หญิงไทยคู่ อายุ 76 ปี ภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร
อาการสำคัญ มีไข้และเหนื่อยมา 2-3 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล.
ประวัติอดีต ผู้ป่วยติดตามการรักษากับโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง แพทย์ผู้ดูแลแจ้งแก่ผู้ป่วยว่ามีภาวะหัวใจโตและความดันเลือดสูง. ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังและเข่าบ่อยๆร่วมด้วย. ยาที่ได้รับเป็นประจำ คือ HCTZ (50 มก.) 1/2 x 1 oral pc, atenolol (50 มก.) 1 x 1 oral pc, ผู้ป่วยกินยาสม่ำเสมอ ไม่ขาดยา.
ประวัติปัจจุบัน
- 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ ไอเล็กน้อย ดูเหนื่อยเพิ่มขึ้น.
- 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเริ่มมีอาการปวดท้องน้อย ปัสสาวะไม่แสบขัด มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลได้รับการวินิจฉัยเป็น dyspepsia ได้ยา Pariet 1 x 2, Buscopan 1 x prn และ Magesto 1 x 3 oral pc กลับไปกิน อาการปวดท้องดีขึ้นบ้าง ปกติถ่ายอุจจาระทุกวัน วันนี้ถ่ายไม่ออก เหนื่อยมากแต่ไม่มีเจ็บหน้าอก ช่วง 2 วันมานี้ต้องนอนหนุนหมอนสูง ญาติเห็นอาการไม่ดีขึ้นจึงนำส่ง โรงพยาบาล.
ตรวจร่างกายแรกรับ
T = 38.5๐ C, P = 96/min, RR = 32/min, BP = 130/90 mm Hg.
General appearance : A Thai elderly woman, moderate polor, moderate jaundice, tachypnea, no edema, staccato speech because of dyspnea.
Respiratory system : tachypnea (O2 sat ~ 100 % on mask with bag 10 L/min) no crepitation, no wheezing.
Cardiovascular system : normal S1S2, no murmur.
Abdomen : generalized distension, soft, not tender, active bowel sound. 
Skin : no rash.
Nervous system : good consciousness, no definite weakness.
ปัญหา
1. Acute febrile illness with abdominal pain, anemia and jaundice.
2. Underlying HT + IHD.
การดำเนินโรค
แรกรับเข้าหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) ใส่ O2 mask with reservoir bag 10 L/min วัด O2 Sat ได้ = 100%
ผู้ป่วยหายใจเร็ว ดูเหนื่อยตลอด ได้ส่งตรวจ CBC, U/A, CXR, EKG, lab chemistry, H/C ซึ่งทางห้องปฏิบัติการ ได้แจ้งมาว่าเลือดมี hemolysis ต้องทำการตรวจซ้ำใหม่ก่อนที่จะรายงานผล.
ในช่วงแรกผู้ป่วยปัสสาวะเปียกผ้าที่รอง 1 ครั้งสีเหลืองเข้ม ต่อมาได้ผล CBC และ lab chemistry ดังนี้
CBC : WBC 26,800/mm3, Hct 12.0 %, Hb 4.4 g/dL, MCV 85. 2 fl, MCH 35.1 pg, MCHC 41.1 g/dl, plt 203,000 /mm3, neutro-phil 89 %, lymphocyte 6 %, monocyte 1%, basophil 4 %, anisocytosis 2 + spherocyte 1+, polychromasia 1+, blood group A.
U/A
Color : brown, Appearance: slightly turbid, pH : 5.0, sp.gr 1.010, albumin 2 +, Sugar-negative, Acetone-negative, Urobilinogen-negative, Bile-negative, Occult blood : 4 +, WBC : 1-2 cells/HPF.
RBC : 5-10 cells/HPF,Squamous epithelium : 0-1 cells/HPF, Mucous : trace, Amorphous 3 +, granular cast 0-1/LPF.
Blood chemistry
Remark : Hemolysed serum, sugar 144 mg/dL, BUN 32 mg/dL, creatinine 1.7 mg/dL, SGOT (AST) 516 U/L, SGPT (ALT) 62 U/L, sodium 131.5 mmol/L, potassium 4.6 mmol/L, bicarbonate 20 mmol/L, chloride 99 mmol/L, direct bilirubin 13.3 mg/dL, total bilirubin 16.8 mg/dL, Alk. Phos 85 U/L, total protein 10.4 g/dL, albumin 5.0 g/dL, globulin 5.4 g/dL, amylase 89 U/L, indirect coombs test : negative, direct coombs test : negative, PT 19.1 Sec (Normal 9-12), PT INR : 1.6, Coagulation time 13 min, APTT 31.7 Sec (normal 26-35), PTT Ratio : 1.1.
Stool examination
Appearance : soft, color : yellow, occult blood : negative, WBC : not found, RBC : not found, Parasite : not found.
ABG ขณะใส่ O2 mask c bag 10 LPM
pH 7.460, PCO2 30.2, PO2 170.7, SO2 99.6, HCO3 21.1.
หลังรับผู้ป่วยไว้ในหอวิกฤติ (ICU) ผู้ป่วยดูเหนื่อย หลังให้ O2 mask with bag 10 L/min, ผู้ป่วยพักหลับได้ ได้ empyric antibiotic เป็น ceftriaxone 2 gm intravenous ระหว่างนั้นได้ส่งตรวจ
- CXR portable : mild to moderate cardiomegaly with LVH, normal hili, mild pulmonary congestion, increased lung marking of RLL could be bronchitis or early RLL pneumonia, no pleural effusion.
- Portable film abdomen supine and upright views : nonspecific bowel gas pattern, no extraluminal gas, lumbar spondylosis is noted.
- Portable ultrasound whole abdomen : The study reveals normal to mild hepatomegaly with generalized increase in liver parenchyma echoes which hepatitis is suspected, no space occupying mass or intrahepatic duct dilatation, gall bladder contains small gallstones (3-4 mm); normal pancrease and spleen; both kidneys are normal size, shape and axis without renal calculi or hydronephrosis, no ascitis, free fluid or collection, no demonstrable intraabdominal lymphadenopathy.
- EKG แรกรับ : sinus tachycardia, IRBBB.
หลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยไม่ถ่ายปัสสาวะอีกเลย ต่อมามีอาการไม่รู้สึกตัวทันทีทันใด ไม่มีเกร็ง หรือกระตุก. EKG จาก monitor เป็น junctional rhythm จึงได้ให้ atropine และ adrenaline หลังจากนั้น EKG จึงกลับมาเป็น sinus tachycardia with IRBBB อีกครั้ง โดยผู้ป่วยยังคงไม่รู้สึกตัว จึงได้ใส่ท่อช่วยหายใจและสายสวนปัสสาวะ ซึ่งมีปัสสาวะสีแดงดำติดคาสาย จึงได้ส่ง ตรวจ Hct ขณะนั้น = 2 % K = 5.9 จึงได้ปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตทำ acute hemodialysis โดยคิดถึงสาเหตุของ hyperkalemia จาก acute hemo-lysis ระหว่างนี้ ได้ขอเลือดมาให้แก่ผู้ป่วยและเปลี่ยน antibiotic เป็น imipenem + metronidazole เพื่อครอบคลุมเชื้อให้มากขึ้น. ต่อมาผู้ป่วยมีภาวะความดันเลือดตกเป็นพักๆ ร่วมกับมีภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรง ในระหว่างนี้ต้องให้เลือดหลายถุง และให้ยา dopamine และ adrenaline. ต่อมาผู้ป่วยเสียชีวิตหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล ประมาณ 15 ชั่วโมงเศษ. จากการตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการ พบว่าเลือดของผู้ป่วยมีภาวะ severe hemolysis. 2 วันหลังผู้ป่วยเสียชีวิต ผลเพาะเชื้อในเลือดของผู้ป่วยขึ้นเชื้อ Clostridium perfringen ทั้ง 2 ขวด เนื่องจากญาติไม่ยินยอมจึงไม่สามารถตรวจศพผู้ป่วยได้.
วิพากษ์
สาเหตุของ acute massive intravascular hemolysis ในผู้ป่วยรายนี้ อาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุ
1. Clostridium perfringen septicemia.
2. Ceftriaxone induced hemolysis.
เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ hemolysis ตั้งแต่แรกรับก่อนฉีดยา ceftriaxone จึงคิดถึงสาเหตุนี้น้อยกว่า สาเหตุจากภาวะ Clostridium septicemia ซึ่งสาเหตุของการติดเชื้อ C. perfringens ในผู้ป่วยรายนี้ น่าจะเกิดจากการติดเชื้อในช่องท้อง เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการ ปวดท้องเป็นอาการนำเด่น. ความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อ Clostridium ในกระแสเลือด กับการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในกระแสเลือดเฉียบพลันรุนแรง (massive intravascular hemolysis) มีรายงานมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2492 โดยเฉพาะเชื้อ Clostridium perfringens ซึ่งถึงแม้จะพบได้ไม่บ่อยนักแต่ก็ควร คำนึงถึงภาวะนี้อยู่เสมอเนื่องจากการดำเนินโรครวดเร็ว รุนแรงจนถึงแก่เสียชีวิตได้เป็นส่วนใหญ่.
เชื้อ Clostridium จะสร้าง exotoxin ชื่อ alpha toxin ซึ่งเป็น enzyme ที่แยก lecithin เป็น phosphocholine และ diglyceride ซึ่งจะทำให้มีการรบกวน integrity function ของ RBC membranes ซึ่งเชื่อว่ากลไกนี้ทำให้เกิด spherocytosis และ hemolysis ในที่สุด.
Clostridia เป็น organisms ที่พบอยู่ในดินทางเดินอาหาร และช่องคลอด.
ผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ clostridia รุนแรง ได้แก่ ผู้สูงอายุ, ผู้ป่วยเบาหวาน, ผู้ชาย, ผู้ป่วยที่มีโรคตับหรือทางเดินน้ำดีและโรคลำไส้ต่างๆ และผู้ป่วยภาวะอื่นๆ เช่น ผู้ป่วย leukemia หรือ CA colon.
นอกจากนี้ massive intravascular hemolysis ยังอาจเกิดขึ้นได้จากการติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อก็ได้ เช่น
สำหรับโรคติดเชื้อที่พบไม่บ่อยแต่อาจทำให้เกิดภาวะ massive intravascular hemolysis เช่น malaria, bartonellosis, babesiosis และภาวะ adult hemolytic uremic syndrome (HUS) ที่ร่วมกับการติดเชื้อแบคทีเรีย.
โรคหรือภาวะที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อที่สามารถทำให้เกิด severe intravascular hemolysis ได้แก่
- Incompatible blood transfusions.
- Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH).
- Hemolysis จาก lysins เช่น snake venoms และ extensive acute burns.
- ส่วนการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับ Clostridia bacteremia คือ penicillin G 10-24 ล้าน unit/วัน IV.
- ในสัตว์ทดลองและใน vivo studies การให้ penicillin และ clindamycin จะมีประสิทธิภาพในการกดการสร้าง exotoxin มากกว่าการให้ penicillin อย่างเดียว นอกจากนี้ ใน vitro studies พบว่า chloramphenicol มีประสิทธิภาพดีต่อทุก species ของ clostridia.
- เนื่องจากมักพบการติดเชื้อ clostridia ร่วมกับเชื้อแบคทีเรียอื่นๆ ได้บ่อยๆ การให้ยาปฏิชีวนะที่มี broad spectrum ตั้งแต่ต้นอาจมีประโยชน์ โดยขึ้นอยู่กับภาวะและความรุนแรงของอาการด้วย.
- การทำ surgical debridement ของ gangrenous tissue ทั้งหมดจะช่วยป้องกันการแพร่กระจายของ exotoxin.
- โดยทั่วไปอัตราการตายโดยเฉพาะการติดเชื้อ C. perfringens sepsis ค่อนข้างสูง อยู่ใน ช่วง 70-100 %.
- สำหรับภาวะ ceftriaxone-induced hemolysis นั้นเกิดขึ้นจากปฏิกิริยาทาง immune โดย ceftriaxone เป็นยาที่พบภาวะดังกล่าวได้บ่อยที่สุดในกลุ่มเซฟาโลสปอรินส์ รุ่นที่ 3 ซึ่งปฏิกิริยาดังกล่าวจะเกิดในผู้ป่วยเด็กได้บ่อยกว่าผู้ใหญ่ และอาจรุนแรงจนถึงแก่ชีวิตโดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 64.
สรุป
ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในกระแสเลือดเฉียบพลันรุนแรง ร่วมกับมีภาวะเม็ดเลือดแดงในกระแสเลือดแตกเฉียบพลันอย่างรุนแรง โดยที่ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวอื่นๆ ทางโลหิตวิทยาที่จะทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงในกระแสเลือดแตกเฉียบพลัน. การติดเชื้อ C. perfringens ในกระแสเลือดอาจทำให้เกิดอาการและอาการแสดงดังกล่าวได้โดยมีการดำเนินโรครุนแรง รวดเร็ว และทำให้ถึงแก่ชีวิตได้แม้จะได้รับการรักษาแล้วก็ตาม. การตระหนักถึงการติดเชื้อ ดังกล่าวในผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในกระแสเลือดเฉียบพลันรุนแรง ร่วมกับมีภาวะเม็ดเลือดแดงในกระแสเลือดแตกเฉียบพลันอย่างรุนแรง ร่วมกับการพิจารณารักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมและการป้องกัน รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นอย่างทันท่วงที อาจช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตจากการติดเชื้อ C. perfringens มากขึ้นต่อไป.
เอกสารอ้างอิง
1. Bush G, Clements R, Phillips M, et al. Clostridium perfringens sepsis with intravascular hemolysis following laparoscopic cholecystectomy : a newly report complication. Am Surg 1996;62(4):326-7.
2. Pun K, Wehner J. Abdominal pain and massive intravascular hemolysis in a 47 year-old man. Chest 1996; 110:1353-5.
3. Alvarez A, Rives S, Nomdedev B. Massive hemolysis in Clostridium perfringens infection. Haematologica 1999;84(6):571-3.
4. Barrett JP.Whitesside JL,Boardman LA.Fatal Clostridial sepsis after spontaneous abortion. Obstet Gynecol 2000; 99(5pt2):899-901
5. Falezza GC, Piccoli PL, Franchini M, et al. Ceftriaxone - induced hemolysis in an adult. Transfusion 2000;40: 1543-4.
6. Seltsam A, Salama A. Ceffriaxone-induced immune haemolysis : two case reports and a concised review of the literature. Intensive Care Med 2000;26:1390-4.
7. Jimenez M, Sanz C, Alvarez A. et al. Massive intravascular haemolysis in a patient with Clostridium perfringens sepsis. Vox Sanguinis 2002;82:214.
8. Ucar K. Clinical presentation and management of hemo-lytic anemias. Oncology (Huntingt) 2002;16(9 suppl 10):163-70.
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ., อาจารย์
หน่วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สุทธิพงษ์ สิรินทร์วราวงศ์ พ.บ.
อายุรแพทย์โรคหัวใจ