elder abuse).
พยาบาลเยี่ยมบ้านวัดความดันของคุณยายแล้วพบว่ามีค่าสูงถึง 200/120 mmHg คุณยายบ่นว่ามีเวียนหัว ใจสั่น ตรวจร่างกายพบ systolic murmur ที่ aortic valve ทำให้สงสัยว่าคุณยายน่าจะมี aortic stenosis พวกเราจึงพยายามหาวิธีพาคุณยายไปโรงพยาบาล เพราะกลัวว่าจะเกิดโรคแทรกซ้อน พี่พยาบาลเสนอให้เอารถโรงพยาบาลมารับ แต่ต้องมีญาติตามไปดูแลที่โรงพยาบาลด้วย.
คุณตาจึงไปตามลูกสะใภ้ที่เดินออกมาห้องด้วยอาการง่วงนอน พอบอกให้ลูกสะใภ้ช่วยพาคุณยายไปหาหมอ ลูกสะใภ้ก็บอกว่า "จะไปทำไม แกแก่แล้ว ถ้าไป ก็ไม่มีใครไปรับลูกๆ 3 คนที่โรงเรียน" เราสังเกตเห็นแผลเป็นที่แขนขวาของลูกสะใภ้ จึงซักถาม เกี่ยวกับแผลเป็น ทำให้ทราบว่าโดนสามีทำร้ายเพราะสามีขี้เมา ลูกสะใภ้บ่นว่าลูกๆของคุณตาคุณยาย ไม่ค่อยมาดูแล ลูกสาวคนโตนานๆจะมาสักที ส่วนลูกสาวคนที่สองอยู่บ้านหลังถัดไปยังไม่เคยมาดูแลพ่อแม่เลย.
วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพหลังจากเยี่ยมบ้าน
76-yr man with
1. Poor-controlled DM 10 years with tripathy (retinopathy, nephropathy, neuropathy).
2. Improper insulin administration (good intention to control DM).
3. Hypertension (controlled).
4. Chronic kidney disease (stable).
5. Anemia (unknown cause).
6. Overutilization of health care services (due to Vertigo/Dizziness).
7. Poor vision (Cataract both eyes).
8. Couple of homebound elders.
9. Elder abuse (neglect, financial abuse, emotional abuse).
10. R/O depression in both elders.
11. Family of person with alcohol-used disorder (AUD).
12. Couple violence (R/O additional child abuse or improper child-rearing).
13. R/O caregiver burnout (Daughter- in-law).
สิ่งที่ได้เรียนรู้จากการเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ
จากเดิมก่อนเยี่ยมบ้าน เราคิดว่าการเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุคงจะน่าเบื่อ และคงทำอะไรไม่ได้มาก แต่จากการเยี่ยมบ้าน เราได้ข้อมูลใหม่และได้ทำความเข้าใจกับปัญหาสุขภาพของคุณตามากขึ้น การเยี่ยมบ้าน ผู้สูงอายุในลักษณะนี้เรียกว่า "Diagnostic home visit" หรือ "Assessment home visit" ซึ่งมีข้อบ่งชี้1-2 สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ ดังต่อไปนี้
1. Multiple medical problems.
2. Mobility problems.
3. Falls in elder.
4. Interacting chronic illness and psychosocial problems.
5. Poor therapeutic response.
6. "Difficult" chronically ill patients.
7. Terminally ill patients.
8. Caregiver burnout.
9. Suspected abuse.
10. Refusal of office visits.
11. Bereavement.
แม้ว่าปัญหาสุขภาพของคุณตาที่ดูเหมือนเยอะกว่าที่เห็นจาก OPD card ของโรงพยาบาล อาจจะทำให้ผู้รักษารู้สึกท่วมท้น ถึงทางตัน ดูเหมือนไม่มีทางช่วยเหลือ แต่แท้จริงแล้ว การระบุปัญหาสุขภาพแบบองค์รวมทั้งหมดที่เกิดขึ้นกับคุณตา ทำให้เข้าใจสภาพความเจ็บป่วยของคุณตาอย่างแท้จริง และจัดการดูแลรักษาให้เหมาะสมมากขึ้น.
การให้ความช่วยเหลือที่ตรงกับความต้องการของคุณตา (Patient-centred medicine)
1. แสดงความเข้าใจ เห็นใจคุณตา ซึ่งเป็นที่เคารพนับถือของชาวบ้านในฐานะ "หมอชาวบ้าน" ต้องมาเจ็บป่วยเป็นๆหายๆมานานเป็นสิบปี คงจะทำให้คุณตาใช้ชีวิตลำบากมาก เพราะเคยแข็งแรงมาตลอด.
2. ชื่นชมความสามารถในการดูแลตนเองของคุณตาและยังสามารถดูแลคุณยายที่พิการได้ด้วยความรักและเอาใจใส่.
3. ให้คำแนะนำเพิ่มเติมเพื่อช่วยให้คุณตาใช้ยาต่างๆอย่างปลอดภัยขึ้น.
4. ปรับลดยาจนเหลือเท่าที่จำเป็น เพื่อให้ได้ความร่วมมือในการใช้ยาอย่างถูกวิธี และไม่เกิดผลไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเกินจำเป็นในผู้สูงอายุ.
5. ประเมินสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการวิงเวียนของคุณตา เพื่อให้คุณตาสามารถควบคุมอาการและอยู่กับอาการได้ดีขึ้น โดยไม่พลัดตกหกล้มที่จะนำมาซึ่งความพิการเพิ่มเติม.
6. ประสานข้อมูลที่ได้จากการเยี่ยมบ้านให้แพทย์ที่รักษาทราบ เพื่อป้องกันภาวะ Iatrogenic condition in elder ทั้งอาจจะเชิญแพทย์หรือนักกายภาพบำบัด มาร่วมเยี่ยมบ้านในครั้งหน้า เพื่อประเมินภาวะการเดินไม่ได้ (Immobility condition) ของคุณยายที่บ้าน.
7. ประเมินความสุขของทั้งคุณตาและคุณยาย ดูว่าทั้งคู่ต้องการความช่วยเหลืออย่างไรจึงจะทำให้มีความสุขเพิ่มขึ้น.
8. ประเมินความปลอดภัยของลูกสะใภ้ คุณตา คุณยาย และหลานๆ เมื่อลูกชายเมา ทั้งให้ความช่วยเหลือ ที่เหมาะสมแก่ลูกสะใภ้.
บทสรุป
การได้เยี่ยมบ้านผู้ป่วยสูงอายุรายนี้เปิดมุมมองของพวกเรา ตอนแรกเราคิดว่าการเป็นหมออยู่ที่โรงพยาบาลก็น่าจะเพียงพอแล้ว งานก็มากมายอยู่แล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องไปเยี่ยมบ้านอีก เป็นความรับผิดชอบของผู้ป่วยที่ต้องเดินทางมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเอง แต่จากการไปเยี่ยมบ้านทำให้ได้เห็น มุมอื่นของชีวิตผู้ป่วยสูงอายุ มุมที่เห็นคุณค่าของคนอื่น มุมที่ค้นพบผู้ป่วยสูงอายุอีกรายที่ติดค้างอยู่ ในบ้าน ทำให้เรารู้ว่า บางครั้งคนที่ป่วยอีกรายที่สุดอาจไม่ใช่คนที่ไปโรงพยาบาล แต่เป็นญาติของคนป่วยที่ไม่สามารถไปโรงพยาบาลเองได้ ซึ่งได้แก่ กลุ่มคนแก่ คนพิการ หรือคนที่ถูกครอบครัวทอดทิ้ง.
การเยี่ยมบ้านครั้งนี้ยังทำให้เราได้ตระหนักถึงศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์มากขึ้น ทุกคนมีจิตใจ ทุกคนอยากหายจากโรคที่ตัวเองมีอยู่ การได้ออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วยก็เป็นเหมือนการค้นหาสาเหตุรากเหง้าที่ทำให้คนเจ็บป่วยและค้นหาคนป่วยรายอื่นที่ซ่อนตัวอยู่ในบ้าน หากแพทย์อยู่แต่ในโรงพยาบาล ได้รักษาแต่ผู้ป่วยในห้องตรวจแคบๆ ไม่เคยได้มีโอกาสเยี่ยมบ้าน ไม่เคยมองผู้ป่วยในชีวิตจริง แพทย์นั้นคงไม่มีโอกาสมองคนด้วยหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์ และนานๆไปคงเป็นแพทย์ที่รักษาได้แต่ไข้ ไม่เห็นคน อาจเห็นคนเป็นเหมือนหุ่นยนต์ จนรู้สึกเหนื่อยล้าจำเจกับการปฏิบัติงานในวิชาชีพ ซึ่งทำให้เป็นทุกข์กันทั้งหมอและคนไข้ ดังนั้น...ไปเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุกันเถอะ...แล้วจะรู้ว่าได้อะไรมากกว่าที่คิดไว้แต่แรก.
เอกสารอ้างอิง
1. Koenig H. The physician and hoem care for the elderly patient. Gerontol Geriatr Educ 1989; 37:17-24.
2. Rabin DL, Barry PP. Community options for elderly patients. In : Reichel W, ed. Care of the elderly : clinical aspects of aging. 4th ed. Baltimore, US : Williams & Wilkins, 1995: 521-8.
นศพ.ศุภชัย ครบตระกูลชัย (นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5)
นศพ.อรรัมภา ชื่นวิภาสกุล (นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5)
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล