อาการปากแห้งแต่มีสารคัดหลั่งมากขึ้นในระบบทางเดินอาหารและทางเดินหายใจ เป็นกลุ่มอาการตรงกันข้ามที่เกิดร่วมกันได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ซึ่งทำให้ญาติเป็นกังวลได้มาก เพราะผู้ป่วยส่งเสียงดังต่อเนื่อง แม้จะไม่รู้สึกตัวแล้วหรือไม่รู้สึกทุกข์ทรมานก็ตาม ทั้งอาการปากแห้งยังทำให้ญาติเข้าใจผิดว่า ผู้ป่วยกระหายน้ำมาก จึงเป็นภาพที่ให้ความรู้สึกว่า ผู้ป่วยไม่สุขสบาย การช่วยดูแลรักษาภาวะนี้ จึงทำให้แพทย์สามารถช่วยเหลือได้ทั้งผู้ป่วยและญาติในเวลาเดียวกัน. ในกรณีศึกษาต่อไปนี้เป็นกรณีเดียวกับที่กล่าวถึงในบทความตอนที่แล้ว แต่จะกล่าวถึงเฉพาะการดูแลอาการปากแห้งและเสียงครืดคราดเท่านั้น.
กรณีศึกษา
หญิงอินเดีย คู่ อายุ 43 ปี อาชีพแม่บ้าน.
อาการสำคัญ สับสน กระสับกระส่าย 2 วัน ขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล.
ประวัติปัจจุบัน 2 เดือนก่อน มีอาการปวดท้องด้านขวาบนแบบตึงๆ เกือบตลอดเวลา กินอาหารได้น้อยลง. แพทย์ตรวจพบว่าเป็นโรคมะเร็งถุงน้ำดี ระยะแพร่กระจายไปตับ สมอง และกระดูก หลังผ่าตัดอาการทรุดลงเรื่อยๆ แต่นอนรักษาในโรงพยาบาลตลอด เนื่องจากแพทย์วางแผนจะให้ยาเคมีบำบัด ขณะอยู่ในโรงพยาบาลเคยตรวจพบมีระดับแคลเซียมในเลือดสูง จึงได้รับการรักษาด้วย palmidronate 90 มก. iv จนระดับแคลเซียมในเลือดปกติ.
1 เดือนก่อน ขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล มีอาการปวดท้อง และอ่อนเพลียมากขึ้น นอนไม่หลับเพราะปวดท้องตลอดเวลา จึงได้รับการปรับยาระงับปวด เป็น
♦ Morphine 4 มก. sc/iv ทุก 4 ชั่วโมง.
♦ Morphine 2 มก. sc/iv prn ทุก 30 นาที for breakthrough pain. พบว่า morphine sc/iv ทั้งหมดที่ได้รับต่อวันเท่ากับ 36 มก. จึงจะสามารถควบคุมอาการปวดท้องของผู้ป่วยจนสามารถนอนหลับได้.
2 วันก่อน ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยซึมลงต้องปลุกแรงๆ ถึงจะตื่น สับสน ตอบไม่ตรงคำถาม กระสับกระส่าย มีน้ำลายและเสมหะไหลออกจากมุมปากเป็นพักๆ เวลาหายใจมีเสียงดังครืดคราด.
ประวัติครอบครัว อาศัยอยู่กับสามี 2 คน ไม่มีบุตร สามีเข้าใจว่าโรคของผู้ป่วยร้ายแรงแต่ยังมีความหวังกับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด รู้สึกเสียใจและตกใจที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว.
ผลการตรวจร่างกาย หญิงอินเดีย รูปร่างผอม ไม่รู้สึกตัว กระสับกระส่าย นอนดิ้นไปมา คิ้วขมวด หายใจเสียงดังครืดคราด นิ่วหน้า ร้องครางเป็นช่วงๆ ริมฝีปากแห้งมาก มีน้ำลายสอไหลออกจากมุมปาก ทั้ง 2 ข้าง ขาบวมทั้ง 2 ข้าง.
MSE ไม่สามารถพูดคุยโต้ตอบได้.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC : Hct 35%, Hb 11.5 ก./ดล., MCV 80, WBC 8,200/มม.3, Platelet 240,000/มม.3
Blood chemistry : Bun/Cr 18/0.9 มก./ดล., Ca 8.8 มก./ดล. Na 140 mEq/L, K 3.80 mEq/L, FBS 100 มก./ดล.
LFT : AP 375, AST 48, ALT 50, GGT 104, TP 68, Alb 27.7
CXR : normal
Oxygen saturation 95%
ปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
1. Middle-aged woman with advanced CA gall bladder with brain-, liver-, and bony- metastasis.
2. Terminal delirium with agitation ได้กล่าวถึงในบทความตอนที่แล้ว (คลินิกฉบับเดือนธันวาคม 2549).
3. R/O severe pain.
4. Symptoms at the end of life : Constipation, Secretions with noisy breathing, Dry mouth (Xerostomia).
5. Caregiver bereavement.
การดูแลรักษาอาการในผู้ป่วยรายนี้
1. Secretion with noisy breathing
ภาวะนี้เกิดจากการคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทางเดินอาหารและกล้ามเนื้อระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทำให้ผู้ป่วยเกิดการสำลักน้ำลายซ้ำๆ และเกิดเสียงดังต่อเนื่องขณะหายใจ เนื่องจากไม่สามารถไอและกลืนเองได้สะดวก โดยทั่วไปเมื่อเกิดอาการนี้ ผู้ป่วยมักไม่ค่อยรู้สึกตัวแต่เป็นภาวะที่ทำให้ญาติวิตกกังวลได้มาก เพราะฟังดูน่ากลัว เหมือนจะสำลักน้ำลายหรือเสมหะจนตาย.
สาเหตุ เกิดจาก
♦ ภาวะอ่อนแรงของทั้งร่างกาย.
♦ ความรู้สึกตัวและการตอบสนอง ต่อสิ่งรอบข้างลดลง.
♦ การทำงานของ Gag reflex เสียไป.
♦ การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ.
♦ การกลืนลำบาก.
การรักษา
การรักษาที่สำคัญ คือ การเอาใจใส่กับความวิตกกังวลของญาติและคนเฝ้าไข้ แพทย์ควรหมั่นถามและอธิบายเพื่อตอบข้อสงสัยต่างๆ โดยเฉพาะอาการเสียงครืดคราดเหมือนสำลักตลอดเวลานี้ เป็นอาการช่วงสุดท้ายของโรคที่ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกทรมานกับอาการดังกล่าวเพราะไม่รู้สึกตัวอยู่แล้ว อาการดังกล่าวเกิดจากกล้ามเนื้อในการกลืนเริ่มไม่ทำงาน ในขณะที่ต่อมน้ำลายยังคงทำงานอยู่ น้ำลายจึงไหลออกมาเรื่อย นอกจากการให้ความรู้แก่ญาติแล้ว แพทย์ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างการรักษาอาการดังกล่าวเทียบกับการรักษาอาการโดยรวมอื่นๆด้วย เพราะหากรักษาครั้งละอาการด้วยยา อาจทำให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากยาทุกขนานที่ได้รับ
1. แบบไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological Interventions)
♦ รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้.
♦ เช็ดสารคัดหลั่งจากบริเวณปากและจมูก อาจให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่งเพื่อช่วยระบายสารคัดหลั่ง ระวังไม่ควรใช้การ suction เป็นประจำ เพราะจะทำให้ผู้ป่วยทรมานมากขึ้น ควรพิจารณาใช้ suction เมื่อมีปริมาณสารคัดหลั่งเป็นจำนวนมากหรือผู้ป่วยมีอาการทรมานจากการอุดกั้นทางเดินหายใจจากสารคัดหลั่งเท่านั้น.
♦ นอนยกศีรษะสูงประมาณ 45 องศา.
2. แบบใช้ยา (Pharmacological Interventions)
♦ ยาที่ใช้ลดสารคัดหลั่งเป็นยาในกลุ่ม anticholinergic เป็นหลัก ได้แก่ hyoscine salt และ atropine.
♦ อาจใช้ยา hyoscine butylbromide (Buscopan) 20 มก. SC หรือ IVทุก 4 ชั่วโมง (ขนาดรวม 80-120 มก./วัน). Buscopan มีข้อดีคือไม่ผ่าน blood-brain barrier และเป็นยาที่หาได้ง่ายในประเทศไทย และเนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีอาการสับสนเป็นอาการหลัก ยาที่ใช้ลดอาการสารคัดหลั่งมากจึงน่าจะเป็น Buscopan มากกว่า Atropine.
♦ ยารองลงมา คือ Atropine 0.6-1.2 มก. SC ทุก 4-6 ชั่วโมง ข้อเสีย คือผ่าน blood-brain barrier หากใช้ต่อเนื่องกันอาจทำให้เกิดภาวะ delirium ได้ง่าย จึงอาจพิจารณาให้ Atropine เพื่อรักษาอาการสารคัดหลั่งมากเฉพาะในรายผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะสับสน.
♦ ผลข้างเคียงของยากลุ่ม anticholinergic ที่ควรระวังได้แก่ ปากแห้ง ตามัว ปัสสาวะคั่ง และทำให้เกิดภาวะสับสนได้ในผู้สูงอายุ.
2. Dry mouth (Xerostomia)
อาการปากแห้งทั้งบริเวณริมฝีปากและภายในเยื่อบุช่องปากเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นภาวะที่ญาติมักคิดว่าเกิดจากผู้ป่วยขาดน้ำ หรือหิวน้ำ จากการศึกษาพบว่ายังไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างอาการกระหายน้ำกับภาวะปากแห้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การให้แต่เฉพาะสารน้ำจึงไม่ใช่วิธีการรักษาอาการปากแห้งที่ถูกต้อง.
สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่
1. ยา เช่น Tricyclic antidepressants, neuroleptics (Phenothiazines), antihistamines, anticholinergics, Opioids.
2. การหายใจทางปากตลอดวัน.
3. การฉายแสงบริเวณศีรษะและลำคอ.
4. เบาหวาน.
การดูแลรักษาอาการปากแห้ง
หลักการสำคัญที่สุด คือ ทบทวนยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับก่อน และพิจารณาปรับลดเหลือเฉพาะยาที่จำเป็น หลังจากนั้นแนะนำผู้ป่วยและผู้ดูแลเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพช่องปาก ซึ่งได้แก่
1. ดูแลความสะอาดช่องปากให้สม่ำเสมอ อาจใช้ mouth gel หรือ 2% sodium bicarbonate mouthwash หรือ alcohol-free mouthwash และใช้แปรงฟันขนนุ่มทำความสะอาดในช่องปาก.
2. อมหรือดูดน้ำแข็งก้อนเล็กๆ บ่อยๆ.
3. จิบสารน้ำบ่อยๆ เช่น น้ำเปล่า น้ำผลไม้ น้ำอัดลม โดยเอาไว้ข้างเตียงในระยะที่ผู้ป่วยหยิบเองถึง อาจใช้หลอดหยดน้ำเข้าปากช้าๆ ครั้งละหยดหรือสเปรย์ละอองน้ำ หรือลิปมัน หรือวาสลีนทาริมฝีปาก.
4. อมลูกอม หรือเคี้ยวหมากฝรั่ง ที่ไม่มีน้ำตาลหรือมะนาวฝานแช่แข็ง สับปะรดชิ้นเพื่อช่วยกระตุ้นการสร้างน้ำลาย.
5. พยายามอยู่ในบรรยากาศที่มีความชื้น ควรหลีกเลี่ยงห้องแอร์.
6. หากผู้ป่วยยังกินอาหารได้ ให้เลือกอาหารที่มีน้ำ นม หรือเนย เพื่อช่วยเพิ่มความชุ่มชื่นในช่องปาก.
7. ควรหลีกเลี่ยงอาหารแห้งกรอบต่างๆ บุหรี่ หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์.
สรุป
อาการปากแห้ง และภาวะสารคัดหลั่งมาก ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นอาการที่แพทย์สามารถดูแลได้ โดยรักษาทั้งแบบจำเพาะและการดูแล เพื่อความสุขสบายทั่วไป เป้าหมายสำคัญคือ การช่วยลดบรรเทาอาการเล็กๆ น้อยๆ เหล่านี้ จะทำให้ผู้ป่วยสบายตัวขึ้น รวมทั้งญาติคลายกังวลเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยลง การใช้ยาให้พิจารณาเป็นกรณีไป.
เอกสารอ้างอิง
1. Anderson I. Symptom Management at the End of Life in Continuing Education Program in End-of-Life Care. www.palliativeinfo.com [2] (Access October. 16th, 2006).
2. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, ed. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. Oxford : Oxford University Press, 2004.
3. Kingston, Frontenac, Lennow & Addington (KFL&A). Palliative Care Integration Project. Symptom Management Guidelines. Ottawa : Queen’s University, 2005.
4. Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2. Melbourne : Therapeutic Guidelines Limited, 2005.
ดาริน จตุรภัทรพร พ.บ., ว.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว), อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล