หลังจากที่มีการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (highly active antiretroviral therapy, HAART) กันอย่างกว้างขวาง ทำให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวีลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวขึ้น ส่งผลให้พบผลข้างเคียงของการรักษาในระยะยาวบ่อยขึ้น โดยเฉพาะความผิดปกติทางเมตาบอลิก เช่น โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ที่สูงขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นเดียวกับประชากรทั่วไป. จากการศึกษาขนาดใหญ่ที่ติดตามการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ติดเชื้อเอชไอวี พบว่า ในแต่ละปีหลังจากได้รับยาต้านไวรัสมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นถึง 1.26 เท่า แสดงให้เห็นว่าภาวะไขมันผิดปกติจากยาต้านไวรัสสามารถเพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่นเดียวกับประชากรทั่วไป.
ภาวะไขมันผิดปกติที่สืบเนื่องจากการรักษา
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสูตรที่มี protease inhibitors (PIs) ร่วมด้วย จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.7-2.3 เท่า ที่จะมีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์และโคเลสเตอรอลสูงขึ้น. โคเลสเตอรอลที่เพิ่มขึ้นมักเป็นการเพิ่มของ very-low density lipoproteins (VLDLs) ส่วน HDL มักไม่มีการเปลี่ยนแปลง. ส่วนการเพิ่มของไตรกลีเซอร์ไรด์ก็พบได้บ่อยเช่นกันโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับยา ritonavir และมักพบร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ apobetalipoprotien ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด.สำหรับข้อมูลในเรื่องความแตกต่างของยา PIs แต่ละชนิดต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับไขมัน จากการศึกษาแบบกลุ่มเปรียบเทียบพบว่ายา lopinavir/ritonavir ทำให้ระดับโคเลสเตอรอลเพิ่มขึ้นใกล้เคียงกับยา nelfinavir แต่พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา lopina-vir/ritonavir มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์เพิ่มสูงกว่ามาก. ยาที่มีผลให้เกิดความผิดปกติของระดับไขมันมากที่ สุดได้แก่ ritonavir และ lopinavir/ritonavir ส่วน amprenavir และ nelfinavir มีผลปานกลาง. ยา PIs ที่มีผลน้อยได้แก่ indinavir และ saquinavir ส่วน atazanavir นั้นพบว่ามีผลน้อยมากต่อระดับไขมัน.
ถึงแม้ปัญหาไขมันในเลือดสูงมักพบสัมพันธ์กับยากลุ่ม PIs แต่ก็มีหลักฐานพอสมควรว่ายาในกลุ่ม Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTIs) ก็ส่งผลต่อระดับไขมันในเลือดเช่นกัน. จาก การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง stavudine กับ tenofovir โดยให้ร่วมกับ lamivudine และ efavirenz ไม่พบความแตกต่างในแง่การลดปริมาณไวรัสในเลือด แต่พบว่ากลุ่มที่ได้รับ stavudine มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์เพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มที่ได้ tenofovir อย่างชัดเจน. ในขณะเดียวกัน การศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนโดยให้ stavudine เทียบกับ zidovudine ร่วมกับ lamivudine และ nelfinavir พบว่ากลุ่มที่ได้รับ stavudine มีการเพิ่มขึ้นของโคเลสเตอรอล LDL-C และไตรกลีเซอร์ไรด์มากกว่ากลุ่มที่ได้ zidovudine.
ส่วนยากลุ่ม Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTIs) ทำให้มีความผิดปกติของระดับไขมันได้แต่น้อยกว่ากลุ่ม PIs และยา NNRTIs ทั้งสองชนิด (nevirapine และ efavirenz) ทำให้ระดับ HDL-C สูงขึ้นซึ่งแตกต่างจากยา PIs จากการศึกษาล่าสุดพบว่ามีความแตกต่างของระดับไขมันที่พบร่วมกับการให้ยาสองชนิดนี้ กล่าวคือ ผู้ป่วยที่ได้รับ nevirapine มีระดับ HDL-C สูงขึ้นมากกว่าและมีสัดส่วนของโคเลสเตอรอลต่อ HDL-C ลดลง ซึ่งค่านี้เป็นค่าที่พยากรณ์การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในประชากรทั่วไป.
การประเมินผู้ป่วย
หลักการทั่วไปในการประเมินผู้ป่วยและการรักษาสรุปไว้ในภาพที่ 1.
การประเมินความเสี่ยง
ตามแนวทางของ NCEP ATP III จะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดตามตารางที่ 1 โดยขั้นแรกนับจำนวนความเสี่ยง หากมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ ให้ทำการคำนวณความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ 10 ปีตามการศึกษา Framingham heart study (สามารถคำนวณได้ง่ายๆ จาก http://hin.nhlbi.nih [2]. gov/atpiii/calculator.asp)
หลังประเมินความเสี่ยงแล้ว ให้พิจารณาระดับ LDL-C ต่อ ตามตารางที่ 2 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้วเป็นกลุ่มที่ต้องควบคุม LDL-C ให้ต่ำกว่า 70 มก./ดล. รวมทั้งในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดแต่มีความเสี่ยงที่ 10 ปี มากกว่าร้อยละ 20 และผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานหรือมีโรคหลอดเลือดแข็งบริเวณอื่นก็ถือว่าเป็นกลุ่มที่ต้องควบคุม LDL-C ต่ำกว่า 70 มก./ดล. เช่นกัน.
การวัดระดับไขมัน
ก่อนให้ยาต้านไวรัส ควรตรวจไขมันในเลือดหลังงดอาหารอย่างน้อย 8-12 ชั่วโมง และตรวจซ้ำหลังได้รับยาต้านไวรัสภายใน 3-6 เดือนหลังจากนั้นทุกปีจนกว่าจะพบความผิดปกติและเริ่มให้การรักษาด้วยยา การวัด ควรวัดทั้ง total cholesterol, HDL-C และไตรกลีเซอร์ไรด์ และคำนวณค่า HDL-C และ non-HDL-C ในผู้ป่วยที่มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์มากกว่า 200 มก./ดล. ตั้งแต่ก่อนเริ่มยาต้านไวรัสควรตรวจซ้ำภายใน 1-2 เดือนหลังเริ่มยาต้านไวรัส.
การรักษา
แนวทางการรักษาแบ่งได้เป็น 3 แนวทางดังนี้
1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา (lifestyle modification).
2. เปลี่ยนยาต้านไวรัสเป็นสูตรที่มีผลต่อระดับไขมันน้อยกว่าและยังสามารถควบคุมไวรัสได้.
3. ให้ยาลดไขมัน.
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification)
ภาวะโคเลสเตอรอลสูง
- อาหาร : ลดไขมันอิ่มตัวให้น้อยกว่าร้อยละ 7, ลดปริมาณโคเลสเตอรอลให้น้อยกว่า 200 มก./วัน เพิ่มอาหารกลุ่ม fiber เป็น 20-30 กรัม/วัน, โปรตีนร้อยละ 15 ของแคลอรี, เลือกกินอาหารที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน และคิดเป็นร้อยละ 50-60 ของแคลอรีทั้งหมด.
- ออกกำลังกาย.
- ลดน้ำหนัก.
- หยุดสูบบุหรี่.
- ควบคุมความดันเลือดและควบคุมเบาหวาน.
ภาวะไตรกลีเซอร์ไรด์สูง
- ออกกำลังกาย.
- ลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่น้ำหนักเกิน.
- ควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน และพิจารณาให้ยากลุ่ม insulin sensitizer เช่น metformin, thiazolidenediones.
- ควบคุมอาหาร : ลดอาหารไขมัน เปลี่ยนจากไขมันอิ่มตัวเป็น monounsaturated fat หรือ omega-3 polyunsaturated fat, หลีกเลี่ยงอาหารที่มี simple sugar.
- ลดปริมาณหรือหยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์.
- พิจารณาใช้ fish oil ร่วมด้วยในรายที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงมาก.
- ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงเกิน 1,000-2,000 มก./ดล. ควรเริ่มรักษาด้วยยาไปด้วยพร้อมๆกัน.
การเปลี่ยนยาต้านไวรัส
เนื่องจากภาวะไขมันผิดปกติในผู้ติดเชื้อเอชไอวี เกิดจากหลายสาเหตุ ดังนั้นการเปลี่ยนยาเพียงอย่างเดียวอาจไม่ทำให้ไขมันกลับสู่ภาวะปกติ การเปลี่ยนจากยา PIs เป็น nevirapine ทำให้โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ลดลง แต่การเปลี่ยนเป็น efavirenz ไม่ค่อยมีผลต่อระดับไขมันมากนัก. ส่วนการเปลี่ยนจาก stavudine เป็น tenofovir หรือ abacavir อาจทำให้โคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอร์ไรด์ลดลงได้.
Atazanavir เป็นยา PI ชนิดใหม่ที่มีผลต่อระดับไขมันในเลือดน้อย มีการศึกษาโดยเปลี่ยนจาก nelfinavir เป็น atazanavir ในผู้ป่วยที่ได้รับ nelfinavir, stavudine และ lamivudine และสามารถควบคุมระดับไวรัสได้ดี พบว่าระดับโคเลสเตอรอล ไตรกลีเซอร์ไรด์ และ LDL-C ลดลงหลังจากเปลี่ยนยา 6 เดือน. ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีสามารถควบคุมไวรัสได้ดีมาตลอด และไม่เคยมีไวรัสสูงขึ้นระหว่างการรักษา อาจพิจารณาเปลี่ยนจากยา PI เป็น nevirapine ก่อนจะเริ่มใช้ยาลดไขมัน. ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยากลุ่ม NNRTI มาก่อน (แล้วสงสัยดื้อยา) หรือไม่สามารถทนยากลุ่ม NNRTI ได้ ให้เปลี่ยนจาก PIs เดิมเป็น atazanavir แต่ในผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม NRTI มาหลายชนิด หรือมีปัญหาการดื้อยาหลายกลุ่มยังไม่มีการศึกษามากพอสำหรับการเปลี่ยนยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้. แพทย์ผู้ดูแลจำเป็นต้องพิจารณาถึงผลดีผลเสีย ความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา ปฏิกิริยาระหว่างยา และผลข้างเคียงจากยา หรือพิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ.
การรักษาด้วยยา
ควรเริ่มด้วยการรักษาแบบไม่ใช้ยาเป็นอันดับแรก ยกเว้นผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาอย่างรีบด่วน เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ LDL-C สูงมากเกิน 220 มก./ดล.
HMG-CoA reductase inhibitor หรือ statin แนะนำให้ใช้เป็นยากลุ่มแรกในการรักษาภาวะ LDL-C สูงหรือ non-HDL-C ในกรณีที่ไตรกลีเซอร์ไรด์อยู่ระหว่าง 200-500 มก./ดล. เนื่องจากยาส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ถูกทำลายผ่านตับ จึงต้องระมัดระวังในการให้ร่วมกับยา PIs ยาที่สามารถใช้ได้แสดงไว้ในตารางที่ 3. การศึกษาการใช้ยา pravastatin, atorvastatin และ fluvastatin ในผู้ป่วยที่ได้รับยา PIs ไม่พบผลข้างเคียงรุนแรง แต่ผลการลดโคเลสเตอรอลไม่ดีเท่าที่ควร ผู้ป่วยจำนวนมากไม่สามารถลดโคเลสเตอรอลถึงระดับเป้าหมายด้วยยากลุ่ม statin เพียงอย่างเดียว.
Fibric acid derivatives ไม่ใช่ยากลุ่มแรกในการรักษาภาวะ hypercholesterolemia ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์ปกติ ยากลุ่มนี้สามารถลด LDL-C ได้ร้อยละ 5-20 แต่ถ้ามีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงร่วมด้วย fibrates จะทำให้ระดับ LDL-C สูงขึ้นเล็กน้อย. โดยทั่วไปมักใช้รักษาเฉพาะในผู้ป่วยที่มีระดับไตรกลีเซอร์ไรด์มากกว่า 500 มก/ดล. และยังแนะนำให้เลือกใช้ gemfibrozil เป็นชนิดแรก มากกว่าการใช้ fenofibrate เนื่องจาก gemfibrozil มีการศึกษาที่บ่งบอกว่าสามารถลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ ในขณะที่ fenofibrate ยังไม่มีการศึกษาสนับสนุน.
ยาอื่นๆ เช่น niacin ถึงแม้จะสามารถลดได้ทั้ง LDL-C และ non-HDL-C รวมทั้งเพิ่ม HDL-C แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาชนิดแรกเนื่องจากมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก ได้แก่ flushing, ภาวะดื้ออินซูลิน และตับอักเสบ อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าสามารถใช้ได้ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีระดับ HDL-C ต่ำ. ส่วน Bile-sequestering resins (cholestyramine) สามารถทำให้ระดับไตรกลีเซอร์ไรด์สูงขึ้นและอาจมีผลต่อการดูดซึมของยาต้านไวรัส จึงยังไม่แนะนำให้ใช้.
การมีปฏิกิริยาระหว่างยา
ยาในกลุ่ม PIs และ NNRTIs ถูกทำลายผ่าน cytochrome P450 ยากลุ่ม PIs ทุกชนิดยับยั้งการทำงานของ CYP3A4 โดย ritonavir มีผลมากที่สุด. ส่วน indinavir, nelfinavir, amprenavir และ saquinavir มีผลรองลงมาตามลำดับ. ส่วนกลุ่ม NNRTIs nevirapine เป็นทั้ง substrate และตัว ยับยั้ง CYP3A4 efavirenz เป็น potent induction.
ยา statin ส่วนใหญ่ถูกทำลายผ่าน CYP3A4 เช่นกัน โดย lovastatin และ simvastatin เป็น prodrug ที่ต้องผ่านการเมตาบอลิซึมเพื่อกลายเป็น active from ในกรณีที่ CYP3A4 ถูกยับยั้ง จึงทำให้มี prodrug เหลือมากขึ้นและถูกเปลี่ยนเป็น active from มากขึ้น ในขณะที่ pravastatin, fluvastatin และ atorvastatin เป็น active form อยู่แล้ว pravastatin ถูกทำลายได้หลายวิธี แต่ไม่ผ่าน CYP3A4 ส่วน fluvastatin ถูกทำลายผ่านทาง CYP2C9.
การยับยั้ง CYP3A4 ทำให้ระดับยา statin บางชนิดมีระดับสูงขึ้น ทำให้เกิดผลข้างเคียงเช่น rhabdomyolysis ซึ่งมีรายงานเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับ simvastatin ร่วมกับ PIs มีการศึกษาในอาสาสมัครโดยการให้ saquinavir, ritonavir ร่วมกับ simvastatin หรือ atorvastatin หรือ pravastatin และวัดระดับยา statin พบว่าระดับ simvastatin เพิ่มขึ้นถึง 30 เท่า ระดับ atorvastatin เพิ่มขึ้นร้อยละ 79 ในขณะที่การให้ร่วมกับ pravastatin ทำให้ระดับ pravastatin จะลดลงครึ่งหนึ่ง. ส่วนผลของ statin ต่อระดับ PI นั้น พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับ saquinavir หรือ ritonavir.
NNRTIs อาจมีปฏิกิริยาระหว่างยากับ statin แต่ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ nevirapine เป็น selective inducer ของ CYP3A4. ส่วน efavirenz เป็นทั้ง inducer และ inhibitor ของ CYP3A4 มีความเป็นไปได้ที่ NNRTI จะกระตุ้นการเมตาบอลิซึมของ statin ซึ่งก็มีโอกาสที่จะเพิ่มการเปลี่ยนเป็น active metabolite เช่นกัน.
จากข้อมูลข้างต้นสรุปแนวทางการปฏิบัติในการให้ยาลดไขมันในผู้ป่วยที่ได้รับ PIs ดังนี้ ไม่ควรใช้ simvastatin และ lovastatin ส่วน atorvastatin อาจใช้ได้ด้วยความระมัดระวัง โดยเริ่มด้วยขนาดต่ำๆ, pravastatin สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย, fluvastatin ก็สามารถใช้ได้เช่นกันเนื่องจากไม่ได้ถูกทำลายทาง CYP3A4. ยา statin น่าจะใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ที่ได้รับ nevirapine หรือ efavirenz อย่างไรก็ตามคงต้องรอข้อมูลเพิ่มเติม ส่วนยาลดไขมันกลุ่มอื่นไม่ค่อยมีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัสมากนัก.
สรุป
ปัญหาไขมันผิดปกติเริ่มเป็นปัญหาที่พบบ่อยและมีความสำคัญเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ นับตั้งแต่มีการเริ่มใช้ยาต้านไวรัสอย่างแพร่หลาย ถึงแม้จะยังไม่ทราบผลในระยะยาว แต่ผู้ป่วยก็ควรได้รับการประเมินและดูแลตามแนวทางของ NCEP ATP III โดยพิจารณาเริ่มจากการรักษาโดยไม่ใช้ยาก่อน และเนื่องจากปัญหาของการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา จึงควรเลือกยาที่มีปฏิกิริยาน้อยที่สุด.
เอกสารอ้างอิง
1. Friis-Moller N, et al. Cardiovascular disease risk factors in HIV patientsัassociation with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS 2003;17:1179-93.
2. Fellay J, et al. Prevalence of adverse events associated with potent antiretroviral treatment: Swiss HIV Cohort Study. Lancet 2001;358:1322-7.
3. Purnell JQ, et al. Effect of ritonavir on lipids and post-heparin lipase activities in normal subjects. AIDS 2000;14:51-7.
4. Periard D, et al. Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study. Circulation 1999;100:700-5.
5. Walmsley S, et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. N Engl J Med 2002;346:2039-46.
6. Segerer S, et al. Hyperlipidemia under treatment with proteinase inhibitors. Infection 1999;27:77-81.
7. Cahn PE, et al. Atazanavirัa once-daily HIV protease inhibitor that does not cause dyslipidemia in newly treated patients: results from two randomized clinical trials. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill) 2004;3: 92-8.
8. Gallant JE, et al. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. JAMA 2004;292:191-201.
9. Eron JJ Jr, et al. A comparison of stavudine, didanosine and indinavir with zidovudine, lamivudine and indinavir for the initial treatment of HIV-1 infected individuals: selection of thymidine analog regimen therapy (START II). AIDS 2000;14:1061-10.
10. van Leth F, et al. Comparison of first-line antiretroviral therapy with regimens including nevirapine, efavirenz, or both drugs, plus stavudine and lamivudine: a rando-mised open-label trial, the 2NN Study. Lancet 2004; 363:1253-63.
11. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
12. Dube MP, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodefi- ciency virus (HIV)-infected adults receiving antiretro-viral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis 2003;37:613-27.
13. Cui Y, et al. Non-high-density lipoprotein cholesterol level as a predictor of cardiovascular disease mortality. Arch Intern Med 2001;161:1413-9.
14. Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110: 227-39.
15. Martinez E, et al. Reversion of metabolic abnormalities after switching from HIV-1 protease inhibitors to nevira-pine. AIDS 1999;13:805-10.
16. Wood R, et al. Long-term efficacy and safety of atazanavir with stavudine and lamivudine in patients previously treated with nelfinavir or atazanavir. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;36:684-92.
17. Henry K, et al. Atorvastatin and gemfibrozil for protease-inhibitor-related lipid abnormalities. Lancet 1998;352: 1031-2.
18. Rubins HB, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999;341:410-8.
19. Aboulafia DM and Johnston R. Simvastatin-induced rhabdomyolysis in an HIV-infected patient with coronary artery disease. AIDS Patient Care STDS 2000;14: 13-8.
20. Fichtenbaum CJ, et al. Pharmacokinetic interactions between protease inhibitors and statins in HIV seronegative volunteers: ACTG Study A5047. AIDS 2002;16: 569-77.
อุบลวรรณ จงวุฒิเวศย์ พ.บ. สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุศาสตร์ เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ. หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล