ปี พ.ศ. 2551 ที่กำลังจะผ่านพ้นไป อาจกล่าวได้ว่าเป็นปีที่ค่อนข้างเศร้า ทั้งการสิ้นพระชนม์ของสมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอฯ การสูญเสีย "ปู่เย็น" ภัยธรรมชาติหลากหลายนำมาซึ่งการสูญบ้านเรือนทรัพย์สิน และเหตุการณ์ทางการเมืองที่ทำให้เกิดความสูญเสียอันเกิดจากความเห็นที่แตกต่าง อย่างไม่เคยปรากฏมาก่อนบนแผ่นดินไทย ผู้เขียนหวังว่า ในปี "ฉลู" ที่กำลังจะมาถึงนี้ ท่านผู้อ่านทุกท่านจะยังคงมีกำลังกายและกำลังใจที่ดี เพื่อการทำงานอย่างเต็มที่ แม้ในบรรยากาศเศร้าเช่นนี้ และช่วยกันนำพาประเทศไทยให้ก้าวหน้าต่อไป.
อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับที่แล้วได้ถ่ายทอดเรื่องราวเกี่ยวกับอาการป่วยของ "คุณวนิดา" ซึ่งเป็นพยาบาลประจำศูนย์บริการสาธารณสุขที่ 41 (คลองเตย) โดยในปี พ.ศ. 2534 ได้ทำหน้าที่เยี่ยมบ้านประชาชนช่วงหลังเกิดเหตุการณ์ไฟไหม้โกดังเก็บสารเคมีที่ท่าเรือคลองเตยเป็นเวลานานหลายเดือน และในปี พ.ศ. 2548 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว ทั้งนี้ การซักประวัติอย่างละเอียด ทำให้สรุปได้ว่าการสัมผัสสารเคมีในช่วงปี พ.ศ. 2534 น่าจะเป็นสาเหตุที่สำคัญของมะเร็งที่เกิดขึ้น.
นอกจากความเจ็บป่วยของ "คุณวนิดา" แล้ว "รองศิริวัฒน์" เป็นเจ้าหน้าที่ตำรวจอีกท่านหนึ่งซึ่งปฏิบัติหน้าที่ในช่วงเวลาที่เกิดเหตุการณ์ดังกล่าว และภายหลังได้เกิดป่วยเป็นมะเร็งในระยะเวลาไล่เลี่ยกัน.
วันเกิดเหตุ
เช้าวันเสาร์ที่ 2 มีนาคม พ.ศ. 2534 "รองศิริวัฒน์" ในขณะนั้นปฏิบัติหน้าที่ "เวรอำนวยการ" ประจำสถานีตำรวจท่าเรือคลองเตย ได้รับแจ้งเหตุว่าเกิดมีควันสีดำจำนวนมากจากโกดังสารเคมีของท่าเรือ คลองเตย จึงได้ออกไปตรวจดูที่เกิดเหตุ และได้ปฏิบัติหน้าที่บริเวณนั้นตั้งแต่เวลาเก้าโมงเช้าจนถึงหนึ่งทุ่ม รวมเวลาประมาณ 10 ชั่วโมง "ผมจำได้ว่าลมพัดเขม่าสีดำเข้าหน้าผมตลอดเวลา มันเป็นคราบสีดำมาก เช็ดหน้าแล้วเหนียวติดออกมาเลย แต่ไม่มีใครรู้ว่าเป็นสารเคมีอะไร ตอนนั้นไม่มีหน้ากากใช้ มีแต่เครื่องแบบตำรวจอย่างเดียว ผมทำงานวันนั้นวันเดียวจนค่ำ วันรุ่งขึ้นก็ไม่ได้เข้าไปแล้ว เพราะมีเจ้าหน้าที่จากหลายหน่วยงานเข้าไปตั้งเต้นท์ดูแลต่อ ผมจึงได้ทำหนังสือไปสอบถามการท่าเรือฯว่ามีสารเคมีอะไรบ้างในโกดัง".
เส้นทางชีวิต
ก่อนหน้าที่ "รองศิริวัฒน์" จะปฏิบัติงานที่ สน.ท่าเรือคลองเตย ได้ผ่านการปฏิบัติงานเป็นรองสารวัตรสอบสวนที่จังหวัดนครพนมในระหว่างปี พ.ศ. 2526-2528 และได้ย้ายเข้ามาประจำที่แผนกตรวจสภาพรถยนต์ กองทะเบียน กรมตำรวจเป็นเวลาประมาณหนึ่งปี แล้วย้ายไปเป็นรองสารวัตรปราบปรามที่จังหวัดอุดรธานีในปี พ.ศ. 2530 ก่อนจะย้ายกลับมาปฏิบัติงานที่กรุงเทพฯอีกครั้งในฐานะนายเวรผู้บังคับการสายตรวจปฏิบัติการพิเศษหรือ "191" นั่นเอง โดยอยู่ที่หน่วยนี้ระหว่างปี พ.ศ. 2530-2534.
ภายหลังเกิดเหตุการณ์ไฟไหม้คลองเตยไม่นาน ได้ย้ายไปปฏิบัติงานเป็นเวลาสั้นๆที่กองปราบปราม ก่อนจะไปปฏิบัติงานที่จังหวัดนครปฐมระหว่างปี พ.ศ. 2535-2537 และต่อมาระหว่างปลายปี พ.ศ. 2537 จนถึงปลายปี พ.ศ. 2540 ได้ปฏิบัติงานหลายสำนักงานในกรุงเทพฯ คือ กองกำกับการพิเศษ หน่วยสอบสวนกลาง รองผู้กำกับยาเสพติด สำนักงานป้องกันและปราบปรามยาเสพติด งานนโยบายและแผนสำนักงานตำรวจแห่งชาติ.
หลังจากนั้น "รองศิริวัฒน์' ได้ย้ายออกไปปฏิบัติงานต่างจังหวัดมาโดยตลอด กล่าวคือ เป็นรองผู้กำกับการป้องกันปราบปราม อำเภอนครหลวง อยุธยา รองผกก. ตำบลสำโรงใต้ อำเภอเมือง สมุทรปราการ และรองผกก.อำเภอบางระจัน สิงห์บุรีในปี พ.ศ. 2546.
จุดเริ่มต้น
โดยทั่วไป "รองศิริวัฒน์" ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ และไม่ดื่มกาแฟ นอกจากนั้น ยังชอบออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะการตีเทนนิส ช่วงเดือนเมษายน พ.ศ. 2548 ขณะปฏิบัติงานที่บางระจัน ได้ไปตรวจร่างกายประจำปีตามปกติที่โรงพยาบาลบางระจัน แพทย์ระบุว่าภาพถ่ายรังสีปอดพบมีต่อมน้ำเหลืองโตขนาดลูกส้มเช้งดันเนื้อปอดไปข้างหนึ่ง.
"ช่วงนั้นผมคิดว่าตัวเองนอนพักผ่อนไม่พอ เพราะรู้สึกเหนื่อยง่าย เดินขึ้นห้องทำงานชั้น 3 ก็เกิดอาการเหนื่อยหอบ ก็เลยไปเอ็กซเรย์อีกครั้งที่โรงพยาบาลตำรวจ" แพทย์ที่โรงพยาบาลตำรวจระบุว่าเป็นเนื้องอกที่ขั้วปอด ควรได้รับการผ่าตัดและให้ยาเคมีบำบัด แต่เนื่องจากมีญาติทำงานอยู่ที่โรงพยาบาลศิริราช "รองศิริวัฒน์" จึงขอไปรักษาที่นั่นแทน โดยได้รับการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกเมื่อเดือนกันยายน พ.ศ. 2548 และหลังผ่าตัด ได้รับยาเคมีบำบัดจำนวน 6 ครั้ง เสร็จสิ้นในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2549 จากนั้นอาการทั่วไปสบายดี ไม่มีอาการเหนื่อยหอบอีก แพทย์นัดให้ไปถ่ายภาพตัดขวาง (CT scan) ทุก 3 เดือน และยังไม่พบมีความผิดปกติใดๆ.
"รองศิริวัฒน์" สรุปเองว่า "ผมคิดว่าผมป่วยจากสารเคมีที่คลองเตย เพราะคนในครอบครัวผม ไม่มีใครเป็นมะเร็ง และหลังจากเหตุการณ์นั้น เวลาเข้าไปสถานที่เกิดเหตุ โดยเฉพาะการเกิดเพลิงไหม้ ผมก็ระวังตัวเองมากมาตลอด" นั่นคือ เป็นหน้าที่ของทีมงานอาชีวเวชศาสตร์ที่ต้องช่วยตอบคำถามว่าโรคมะเร็งที่เกิดขึ้นนั้น เกิดจากการสัมผัสสารเคมีอันตรายในอดีตหรือไม่ ?
วินิจฉัยโรค
ดังที่ผู้เขียนได้เคยเสนอว่า การวินิจฉัยโรคจากการทำงานนั้น ประกอบด้วยการวินิจฉัย 2 ส่วน คือ การวินิจฉัยโรคและการวินิจฉัยความเกี่ยวเนื่องกับการทำงาน (work-relatedness).
สำหรับประเด็นการวินิจฉัยโรคนั้น เวชระเบียน ผู้ป่วย1 ระบุการวินิจฉัยโรคว่าเป็น Right anterior mediastinal mass ได้รับการผ่าตัด sternotomy with resected tumor ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของ ชิ้นเนื้อ ระบุว่าเป็น minimally invasive thymoma ชนิด B2 โดยพบมี regional lymph node metastasis (1/3 node) และไม่พบมีการกระจายของเนื้องอกไปยังตับ ช่องท้องส่วนบน สมองหรือกระดูก.
โดยทั่วไปแล้ว1 ร้อยละ 50 ของก้อนในช่องอกด้านหน้า (anterior mediastinal mass) มักพบว่า เป็น thymoma ซึ่งก็คือ เนื้องอกหรือมะเร็งของเยื่อบุต่อมไธมัส (thymic epithelial cells) แต่ถึงจะมีจำนวนมากเช่นนี้ แต่อุบัติการณ์ของ thymoma นั้นต่ำมาก โดยพบเพียง 1.5 ราย/ล้านคน/ปีในประเทศสหรัฐอเมริกา ส่วนมากแล้วพบในผู้ป่วยอายุ 60-69 ปี โดยพบผู้ป่วยหญิงและชายจำนวนเท่าๆกัน ที่สำคัญประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยจะมีอาการ (symptomatic) โดยส่วนมากแล้วเป็นอาการที่เกิดจากเนื้องอกไปกดทับหรือลุกลามไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้ผู้ป่วยมักมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ไอหรือบางครั้งมีอาการ superior vena cava syndrome นอกจากนั้นผู้ป่วยยังมักมีอาการกลุ่ม paraneoplastic syndrome กล่าวคือ ป่วยเป็นโรค myasthenia gravis ร่วมด้วย หรือมีภาวะ hypogammaglobulinemia หรือ red cell aplasia และที่สำคัญ ผู้ป่วยมักมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดมะเร็งในที่อื่นๆของร่างกาย.
องค์การอนามัยโลก1 ได้แบ่ง thymoma ตามลักษณะของเซลล์ (morphologic characteristics) และความสัมพันธ์ระหว่างเนื้องอกกับ thymic lymphocyte เป็น 5 ชนิด (type) คือ A AB B1 B2 และ B3 ซึ่งผู้ป่วยรายนี้เป็น type B2 นั่นคือ เป็น กลุ่มเซลล์บริเวณขอบนอกของต่อม (cortical epithelial) และพบว่ามี lymphocyte ชนิด immature cortical thymocyte จำนวนมาก มีการคาดการณ์ว่า เนื้อร้ายชนิดที่ผู้ป่วยเป็นนี้ มีโอกาส invasive ร้อยละ 69 (เทียบกับร้อยละ 85 ของชนิด B3) มีโอกาสสูงที่จะตัดเนื้องอกออกได้หมด (ร้อยละ 91) มีโอกาสเป็นกลับซ้ำ (recurrence) ได้ร้อยละ 18 และผู้ป่วยกว่า 1 ใน 3 มีโอกาสอยู่ได้นาน 20 ปี.
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยน้อย ทำให้การเชื่อมโยงเนื้องอกกับการสัมผัสหรือสาเหตุต่างๆเป็นไปได้ยาก และมีข้อมูลค่อนข้างจำกัดว่าเกิดจากอะไร.
วินิจฉัยความเกี่ยวเนื่อง
การวินิจฉัยความเกี่ยวเนื่องกับงาน เริ่มต้นจากการซักประวัติอาชีพอย่างละเอียด รวมทั้งประวัติอื่นๆเพื่อระบุปริมาณและระยะเวลาการสัมผัสสารก่อมะเร็ง สำหรับผู้ป่วยรายนี้สรุปได้ว่า มีโอกาสสัมผัสสารเคมี ต้องสงสัยได้ 2 ช่วง คือ ขณะปฏิบัติงานที่โกดังสินค้าคลองเตยในวันเกิดเหตุ หรือขณะปฏิบัติงานที่กองทะเบียน กรมตำรวจ.
คำอธิบายของผู้ป่วยช่วยทำให้ชัดเจนขึ้นว่ามีแต่การสัมผัสสารเคมีอันตรายที่คลองเตย ไม่ได้เกิดจากการสูดไอควันท่อไอเสียรถยนต์ กล่าวคือ "ตอนทำงานที่กองทะเบียน ผมทำหน้าที่ตรวจสภาพรถแท็กซี่อย่างเดียว ไม่ได้มีการสตาร์ทเครื่อง ทำแค่ประมาณครึ่งวันก็ไม่มีรถมาตรวจแล้ว บริเวณที่ทำงานก็เป็นที่โล่ง กว้าง อากาศโปร่ง ไม่มีกลิ่นหรือควันอะไรเลย".
สำหรับประเด็นของเวลานั้น ผู้ป่วยสัมผัสสารเคมีปริมาณมาก ความเข้มข้นสูง เป็นระยะเวลากว่า 10 ชั่วโมง และระยะฟักตัวของโรค นานพอที่จะเกิดมะเร็ง ซึ่งคำพูดของผู้ป่วยช่วยยืนยันข้อเท็จจริงนี้ด้วย กล่าวคือ "หมอที่มาตรวจในพื้นที่ตอนนั้น เคยเตือนผมไว้ว่า ให้ดูแลร่างกายดีๆ อีก 14-15 ปี น่าจะเป็นมะเร็ง".
การซักประวัติการใช้ชีวิตประจำวันเพื่อประกอบการหาสาเหตุ พบว่าผู้ป่วยไม่ได้สัมผัสสารเคมีอันตราย ใดๆอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนั้นยังไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ (ดังที่กล่าวมาแล้ว) ไม่มีงานอดิเรกหรืองานเสริมที่ต้องสัมผัสสารเคมีอันตราย และไม่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็ง.
จากการซักประวัติทั้งหมดประกอบกับการวินิจฉัยโรค ผู้เขียนเห็นด้วยกับผู้ป่วย ว่าน่าจะเป็นมะเร็งจากการสัมผัสสารเคมีอันตรายเมื่อหลายปีก่อน.
ณ วันนี้
ไม่กี่วันภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้พบกับผู้เขียน ผู้ป่วยไปรับการตรวจ CT ตามนัดเมื่อกลางเดือนตุลาคมที่ผ่านมา ผลพบว่ามี recurrent ของ tumor และมี metastasis ไปที่ต่อมน้ำเหลืองเพิ่มขึ้น ขณะนี้ผู้ป่วยกำลังรับยาเคมีบำบัดจำนวน 3 ครั้ง. แต่เรื่องที่น่าเป็นห่วงสำหรับผู้ป่วย คือ ขณะนี้อยู่ในระหว่าง "สำรองราชการ" ปฏิบัติงานที่จังหวัดปัตตานี ซึ่งน่าจะมีความเครียดจากการปฏิบัติงานและการต้องออกแรงในการทำงานมาก โดยเฉพาะการออกตรวจตราพื้นที่ อันอาจมีผลต่อความเจ็บป่วยของผู้ป่วย แต่เมื่อยื่นเรื่องขอกลับย้ายกลับมาทำงานและรักษาตัวที่กรุงเทพฯ ก็ได้รับคำตอบจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติและศาลปกครองกลางว่าให้ปฏิบัติงานต่อไปและรักษาตัวที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์แทน.
ผู้เขียนได้เรียนถาม "รองศิริวัฒน์" ว่า ตำรวจกลุ่มใดบ้างที่มีความเสี่ยงสูงต่อการสัมผัสสารเคมีอันตรายขณะปฏิบัติหน้าที่ ได้รับคำตอบว่า "ถ้าเป็นวันที่เกิดเหตุ มากที่สุดน่าจะเป็นตำรวจดับเพลิง รองลงมา คือ ทีมงานพิสูจน์หลักฐานและสุดท้าย คือ ร้อยเวรอำนวยความสะดวก ที่ต้องเข้าไปกันบริเวณและอำนวยความสะดวก แต่ถ้าเป็นวันรุ่งขึ้นหลังจากเกิดเหตุ จะเป็นร้อยเวรสอบสวน กับที"พิสูจน์หลักฐาน" และเมื่อถามถึงว่า ความเจ็บป่วยนี้อาจจะกระตุ้นให้เกิดการอบรมการป้องกันตนเองขณะเข้าทำงานในพื้นที่ปนเปื้อนสารเคมีอันตรายสำหรับเจ้าหน้าที่ตำรวจทุกกลุ่มที่กล่าวมาหรือไม่ ได้รับคำตอบว่า "สงสัยคงต้องไปหาอบรมกันเอาเอง".
ผู้เขียนจึงหวังว่าเรื่องราวของ "รองศิริวัฒน์" จะทำให้นักอาชีวอนามัย วงการสาธารณสุขและสถาบันตำรวจของประเทศไทยได้ปรับการดูแลสุขภาพเจ้าหน้าที่ตำรวจผู้ปฏิบัติงานสัมผัสสารเคมีอันตรายให้เหมาะสมมากยิ่งขึ้น ทั้งการอบรมเพื่อให้ป้องกันตัวเอง จากการสัมผัสสารเคมีอันตราย การใช้อุปกรณ์ป้องกันในขณะปฏิบัติงาน การตรวจร่างกายตามความเสี่ยงทั้งก่อน ระยะสั้นและระยะยาวภายหลังการสัมผัสสารเคมีอันตราย และการดูแลให้ปฏิบัติงาน และใช้ชีวิตได้อย่างเหมาะสมกับพยาธิสภาพ หากเกิดการเจ็บป่วยจากการทำงานขึ้น.
เอกสารอ้างอิง
1. Wright CD, Fidias P, Choi NCH, et al. Case 16-2007 : A 61-year-old man with a mediastinal mass. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N Eng J Med 2007; 356:2185-93.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected] [2]