สวัสดีปีใหม่ 2550 ครับ ขึ้นปีใหม่แล้วผมขออาราธนาคุณพระศรีรัตนตรัยและสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลาย คุ้มครองทุกท่านให้มีความสุขและสุขภาพสมบูรณ์ เพื่อที่เราจะได้มีพลังกายพลังใจไปดูแลคนไข้กันต่อไปนะครับ.
วันนี้ เรามาทำแบบสอบถามสนุกๆ กันดีกว่า วันนี้ผมมีแบบสอบถามมาให้ลองทำกันดูเล่นๆ ลองตอบกันดูนะครับ
ถ้าคุณหมอเป็นหมอในโรงพยาบาลชุมชน หรือทำงานเวชปฏิบัติแบบปฐมภูมิ กรุณาตอบข้อที่ 1 แต่ถ้าคุณเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ข้ามไปตอบ ข้อ 2 ได้เลยครับ
ข้อ 1. ทุกครั้งก่อนจะส่งคนไข้ต่อไปยังโรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ หรือพบสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ท่านรู้สึกอย่างไรบ้าง
ก. เหมือนซื้อหวย...ไม่รู้ว่าพี่เขาจะโทรกลับมาต่อว่าอะไรหรือเปล่า
ข. สิ้นไร้ไม้ตอก ต้องอ้อนวอนขอร้อง กราบกราน แทบจะต้องลงไปนอนเกลือกกลิ้ง กว่าจะมีใครสักคนยอมรับคนไข้คนนี้ ลุ้นแล้วลุ้นอีกว่าเตียงเต็มหรือเปล่า...(เอ...แล้วถ้าพี่เขาว่าเตียงเต็มจริงๆ จะต้องทำอย่างไรต่อล่ะเนี่ย....ไม่ได้เตรียมแผนสองเอาไว้เสียด้วย)
ค. ซับซ้อนเหมือนโทรไปเปลี่ยนโปรโมชั่น มือถือยังไงยังงั้น กด 1 เสร็จแล้วก็ต้องเลือกรายการ กดต่อไปอีกสี่ห้าหน กว่าจะได้พูดกับแพทย์ที่อยู่ปลายทาง สายก็ต่อยาก หมอก็หาตัวยาก แถมเจอตัวแล้วจะรับคนไข้หรือเปล่าก็ไม่รู้ อาจจะต้องทนฟังพี่เขาบ่นอีกสิบนาทีว่า จบหมอ ได้ปริญญา พ.บ. กับคนไข้อาการแค่นี้ ทำไมดูเองไม่ได้ (อ้าวคุณพี่ขา ถ้าหนูดูได้ หนูก็คงไม่ส่งคนไข้ต่อให้คุณพี่หรอก)
ง. ช่างมันฉันไม่แคร์...เขียนใบส่งตัวแล้วส่ง คนไข้ไปเลย (สมน้ำหน้า ให้ไปว่ากันเอาเอง)
จ. โอย....คุณพี่หมอช่างประเสริฐอะไรเช่นนี้ ส่งเคสอะไรไปก็รับหมด ไม่เคยจะบ่นว่าให้เจ็บช้ำน้ำใจ
ฉ. ถูกหมดทุกข้อ
ข้อ 2. วันที่ท่านอยู่เวร คนไข้ก็เยอะล้นมืออยู่แล้ว พยาบาลโทรมาบอกว่ามีคนไข้ส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชน อาการเหมือนไม่หนักมาก ท่านมีความรู้สึกอย่างไรบ้าง
ก. อะไรกันนะ แค่นี้ก็ต้องส่งมา เป็นหมอภาษาอะไรกัน ปัดความรับผิดชอบนี่นาแบบนี้
ข. ต้องโทรไปจัดการเสียหน่อย ทำไมไม่รู้จักดูคนไข้เอง ไม่รู้อะไรก็โทรมาถามได้นี่นา ไม่เห็นต้องส่งมาเลย คนไข้ที่นี่ก็เยอะจนจะอาเจียนเป็นเลือดอยู่แล้ว
ค. สงสัยน้องพวกนั้นต้องไปเที่ยวแน่เลย ชอบ ส่งคนไข้มาวันศุกร์ ท่าทางเสาร์อาทิตย์นี้คงไม่อยู่ โรงพยาบาลแน่ๆ
ง. ส่งมาอีกแล้ว ใครจะอยากดูคนไข้ให้ หัวหมอนี่นา ส่งตัวมาใช้สิทธิ์บัตรประกันสุขภาพ แต่ไม่เคยตามจ่ายเลยสักหน
จ. บอกไปเลยว่าไม่รับ ไม่ต้องส่งมา คุณหมอไม่ปลื้ม...จบ !
ฉ. ถูกหมดทุกข้อ
...............................................................
ทำแบบทดสอบแล้ว รู้สึกมีข้อไหนตรงใจตัวเองบ้างไหม ถ้าตรงทุกข้อ ก็เลือกไปเลย ฉ. ถูกทุกข้อครับ เพราะชีวิตจริงส่วนมากแล้วก็เป็นแบบนั้นไม่ใช่หรือ.
ในชีวิตของความเป็นแพทย์ ผมมั่นใจว่าทุกคนต้องเคยเจอปัญหาเรื่องการส่งต่อ การรับคนไข้มาแล้วอย่างแน่นอน บางคนประสบปัญหาเมื่อจะต้องส่งตัวคนไข้ต่อไปยังสถานบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า มีความพร้อมมากกว่า และมีแพทย์เฉพาะทาง บางคนอาจจะอยู่ในฐานะที่ต้องรับดูแลคนไข้ต่อจากเพื่อนแพทย์จากโรงพยาบาลอื่น ซึ่งที่จริงแล้วไม่อยากดูเลย ถ้าจำเป็นต้องรับ ก็ดูแลด้วยความหงุดหงิด เพราะลำพังคนไข้ของตัวเองก็เยอะอยู่แล้ว ไม่รู้จะส่งต่อมาอีกทำไม.
เคยฟังนิทานจีนที่พ่อสอนลูกๆ ที่ทะเลาะกัน โดยให้แต่ละคนไปเก็บเอากิ่งไผ่มาไหมครับ
ได้ไม้ไผ่มา พ่อก็ให้ลูกแต่ละคนหักกิ่งไผ่ของตัวเอง ก็ปรากฏว่าสามารถหักได้ง่ายดาย แต่พอให้ลูกเอากิ่งไผ่มารวมกันเป็นมัดใหญ่ กลับพบว่าไม่มีใครสามารถจะหักมันได้.
หากมาพิจารณาดูให้ดีแล้ว คุณหมอจะเห็นว่า วันนี้ระบบสาธารณสุขของบ้านเราก็กำลังอยู่ในสภาพเช่นนั้น คนไข้และญาติมีการฟ้องร้องแพทย์มากขึ้น ประเด็นหลักๆ ก็คือ แพทย์ให้การรักษาที่ไม่เหมาะสม ให้การรักษาที่ไม่ทันต่อเวลา ให้การรักษาล่าช้าจนเกิดผลเสียต่อคนไข้ ในขณะที่ระบบการส่งคนไข้ต่อ การ refer การส่งปรึกษาหรือ consult ก็ทำได้ไม่ง่ายเลย ระหว่างแพทย์กับแพทย์มีปัญหามากขึ้นเรื่อยๆ.
ถ้าแพทย์เราทั้งระบบ (ไม่เฉพาะแต่ภายในโรงพยาบาลเดียวกัน แต่หมายถึงทั้งเครือข่ายสาธารณสุข) สามารถจะทำงานร่วมกันได้เป็นทีม ระบบสาธารณสุขของเราก็คงจะแข็งแกร่งเหมือนกิ่งไผ่ที่มารวมกันอยู่เป็นมัด ไม่มีใครจะหักเราได้โดยง่าย.
มีวิจัยทางการแพทย์ชิ้นหนึ่งลงตีพิมพ์ในวารสาร Social Science and Medicine เมื่อปี พ.ศ. 25471 น่าสนใจมากครับ เป็นการศึกษาว่าปัญหาระหว่างแพทย์กับแพทย์ ในเรื่องของการส่งต่อนั้นเกิดจากปัจจัยอะไรบ้าง พบว่าเกิดจากปัจจัยดังต่อไปนี้
1. การมีผู้ดูแลมากคนเกินไป จนทำให้ไม่มีใครเป็นเจ้าของคนไข้ที่แท้จริง ทุกคนจะคิดแค่มาดูคนไข้ให้หมดอาการ หมดหน้าที่ตัวเองเท่านั้น ไม่มีใครดูแลคนไข้แบบครอบคลุมเป็นองค์รวม.
2. บทบาทของแพทย์ยังไม่ชัดเจนว่าใครควรทำอะไร ได้แค่ไหน แพทย์ที่อยู่ในหน่วยบริการปฐมภูมิคิดว่าตัวเองมีศักยภาพน้อย ดูแลคนไข้อย่างมีข้อจำกัด เมื่อไม่แน่ใจ ไม่มั่นใจก็จะรีบส่งต่อ ขณะที่แพทย์เฉพาะทาง โดยเฉพาะ sub-specialty มักจะคิดว่าแพทย์คนอื่นส่งคนไข้ที่ไม่ควรส่งมาให้.
3. ข้อนี้สำคัญและน่าสนใจมากครับ วิจัยฉบับดังกล่าวพบชัดเจนว่า "แพทย์ที่ให้บริการแบบปฐมภูมิกับแพทย์เฉพาะทาง มักจะล้มเหลวในการสื่อสารระหว่างกัน" ไม่ว่าจะเป็นการสื่อสารในเรื่องข้อมูลของคนไข้ที่จำเป็น ไปจนถึงการสื่อสารระหว่างกัน.
4. ตัวของระบบบริการสาธารณสุขเอง ที่ทำให้เกิดข้อจำกัดและข้อขัดแย้งในการส่งคนไข้ต่อ. ตัวอย่างในประเทศเราเห็นได้ชัดเจนในเรื่องของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่โรงพยาบาลที่ส่งคนไข้มาให้โรงพยาบาลใหญ่ มีหน้าที่จะต้องตามมาจ่ายเงิน แต่ในความเป็นจริงพบว่ามีการเบี้ยวกันบ่อยมาก โรงพยาบาลใหญ่หลายแห่งเลยไม่อยากรับคนไข้ที่ส่งต่อมา.
5. หลายครั้งการส่งต่อ เป็นการส่งต่อด้วยกระดาษและบันทึกข้อความ ไม่มีการสื่อสารด้วยวาจาระหว่างกัน...ปกติพูดกันบางครั้งยังไม่ค่อยเข้าใจกัน...ลองนึกว่าเราสื่อสารกับคนอื่นด้วยตัวหนังสือสิครับ...แบบนี้จะไม่ให้มีปัญหาได้อย่างไร.
ถ้าจะดูประเด็นที่เป็นปัจจัยทั้ง 5 ข้อข้างต้น แล้ว จะพบว่าหัวใจหลักที่ทำให้เกิดปัญหาในการส่งต่อคนไข้ ระหว่างแพทย์กับแพทย์ก็คือ การสื่อสารระหว่างกันนั่นเอง.
หากแพทย์กับแพทย์ด้วยกัน สามารถสื่อสารกันได้ จะช่วยแก้ปัญหาเหล่านั้นได้มากมายครับ คนไข้จะได้รับประโยชน์สูงสุดจากการที่แพทย์ร่วมงานกันเป็นทีม คนไข้จะไม่ถูกนำตัวไป investigation ที่ไม่จำเป็น คนไข้จะได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง คนไข้จะได้รับการวินิจฉัยโรคอย่างรวดเร็วในเวลาที่เหมาะสม และยังพบว่าการส่งต่อคนไข้ การส่งต่อข้อมูลที่ดีระหว่างแพทย์ถึงแพทย์ ยังช่วยลดข้อฟ้องร้องทางกฎหมายได้อีกด้วยครับ.2
เมื่อการทำงานของคุณหมอแต่ละท่าน แต่ละสถานที่ยังมีข้อจำกัด การส่งตัวคนไข้ต่อไปให้คุณหมอ ท่านอื่นจึงสามารถเกิดขึ้นได้ในชีวิตประจำวัน.
วันนี้ผมจึงมีข้อแนะนำถึงหลักการในการส่งคนไข้ต่อ ดังนี้ครับ
หลักการผมจะกล่าวถึงต่อไปนี้ ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ หรือ citeria ในการส่งต่อนะครับ เพราะแต่ละโรค แต่ละสถานที่ แพทย์แต่ละท่านนั้นมีศักยภาพที่แตกต่างกัน แต่เป็นหลักการที่ว่า เมื่อเราจะส่งคนไข้ต่อไป หรือเมื่อมีใครส่งคนไข้มาหาเรา เราควรจะทำอย่างไรบ้าง.
1. ก่อนอื่นเลยจัดการกับความคิดของคุณหมอให้ได้ อย่าไปเริ่มต้นด้วยการคิดว่าคุณหมอที่ส่งตัวคนไข้ต่อมานั้นขี้เกียจ รู้ไม่จริง หรือไม่ยอมดูคนไข้ ส่วนคุณหมอที่ส่งต่อคนไข้ไปนั้นก็อย่าเพิ่งไปคิดหาเหตุผลว่า โรงพยาบาลปลายทางไม่รับเพราะอะไร.
ถ้าทั้งสองฝ่ายเอาแต่คิดแบบนี้ การสื่อสาร ที่ดีระหว่างกันจะไม่มีวันเกิดขึ้นอย่างเด็ดขาด ขอให้คิดว่าเราทุกคนกำลังอยู่ในทีมสุขภาพเดียวกัน เป็นกิ่งไผ่ที่อยู่ในมัดเดียวกันนะครับ.
2. พยายามทำความเข้าใจวัตถุประสงค์ในการส่งต่อให้ชัดเจนว่า เราส่งคนไข้ไปให้หมออีกคนทำอะไร คุณหมอที่เป็นคนรับ refer ก็พยายามทำความเข้าใจว่าเพื่อนแพทย์ท่านนั้น ส่งคนไข้มาให้เราทำอะไร.
3. การจะเกิดความเข้าใจที่ผมพูดถึงในข้อ 1 ได้นั้น จำเป็นอย่างยิ่งจะต้องมีข้อมูลของคนไข้ที่ชัดเจนและกระจ่างแจ้ง.
อะไรเล่า ที่จะดีไปกว่ามีการสื่อสารพูดจากัน.
ขอแนะนำว่าคุณหมอที่ส่งตัวคนไข้ต่อ อย่าคิดว่าแค่มีจดหมายส่งตัว มีใบปรึกษา (consulting note) ก็พอแล้ว แค่จดหมายสั้นๆ มีข้อความไม่กี่ประโยคไม่พอหรอกครับ อาจจะยังมีข้อมูลอีกหลายอย่าง มีคำถามอีกหลายประเด็นให้อีกฝ่ายสงสัย.
ควรพยายามสื่อสารกับคุณหมอที่รอรับคนไข้ของท่านด้วยวาจา ถ้าไม่สามารถจะพบหน้ากันได้โดยสะดวก ปัจจุบันนี้โทรศัพท์มือถือก็มีมากมายหลายระบบ...หมุนหมายเลขแล้วโทรไปคุยเลยครับ จะทำให้บรรยากาศการส่งต่อดีขึ้นมาก กับแต่ละฝ่ายก็จะได้มีการพูดคุยซักถามข้อมูลที่สงสัยได้โดยละเอียด ไม่ต้องเดา ไม่ต้องเสียเวลาซักคนไข้ใหม่เป็นรอบที่สิบให้คนไข้เบื่อหน่าย.
4. ส่งคนไข้ไปแล้วไม่ใช่ส่งเลย ส่งคนไข้ไปจากอ้อมอกเราแล้ว ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยคนนั้นไม่ใช่ของเราอีกต่อไป วันหนึ่งคนไข้หายป่วยก็จะต้องกลับมาตามเดิม คุณหมอเฉพาะทางอาจแนะนำให้มาติดตามการรักษาต่อกับเรา ดังนั้นคุณหมอควรติดต่อสื่อสารกับโรงพยาบาลปลายทางเป็นระยะ เพื่อจะได้ติดตามความคืบหน้าของคนไข้ที่ส่งไป หากการเดินทางสะดวกหรือคุณหมอเกิดมีโอกาสแวะไปทำธุระที่โรงพยาบาลใหญ่ อาจจะแวะไปเยี่ยมคนไข้สักนิด เพื่อให้ความสัมพันธ์ของคุณหมอกับคนไข้ไม่ขาดช่วงไปนะครับ.
5. สร้างระบบในการสื่อสารและเครือข่ายการส่งต่อให้ดี ลองมาพิจารณาดูว่าเวลาส่งต่อคนไข้ในแต่ละครั้ง การสื่อสารระหว่างสถานพยาบาลในระบบของเราเป็นอย่างไร ต้องยอมรับนะครับว่า ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ ที่แยกแผนกเฉพาะทาง มีบุคลากรมากๆ เวลาเราจะส่งคนไข้ไปสักคน มักจะมีปัญหาตั้งแต่เริ่มโทรแล้วว่าจะโทรไปหาใครดี...โทรหาแพทย์ห้องฉุกเฉิน หรือโทรหาแพทย์เวร หรือโทรเช็กเตียงก่อน เป็นต้น.
อาจจะต้องนัดมาคุยกันทั้งระบบนะครับ และสร้างเครือข่ายตรงนี้ขึ้นมา และอาจจะเลยไปถึงข้อบ่งชี้ในการส่งคนไข้ด้วย.
6. พูดกันมาหลายข้อ สิ่งที่สำคัญมากอีกประการหนึ่งก็คือ อารมณ์ของคุณหมอเอง
ควรปรับและเตรียมอารมณ์ให้พร้อมก่อนจะมีการสื่อสารกับอีกฝ่าย อย่าเพิ่งคุยหากคุณหมอยังไม่พร้อม อย่าเพิ่งคุยถ้ากำลังโมโห กำลังหิว กำลังยุ่ง หรือมีปัญหาส่วนตัว เพราะอาจเป็นชนวนให้คุณหมอทะเลาะกับอีกฝ่ายได้ ถึงแม้จะไม่ทะเลาะแต่ก็อาจทำให้บรรยากาศในการสนทนาเป็นไปในเชิงลบ.3
แต่การส่งต่อบางครั้งถ้าเป็นภาวะด่วนก็ไม่สามารถรอให้คุณหมออารมณ์ดีก่อนได้ หากมีปัญหาไม่พร้อมจะคุย ไม่พร้อมส่งข้อมูลให้โรงพยาบาลใหญ่ คุณหมอต้องมีระบบให้ใครสักคนที่รู้รายละเอียดคนไข้เป็นอย่างดี ช่วยคุยให้แทน.
พยายามอย่าให้เกิดกรณีเช่นนี้บ่อยๆ นะครับ เพราะถึงแม้จะมีคนอื่นรู้ข้อมูลของคนไข้ดี แต่ใครล่ะจะรู้ละเอียดเท่ากับหมอเจ้าของไข้.
.................................
ก่อนจากกันในเดือนนี้ มีข้อคิดฝากคุณหมอ ทุกท่านซึ่งเป็นทั้งผู้ที่รับและส่งต่อคนไข้ ถ้าท่านกำลังเป็นทุกข์ รู้สึกว่าทำไมเราจะต้องมาแบกรับภาระหน้าที่ แทนหมอคนอื่นด้วย.
ทำไมจะต้องทุกข์อย่างนั้นด้วยครับ ทุกข์ไปหงุดหงิดไป สุดท้ายก็ต้องรับดูแลคนไข้อยู่ดี คนไข้เขาไม่รู้อะไรด้วยหรอกครับ หมอของเขาส่งต่อมาเขาก็มาเพราะหวังจะหาย หวังจะได้รับการดูแลที่ดี ลองเปลี่ยนความคิดเสียใหม่ อย่าไปมองหมอคนอื่น อย่าไปมองระบบ แต่ลองมองคนไข้เป็นคน เป็นจุดศูนย์กลาง...หากทำได้เช่นนี้ ผมมั่นใจว่าคุณหมอจะทำงานได้สนุก และมีความสุขมากขึ้นครับ.
เอกสารอ้างอิง
1. Anthony D. Changing the nature of physician referral relationship in the US: the impact of managed care. Soc Sci Med 2004;56:2033-44.
2. Epstein RM. Communication between primary care physicians and consultants. Arch Fam Med 2005;4:403-9
3. Stieckle JD, Ronan LJ, Emanuel L, et al. Doctoring together : a physician;s guide to manners, duties and communication in the shared care of patients. Boston, MA : Stoeckle Center for Primary Care, Massachusetts General Hospital, 2002
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.,
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว),
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี