Extern ฐปนกุล เอมอยู่ : ข้อสังเกตหนึ่งที่พบระหว่างการปฏิบัติงานเป็น extern ในช่วงครึ่งปีที่ผ่านมา และเริ่มเด่นชัดขึ้นระหว่างที่ปฏิบัติงานอยู่ที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งนี้ พบว่ากลุ่มผู้ป่วยทางระบบ musculoskeletal เป็นกลุ่มที่มีมักมาพบแพทย์ซ้ำอยู่บ่อยๆ ด้วยปัญหาเดิม.
มีผู้ป่วยรายหนึ่ง อายุประมาณ 60 ปี มีอาการปวดหลังร้าวลงขาขวาถึงบริเวณข้อพับเข่า มาตรวจที่โอพีดีและ ER ด้วยอาการดังกล่าวแล้วหลายครั้ง ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่า back strain ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉีด diclofenac เข้ากล้าม ยา NSAIDs โดยร่วมกับยาทาแก้ปวดในบางครั้ง.
แต่ละครั้งที่มาห่างกันประมาณ 1-3 สัปดาห์ เป็นมาเรื่อยๆในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา โดยก่อนหน้านี้มีประวัติหกล้มก้นกระแทก 1 ครั้ง ซึ่งภาพถ่ายรังสี L-S spine บ่งชี้ว่าโครงสร้างกระดูกเป็นปกติดี. คราวนี้ผู้ป่วยขึ้นรถนอนมาที่ ER ด้วยอาการปวดหลังเช่นเดิม เป็นตลอดเวลา เดินได้ลำบาก การตรวจร่างกายไม่พบ neuro deficit, SLRT-, คลำได้จุดกดเจ็บที่บริเวณ lumbar paravetebral ข้างขวาสอดคล้องกับลักษณะ trigger point ซึ่งเมื่อถูกดจะปวดร้าวไปที่โคนขาขวาจึงได้ให้การวินิจฉัยว่าเป็น myofascial pain syndrome แต่ไม่มีในระบบ ICD-10 ของคอมพิวเตอร์บนโต๊ะตรวจ จึงพิมพ์ลงไปว่า back strain เหมือนที่แล้วมา.
เนื่องจากผมเคยได้มีโอกาสออกติดตามอาจารย์ออร์โธปิดิคส์ท่านหนึ่ง ออกตรวจโอพีดีที่ศูนย์การแพทย์ขณะที่ประจำอยู่ที่โรงพยาบาลมหาราช นม. ได้เรียนรู้เกี่ยวกับการกดลงไปที่ taut band เพื่อให้กล้ามเนื้อคลายตัวลง ในผู้ป่วย myofascial pain syndrome.
ในตอนแรกรู้สึกกล้าๆ กลัวๆ ที่จะนำความรู้ดังกล่าวมาใช้ เนื่องจากไม่เคยลองใช้มาก่อน อีกทั้งมีแพทย์น้อยรายที่ใช้วิธีการรักษานี้ เมื่อตอนที่เริ่มทำ ทั้งญาติผู้ป่วยรวมทั้งเจ้าหน้าที่ ER ต่างมองด้วยความประหลาดใจ. ญาติบางคนหัวเราะคิกคักพร้อมกับกล่าวว่า ไม่คิดว่าหมอจะจับเส้นเป็น (ในใจกระผมก็สงสัยอยู่เหมือนกันว่าไอ้ที่ทำอยู่นี้เรียกว่าจับเส้นหรือเปล่า??).
เมื่อผมทำตามที่เคยได้รับการสอนมา ปรากฏว่าผลลัพธ์ออกมาดีเกินคาด ในช่วงแรกผู้ป่วยร้องด้วยความเจ็บปวด หลังจากที่คลายการกดให้แล้ว ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกปวดน้อยลงพร้อมกับสีหน้าแปลกใจ สามารถขยับขาลุกเดินได้เหมือนปกติ จากที่ตอนแรกมาด้วยรถนอน.
นอกจากการกดจุด ผมได้สอนเรื่องการบริหารเพื่อยืดกล้ามเนื้อมัดหลังดังกล่าวแก่ผู้ป่วยกลับไปปฏิบัติต่อที่บ้าน รวมทั้งยาแก้ปวดและยาคลายกล้ามเนื้อด้วย ก่อนกลับผู้ป่วยกล่าวขอบคุณเป็นยกใหญ่ และบอกว่าทั้งประหลาดใจและประทับใจ และกล่าวว่าไม่เคยพบคุณหมอที่จับเส้นเป็นมาก่อน! โดยที่ผมก็ไม่ทราบว่าการจับเส้นที่ว่า จริงๆ แล้วทำอย่างไร แตกต่างกับที่ผมได้ทำให้ผู้ป่วยหรือไม่.
จากเหตุการณ์ดังกล่าวทำให้ผมรู้สึกมีกำลังใจ และมั่นใจที่จะให้การรักษาดังกล่าวมากขึ้น แม้ว่าจะดูแปลกในสายตาของผู้อื่น และตั้งใจว่าจะใช้วิธีการรักษาดังกล่าวกับผู้ป่วยที่เป็น myofascial pain syndrome ทุกคนที่จะพบในอนาคต แพทย์บางท่านอาจมองว่าวิธีการรักษาดังกล่าวไม่มีความจำเป็นและทำให้เสียเวลามาก แต่ผมคิดว่าถ้าเรายอมเสียเวลาเพิ่มขึ้น เพื่อแลกกับการช่วยผู้ป่วยให้บรรเทาอาการปวด ลดการฉีดยาแก้ปวดที่ไม่จำเป็นซึ่งผู้ป่วยกล่าวว่าเมื่อยาหมดฤทธิ์ก็จะกลับไปปวดเหมือนเดิมอีก และคิดว่าในระยะยาวแล้วผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้มากขึ้น รวมทั้งน่าจะลดปัญหาเรื่องผู้ป่วยกลับมาพบแพทย์ด้วยอาการเดิมๆ ลงได้บ้าง อย่างไรก็ตาม คิดว่าต้องรอติดตามดูผลต่อไป.
อาจารย์ธันย์ สุภัทรพันธุ์ : การวินิจฉัยสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ myofascial pain syndrome ซึ่งการรักษาด้วยการนวดจุดกดจนเจ็บถือเป็นวิธีการรักษาแบบหนึ่งในหลายๆ วิธี และเป็นวิธีที่แพทย์ออร์โธปิดิคส์ และเวชศาสตร์ฟื้นฟูบางท่านได้นำมาสอนนักศึกษาแพทย์อยู่แล้ว. ดังนั้น การรักษาตามบทความ จึงไม่ผิดอะไรแต่ก็ไม่มีอะไรแปลกใหม่ นอกจากนี้ แพทย์บางท่านอาจเลือกวิธีฉีดสตีรอยต์เฉพาะที่เขาที่ตำแหน่งที่มีการกดเจ็บมากที่สุด ก็เป็นวิธีการรักษาหนึ่งเช่นกัน ทั้ง 2 วิธีเป็นการรักษาตามอาการ.
มีรายงานทางวิชาการว่าเมื่อหายแล้ว และติดตามผลการรักษาไประยะหนึ่ง ไม่นานผู้ป่วยก็กลับมาเป็น อีก ดังนั้น ขั้นตอนเพิ่มเติมที่ควรทำ คือ การสืบหาว่าเหตุของ myofascial pain ของผู้ป่วยคืออะไร ซึ่งมีทั้งสาเหตุทางกายและจิตใจ.
สาเหตุทางกายที่พบบ่อยที่สุด คือ ความผิดปกติของกระดูกต้นคอ ไม่ว่าจะเป็นการเสื่อมของหมอนรองกระดูก (disc degeneration) การเคลื่อนของหมอนรองกระดูกกดทับเส้นประสาท (disc herniation) หรือว่าการอักเสบของข้อต่อกระดูกต้นคอ (facet joint arthritis) หลังจากที่ทราบสาเหตุแล้ว จึงสามารถนำไปสู่การรักษาเฉพาะเพิ่มเติมต่อไป.
ส่วนสำคัญที่สุดในการรักษาไม่ว่าจากสาเหตุอะไร คือการแนะนำการปฏิบัติตัว เพื่อให้ผู้ป่วยมีท่าทางที่ถูกต้อง โดยเน้นการออกกำลังกายกล้ามเนื้อคอและไหล่ ซึ่งสำคัญกว่าการรักษาบำบัดตามอาการ เพราะจะทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องกลับมาเป็นอีก.
นศพ.ฐปนกุล เอมอยู่ นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
นพ.ธันย์ สุภัทรพันธุ์ พ.บ., รองศาสตราจารย์
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสาตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล